Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Частота метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы 9
1.2. Диагностика метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы 13
1.3. Клинические особенности метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы . 14
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика клинического материала 29
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Особенности клинического течения метастазов рака молочной железы в орган зрения 39
3.1. Клинические особенности внутриглазных метастазов рака молочной железы 40
3.2. Клинические особенности метастатических опухолей орбиты и придатков глаза при раке молочной железы 44
Глава 4. Дифференциальная диагностика метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями 54
4.1. Дифференциальная диагностика внутриглазных метастатических опухолей при раке молочной железы 55
4.1.1. Клиническая характеристика больных с увеальной меланомой 57
4.1.2. Клиническая характеристика больных с отграниченной гемангиомой хориоидеи 60
4.1.3. Клиническая характеристика больных с центральной дегенерацией сетчатки 62
4.1.4. Клиническая характеристика больных с внутриглазной лимфомой 63
4.2. Дифференциальная диагностика метастатической опухоли орбиты при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями 67
4.2.1. Клиническая характеристика больных с первичным идиопатическим миозитом орбиты 68
4.2.2. Клиническая характеристика больных раком слезной железы 69
4.2.3. Клиническая характеристика больных с лимфомой орбиты 71
4.2.4. Клиническая характеристика больных с метастатическим поражением головного мозга 73
Заключений 76
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Указатель литературы 87
- Частота метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы
- Клинические особенности внутриглазных метастазов рака молочной железы
- Клиническая характеристика больных с увеальной меланомой
- Клиническая характеристика больных с лимфомой орбиты
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из основных свойств злокачественных опухолей является их способность к метастазированию. Наряду с традиционным метастазированием в региональные лимфоузлы могут выявляться метастатические очаги в отдаленных органах и системах. Существовавшее ранее мнение о редкости метастатического поражения органа зрения в последние годы претерпело значительные изменения, что обусловлено увеличившейся продолжительностью жизни больных со злокачественными опухолями, а также концентрацией их в специализированных онкологических отделениях и центрах [1].
Среди всех метастатических опухолей глаза и орбиты, метастазы рака молочной железы составляют 67,5% [6]. Несмотря на достижения современной медицины, процент своевременной диагностики в несколько раз ниже и это связано с одной стороны тем, что метастатические очаги обычно безболезненные, единичные или множественные и часто располагаются в сосудистой оболочке глаза. С другой стороны, это обусловлено еще и низкой онкологической настороженностью офтальмологов.
Клиническая картина метастазов рака молочной железы в орган зрения обусловлена гистогенезом первичной опухоли. Знание клинических особенностей метастатических опухолей органа зрения в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли имеет большое значение в выборе тактики обследования и лечения больных.
Метастатическое поражение органа зрения может приводить к значительному снижению остроты зрения и развитию вторичной глаукомы с выраженным болевым симптомом. Слепота, боли в области глаза и орбиты являются дополнительными психологическими травмами для больных со злокачественными новообразованиями и резко снижает качество их жизни [4].
Значительный интерес к качеству жизни больных с различными видами офтальмопатологии возник после опубликования в 1997 г. Lee et al. результатов масштабного исследования качества жизни лиц со зрительными расстройства-
5 ми с использованием специального опросника и последующим сопоставлением результатов с показателями качества жизни лиц с нарушениями других органов и систем. Оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни [17].
Прогрессирующая метастатическая опухоль хориоидеи приводит к быстрому снижению зрительных функций. Более того, для внутриглазных метастазов рака молочной железы характерна бинокулярность и многофокусность поражений [22]. Возможность поражения обоих глаз проявляется риском двусторонней слепоты. Следовательно, ранняя диагностика и адекватное лечение метастатических опухолей органа зрения позволяют предупредить слепоту и улучшить качество жизни больных раком молочной железы.
Цель исследования: Улучшить раннюю и своевременную диагностику метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы.
Задачи:
Провести анализ частоты метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы.
Изучить особенности метастатического поражения органа зрения в зависимости от морфологических форм рака молочной железы.
Определить оптимальные диагностические методы обследования пациентов раком молочной железы для раннего и своевременного выявления метастатического поражения органа зрения.
Разработать критерии дифференциальной диагностики метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.
