Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Реконструктивно-восстановительные операции, как важнейший этап хирургического лечения местно-распространенного рака головы и шеи (литературный обзор) 13
Глава 2. Характеристика клинического материала 42
2.1. Классификация дефектов, образовавшихся после радикальных операций на голове и шее 49
2.2. Характеристика лоскутов на ножке, использованных для пластики обширных дефектов головы и шеи 61
2.2.1. Кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты 61
2.2.2. Кожно-мышечные лоскуты 70
Глава 3. Реконструкция несквозных дефектов волосистой части головы, лица и полости рта 84
3.1. Восстановление дефектов волосистой части головы 85
3.2. Первичная пластика обширных дефектов кожи лица 91
3.3. Первичная пластика обширных несквозных дефектов полости рта и ротоглотки 104
Глава 4. Комбинированная пластика сквозных дефектов лица и шеи 115
4.1. Первичное замещение тотальных сквозных дефектов полости рта, губы, носа и глотки 116
4.2. Отсроченная пластика сквозных дефектов глотки и гортани 141
Глава 5. Анализ послеоперационных осложнений и меры их профилактики 148
Глава 6. Результаты реконструктивно-пластических операций при местно-распространенном раке области головы и шеи 169
Заключение 186
Выводы 205
Практические рекомендации 207
Список литературы 209
- Реконструктивно-восстановительные операции, как важнейший этап хирургического лечения местно-распространенного рака головы и шеи (литературный обзор)
- Кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты
- Первичное замещение тотальных сквозных дефектов полости рта, губы, носа и глотки
- Результаты реконструктивно-пластических операций при местно-распространенном раке области головы и шеи
Введение к работе
Актуальность темы. Плоскоклеточный рак является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью органов головы и шеи и локализуется в основном на коже, а также на слизистой оболочке верхних дыхательных и пищеварительных путей. Вопросы лечения плоскоклеточного рака, локализующегося в области головы и шеи, остаются актуальными и до настоящего времени полностью нерешенными. Это обусловлено морфологическими особенностями самой опухоли, высоким потенциалом регионарного и отдаленного метастазирования, и поздним обращением подавляющего большинства пациентов (до 80%) с запущенными, распространенными формами заболевания (Пачес А.И., 2002; Холиков Т.К. и соавт., 2010).
Радикальное абластичное удаление злокачественных опухолей головы и шеи приводит к образованию больших дефектов, что наряду с косметическими изменениями, зачастую становится причиной нарушения таких жизненно важных функций организма, как дыхание, жевание, глотание и речь (Пачес А.И., 2000; Решетов И.В., 2007; Задеренко И.А. и соавт., 2010; Pompei S. et al., 1993; Smeele L.E., Leemans C.R., 1996; Uwiera T. et al., 2004).
Частота рецидивов местнораспространенного рака кожи и слизистых оболочек по данным литературы довольно высока и составляет в среднем от 25 до 57% (Танеева А.Ш. и соавт., 2002; Амиралиев Н.М., Зейналова С.М., 2010). Причиной этого чаще всего является низкая чувствительность некоторых опухолей к воздействию ионизирующего излучения, нарушение методики неоадъювантной химиотерапии и неадекватно произведенные операции (Переводчикова Н.И., 2000; Жуковец А.Г. и соавт., 2010; Wei F.C. et al., 2003; Jorge de L.T. et al., 2006).
Простое сшивание распрепарованных краев дефекта после комбинированных операций по поводу рака, локализующегося в области головы и шеи, приводит к резкому натяжению тканей, грубому рубцеванию, ассиметрии, обезображиванию лица, нарушению функций органов. Вторичное заживление таких ран удлиняет сроки пребывания пациентов в стационаре и требует дополнительных затрат на медикаменты и питание. Использование сложных артериализированных лоскутов на ножке с осевым характером кровообращения помогает избежать этих проблем.
Сквозные дефекты в виде оростом, фарингостом, ларингостом и вяло текущих свищей имеют сообщение как с кожей лица и шеи, так и с полостью рта, глоткой и гортанью. Такие дефекты не могут быть устранены простым сшиванием краев или замещены одним лоскутом. Данная проблема может быть решена только посредством комбинированной пластики.
Важнейшей задачей современной онкологии являются реабилитационные мероприятия, заключающиеся в осуществлении восстановительных, пластических операций после адекватного удаления злокачественных новообразований (Танеева А.Ш., Матякин Е.Г., 2003; Клим К.И. и соавт., 2010; Kamata S., 1996).
На сегодняшний день для замещения послеоперационных дефектов области головы и шеи используются кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты, сформированные с учетом особенностей регионального кровообращения. Несмотря на разнообразие восстановительных операций, их разделяют на первичные и отсроченные. Большинство исследователей отдают предпочтение первичной пластике дефектов, т.е. выполняют восстановительные операции одномоментно с иссечением злокачественных опухолей. Это сокращает время реабилитации больного и значительно расширяет показания к хирургическому лечению местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи (Вырупаев С.В., 2003; Махмудова Л.Ш., Базаров Н.И., 2010; Milenovic A., et al., 2006).
Вопросы пластики послеоперационных дефектов в области головы и шеи до настоящего времени остаются спорными. Отсутствует четкое научно-обоснованное мнение о вариантах пластики в зависимости от локализации и разновидности дефектов, не определены точные показания и противопоказания к их выполнению. Несмотря на наличие отдельных публикаций относительно сравнительной характеристики микрохирургической пластики и реконструкции с использованием лоскутов на питающей ножке, нет обоснованной оценки и аргументированного мнения о роли и месте последней в онкологической практике. Многообразие кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов требует их систематизации и упорядочивания в структуре хирургической помощи онкобольным для предварительного планирования реконструктивно-восстанови-тельных операций при дефектах челюстно-лицевой области.
