Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 13
1.1. Введение 13
1.2. Общая характеристика ТНРМЖ 15
1.2.1. Молекулярно-биологическая классификация ТНРМЖ 15
1.2.2. Связь между тройным негативным фенотипом, BRCA-ассоциированным и базальноподобным РМЖ 22
1.2.3. Роль BRCA1 в репарации ДНК 23
1.2.4. Молекулярные механизмы развития BRCA1-дисфункции в спорадическом ТНРМЖ 24
1.2.5. Морфологические особенности ТНРМЖ 32
1.2.6. Клинические особенности ТНРМЖ 34
1.3. Неоадъювантная ХТ у больных ТНРМЖ 36
1.3.1. Эффективность стандартных антрациклин-таксансодержащих неоадъювантных режимов у больных ТНРМЖ 38
1.3.2. Эффективность неоадъювантной ХТ с применением препаратов платины у больных ТНРМЖ 43
1.3.3. Эффективность неоадъювантной ХТ с применением таргетных препаратов у больных ТНРМЖ 48
1.4. Заключение 55
2. Материалы и методы 56
3. Результаты собственных исследований 73
3.1. Эффективность и токсичность комбинации цисплатина, доксорубицина, паклитаксела в неоадъювантном режиме у больных ранним ТНРМЖ 73
3.1.1. Дизайн исследования и характеристика больных ранним ТНРМЖ 74
3.1.2. Результаты лечения 77
3.1.3. Факторы, влияющие на достижение пПР в группе больных ранним ТНРМЖ 84
3.2. Эффективность и токсичность последовательного назначения комбинации паклитаксела, карбоплатина и комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина в неоадъювантном режиме у больных местно распространенным ТНРМЖ 87
3.2.1. Дизайн исследования и характеристика больных местно-распространенным ТНРМЖ 87
3.2.2. Результаты лечения 92
3.2.3. Факторы, влияющие на достижение пПР в группе больных местно-распространенным ТНРМЖ 103
3.3. Оценка частоты герминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 в российской популяции и определение их влияния на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ 106
3.3.1. Дизайн исследования и характеристика больных BRСA-ассоциированным THРМЖ 107
3.3.2. Спектр обнаруженных герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 у больных BRCA-ассоциированным ТНМРЖ 109
3.3.3. Эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных BRCA-ассоциированным ТНРМЖ 110
3.4. Частота выявления маркеров BRCA1-дисфункции и их влияние на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных спорадическим ТНРМЖ 115
3.4.1. Дизайн исследования и характеристика больных спорадическим THРМЖ, включенных в анализ BRCA1-дисфункции 115
3.4.2. Эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных спорадическим ТНРМЖ 117
3.4.3. Результаты оценки маркеров BRCA1-дисфункции 119
4. Заключение 131
5. Выводы 142
6. Список литературы 144
- Связь между тройным негативным фенотипом, BRCA-ассоциированным и базальноподобным РМЖ
- Эффективность неоадъювантной ХТ с применением препаратов платины у больных ТНРМЖ
- Эффективность и токсичность последовательного назначения комбинации паклитаксела, карбоплатина и комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина в неоадъювантном режиме у больных местно распространенным ТНРМЖ
- Частота выявления маркеров BRCA1-дисфункции и их влияние на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных спорадическим ТНРМЖ
Связь между тройным негативным фенотипом, BRCA-ассоциированным и базальноподобным РМЖ
Длительное время считалось, что все опухоли молочной железы, имеющие тройной негативный фенотип, являются базальноподобными, согласно классификации Perou СМ. При последующем анализе было показано, что карцинома с тройным негативным фенотипом - более обширная группа, включающая в себя базальноподобный РМЖ, опухоли подобные нормальной ткани молочной железы, опухоли с низкой экспрессией клаудинов и другие вновь открывающиеся подтипы [35, 123]. По данным различных авторов на долю базальноподобного подтипа приходится 50-75% случаев ТНРМЖ [114]. Учитывая это, становится понятным, что для постановки диагноза истинно базальноподобного РМЖ недостаточно определять стандартные маркеры (ER, PgR, Her-2/neu, Ki 67), необходимо проведение типирования на базальные цитокератины (СК5/6, СК8/18), EGFR, виментин, ламинин, остеонектин, кавеолин-1, NGFR, с-КІТ и др. [132, 133].
