Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест среди причин смерти людей во всех странах мира. В нашей стране онкологическая патология ежегодно выявляется более, чем у 450 тысяч человек, из них около 300 тысяч больных в год умирает от опухолей (Старинский В.В., с соавт., 2002). Большинство больных с впервые установленным диагнозом имеют III - IV стадии заболевания и требуют системного лечения. Химиотерапия в современной онкологии наряду с хирургическими методами и лучевым воздействием является одним из важнейших компонентов лечения больных злокачественными новообразованиями. В то же время длительное лечение, большое число осложнений и, как следствие, ухудшение качества жизни у таких пациентов с потерей трудоспособности и возможностью летального исхода ставят проблему профилактики и лечения токсических реакций у больных, получающих химиотерапию, в ряд социально значимых проблем.
Наиболее чувствительны к губительному действию химиопрепаратов быстро делящиеся ткани организма, к числу которых относится эпителий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Частота встречаемости гастроинтестинальной токсичности у больных, получающих химиотерапию, составляет от 4,7 до 69,2 %; гастроинтестинальная токсичность обусловлена как прямым повреждающим действием цитостатиков на эпителиальные клетки, так и присоединением инфекции (Багирова Н.С., Дмитриева Н.В., 2001; Безрукова И.В., 2000; Буеверов А.О., 2007; Гарин А.М., Хлебнов А.В., 1995; Гусак Е.И., 1993; Иванова О.В., 2001; Литвинов А.В., 2000; Мамедов Ф.Ф., 2001; Семиглазов В.Ф., с соавт., 2003; Шевола Д., с соавт., 2003; Andrews PLR, et all, 1990; Baines ML, 1998; Benichou C, 1990). Данные о частоте гепатотоксичности при проведении химиотерапии варьируют от 14,3 до 100 % (Литвинов А.В., 2000; Мамедов Ф.Ф., 2001; Филиппова М.В., 1995), что может быть обусловлено различными механизмами действия цитостатических агентов, в том числе, их повреждающего действия на печень, различиями в методиках и критериях выявления гепатотоксичности. Несвоевременная коррекция осложнений со стороны органов ЖКТ и печени может потребовать прекращения специального лечения, изменения схемы заведомо эффективной терапии, что значительно ухудшает лечебный эффект химиотерапии, а следовательно, и прогноз заболевания. Кроме того, наблюдается снижение качества жизни больных, возникает необходимость в дополнительном обследовании и лечении.
Вопрос об уменьшении неблагоприятного влияния современной комплексной цитостатической терапии на органы ЖКТ и печени при лечении онкологических больных остается открытым. Приходится констатировать отсутствие объективных статистических данных по этому вопросу. Важное значение имеет детальное изучение гистологической картины слизистой оболочки (в нашем исследовании - слизистой оболочки желудка) до начала химиотерапии и после ее завершения для определения
степени ее повреждения под влиянием цитостатических агентов. Оценка состояния органов ЖКТ и печени до начала лечения позволяет своевременно выявить сопутствующую патологию. В то же время, профилактическое применение современных средств поддерживающей лекарственной терапии значительно улучшает качество жизни больных и, таким образом, переносимость химиотерапии и эффективность лечения. Комплекс перечисленных выше проблем и определил выбор темы данной научной работы.
Цель работы
Целью настоящей работы является улучшение качества жизни и
безопасности лечения онкологических больных, получающих
химиотерапию, на примере больных раком молочной железы (РМЖ).
Задачи исследования
1. Определить риск развития эрозивно-язвенного поражения
слизистой оболочки ЖКТ и нарушения функции печени в зависимости от
стадии опухолевого процесса с целью выделения группы больных РМЖ,
которые нуждаются в дополнительном обследовании органов ЖКТ и печени
до начала химиотерапии и назначении профилактической терапии во время
курсов лечения цитостатиками.
Определить возможное влияние как факторов риска токсических реакций под воздействием цитостатиков у больных РМЖ со стороны слизистой оболочки ЖКТ и печени таких показателей, как возраст пациенток, наличие сопутствующей патологии сердечно - сосудистой и эндокринной систем, ранее проведенная химиотерапия по поводу РМЖ в анамнезе.
Определить частоту и характер «глубокой» патологии печени и слизистой оболочки ЖКТ* у больных РМЖ до начала химиотерапии с необходимостью отсрочить начало курсов химиотерапии на время проведения предварительных лечебных курсов противоязвенной терапии и курсов лечения гепатопротекторами.
Обосновать необходимость профилактического назначения препаратов больным РМЖ, у которых до начала химиотерапии выявлены «глубокие» варианты патологии печени и слизистой оболочки ЖКТ в виде эрозивно-язвенного поражения.
Обосновать целесообразность и показания превентивного назначения препаратов с профилактической целью при «неглубоких» вариантах поражения печени и слизистой оболочки ЖКТ у больных РМЖ, не требующих изменения сроков проведения химиотерапии.
*Под «глубокой» патологией в исследовании следует понимать наличие эрозивно-хзвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ и нарушения функции печени с необходимостью отсрочить начало курсов химиотерапии на время проведения предварительных лечебных курсов противоязвенной и антитоксической терапии. Патология, не требующая изменения сроков проведения химиотерапии и проведения предварительных лечебных курсов противоязвенной терапии и терапии гепатопротекторами, расценена нами как «неглубокие» варианты поражения слизистой оболочки ЖКТ и нарушения функции печени у больных РМЖ.