Выполнение реконструктивных операций с учетом разнообразных клинических факторов, таких как возраст, пол, стадия заболевания с изучением возможностей типичных и комбинированных видов пластики обширных дефектов области головы и шеи, является своевременной и актуальной проблемой клинической онкологии.
В Онкологическом научном центре МЗ республики Таджикистан накоплен значительный опыт применения реконструктивно-пластических операций при удалении опухолей головы и шеи. Имеющийся клинический материал, значительный период наблюдения за больными позволяют изучить клинические особенности течения заболевания после выполненных оперативных приемов и определить показания к ним.
Цель исследования. Улучшить функциональные и косметические результаты комбинированных и расширенно-комбинированных операций при местнораспространенном раке области головы и шеи, посредством разработки индивидуализированных методов типичной и комбинированной пластики послеоперационных дефектов с учетом распространенности патологического процесса, его локализации, анатомических особенностей восстанавливаемой зоны.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Разработать унифицированную рабочую классификацию дефектов, образующихся после радикальных операций в зависимости от объема и вида удаленных тканей у больных с местнораспространенным раком органов головы и шеи.
-
Изучить анатомические особенности кожно-жировых и кожно-мышечных артериализированных лоскутов на ножке, что позволит планировать адекватный метод реконструктивно-восстановительных операций на голове и шее.
-
В зависимости от вида, распространенности и локализации дефекта разработать показания и методики первичной и отсроченной пластики в типичном и комбинированном вариантах.
-
Провести анализ осложнений после простой и комбинированной пластики в зависимости от вида использованных тканей, локализации дефекта, а также разработать меры профилактики осложнений.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения местнораспространенного рака органов головы и шеи с учетом косметических и функциональных аспектов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная классификация послеоперационных дефектов, образующихся после операций по поводу местнораспространенного рака, учитывает индивидуальный характер дефекта, что может являться основой при планировании реконструктивных операций.
-
В зависимости от локализации раневого дефекта, его размеров и структуры избирается методика формирования индивидуально-адаптиро-ванных кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов на ножке, что обеспечивает оптимальный косметический эффект.
-
При наличии у онкологических больных дефектов в области головы и шеи, нарушающих основные жизненные функции и сопровождающиеся стойкими косметическими нарушениями, для социальной и личностной адаптации показано выполнение реконструктивных операций.
Научная новизна. Впервые разработана классификация дефектов тканей после комбинированных операций на органах головы и шеи, стандартизирующая различные виды простой и комбинированной пластики с использованием сложных кожно-жировых и кожно-мышечных артериализированных лоскутов на ножке в зависимости от локализации и вида раневого дефекта.
- Определены наиболее приемлемые методы выполнения реконструктивно-восстановительной операции конкретно для каждого больного.
- Изучены особенности строения и функция трансплантатов с осевым видом кровообращения, что позволило планировать объем реконструктивных операций, с учетом особенностей дефекта.
- Установлено, что в структуре осложнений превалируют гнойно-некротические изменения, характерные для ишемии лоскутов и нарушения кровооттока из них. Анализ осложнений простой и комбинированной пластики позволил разработать меры их профилактики.
- Впервые показана несостоятельность применения кожно-фасциальных лоскутов на ножке для реконструкции дефектов слизистой оболочки полости рта и приоритет кожно-мышечных лоскутов, базирующихся на поперечно-полосатых мышцах шеи, груди и спины.
- Предложен метод определения функциональной и эстетической состоятельности результатов пластических операций в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.
Практическая значимость работы
На основании собственного клинического материала разработана классификация обширных дефектов, возникших после иссечения местнораспространенного рака области головы и шеи.
Стандартизация подхода в определении роли одномоментных реконструктивных операций позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и ускорить время полной функциональной и эстетической реабилитации. Показано, что проведение гирудотерапии при застойных изменениях в трансплантатах способствует нормализации кровообращения в лоскуте и хорошему его приживлению.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения общей онкологии Государственного учреждения «Онкологический научный центр» МЗ Республики Таджикистан, отделения опухолей головы и шеи Ташкентского областного онкологического диспансера.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 36 научных работ, получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на заседании совместной экспертно-проблемной межкафедральной комиссии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино и Ученого совета Государственного учреждения «Онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (Душанбе, 25.12.2009).
Основные положения диссертации доложены на заседании общества онкологов Таджикистана (2008); на заседании Ассоциации хирургов Таджикистана (2008); на II съезде стоматологов Таджикистана с международным участием (2009); на I Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Минск, 2009), на VI съезде онкологов и радиологов СНГ (Душанбе, 2010).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 наименований, в том числе 83 отечественных и 122 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 21 таблицей.
Реконструктивно-восстановительные операции, как важнейший этап хирургического лечения местно-распространенного рака головы и шеи (литературный обзор)
Хотя слово пластика произошло от древнегреческого слова «plasticos», означающего «придавать форму», истинные зачатки возникновения современной специальности восстановительной пластической хирургии, предшествуют даже этому архаичному слову. Большинство историков находят упоминания об основах этой специальности в ранних папирусах Египта и текстах «Санскрит» древней Индии. Тем не менее, впервые слово пластика для описания реконструктивно-восстановительной операции применил Von Graefe в опубликованной им статье «Rhinoplastik» в 1818 году [161].
