Введение к работе
Актуальность темы. Благодаря усовершенствованию методов диагностики и скрининга населения, у 56% пациенток рак молочной железы диагностируется на 1–2 стадиях заболевания (Ефимкина Ю.В. и соавт., 2010; Семиглазов В.Ф., 2011).
Современный комплекс лечения рака молочной железы состоит из сочетания хирургического метода с лучевым воздействием и химио-гормонотерапией. Радикальным лечением РМЖ может быть только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство, остающимся ныне ведущим методом лечения. В настоящее время самой распространенной операцией, выполняемой при раке молочной железы I, II стадий является модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти или Маддену(Семиглазов В.Ф., 2012).
Психологическое обследование оперированных женщин показало, что отсутствие или послеоперационные дефекты молочной железы служат причиной стойких нарушений в психоэмоциональной сфере, чаще всего психоневротической депрессии (Аверьянова С.В., 2001). Сегодня недостаточно только излечить пациентку от рака, также необходимо повысить качество ее жизни после лечения, сохранить женственность, самоуважение, психологическую комфортность. Поэтому вопрос восстановления молочной железы после лечения по поводу злокачественной патологии сейчас стоит достаточно остро.
В современных условиях реконструкция молочной железы стала неотъемлемой частью лечебных мероприятий, позволяющих пациентке примириться с изменением физического состояния ее тела, и допустима в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы(Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е., 1996; Вишневский А.А.и соавт., 1998; Макидан В.А., Жовмир В.К., 2000; DelayE.,BlomqvistL., 1999). В последнее время наиболее часто применяемой методикой восстановления молочной железы является реконструкция при помощи аллопластических материалов. В качестве последних широко используются силиконовые имплантаты.
Реконструктивная маммопластика после мастэктомии путем одномоментной имплантации силиконового имплантата под кожу не находит широкого применения, так как в большинстве случаев происходит экструзия последнего из-за несостоятельности послеоперационного рубца (Золтан Я., 1989;WickmannN., 1998). Особенно остро встает эта проблема, если в послеоперационном периоде требуется проведение лучевой терапии. В связи с этим большинство авторов отдает предпочтение методике установки силиконового имплантата в мышечный «кокон», который формируется из большой грудной и передней зубчатой мышц. Однако мобилизация передней зубчатой мышцы является достаточно травматичным приемом ввиду плотного сращения волокон мышцы с надкостницей ребер и фасцией межреберных мышц. Сложность мобилизации тканей обусловлена также мощным кровоснабжением данного региона. Это приводит к утрате функции передней зубчатой мышцы, увеличению продолжительности операции, ее травматичности и кровопотери, и в результате формируется плотная и малоподвижная молочная железа. Кроме этого, осуществление радикальной мастэктомии в традиционном варианте приводит к выраженному дефициту кожи и создает значительные трудности с восстановлением площади кожного покрытия. При этом необходимо заместить недостающую кожу одним из кожно-мышечных лоскутов, либо применить экспандернуюдермотензию. Обе методики сопровождаются увеличением травматичности и числа операций, времени хирургического этапа лечения, а также числа осложнений. Сохранение нескомпроментированной кожи молочной железы позволяет избежать вышеприведенных негативных моментов и при этом реконструировать железу, близкую к контрлатеральной не только внешне, но и по консистенции (SimmonsR.M., AdamovichT.L., 2003; HoC.M., MakC.K. etal., 2003; SotheranW.J., RainsburyR.M., 2004).
Цель исследования
Улучшение результатов реконструктивной маммопластики за счет сохранения кожи молочной железы и частичного укрытия силиконового имплантата большой грудной мышцей.
Поставленная цель достигалась решением следующихзадач:
-
Разработать способ кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы с частичным мышечным укрытием имплантата.
-
Изучить особенности протекания послеоперационного периода, спектр и частоту послеоперационных осложнений.
-
Дать сравнительную оценку предложенного способа одномоментной реконструктивной маммопластики и традиционного хирургического лечения по эстетическим результатам и критериям качества жизни.
-
Оценить возможность проведения комплексного специального лечения у больных с проведенной реконструктивной операцией.
-
Изучить трехлетнюю бессобытийную выживаемость в исследуемых группах больных.
Научная новизна работы
-
Предложен новый эффективный способ реконструкции молочной железы после кожесохраняющей мастэктомии, основанный на частичном укрытии имплантата большой грудной мышцей.
-
Разработанный способ операции позволяет сохранить функцию передней зубчатой мышцы, снизить травматичность, кровопотерю, число и время операций по сравнению с традиционными способами, уменьшает число послеоперационных осложнений, позволяет улучшить эстетико-функциональные результаты реконструктивной маммопластики, значительно повышает качество жизни больных, при этом не ухудшая результатов лечения онкологического заболевания. Получен патент на изобретение № 2480165 «Способ укрытия и фиксации эндопротеза при реконструкции молочной железы» от 27.04.2013 г.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая ценность исследования заключается в доказательстве отсутствия необходимости укрывать имплантат мышечной тканью полностью. Доказана возможность успешного проведения лучевой терапии в адъювантном режиме у больных с восстановленной молочной железой.
Практическая направленность исследования заключается в том, что предложенный метод позволяет сократить хирургическое лечение до одного этапа по сравнению с 3–4 этапами традиционной реконструкции молочной железы, менее травматичен и легче переносим, позволяет улучшить эстетико-функциональные результаты хирургического лечения в виде формирования железы, близкой к контрлатеральной, сокращает срок восстановительного периода после операции, а также улучшает трудовую и социальную адаптацию больных, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выполнение одномоментной кожесохраняющей мастэктомии с частичным укрытием силиконового имплантата большой грудной мышцей полностью сохраняет полноценную функцию передней зубчатой мышцы, снижает травматичность и частоту послеоперационных осложнений, улучшает эстетико-функциональные результаты реконструктивной маммопластики.
-
Одномоментная реконструктивная маммопластика не препятствует проведению комбинированного или комплексного онкологического лечения, благоприятно сказывается на психологическом статусе пациентов, медицинской реабилитации и сроках социальной адаптации.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены и применяются в отделениях: реконструктивной и пластической хирургии, хирургии молочной железы и репродуктивной системы, опухолей костей и мягких тканей Ростовского научно-исследовательского онкологического института, в отделении маммологии Астраханского областного онкологического диспансера. Методика кожесохраняющей мастэктомии с установкой имплантата с частичным мышечным укрытием последнего может быть рекомендована для внедрения в практику специализированных онкологических отделений, располагающих подготовленными кадрами и оснащенных соответствующим оборудованием и материалами.
Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ 30 июля 2013 г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12-онкология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 3 паспорта научной специальности.
Публикации. По результатам диссертации опубликовано 8 научных работах, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов,6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 191 источник, их них 58 отечественных и 133 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 21 таблицей.