В 2011 году группа исследователей из Университета Вандербильта, Нэшвилл, продолжили работу над молекулярно-биологической классификацией РМЖ и с помощью статистического анализа уровня экспрессии генов разделили ТНРМЖ на шесть подтипов: агентам, были сформированы клеточные линии, представляющие каждый подтип. При базальноподобном подтипе 1 экспрессируются гены, вовлеченные в процесс деления и пролиферации клеток. Также активирован путь ответа на повреждение ДНК (BRCA1 путь). Данный подтип характеризуется более высокой экспрессией Ki 67 по сравнению с другими подтипами, что подтверждает его высокую пролиферативную активность. При базальном подтипе 2 активированы сигнальные пути различных факторов роста (EGF, NGF, МЕТ, Wnt/beta-катенин, IGFIR). Клеточные линии базальноподобных подтипов показали чувствительность к воздействию цисплатина, PARP-ингибиторов, таксанов и цетуксимаба. В то время как клетки базальноподобных подтипов высоко экспрессируют базальные цитокератины (СК5, СК6, СК14, СК16, СК18, СК17, СК23, СК81), опухолевые клетки люминального подтипа с положительной экспрессией АR характеризуются высокой экспрессией люминальных цитокератинов (ХВР1 и FOXA1). Отличительной чертой данного подтипа является девятикратное повышение экспрессии мРНК AR. Избыточная экспрессия AR связана с благоприятным прогнозом заболевания и определяется у 10-39% пациентов с ТНРМЖ [107]. Несмотря на отсутствие экспрессии эстрогеновых рецепторов, при данном подтипе высока экспрессия генов, участвующих в регуляции гормональных процессов [60]. Клеточные линии данного подтипа могут быть чувствительны к бикалютамиду, ингибитору AR, применяемому для лечения рака представительной железы. В настоящее время проводится клиническое исследование, изучающее эффективность бикалютамида при РМЖ, отрицательном по рецепторам эстрогенов и прогестерона, но с экспрессией AR. Кроме того, клетки данного подтипа отвечают на воздействие РІЗК/mTOR ингибитора NVP-BEZ235, что коррелирует с наличием мутаций PI3K, а также ингибитора PI3K GDC0941 [14]. Таким образом, есть основания предполагать, что при данном подтипе совместное ингибирование андрогеновых рецепторов и пути РІЗК/mTOR может быть особенно эффективным [72, 156].
Иммуномодуляторный подтип характеризуется высокой экспрессией генов, вовлеченных в процессы иммунного ответа опухоли. Активированы сигнальные пути антигенной презентации (NFKB, JAB/STAT, TNF) и цитокиновые пути. Зарегистрировано частичное совпадение генов данного подтипа с генотипом медуллярного РМЖ, одного из подтипов ТНРМЖ, характеризующегося благоприятным прогнозом [28, 162].
В клетках мезенхимальных подтипов происходит активация сигнальных путей, отвечающих за процессы дифференцировки и подвижности (TGF-Beta, Wnt/beta-катенин, Racl/Rho, FGFR, PDGFR). Они имеют признаки стволовых клеток и клеток предшественников, а также мезенхимальные черты. В патогенез мезенхимальноподобного и мезенхимального стволовоподобного подтипов ТНРМЖ вовлечен процесс эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ) [96]. ЭМТ заключается в потере эпителиальных и приобретении мезенхимальных черт опухолевыми клетками [141]. В норме ЭМТ происходит во время эмбриогенеза, регенерации тканей, заживления ран [63]. В опухолевых клетках при ЭМТ отмечается повышение экспрессии мезенхимальных кадгеринов (N-кадгерина) и снижении экспрессии эпителиальных кадгеринов (E- кадгерина). Клетки приобретают способность к инвазии и миграции [143]. Повышение экспрессии N-кадгерина облегчает метастазирование посредством активации ERK-киназного пути [194]. Подавление экспрессии Е-кадгерина приводит к потере межклеточных контактов [143], клетки приобретают свойство подвижности [194]. Регулирование экспрессии Е-кадгерина происходит через NEDD9/HEF1/Cas-L сигнальные пути [90]. По результатам протеомного анализа на клеточной линии MCF-7 МЕК5 была выявлена связь ЭМТ с высокой экспрессией виментина, креатин-киназы типа В, глутатион-S-трансферазы Р и низкой экспрессией СК19 и СК8, глутатион-Б-трансферазы Ми 3 [194]. Клетки в процессе ЭМТ характеризуются повышением экспрессии генов SNAI2, ZEB1, НОХ-9 [146, 193] и активацией Rho сигнального пути [192].