Формирование специальности в ее современную структуру происходило медленно, начиная с древних времен, и в наши дни она представляет собой настоящее завещание и вклад огромного количества замечательных людей, включающих как дилетантов, так и великих врачей.
Мы не видим необходимости, полностью приводить здесь всю историю пластической хирургии, но хотим лишь отметить, что ее истинное рождение соответствует первому описанию восстановительной пластической операции, фактически зарегистрированному более чем 2600 лет назад в произведении «Samhita», относящегося к текстам древней Индии.
Использование лоскута со лба или смежной щеки для реконструкции травматических дефектов носа, в настоящее время традиционно носит название «индийский метод» и повсеместно применяется пластическими хирургами и онкологами. Несмотря на то, что некоторые историки оспаривают дату написания этого произведения, тем не менее, оно является самым древним свидетельством возникновения реконструктивной пластической хирургии [114, 129, 152]. ч Первым иллюстрированным хирургическим трудом Исламской литературы, является хирургический трактат, называемый в Европе «Imperial Surgery», написанный в XV столетии выдающимся хирургом Serafeddin Sabuncuoglu. В этой работе подробно описаны методики челюстно-лицевой хирургии, хирургического лечения гинекомастии, энтропиона и эктро-пиона. Хотя историки предполагают, что гинекомастию лечили в еще более древние времена, методику Sabuncuoglu можно считать истинным предшественником современного термина «маммопластика» [НО, 140, 203].
В XV столетии на Сицилии, известная семья Branca повторно возродила известный «индийский» способ реконструкции носа, применив данную методику, также, для восстановления дефектов уха и губы. Этот итальянский метод стал настолько известен в Европе, что начал повсеместно использоваться большинством хирургов, несмотря на строжайшую тайну, охраняемую семьей Branca [146].
Революционные открытия антисептики и асептики, антибиотиков и анестезии позволило радикально уменьшить количество гнойно-некротических осложнений реконструктивно-восстановительных операций, а изобретение дерматома Padgett and Hood в 1939 году, дало возможность значительно расширить показания для выполнения этих вмешательств. Изобретение пенициллина и сульфаниламидов способствовало значительному сокращению летальных исходов и осложнений, а раннее закрытие обширных ран лица способствовало уменьшению вторичного заживления и грубого рубцевания [143].
Таким образом, развитие и совершенствование реконструктивно-восстановительной (пластической) хирургии, начиная с древних времен и до второй половины XX столетия, явилось основной предпосылкой применения ее в онкологической практике. Мы не можем точно сказать, кто первым использовал пластическое закрытие обширных дефектов тканей после онкологических операций, но с большой долей вероятности смеем утверждать, что пластические хирурги всех времен не могли обойти такую проблему стороной и оставить этот контингент больных без внимания.
В результате операций по поводу распространенных опухолей головы и шеи, образуются обширные дефекты мягких тканей и костей, которые требуют немедленного или отсроченного замещения [40, 54, 77, 98, 174].
Если раньше исследователи рекомендовали отсроченную пластику дефектов, из-за высокой вероятности развития рецидивов в области операции и необходимости их ранней диагностики [9, 10], то в последнее время, в связи с расширением показаний и возможностей пластической хирургии, большинство хирургов предпочитают одномоментное пластическое закрытие послеоперационных ран [11, 26, 35, 36, 40, 72, 99, 107, 150, 170]. Такая тактика позволяет намного сократить время пребывания онкологического больного в стационаре и значительно улучшить функциональные и косметические результаты лечения, не говоря уже об улучшении качества жизни пациентов [71, 133].
Отсроченная реконструктивно-восстановительная операция плани- -руется одновременно с основной операцией по удалению злокачественной опухоли, но производится через некоторое время после нее. Такая методика оправдана при органосохраняющих операциях по поводу рака гортани, когда формируется плановая ларингостома с образованием внутренней выстилки гортани из кожи шеи. Необходимо время для полного приживления этого кожного фрагмента и формирования полости гортани. На втором этапе лечения производится пластическое закрытие ларингостомы, примерно через 3-4 месяца [65]. Через ларингостому возможно осуществлять контроль за полостью гортани на предмет выявления продолженного роста опухоли.
В доступной литературе явно недостаточно сведений о характеристике дефектов на голове и шее, возникающих после комбинированных и расширенно-комбинированных операций по поводу злокачественных опухолей. Скорее всего, несмотря на предварительное планирование объема операции, хирурги определяют вид пластического замещения дефекта только после удаления опухоли, согласно визуальной картине. Иногда это осложняет течение операции из-за необходимости смены положения больного, увеличения продолжительности наркоза, поиска необходимых инструментов, привлечения дополнительной бригады хирургов и т.д. [7].
Р.И. Азизян [2], приняв за основу деление лица на три зоны, предложенные А.Э. Рауэром и Н.М. Михельсоном в модификации А.И. Неробеева [47], предложил классификацию дефектов в зависимости от их расположения на голове и шее с учетом глубины поражения и характера поверхностей, подлежащих пластике. Классификация громоздкая и сложна для применения в условиях практического здравоохранения.
То же самое можно сказать о классификации дефектов Г. Кадырбае-вой и соавт. [16], которая разделяет все послеоперационные дефекты головы и шеи на дефекты глотки и шейного отдела пищевода, полости рта и ротоглотки, средней зоны лица, орбиты и покровных тканей. В данной классификации трудно проследить закономерности распределения дефектов и их структуру, так как основана она на абсолютно разных критериях оценки (локализация и характер окружающих дефект тканей). Тем не менее, сама классификация может быть использована при планировании ре-конструктивно-восстановительных операций.