Научная новизна исследования 1. Изучена частота метастатического поражения органа зрения при различных гистологических формах рака молочной железы.
2. Описана особенность клинического течения метастатических опухолей органа зрения в зависимости от морфологического строения рака молочной железы. 3.Определены оптимальный алгоритм обследования больных и критерии дифференциальной диагностики метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.
Научно-практическая значимость
Проведенный анализ позволит определить показания к различным методам обследования для выявления метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы, разработать практические рекомендации по их применению с целью предупреждения слепоты и развития болевого синдрома.
Владея данными об особенностях іспинического течения метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы, практические врачи имеют возможность предпринять меры по своевременному выявлению метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота метастатического поражения органа зрения при раке молочной желе
зы в Ошской области Кыргызской Республики составляет 4,6%, что ниже дан
ных мировой литературы и свидетельствует о недостаточном знании этой па
тологии.
2. Клинические особенности течения метастатического поражения органа зре
ния зависят от морфологического строения рака молочной железы.
3. Дифференциальную диагностику метастатического поражения органа зре
ния при раке молочной железы необходимо проводить с опухолевыми и неопу
холевыми заболеваниями.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автор принимал непосредственное участие в разработке цели и постановке задач исследования. Все материалы, необходимые для проведения данного исследования, были проработаны лично автором. Полученные данные про-
7 анализированы с применением современных методов статистической обработки, сделаны соответствующие выводы и разработаны практические рекомендации.
Степень обоснованности научных положений, рекомендаций и выводов, полученных соискателем Применяемые материал и методы исследования соответствуют поставленным целям и задачам исследования. Работа выполнена на высоком методологическом уровне и достаточном материале. Анализ полученных результатов осуществлен на основании изучения и сравнения их с литературными данными по изучаемой проблеме. Выводы и практические рекомендации обоснованы и логически вытекают из результатов исследования.
Наиболее существенные научные результаты, полученные лично автором, и их новизна
Автором проанализирована частота метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы за период с 2001 по 2007 годы. Изучены клинические особенности метастатических опухолей в зависимости от морфологической структуры рака молочной железы, определены оптимальные диагностические методы обследования больных с метастатическим поражением органа зрения при раке молочной железы. Разработана дифференциальная диагностика метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.
Полученные результаты имеют несомненную научную новизну и практическую значимость.
Апробация результатов диссертации
Основные положения и результаты исследования доложены на 2-ой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (2006, Бишкек); II Региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и
8 клинической онкологии» (2007, Томск, Российская Федерация); Ежегодной научной конференции студентов и преподавателей Кыргызско-Российского Славянского Университета (2007, Бишкек); научно-практической конференции «Развитие науки и образования в современном обществе» (2007, Ошский государственный университет, г. Ош); I международной научно-практической конференции молодых ученых Центра последипломного медицинского образования (ЦПМО) г. Ош и медицинского института Ошского государственного университета «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2008, г. Ош, Кыргызская Республика); VIII Всероссийской школе офтальмологов (2009, г. Москва); межкафедральной конференции кафедры онкологии, офтальмологии и оториноларингологии, кафедры хирургических болезней, кафедры внутренних болезней, кафедры нервных болезней и кафедры анатомии человека и ОХТА медицинского факультета Ошского государственного университета (2009, г.Ош, Кыргызская Республика).
Опубликованность результатов
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 112 источников, из них 89 - дальнего зарубежья. Диссертация изложена на 97 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5), иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунками.
Частота метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы
Рак молочной железы является одной из актуальных проблем современной медицины. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется более миллиона новых случаев рака молочной железы (РМЖ) и умирает более 500 тысяч женщин. Абсолютное число больных со злокачественной опухолью за последние 10 лет возрастает ежегодно, в среднем на 4% [3,8].
Показатели заболеваемости РМЖ в России в 1995 году составили 18,3, а в 2004 году - 19,8 на 100 000 женщин [7, 11]. РМЖ в Кыргызстане занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения. Заболеваемость РМЖ в 1995 году составила 15,1, а в 2004 году - 16,8 на 100 000 женщин [14, 23]. Ранняя диагностика РМЖ позволяет провести радикальное лечение, что значительно улучшает результаты и прогноз течения заболевания.