6. Определить частоту и характер «глубокой» патологии слизистой
оболочки ЖКТ и печени у больных РМЖ после проведения химиотерапии с
необходимостью проведения лечебных курсов противоязвенной и
антитоксической терапии для купирования токсических эффектов
цитостатиков на слизистую оболочку ЖКТ и печень.
7. Определить показания к проведению дополнительного
обследования печени и слизистой оболочки ЖКТ до и после проведения
химиотерапии у больных РМЖ, а также показания к профилактическому
назначению препаратов во время курсов цитостатической терапии.
Научная новизна
Впервые проведен динамический анализ характера токсических поражений слизистой оболочки ЖКТ и печени у больных РМЖ, получающих химиотерапию в неоадъювантном, адъювантном и лечебном режимах. Проведен анализ предикторов гастроинтестинальной и печеночной токсичности цитостатиков у онкологических больных, которым планируется проведение химиотерапии. Определена взаимосвязь стадии опухолевого процесса и факторов риска с тяжестью поражения слизистой оболочки ЖКТ и печени. В итоге проведенной работы охарактеризованы морфологические изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) до и после проведения лечения цитостатиками, изучены частота и характер этих изменений. Выявлены особенности изменения структуры и функции печени в динамике под влиянием химиотерапии. Обоснованы целесообразность и показания профилактического назначения препаратов с целью предотвращения поражения слизистой оболочки ЖКТ и печени у онкологических больных, получающих химиотерапию, особенно у больных с изначально имеющейся патологией.
Определены показания к назначению дополнительного обследования органов ЖКТ и печени и профилактического назначения препаратов онкологическим больным, получающим химиотерапию. Даны обоснования предложенного алгоритма на основании исследования морфологических изменений СОЖ до и после проведения химиотерапии у больных РМЖ в динамике.
Практическая значимость
В итоге проведенного исследования охарактеризована частота и характер токсического воздействия цитостатиков на слизистую оболочку ЖКТ и печень у больных РМЖ, получающих химиотерапию. Установлены факторы повышенного риска развития токсических реакций под воздействием цитостатиков у онкологических больных со стороны слизистой оболочки ЖКТ и печени.
Определены показания к назначению профилактической терапии онкологическим больным, которым планируется проведение химиотерапии. На основании изучения клинической картины, данных инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования выделены группы онкологических больных, которым показано дополнительное обследование органов ЖКТ и печени, назначение сопутствующей профилактической
терапии с целью предотвращения или минимизации побочных реакций со стороны слизистой оболочки ЖКТ и печени под воздействием цитостатиков. На основании данных исследования была разработана программа мониторирования онкологических больных, которым планируется проведение химиотерапии. В целом результаты исследования способствуют совершенствованию поддерживающей терапии у онкологических больных, получающих системное лечение цитостатиками. Основные положения, выносимые на защиту
1. При комплексном обследовании органов ЖКТ и печени у больных
РМЖ до начала химиотерапии у 14,1 % больных РМЖ выявлено эрозивно-
язвенное поражение слизистой оболочки ЖКТ, что потребовало проведения
предварительных лечебных курсов противоязвенной терапии с
необходимостью отсрочить начало курсов химиотерапии.
2. Одним из факторов риска, влияющим на частоту развития
токсических реакций со стороны слизистой оболочки ЖКТ и печени под
воздействием цитостатиков у больных РМЖ, является распространенность
опухолевого процесса, определяемая стадией заболевания.
3. У больных РМЖ основной группы, на фоне профилактической
терапии, осложнения со стороны слизистой оболочки ЖКТ и печени
наблюдались в среднем соответственно в 2,3 и 5,2 раза реже по - сравнению
с пациентками контрольной группы. В 3 раза реже наблюдалось развитие
тошноты средней, тяжелой степени и рвоты у больных РМЖ основной
группы по - сравнению с пациентками контрольной группы.
4. Определены показания к проведению дополнительного
обследования органов ЖКТ и печени у онкологических больных до начала
химиотерапии, а также показания к назначению профилактической терапии
с целью минимизации или устранения токсического воздействия
цитостатиков на слизистую оболочку ЖКТ и печень.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений Онкологического Центра ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Полученные результаты включены в методические разработки и преподавательский процесс кафедр онкологии и лучевой терапии, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, факультетской хирургии МГМСУ. Материалы диссертации используются при обучении на рабочих местах врачей-онкологов, в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и аспирантами.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции коллектива сотрудников кафедр МГМСУ: кафедры онкологии и лучевой терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, кафедры факультетской хирургии, сотрудников отделений Онкологического Центра Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Медицинской санитарной части № 33 25.05.2009г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
секции «Радионуклидная диагностика» 15 октября 2008г. (Москва, РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН), XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009), на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов 26 мая 2009г. (Москва, Конгресс - центр ЦМТ).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ (3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 3 тезисов в Российских сборниках, 1 статья в зарубежном сборнике, 3 статьи в Российских сборниках). Основные положения диссертации доложены на 3 научно-практических отечественных конференциях. В указанных публикациях полностью отражены фактические материалы и выводы диссертации.
Объем и структура работы