Р.Г. Ашуров [4] путем изучения особенностей дефектов мягких тканей покровов головы с учетом возможностей различных способов их устранения в зависимости от их площади, выделил 3 варианта дефектов - малые, средние и большие. Классификация не совсем полная, так как не учитывает включение в объем удаляемых тканей подлежащих костей черепа и не может быть использована для оценки обширных комбинированных сквозных изъянов области головы и шеи.
A. Milenovic et al. [190], не ссылаясь на какие-либо классификации, перечисляет различные дефекты на голове и шее, получившиеся в результате операций по поводу злокачественных опухолей, и приводит результа ты пластики их кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце. Это слишком упрощенная схема приводит к заключению об абсолютной универсальности данного лоскута, что, по нашему мнению, не всегда соответствует действительности. Тем не менее, автор делится опытом применения данного вида пластики за 20-летний период у 500 больных.
Особый интерес представляет мнение А.И. Неробеева [47] об использовании термина «обширный дефект тканей», подразумевающий такой недостаток тканей в области головы и шеи, который невозможно устранить перемещением близлежащих кожных покровов, в связи с чем, возникает необходимость в формировании дополнительных кожно-жировых лоскутов. При планировании операций по закрытию небольших кожных дефектов, большинство отечественных хирургов пользуются терминологией «пластика местными тканями», подразумевающей простое сшивание краев дефекта с определенной степенью натяжения швов. В конечном итоге могут образоваться широкие непрезентабельные рубцы, которые зачастую деформируют или искажают лицо. Во избежание образования характерных выпуклостей кожи на концах послеоперационных рубцов, хирурги вынуждены удлинять дугообразные разрезы, окаймляющие опухоль, таким образом, дополнительно травмируя ткани лица.
Хирургическое лечение местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи приводит к образованию обширных дефектов тканей, которые являются причиной тяжелых функциональных и косметических нарушений. Страдают в первую очередь такие важные функции, как жевание, глотание, дыхание и речь. Помимо физиологических проблем немаловажное значение имеет психологическое состояние больного, которому врачи объясняют необходимый объем удаления тканей на голове и шее, включающий сразу несколько смежных анатомических областей и даже органов. Такая информация очень тяжело воспринимается пациентами, особенно, когда дело касается частичного или полного утрачивания некоторых жизненно важных функций того или иного органа. Врачи онко логи не дают гарантий относительно прогноза лечения злокачественных опухолей, что еще больше усугубляет психическое состояние больного [24, 33, 35, 58, 63, 98, 112, 148, 156, 178].
Кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты
Факторов, влияющих на приживляемость лоскутов на ножке весьма много и основные из них, это характер кровоснабжения и анатомо-топо-графическое строение самого лоскута. Кровоснабжение трансплантата, как мы уже определили, осуществляется через осевой сосуд ножки и позволяет выкраивать любой лоскут на длину самого артериального сосуда. Что же касается анатомо-топографической характеристики пластики, то необходимо учитывать, что каждый лоскут состоит из нескольких разнородных слоев тканей, количество которых определяется глубиной залегания питающих сосудов.
Наиболее тонкие, на наш взгляд, лоскуты — кожно-жировые, которые включают, исходя из названия, только кожу и подкожную клетчатку. Осевой сосуд в них располагается поверхностно в подкожной клетчатке и обеспечивает достаточное кровоснабжение только небольшого участка кожи, ограниченного автономной сосудистой сетью. Такие лоскуты очень уязвимы в плане приживляемости и мало пригодны для пластики дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки из-за слабого кровенаполнения сосудов и отсутствия прочного массивного основания.
В литературе приводится много анатомических исследований, учитывающих уровень залегания поверхностных сосудов, которые неравномерно распределяются в подкожной клетчатке и часто травмируются при формировании лоскута. Поэтому было предложено выкраивать кожно-жировые лоскуты с обязательным включением в их состав подлежащей поверхностной фасции и назвать их кожно-фасциальными. В данном случае фасция играет роль ограничителя тыльной поверхности трансплантата и гарантирует равномерную сохранность сосудистого пучка на всем его протяжении. D. Tolhurst и В. Haesker (1982) (цит. по А.И. Неробееву, 1988 [47]) провели экспериментальные исследования по сравнению кровенаполнения кожно-жировых и кожно-фасциальных лоскутов, выкроенных на конечностях свиньи посредством введения в их сосуды контрастного вещества (флюоресцин). При оценке результатов оказалось, что в кожно-фасциальных лоскутах наполнение контраста составило 90%, а при подсечении у них фасции — только 20%.
Поэтому мы согласны с мнением исследователей о предпочтительном применении только кожно-фасциальных лоскутов для пластики обширных дефектов головы и шеи. Поскольку используемые для пластики лоскуты состоят из нескольких слоев ткани, их можно называть «сложные лоскуты». Впервые этот термин предложен Г.В. Кручинским в 1978 г. и сейчас повсеместно используется пластическими хирургами на территории СНГ. Всего в исследовании задействовано 128 различных по строению лоскутов, с помощью которых произведена реконструкция ПО дефектов области головы и шеи после-операций по поводу местнораспространенно-го рака. Из них кожно-жировых или кожно-фасциальных лоскутов было 73 (57,03%), причем в эту группу включены также лоскуты на сосудистой ножке, такой, например, как лобный лоскут на поверхностной височной артерии. Кожно-мышечных лоскутов использовано 47 (36,72%) и свободных расщепленных кожных лоскутов - 8 (6,25%). Сведения о разнообразии примененных трансплантатов приведены в таблице 2.7.