С тех пор как Horner F. в 1864 году впервые описал орбитальный метастаз рака молочной железы, большая часть авторов [27, 29, 69, 74] указывают, что обычная внутриглазная или орбитальная опухоль может быть метастатической. В литературе имеется несколько сообщений о внутриглазной метастатической опухоли: внутриглазные опухоли были обнаружены при аутопсийных исследованиях [44, 67, 69], некоторые авторы исследовали пациентов с генерализованной формой рака [24, 29].
Существует мнение, что процент прижизненной диагностики внутриглазных метастазов в несколько раз ниже, чем при аутопсийных исследованиях. В 1983 г. Nelson С. с соавторами [74] сообщили о выявлении метастазов в орган зрения у 7,3 % больных со злокачественными опухолями. Bloch и Gartner, в ретроспективном изучении 737 трупов, нашли 40 случаев метастазов в глаз или орбиту, что составляет 5.5 % от общего числа. Они также сообщили, что из 230 пациентов, которые умерли от генерализованной формы рака, 23 (10%) имели внутриглазные метастазы, из них 19 из 52 (36,5%) умерли от рака молочной железы [44]. Eliassi-Rad В. с соавторами при вскрытии 741 трупов, умерших от злокачественных опухолей, у 93 обнаружили внутриглазные метастазы, что составило 12,6% [29, 44].
При исследовании пациентов с генерализованными формами рака, Albert и его коллеги выявили внутриглазные метастазы у 10 из 213 [69]. На основании этих исследований авторы пришли к выводу, что из 300.000 случаев летальных исходов от различных форм рака в США, частота внутриглазных метастазов могла быть приблизительно у 30.000 пациентов в год, при этом статистически достоверно ежегодно выявляется 2500 новых случаев первичных опухолей органа зрения [29, 44, 69].
Наиболее частой локализацией первичной опухоли при метастатических поражениях органа зрения являются рак молочной железы, легкого и меланома кожи [2, 4, 29, 26, 95]. С меньшей частотой, но практически все виды злокачественных опухолей могут метастазировать в глаз и орбиту. По данным Е.Е.Гришиной (2001) больные с метастазами рака молочной железы составляют 67,5% среди всех пациентов с метастатическими поражениями органа зрения. Второе место по частоте занимает рак легкого — 14,4%, метастазы всех остальных первичных опухолей в совокупности выявляются в 18,1% случаев [4].
Аналогические данные получили в 2004 г. Amer R. с соавторами [26] при ретроспективном анализе 40 пациентов с внутриглазными метастазами при со 11 лидных опухолях: самой частой первичной опухолью был РМЖ (62,5%). В многочисленных работах[1, 4, 9, 18, 24, 25, 29, 40, 44] подчеркивается что, РМЖ продолжает оставаться первичной опухолью при большинстве метастатических поражениях орбиты и придатках глаза, чему способствуют успехи лечения и увеличение продолжительности жизни больных.
Между тем известно, что РМЖ - одна из злокачественных опухолей у женщин, которая с каждым годом увеличивается, особенно в Европе и Северной Америке. Как сообщают Wickremasinghe S. (2007) с соавторами [109], метастазы в орган зрения выявлены у 30% пациентов со злокачественной опухолью молочной железы.
В последние годы появились сведения о значительной частоте внутриглазных метастазов - до 67%. До 2,5% от всех больных с метастатической болезнью к моменту смерти имеют внутриглазной метастаз: более 80% из них локализуется в хориоидее, в основном постэкваториальной зоне, что обусловлено большим количеством сосудов в этой зоне, и замедленным кровотоком в них [6, 16].
Merrill С. с соавторами (1991) сообщают [72], что среди метастатического поражения различных органов при раке молочной железы 30% составляют внутриглазные метастазы При ретроспективном анализе Mejia-Novelo А. с соавторами [71] выявили 16 пациентов с внутриглазными метастазами у 267 больных раком молочной железы.