Другой отличительной чертой мезенхимального стволовоподобного подтипа является активация генов, вовлеченных в процесс ангиогенеза [96]. Такие молекулы как AEG-1, GPNMB, НОХ-9 приводят к повышению уровня экспрессии VEGF, а, следовательно, пролиферации эндотелиальных клеток и повышению плотности микрососудистого русла [83, 147]. Так же для клеток мезенхимального стволовоподобного подтипа характерна низкая экспрессия генов, кодирующих клаудины 3, 4 и 7. Клаудины являются компонентами плотных адгезивных контактов, обеспечивающих межклеточные связи с эпителием. Помимо того, опухоли с низкой экспрессией клаудинов характеризуются недостатком других белков, отвечающих за межклеточные контакты. Одним из таких белков является Е-кадгерин [42, 89]. Мезенхимальные подтипы делят черты метапластического морфологического варианта РМЖ, который отличается высокой степенью дедифференцировки и устойчивостью к цитостатикам [80]. Клеточные линии мезенхимальных подтипов отвечали на воздействие двойного PIK3/mTOR ингибитора NVP-BEZ235. Активация пути Wnt/beta-катенин представляется оправданной терапевтической мишенью при данных подтипах. Показано, что ангиогенез при данных подтипах может быть ингибирован следующими молекулами: CDX-011 (ингибитор GPNBM-ОА), INCB7839 (ADAM 10, 17 ингибитор) [187], сунитиниб, сорафениб (ингибиторы тирозинкиназ) [48, 68], бевацизумаб (ингибитор VEGF) [51]. Основные характеристики молекулярно-биологических подтипов ТНРМЖ представлены в таблице 1 [96].
Таким образом, выделение молекулярно-биологических подтипов ТНРМЖ является важным шагом на пути улучшения результатов лечения данной неблагоприятной подгруппы больных. Впервые охарактеризованы основные сигнальные пути, активированные для каждого подтипа, которые являются потенциальными терапевтическими мишенями для различных таргетных агентов в том числе в комбинации с цитостатиками.
Эффективность неоадъювантной ХТ с применением препаратов платины у больных ТНРМЖ
Примечание: БПРМЖ базальноподобный РМЖ; ТНРМЖ тройной негативный РМЖ; пПР полная патоморфологическая регрессия; AC доксорубицин, циклофосфан; FAC 5-фторурацил, доксорубицин, циклофосфан; FEC 5-фторурацил, эпирубицин, циклофосфан; TFAC паклитаксел/доцетаксел, 5-фторурацил, доксорубицин, циклофосфан; TFEC паклитаксел/доцетаксел, 5-фторурацил, эпирубицин, циклофосфан; ADOC доксорубицин, доцетаксел; DOC доцетаксел; Tax паклитаксел, E эпирубицин, G гемцитабин, BL1 базальноподобный подтип 1, BL2 базальноподобный подтип 2, IM иммуномодуляторный подтип, M мезенхимальноподобный, MSL мезенхимальный стволовоподобный, LAR люминальный подтип с экспрессией AR, UNS нестабильный подтип
При анализе литературы создается впечатление, что лекарственное лечение с включение препаратов платины является более эффективным для больных ТНРМЖ, так частота пПР составляет от 40 до 72% [33, 64, 151, 167, 190].