В таблице не приведены сведения о 8 (6,25%) свободных расщепленных кожных лоскутах, при помощи которых осуществлялось восстановление дефектов кожи волосистой части головы.
Таким образом, наиболее часто в исследовании применены носогуб-ные кожно-фасциальные трансплантаты (20 лоскутов), которые, учитывая их локализацию, использовались для реконструкции губ и носа. В 11 случаях типичные и комбинированные дефекты формировались дельтопекто-ральным лоскутом и почти одинаковое количество операций выполнено с использованием лобного и шейного кожно-фасциальных лоскутов (9 и 8 лоскутов). В отдельную группу включено 25 кожно-фасциальных лоскутов, которые представляют собой кожно-жировые площадки с подлежащей фасцией, взятые из пограничных к дефекту областей (в количестве не менее 3-х) и смещенные навстречу друг другу по типу «свастики». В данном разделе также рассматривается методика пластики дефектов кожи лица лоскутами на артерио-венозной ножке.
Делыпопекторальный лоскут (ДПЛ). Кожно-жировой лоскут с передне-верхней поверхности грудной стенки применяется в пластической хирургии головы и шеи сравнительно давно, точнее с 1917 года, когда русский хирург В.Н. Новиков (цит. по А.И. Неробееву, 1988 [47]) предложил этот вид лоскута для закрытия обширных ран челюстно-лицевой области. Тем не менее, основная работа по исследованию кровоснабжения и осевого характера кровообращения в данном лоскуте принадлежит, как мы указывали ранее, V. Bakamjian [93]. Несмотря на то, что лоскут в настоящее время применяется не так часто, тем не менее, он имеет право на существование, особенно в случаях выраженного дефицита тканей на голове и шее и невозможности проведения других методов реконструкции [108].
Дельтопекторальный лоскут в нашем исследовании применялся в 11 случаях (9,2%) для замещения обширных дефектов в 1-й, 3-й и 4-й группах (см. классификацию выше). Лоскут выкраивается на передней поверхности грудной клетки, причем горизонтальные разрезы производятся сразу под ключицей и параллельный — на 7-9 см ниже. Основание трансплантата локализуется у места прикрепления ребер к грудине и там же формируется питающая ножка лоскута. Верхушка лоскута выкраивается над дельтовидной мышцей и представляет собой дугообразный разрез, соединяющий два горизонтальных разреза, причем степень выпуклости не должна быть очень острой, что может играть роль при заживлении. В самом начале нашей деятельности, мы выкраивали только кожно-жировой дельтопекто-ральный лоскут, не учитывая особенностей его регионарного кровообращения. Такая модификация трансплантата характеризуется плохой при-живляемостью и большим количеством некротических осложнений. После включения в состав лоскута фасций подлежащих дельтовидной и большой грудной мышц, количество данных осложнений резко уменьшилось, а в последние годы они практически не наблюдались. Кровоснабжение кожи лоскута осуществляется за счет перфорантных ветвей (в количестве 2-4) внутренней грудной артерии, которые, выходя из большой грудной мыш-цы,_прободают ее фасцию у грудино-реберного сочленения и идут в подкожной клетчатке параллельно ключице с сопровождающими их венами на расстояние в 8-12 см, рассыпаясь на сеть мелких капилляров. Таким образом, мы получаем хорошо васкуляризированную кожную площадку шириной 6-8 см и длиной около 25-30 см, в зависимости от конституциональных особенностей больного. Этого вполне достаточно для реконструкции дефектов нижней зоны лица, т.е. области нижней губы, нижнебоковых отделов лица и шеи. Лоскут хорошо зарекомендовал себя при комбинированной пластике сквозных дефектов полости рта, когда он использовался для формирования наружной выстилки дефекта (7 операций).
Степень васкуляризации, цвет и толщина кожи лоскута идеально подходит для восстановления дефектов кожных покровов лица и шеи, когда просто стянуть и сшить края дефекта не представляется возможным. К недостаткам метода следует отнести наличие питающей кожно-жировой ножки, которую необходимо отсекать после полного прижив ления трансплантата, что удлиняет время окончательной реабилитации пациентов.
Использование дельтопекторального лоскута для восстановления непрерывности слизистой оболочки полости рта или глотки после операций по поводу рака малоэффективно из-за необходимости формирования плановых оро- и фарингостом. Тем не менее, данный трансплантат применялся для формирования кожи нижней губы и щеки, а его ножка в последующем помогала выполнять корригирующие мероприятия по восстановлению герметичности обеих губ и угла рта.
Носогубный лоскут (НГЛ). Носогубный лоскут относится к кожно-жировым или кожно-фасциальным лоскутам лица, который издавна используется для пластики дефектов кожи носа и губ, образовавшихся в результате травм или операций по поводу новообразований. Сам лоскут выкраивается на передней поверхности щеки, и бывает нескольких модификаций, в зависимости от места его прикрепления: лоскут с основанием у угла рта и лоскут с основанием у ската носа и нижнего века. Это имеет большое значение, так как эти модификации различаются кровоснабжением.
Носогубный трансплантат с основанием у угла рта получает питание из системы общей лицевой артерии (a. facialis communis), которая отходя от наружной сонной артерии выше язычной прободает поднижнечелюст-ную слюнную железу, отдавая ей несколько одноименных веток, переходит на лицо по переднему краю жевательной мышцы (m. masseter) и идет вверх в косом направлении к внутреннему углу глаза по поверхности щечной мышцы (m. buccinator), отдавая ветви самой щечной мышце и мышцам губ и носа. В толще носогубной складки артерия получает название угловой (a. angularis), которая обильно анастомозирует с конечными ветвями внутренней сонной артерии.