Как показали исследования, проведенные Martin М. с соавторами (2006) распространенность внутриглазных метастазов при раке молочной железы составляют приблизительно 4-5% [68]. Такие же данные получили в своей работе Neitzke R. с соавторами (2001), отметив, что хориоидальные метастазы при РМЖ встречаются в 5% случаев [73]. Kreusel К. (2000) с соавторами в своих исследованиях проводили скрининг 151 пациентов, страдающих от метастатического рака молочной железы для выявления внутриглазных метастазов. Внутриглазной метастаз был найден у 7 из 151 пациента. Частота внутриглазного метастаза при метастатическом раке молочной железы составила 4,6% [59]. Однако, Small W. (1998) считает, что частота внутриглазных метастазов у всех пациентов умерших от рака — приблизительно 12% , но частота внутриглазных метастазов у пациентов со злокачественной опухолью молочной железы может быть высокой - 37% [100]. Последнее утверждение свидетельствует о том, что офтальмологи выявляют далеко не все случаи метастатического поражения органа зрения при РМЖ и значительная часть бессимптомно протекающих метастазов так и остается не выявленной.
Известно, что разные отделы органа зрения при злокачественных новообразованиях молочной железы поражаются с неодинаковой частотой. По мнению Е.Е. Гришиной (2005) орбитальные метастазы развиваются приблизительно в 10 раз реже, чем внутриглазные [5]. З.А. Таджиева (2005) проанализировав 117 случаев метастатических карцином орбиты, считает, что вероятность обнаружения метастатических опухолей орбиты на ранних стадиях процесса выше из-за активной обращаемости больных в связи с появлением косметического дефекта в виде экзофтальма и изменения величины глазной щели, зависящих от расположения метастазов в определенном отделе орбиты. При сравнении результатов выявляемости больных с метастатическими опухолями орбиты у оф-тальмоонкологических и онкологических больных, результаты последних оказались значительно выше (в 8,6 раз), и составили 0,32% и 2,74% соответственно [24].
Полученные данные свидетельствуют о том, что значительная часть больных с метастатическими опухолями орбиты, находясь в стадии генерализации злокачественного процесса и имея в большинстве случаев отдаленные метастазы, нередко выпадают из поля зрения офтальмоонкологов, находясь под наблюдением онкологов. Согласно этим данным, можно придти к выводу, что все больные со злокачественными опухолями должны подлежать офтальмологическому обследованию.
Клинические особенности внутриглазных метастазов рака молочной железы
Особенности клинического течениявнутриглазных метастазов проанализированы у 48 больных. Во всех случаях внутриглазных метастазов, мы наблюдали поражение хориоидеи у 47 женщин, что совпадает с данными литературы о более частом ее вовлечении из-за большого количества сосудов в этой зоне и замедленным кровотоком в них. Метастатическое поражение радужки наблюдали у 1 и хориоидеи с вовлечением цилиарного тела еще у I больной РМЖ. Метастаз в радужку выглядел как белесовато-розоватый узел, локализовался в нижне-наружном сегменте (рис.2). Внутриглазное давление было умеренно повышенным - 29,0 мм, глаз слегка иньецирован, болевого синдрома не было. Больная получила симптоматическое лечение, через 2 месяца умерла. Метастаз в радужку при РМЖ нужно рассматривать как проявление агрессивного клинического течения болезни, прогноз остается неблагоприятным.
Диагноз хориоидального метастаза был установлен у 43 больных на основании типичной клинической картины, данных анамнеза и информации о поражении других органов. Для уточнения характера опухоли у 4 из 47 больных использована тонкоигольная аспирационная биопсия. Пункция внутриглазной опухоли нередко сопровождается отслойкой сетчатки или кровоизлиянием в стекловидное тело, что отражается в остроте зрения, пункция произведена нами в исключительных случаях (у 4 больных). Для хориоидальных метастазов рака молочной железы было характерно наличие желтовато-беловатого рыхлого очага с нечеткими границами, увеличение опухоли по диаметру с небольшой проминенцией (рис.3). По мере роста опухоли развивалась вторичная отслойка сетчатки на большем протяжении и с выраженным транссудатом. Больные чаще всего жаловались на ухудшение остроты зрения и появление пелены перед глазом, что связано с расположением опухоли в макулярной и парамакулярной зоне (34 больных), юкстапапиллярно (7 больных), и наличием вторичной отслойки сетчатки (29 больных). Отсутствие жалоб у 4 больных объясняется расположением опухоли в периферических отделах сетчатки -оптически «немой» зоне, также при маленьких очагах в центральной зоне в начальной стадии заболевания, которые явились находкой при офтальмоскопии. Повышения внутриглазного давления мы ни в одном случае не наблюдали, так как закрытие угла передней камеры опухолью и продуктами ее распада более характерно для метастатического поражения радужки и цилиарного тела.