Носогубный лоскут с основанием у ската носа и нижнего века крово снабжается глазной артерией (a. oftalmica), которая при выходе из глазни цы называется тыльной артерией носа (a. dorsalis nasi) и является одной из конечных ветвей внутренней сонной артерии.
Первичное замещение тотальных сквозных дефектов полости рта, губы, носа и глотки
До настоящего времени остается открытым вопрос о первичности или вторичности пластики обширных сквозных дефектов лица, полости рта, носа, ротоглотки. Одни авторы настоятельно рекомендуют откладывать восстановительные мероприятия на неопределенный срок с целью наблюдения за местоположением первичного опухолевого очага и фиксации возможного рецидива. По их мнению, закрытие дефекта здоровыми лоскутами и рубцевание вокруг них может скрыть возобновление роста опухоли и помешает принять соответствующие меры. Другие исследователи не без оснований полагают, что пластика дефектов должна быть первичной, т.е. выполняться одновременно с основной операцией. Такая концепция обусловлена желанием врача ускорить процессы полной реабилитации больного, и подтверждается одинаковостью результатов лечения как при отсроченной, так и при одномоментной пластике. В пользу этого говорит также и то, что рецидив новообразования изначально появляется по краям резекции и подшивание к ним лоскута не ухудшает обзор и наблюдение.
По нашему мнению, к данному вопросу необходимо подходить сугубо индивидуально. Помощью в решении проблемы становится возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, локализация опухоли и исходя из этого, особенности реконструктивной операции.
При тяжелом состоянии больных пластический этап откладывается до улучшения показателей деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, хотя, учитывая достижения современной анестезиологии и реанимации, большинству пациентов второй этап можно выполнить одновременно с первым.
Согласно классификации, приведенной во 2 главе, мы относим такие изъяны в 3-ю и 4-ю группы.
В 3-й группе наблюдалось 20 больных распространенным раком полости рта, губ и кожи носа. Всем пациентам произведена комбинированная пластика сквозных дефектов с применением, как минимум, двух артериа-лизированных лоскутов на ножке. Всего использовано 35 кожно-жировых и кожно-мышечных трансплантатов. Сведения о разнообразии пластического материала представлены в таблице 4.1.
Из таблицы следует, что наибольшее количество пластических операций произведено при местнораспространенном раке нижней губы (50% наблюдений), в 6-ти случаях диагностирован рак слизистой оболочки полости рта (30%) и только 4-м пациентам выполнена комбинированная реконструкция носа по поводу рака (20%). Тем не менее, пластика носа у 3-х больных оказалась наиболее сложной, так как потребовала применения сразу трех лоскутов для формирования трех эпителиальных поверхностей - двух или трех в области основной операции и 1 - для закрытия донорского участка.
В отдельную группу выделены 7 пациентов местнораспространен-ным раком нижней губы, у которых хейлопластика выполнена по методу Брунса. При данной методике внутренняя и наружная выстилки дефекта формируются за счет одного многослойного лоскута, который выкраивается в носогубной области на всю толщу щеки. Слизистый слой трансплантата подшивается к дефекту слизистой оболочки преддверья рта, а с помощью кожного слоя восстанавливается изъян губы. Такая тактика значительно сокращает время операции без малейшего ущерба для функционального и косметического статуса больного.
Возможности комбинированной пластики сквозных дефектов полости рта, носа и губы представлены следующими наблюдениями.
Больной И., 28 лет (ист. б. №574/75), находился на стационарном лечении в отделении «Опухолей головы и шеи» ТашООД с 12.02 по 22.03.07 г. с диагнозом: первичный рак нижней челюсти T4N0M0, состояние после химиолучевого лечения.
Из анамнеза: болен в течение 10 месяцев, когда появилась припухлость в области тела нижней челюсти слева. Обратился к стоматологу по месту жительства, направлен в ТашООД, где установлен диагноз. С августа 2006 по январь 2007 гг. проведено химиолучевое лечение: 2 курса полихимиотерапии (цисплатин + 5-фторурацил) и дистанционная гамма-терапия СОД — 65 Гр, на фоне которых отмечалось прогрессирование опухолевого процесса. В феврале 2007 г. госпитализирован на хирургическое лечение.
При поступлении в стационар состояние больного относительно удовлетворительное. Жалуется на наличие распадающейся опухоли в области тела нижней челюсти, отделяемое из свища со зловонным ихороз-ным запахом, боли, плохой сон и аппетит, похудание.
Местный статус: в проекции тела нижней челюсти слева на фоне резко гиперемированнои кожи, определяется распадающаяся опухолевая язва со свищевым ходом в полость рта, болезненная, несмещаемая. В полости рта на слизистой оболочке дна полости рта и альвеолярном отростке нижней челюсти определяется разрастание мелкобугристой опухоли, покрытой фибрином и некротическими массами. Лимфатические узлы шеи не увеличены (рис. 4.1).
Со стороны анализов крови, мочи и ЭКГ без патологических изменений. Рентгенография легких от 14.02.2007 г. - сердце и легкие в норме. Осмотрен анестезиологом и терапевтом, противопоказаний для наркоза нет.
21.02.07 г. под эндотрахеальным наркозом с интубацией через тра-хеостому, произведена операция №25: иссечение опухоли левой щеки и околочелюстной области, резекция нижней челюсти, половины языка, тканей дна полости рта, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева, комбинированная пластика БГМ + ДПЛ (рис. 4.2-4.5). Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскуты прижились на 100%. Ножка дельтопекторального лоскута отсечена в амбулаторных условиях на 58 сутки после операции.
Через 12 суток после операции у больного диагностирован небольшой свищ в подбородочной области, который самостоятельно закрылся к моменту выписки из стационара. Самостоятельное питание протертой пищей через рот восстановлено к моменту выписки из стационара. Гистологическое исследование №9796-9800/06 - первичный внутрикостный плоскоклеточный рак. Функциональный и косметический эффекты оценены как удовлетворительные.
В процессе наблюдения за больным, через 6 месяцев после операции диагностировано метастатическое поражение обоих легких. Проведенная паллиативная полихимиотерапия не дала ожидаемых результатов, процесс продолжал прогрессировать. Больной направлен на симптоматическое лечение по месту жительства. Несмотря на появление метастазов в легкие, остаток жизни пациент провел без признаков первичной распадающейся и зловонной опухоли, которая доставляла ему и его окружению немало неудобств. Больной самостоятельно питался и общался с близкими ему людьми.
Данное наблюдение демонстрирует высокие пластические возможности указанных лоскутов при закрытии огромных дефектов слизистой оболочки полости рта и кожи, дающие удовлетворительные функциональные и косметические результаты.
Отдельно хочется остановиться на этапах и методике формирования лоскутов и подведения их к дефекту.
1. Трансплантаты формируются на передней грудной стенке, т.е. вдали от инфицированного первичного очага и зон проводимого облучения. Это дает преимущества перед лоскутами, которые выкраиваются в непосредственной близости от распадающейся, инфицированной и часто облученной опухоли.
2. При отсепаровке тканей мы сшивали кожную и мышечную части лоскута для профилактики травмирования нежных перфорантных сосудов, которые во множестве прободают подкожную клетчатку на пути к сосочковому слою кожи.
3. Приподнимая дистальную часть лоскута, мы находили грудоак-ромиальные сосуды, которые локализуются на внутренней поверхности большой грудной мышцы на 2-3см кнутри от плечегрудной борозды, располагаясь под фасцией мышцы. Под визуальным контролем сосудистого пучка производилось выкраивание мышечной ножки лоскута до ключицы, вокруг оси, которой можно свободно поворачивать трансплантат на 180 градусов.
4. Остатки грудной мышцы на донорском участке желательно не коагулировать, а прошивать капроновыми лигатурами. Это является гарантией профилактики кровотечения в послеоперационном периоде.
5. Ротация ножки лоскута вокруг своей оси возможна до 180 градусов, но имеется опасность сдавления питающих сосудов. Поэтому, мы рекомендуем производить поворот мышечной ножки как можно ближе к ключице, т.е. у ее основания. Сосуды здесь более массивные и менее подвержены сдавлению, чем мелкие артерии и вены.
6. При проведении лоскута через подкожный туннель на шее необходимо создать широкий проход для мышечной ножки, посредством тупой распрепаровки подкожной клетчатки. При производстве операции Крайла, мышечная ножка трансплантата используется для укрытия сосудисто-нервного пучка шеи.
7. В области дефекта сначала подшивается мышечная основа лоскута к остаткам мышц полости рта и языка. При этом необходимо тщательно окутывать спилы резецированной челюсти, если таковые имеются.
Результаты реконструктивно-пластических операций при местно-распространенном раке области головы и шеи
Оценка показателей реконструктивного лечения запущенных форм злокачественных новообразований челюстно-лицевой области и шеи должна производиться в нескольких направлениях. Исходя из поставленной цели нашего исследования, приоритетным является анализ функциональных и косметических результатов пластических операций с учетом онкологических показателей выживаемости.
Под восстановлением функций тех или иных органов или структур организма мы подразумеваем не полное возвращение их к первоначальной функциональной активности, а максимальное приближение всех показателей к нормальному состоянию. Учитывая специфику настоящего исследования основные функции, которые мы старались восстановить, это глотание, жевание, дыхание и речь. Естественно, что данные функции страдали в первую очередь при операциях на полости рта, носа, губах, гортани и глотке.
Глотание, жевание и речь - первостепенные показатели нормальной деятельности полости рта, губ и иногда ротоглотки, которые напрямую связаны с герметичностью естественных полостей головы. Поэтому от результатов пластики несквозных и сквозных дефектов этих полостей зависят и критерии функциональной реабилитации больных.
Косметические или эстетические показатели пластических операций касались в основном реконструкции обширных изъянов кожи головы и шеи, когда оценивалась степень полного или частичного закрытия дефекта по площади, восполнение утраченного объема с формированием физиологически выступающих отделов лица (нос, подбородок, скулы), достижение симметричности половин лица при наименьшей выраженности рубцов.
Например, как указывалось выше, при комбинированной резекции переднего отдела дна полости рта и тела нижней челюсти, сшивание краев слизистой оболочки и дальнейшее рубцевание приводит к формированию так называемого «птичьего лица», когда подбородок отсутствует, губы свернуты в трубочку, а верхняя губа нависает над нижней по типу клюва. Объем полости рта резко сокращен из-за дефицита слизистой оболочки и отсутствия обводящего контура нижнечелюстной кости. Язык, как правило, обычного размера, иногда слегка отечный из-за хронического воспалительного процесса в полости рта, не умещается во рту и постоянно зияет между раскрытыми губами. Такой косметический результат признается неудовлетворительным и требует дополнительной хирургической коррекции, не говоря уже о полной утрате некоторых функций.