Изменения поля зрения в виде скотомы (25 больных) и полного выпадения поля зрения (14 больных) обусловлено размером опухоли и наличием отслойки сетчатки над ней.
Как видно из таблицы 7, наиболее частыми симптомами хориоидальных метастазов были: снижение остроты зрения и дефекты или выпадения поля зрения (91,4% и 82,9% соответственно). Кровоизлияния на поверхности опухоли мы наблюдали у 1 больной с метастазами в хориоидею, и гемофтальм, развившейся через 3 месяца после установления диагноза метастатической опухоли, в связи с увеличе-ним размера опухоли, наблюдали только у 1 больной РМЖ. Двустороннее поражение хориоидеи выявлено у 13 (27,6%) , также многофокусность поражения было характерно у 11 (23,4%)) из 47 больных. Многофокусность метастатического поражения хориоидеи явилась отличительной чертой инфильтративно - протокового РМЖ. Напротив, бинокулярность поражения не зависела от морфологической структуры первичной опухоли.
Для уточнения размеров опухоли использовали ультразвуковое исследование глаза. Среди метастазов в хориоидею преобладали опухоли с небольшой проминенци-ей (до 9 мм) при относительно большом диаметре: высота метастатической опухоли варьировала от 0,9 до 9 мм. Диаметр опухоли - от 6 до 20 мм.
Флюоресцентную ангиографию (ФАГ) глазного дна провели 9 больным для уточнения диагноза метастатического поражения хориоидеи. Ангиографическая картина метастатической опухоли во всех случаях характеризовалась гипофлюоресценци-ей, возникающей в ранние фазы ангиографии и мелкими очажками гиперфлюоресценции по краю опухоли в виде "россыпи крупы" (рис.4).
Таким образом, для хориоидальных метастазов были характерны наличие рыхлого очага желтоватого цвета с умеренной проминенцией опухоли при значительном ее диаметре, преимущественная локализация в парамакулярных и юкстапа-пиллярных отделах, возможность развития на глазном дне нескольких опухолевых узлов (19,1%). Наиболее частыми симптомами хориоидальных метастазов были: снижение остроты зрения и дефекты или выпадения поля зрения (91,4% и 82,9% соответственно). Установлению правильного диагноза помогают данные анамнеза о РМЖ, ультразвуковое исследование глаза и в спорных случаях ФАГ глазного дна.
Метастазы в орбиту были выявлены нами у 1 б больных, кроме того, соче-танное поражение орбиты и века одноименного глаза у 2 больных. Таким образом, мы наблюдали 18 случаев метастатического поражения орбиты и 2 случая поражения век.
Метастатические опухоли орбиты в 13 случаях возникли через 1-3 года, в 4 случаях промежуток времени с момента диагностики рака молочной железы до выявления метастатической опухоли орбиты составил менее 1 года, и у одной больной - через 17 лет с момента диагностики рака молочной железы.
Особенности клинических проявлений орбитальных метастазов были определены гистологической структурой первичной опухоли и локализацией опухоли в полости орбиты. Локализация метастатических опухолей наиболее часто наблюдалось в верхнє - наружном отделе орбиты под верхней стенкой орбиты (11 больных). В нижнє - наружном отделе орбиты опухоль локализовалась у 5, у вершины орбиты -у 2 больных.
Знание клинических особенностей метастазов в органе зрения в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли имеет важное значение в выборе тактики обследования, лечения больных и прогнозирования заболевания. Источником метастазирования в большинстве случаев представлен дольковый (8) и протоковый РМЖ (5). Реже гистологическая структура опухоли была представлена скирроз-ной формой (3) и малодифференцированной аденокарциномой (2).
Произведен пересмотр гистологических препаратов удаленных первичных очагов: при сравнении гистологической структуры первичной опухоли и метастазов в орган зрения была характерна идентичность. В качестве наглядного примера приводим выписку из истории болезни больной О., 48 лет с метастатическим поражением орбиты.
Клиническая характеристика больных с увеальной меланомой
При выявлении патологического очага на глазном дне у больных РМЖ нередко клиницисты сталкиваются с трудностями правильной диагностики характера поражения. Трудность диагностики связана с центральным расположением очага, как в случаях метастатических опухолей, так и в дистрофических заболеваниях, схожестью размеров, формы, степенью пигментации очагов.