Другим классическим примером неудовлетворительного косметического и функционального результатов операций на лице является рубцо-вый выворот нижнего века после операций по поводу рака кожи века или щеки. К такому исходу приводит простое соединение краев дефекта в горизонтальной плоскости или частое нагноение и некроз свободных расщепленных кожных трансплантатов, которые нередко практикуют хирурги для закрытия дефектов кожи щеки. То же самое касается и неудачных операций хейлопластики, формирования носа, век и пограничных к ним областей.
Согласно общепринятой классификации функциональных и косметических результатов лечения местнораспространенного рака, мы разделили их на следующие градации: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Плохие результаты мы относим в группу неудовлетворительных, так как не видим между ними разительного контраста.
Мы считаем, что функциональные и косметические результаты хирургического лечения ранних форм рака описываемой области, во всех наблюдениях должны быть хорошими или удовлетворительными, за редким исключением, касающегося нагноительных процессов и вторичного заживления ран. В связи с совершенствованием методик хирургии и внедрениєм новейших антибиотиков широкого спектра действия, такие осложнения для ведущих онкологических стационаров являются единичными и не подлежат анализу.
Хороший результат - полное восстановление утраченных функций органов и структур, которое больше не причиняет больному каких-либо неудобств в плане питания, дыхания, жевания и речи и дает возможность свободно питаться, дышать и общаться с окружающими людьми и родственниками. Рубцы на лице, голове и донорском участке атрофичные и малозаметные. В области волосистой части головы аллопеции минимальные, в основном, по ходу послеоперационных швов. Лицо и его главные структуры (веки, брови, крылья носа, его скаты и кончик, губы, подбородок, ушные раковины) симметричны, объемных дефектов тканей не наблюдается. Работоспособные пациенты возвращаются к трудовой деятельности без посторонней помощи и без чувства стеснения своего внешнего вида. Неработающие пациенты возвращаются к обычной жизнедеятельности. Мы считаем это полной физической, психической и социальной реабилитацией.
Удовлетворительный результат - дыхание и глотание свободные, жевание же не в полном объеме, а именно здоровой стороной и не очень жесткой пищи. Речь внятная и понятна для окружающих, хотя и не совершенная - имеются явные признаки шепелявости и/или картавости. Движения языка немного затруднены Рубцовыми изменениями, страдает пере-двигание пищевого комка во рту, хотя акт глотания и не нарушен. Может иметь место незначительный и нестойкий тризм 1-2 степени, который быстро проходит после механотерапии.
В эстетическом плане больной свободно общается с окружающими и своим коллективом (семейный, трудовой), хотя нередко остается чувство стеснения своего внешнего вида, речи или питания за общим столом. Зачастую пациенты прикрывают, обезображенное, по их мнению, лицо и рубцы рукой, платком или головным убором, а иногда пользуются медицинской маской собственного изготовления.
Эти нарушения поведения временные и преходящие по мере привыкания больного к его привычной социальной атмосфере и собственному внешнему виду. Послеоперационные рубцы на лице и шее можно с успехом скрывать посредством грима, как у женщин, так и у мужчин. Хотя в Центральной Азии мужская половина населения традиционно не пользуется таковым, мы наблюдали несколько пациентов мужского пола, которые искусно гримировали рубцы на лице и губах, придавая им почти первоначальный вид.
Психологическая и социальная адаптация больных с удовлетворительными результатами проходит очень быстро и незаметно. При отсутствии признаков основного заболевания больные продолжают нормально жить и по возможности трудиться, не причиняя хлопот окружающим и близким.
Всех пациентов, которым произведены «операции спасения» и отмечено приживление трансплантатов, мы относим к категории удовлетворительных результатов. Зачастую остаток жизни они проводят в терпимом для себя и окружающих состоянии, которое выражается в отсутствии болей, распадающейся первичной или метастатической опухоли и издаваемого ими зловонного запаха. Способность самостоятельно питаться, жевать и разговаривать - у них сохранена.
Неудовлетворительный результат — дыхание периодически затруднено и нередко зависит от положения больного (например, одышка в положении на спине или на боку). К этой группе мы относим и наличие тра-хеостомы при сохраненных дыхательных путях. Глотание нарушено из-за неполноценности вновь сформированного языка и его движений, а в частности, затруднено проглатывание жидкой пищи и воды, вызывающее по-перхивание и кашель. Пища частично попадает в гортань и трахею, вызывая неукротимый кашель и хронические воспалительные процессы в легких. Другим признаком неудовлетворительного результата является истечение пищи и слюны через оростому и/или дефект губ, обусловленный нарушением герметичности и неполным закрыванием рта. Такие больные питаются через носо-пищеводный зонд и, нередко, в полном одиночестве. Функция жевания отсутствует или же сильно снижена, поэтому происходит употребление исключительно протертой пищи.
Речь маловнятная и непонятна для подавляющего большинства окружающих. Только очень близкие люди могут со временем научиться общению с пациентом. Больной становится необщительным и психически неуравновешенным. Его состояние характеризуется плохим сном, аппетитом и стойкой депрессией.
Косметический неудовлетворительный результат характеризуется Рубцовым обезображиванием лица, резкой ассиметрией, наличием стом и стойких свищей, не поддающихся консервативному лечению и больших по площади аллопеций на волосистой части головы, которые больной не в состоянии скрыть собственными волосами. Еще одним немаловажным фактором является личная неудовлетворенность пациента результатом реконструктивной операции. Его состояние выражается в нелюдимости, боязни и нежелании общения с окружающими и близкими людьми. Отсутствие веры в положительный исход повторной операции и отказ от нее обрекает больных на невыносимые психические и физиологические страдания, которые обретают в конечном итоге признаки стойкой неизлечимой депрессии. Больные социально абсолютно не адаптированы и, зачастую, психически неполноценны.