Метастатические опухоли преимущественно беспигментны, но возможность развития беспигментной меланомы и появление очаговой пигментации над метастатической опухолью в результате химиотерапии в процессе рубцевания осложняет дифференциальную диагностику этих двух наиболее частых внутриглазных поражений [14].
Метастатическую опухоль радужки следует дифференцировать от лейо-миомы, беспигментной меланомы и гранулемы. Метастатическая опухоль радужки при РМЖ - рыхлая опухоль, в отличие от лейомиомы растет быстро, опухоль без сосудов, часто представлена несколькими узлами. Для лейомиомы радужки был характерен медленный темп роста опухоли. На поверхности лейомиомы новообразованные сосуды могут быть источником гифемы, что не было характерно для метастатической опухоли. Развитие иридоциклита и вторичной глаукомы явилось признаком метастатической опухоли, при беспигментной меланоме иридоциклита не наблюдали и вторичная глаукома развивалась только при анулярном росте. Гранулема радужки также была представлена рыхлой, белесоватой тканью, но при этом обязательно сопровождалось выпотом в стекловидное тело, что не было характерно для метастатической опухоли.
При установлении диагноза метастатической опухоли требуется исключить в первую очередь беспигментную меланому, гемангиому и внутриглазную лимфому хориоидеи. Среди дистрофических заболеваний дифференциальную диагностику необходимо проводить с центральной хориоретинальной дегенерацией. В связи с этим нами произведен сравнительный анализ клинической картины увеального поражения 11 больных с меланомой хориоидеи, 3 больных с гемангиомой хориоидеи, 4 больных с лимфомой хориоидеи и 14 больных с центральной хориоретинальной дегенерацией.
Возраст больных на момент возникновения опухоли составил от 38 до 72 лет (медиана 52года). В начальной стадии опухоль была представлена небольшим плоским или слегка проминирующим очагом округлой формы с нечеткими границами, очагами пролиферации пигментного эпителия и новообразованными сосудами. В отличие от метастатической опухоли меланома растет в виде плотного узла, который имеет собственные сосуды, вследствие чего могут быть кровоизлияния на поверхности опухоли (6 случаев). Метастатическая опухоль выглядела в виде рыхлого очага желтоватого цвета с небольшой проминенцией опухоли при значительном ее диаметре. Преимущественно опухоль локализовалась в парамакулярных и юкстапапиллярных отделах. Для метастатической опухоли бьшо характерно развитие на глазном дне нескольких опухолевых узлов и бинокулярность поражения (19,1% и 25,0% соотв.). Кровоизлияния на поверхности опухоли мы наблюдали только у 1 больной с метастазами в хориоидею в связи с увеличеним размера опухоли. Наличие в анамнезе РМЖ не является подтверждением метастатической опухоли, так как возможно развитие меланомы хориоидеи у больных РМЖ по типу первично множественных опухолей.
Большую роль при постановке диагноза оказывают современные инструментальные методы исследования, такие как ФАГ глазного дна и ультразвуковое исследование глаза. Для ангаографической картины увеальной меланомы характерна длительная гиперфлюоресценция, появляется пятнистость, так как опухоль богата сосудами. Новообразованные сосуды формируют так называемое двойное кровоснабжение опухоли, сосуды сетчатки флюоресцируют на фоне светящихся новообразованных сосудов. В поздней венозной фазе характерен симптом «горячих пятен», который обусловлен субретинальным выходом флюоресцеина в субретинальное пространство и интенсивностью свечения этой зоны, (рис.9.) Ангиографическая картина метастатической опухоли проявляется очагом гипофлюоресценции, по периферии которого имеется зона гиперфлюоресценции в виде «россыпи крупы».
Ультразвуковое исследование с успехом используется многими авторами для дифференциальной диагностики характера внутриглазных поражений. [16]. Каждый случай обнаружения внутриглазного образования сопровождалось назначением ультразвукового исследования, в том числе с целью уточнения характера очага. Для большинства меланом (9) были присущи узловой рост без значительного превалирования ширины основания опухоли над проминенцией. Для метастазов хориоидеи было характерно преобладание диаметра опухоли над ее высотой - «стелящаяся опухоль». Грибовидная форма опухоли при ультразвуковом исследовании была характерна только для меланомы хориоидеи (рис.10.).
Гемангиома - сосудистая редкая врожденная опухоль и составляет всего лишь 0,76% от всех удаленных интраокулярных новообразований. Гемангиома хориоидеи имеет две клинические формы: отграниченный в виде изолированного узла, и диффузный в виде утолщения хориоидеи на большом протяжении [1]. Мы проводили сравнительную клиническую характеристику внутриглазной метастатической опухоли только с отграниченной гемангиомой хориоидеи. По нашим данным (3 случая), возраст колебался от 38 до 52 лет, у всех пациентов опухоль представлена в виде одиночного узла, овальной формы, с диаметром от 5,6 до 16 мм, занимала височную часть глазного дна. Общими симптомами хориоидальных метастазов и отграниченной ге-мангиомы хориоидеи явились светлая окраска поверхности опухоли, рыхлая консистенция и наиболее часто в обоих случаях развивалась пузыревидная отслойка сетчатки. Отличительным признаком метастатической опухоли явилось быстрый рост опухоли, и соответственно раннее развитие отслойки сетчатки, опухоль не имела сосудов. Помогают диагностике и наличие в анамнезе РМЖ. Ангиографическая картина геман-гиомы характеризовалась ранним вымыванием флюоресцеина, но прн опухолях с проминенцией более 3 мм имела место диффузия флюоресцеина в субретинальное пространство с длительной задержкой контраста.. В поздней фазе видна яркая флюоресценция (рис.12).
Клиническая характеристика больных с лимфомой орбиты
Метастатическое поражение органа зрения при раке молочной железы-может приводить к значительному снижению остроты зрения и развитию вторичной глаукомы с выраженным болевым симптомом. Слепота, боли в области глаза и орбиты являются дополнительными психологическими травмами для больных раком молочной железы и резко снижает качество их жизни. В последние годы благодаря новым подходам к лечению намечается тенденция к увеличению продолжительности жизни онкологических больных, в результате чего следует ожидать рост метастатических опухолей органа зрения.
Рак молочной железы является одной из актуальных проблем современной медицины. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется более миллиона новых случаев РМЖ и умирает более 500 тысяч женщин. РМЖ в Кыргызстане занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения. Заболеваемость РМЖ в 1995 году составила 15,1, а в 2004 году - 16,8 на 100 000 женщин. Ранняя диагностика РМЖ позволяет провести радикальное лечение, что значительно улучшает результаты и прогноз течения заболевания.
При изучении частоты метастазирования РМЖ в орган зрения были проанализированы результаты целенаправленного обследования 478 женщин, находившихся на лечении в Ошском межобластном центре онкологии, 22 из которых имели метастатическое поражение органа зрения (4,6%), что существенно ниже данных литературы и связано с одной стороны тем, что метастатические очаги обычно безболезненные, единичные или множественные и часто располагаются в сосудистой оболочке глаза. С другой стороны, это обусловлено еще и низкой онкологической настороженностью офтальмологов, так как прежде офтальмологи за всю свою практику наблюдали единичные случаи метастатического поражения органа зрения.
При исследовании частоты метастатических опухолей органа зрения при различных стадиях и TNM РМЖ, установлено, что наиболее часто метастаз возникает на IV стадии злокачественного процесса (70,5%). Исследовании частоты метастазирования в орган зрения в зависимости от локализации первичного очага в различных отделах молочной железы показало, что чаще всего источник метастазирования располагался в верхне-наружном (50,0%) квадранте молочной железы.
При генерализации злокачественного процесса, увеличивалась и частота метастазов в орган зрения, метастатическое поражение органа зрения при РМЖ в 72,0% случаев развивалась на фоне уже имеющихся отдаленных метастазов в другие органы и системы (в легкие, кости, печень, матку, яичники, лимфатические узлы). Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичной опухоли (2,9%) свидетельствует о диагностической ценности офтальмологического обследования и необходимости его проведения у всех больных РМЖ.
Особенности клинического течения метастатических опухолей органа зрения изучены у 68 больных. Метастатическое поражение разных отделов органа зрения при РМЖ наблюдалось с разной частотой. Среди метастазов рака молочной железы в орган зрения преобладают внутриглазные метастазы - у 48 больных, что составляет 70,6%, и это подтверждает данные литературы о более частом поражении внутриглазных структур. Поражение орбиты наблюдали у 18 больных или 26,5% случаев и придатков глаза только у 2 больных - 2,9%. Соотношение внутриглазных метастазов к орбитальным метастазам составило соответственно 2,6:1.
У большинства больных развитие метастаза в орган зрения возникло в сроки от 1 года до 3 лет после выявления первичной опухоли. Интересно, что у одной больной РМЖ метастатическое поражение хориоидеи развилось спустя 17 лет после лечения первичной опухоли. У 51 больных наблюдали односторонние и у 17 больных (25,0%)двусторонние метастатические опухоли органа зрения. Источником метастазирования в большинстве случаев представлен долько-вый (8) и протоковый РМЖ (5). Реже гистологическая структура опухоли была представлена скиррозной формой (3) и малодифференцированной аденокарци-номой (2).
Особенности клинического течения внутриглазных метастазов проанализированы у 48 больных. Во всех случаях внутриглазных метастазов, мы наблюдали поражение хориоидеи у 47 женщин, что совпадает с данными литературы о более частом ее вовлечении из-за большого количества сосудов в этой зоне и замедленным кровотоком в них. Метастатическое поражение радужки наблюдали у 1 и хориоидеи с вовлечением цилиарного тела еще у 1 больной РМЖ. Метастаз в радужку выглядел как белесовато-розоватый узел, локализовался в нижне-наружном сегменте.
Диагноз хориоидального метастаза был установлен у 47 больных на основании типичной клинической картины, данных анамнеза и информации о поражении других органов. Также для уточнения характера опухоли использована тонкоигольная аспирационная биопсия, но в последнее время обсуждается безопасность данного метода при внутриглазных опухолях в связи с риском осложнений: пункция внутриглазной опухоли нередко сопровождается отслойкой сетчатки или кровоизлиянием в стекловидное тело, что отражается в остроте зрения, пункция произведена нами в исключительных случаях (у 4 больных).
Для хориоидальных метастазов рака молочной железы было характерно наличие желтовато-беловатого рыхлого очага с нечеткими границами, увеличение опухоли по диаметру с небольшой проминенцией. По мере роста опухоли развивалась вторичная отслойка сетчатки с выраженным транссудатом. Больные чаще всего жаловались на ухудшение остроты зрения и появление пелены перед глазом, что связано с расположением опухоли в макулярной и парамакулярной зоне (34 больных), и наличием вторичной отслойки сетчатки (29 больных). Отсутствие жалоб у 4 больных объясняется расположением опухоли в периферических отделах сетчатки — оптически «немой» зоне, также при маленьких очагах в центральной зоне в начальной стадии заболевания, которые явились находкой при офтальмоскопии.
Повышения внутриглазного давления мы ни в одном случае не наблюдали, так как закрытие угла передней камеры опухолью и продуктами ее распада более характерно для метастатического поражения радужки и цилиарного тела.
Наиболее частыми симптомами хориоидальных метастазов были: снижение остроты зрения и дефекты или выпадения поля зрения (91,4% и 82,9% соответственно). Кровоизлияния на поверхности опухоли мы наблюдали у 1 больной с метастазами в хориоидею, и гемофтальм, развившейся через 3 месяца после установления диагноза метастатической опухоли, в связи с увеличеним размера опухоли, наблюдали только у 1 больной РМЖ. Двустороннее поражение хориоидеи выявлено у 13 (27,6%) , также многофокусность поражения было характерно у 11 (23,4%) из 47 больных.
Ультразвуковое исследование приобрело большое значение для диагно-. стики внутриглазных опухолей и использовано во всех случаях хориоидальных метастазов (47 больных). По двухмерным эхограммам при В-сканировании можно оценить диаметр, изменение проминенции, размер, локализацию опухоли и наличие отслойки сетчатки над ней. Типичными проявлениями опухоли были неправильные контуры, ее внутренняя эхогенность была повышенной, внутренняя структура - неоднородной. Преобладали опухоли с диффузным типом роста, при этом диаметр опухоли (до 20 мм) превышала ее проминенцию (до 9 мм), отслойка сетчатки над опухолью и на протяжении имела место у 29 больных.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")