В исследовании Byrski T. с соавт. (2014), при использовании цисплатина [75 мг/м2 1 раз в 21 день 4 курса] в монорежиме у больных BRCA1-ассоциированным РМЖ частота пПР составила 61%. При этом уровень пПР различался в зависимости от подтипа: 61% у больных BRCA1-ассоциированным ТНРМЖ и 56% у пациентов BRCA1-ассоциированным люминальным РМЖ [33]. При изучении данного режима в исследовании Silver D.P. c соавт. (2010) не были получены столь высокие показатели пПР. Уровень пПР составил 22% у 28 пациентов (из них 2 больных с истинной мутацией BRCA1) и 33% у 26 больных с экспрессией р63/р73 [151].
Большое количество работ посвящено оценке эффективности комбинированной ХТ с включение цисплатина. В исследовании Torrisi R. с соавт. (2008) с участием больных местно-распространенным ТНРМЖ частота общих ответов составила 86%, а пПР – 40% при проведении 4 курсов предоперационной ХТ эпирубицином [25мг/м2] 1,2 дни, цисплатином [60 мг/м2] 1 день и 5 44 фторурацилом [200мг/м2] 1-21 дни с последующим назначением 3 курсов лечения паклитакселом [90 мг/м2] 1,8,15 дни каждые 28 дней [167].
Обращает на себя внимание исследование Frasci G. 2009 года, где при использовании комбинированной дозоинтенсивной еженедельной ХТ у больных ТНРМЖ с включением доксорубицина, паклитаксела, цисплатина, уровень пПР оказался чрезвычайно высоким и составил 62%. В исследование включено 74 пациентки T2-3 N0-1 M0, при T 3 см. Неоадъювантная терапия проводилась по схеме: цисплатин [30 мг/м2], эпирубицин [50 мг/м2], паклитаксел [120 мг/м2] еженедельно 8 введений с поддержкой ГКСФ в дозе 300 мкг/день в день с 3 по 5 дни. Медиана времени наблюдения составила 41 месяц (3-119 мес.). 5-летняя безрецидивная выживаемость для группы пациентов, достигших пПР, составила 90%, для больных с остаточной опухолью - 56%. Было также отмечено, что частота пПР выше при T2 размерах опухоли, чем при T3 (74% и 51% соответственно) [64].
При использовании в составе неоадъювантной ХТ другого платинового производного, препарата карбоплатина, были получены схожие результаты [16, 69, 163, 178, 193].
В исследовании Zhang P. с соавт. (2013), произведен анализ эффективности паклитаксела в комбинации с эпирубицином либо карбоплатином. Больные местно-распространенным ТНРМЖ получали один из двух неоадъювантных режимов ХТ: паклитаксел [175 мг/м2], карбоплатин [AUC5] 1 раз в 3 нед., либо паклитаксел [175 мг/м2], эпирубицин [75 мг/м2] 1 раз в 3 нед. В исследование включена 91 больная, частота пПР составила 38,6% и 14%, для двух режимов соответственно (p = 0,016) [193].
В работе Tiley S. c cоавт. (2012) оценена эффективность применения метрономной неоадъювантной ХТ у 15 больных местно-распространенным ТНРМЖ. Больные получали лечение по схеме: доксорубицин [24 мг/м2], циклофосфан [60 мг/м2] 12 недель еженедельно, далее паклитаксел [80 мг/м2], карбоплатин [AUC2] 12 недель еженедельно. Частота пПР составила 46.6% [163].
В исследовании II фазы Giordano S.B. с соавт. (2013) проанализирована эффективность применения комбинации эрибулина с карбоплатином у 30 больных ТНРМЖ. Все больные получали неоадъювантное лечение в объеме 4 курсов: эрибулин [1,4 мг/м2] 1,8 день, карбоплатин [AUC6] 1 раз в 3 недели. При назначении данного режима удалось достигнуть пПР у 45,8% больных [69].
Напротив, в рандомизированном исследовании II фазы GEICAM/2006-03 показано, что добавление карбоплатина к ХТ по схеме EC-DOC в группе больных базальноподобным РМЖ не привело к повышению эффективности лечения, оцененной по уровню достижения пПР. В исследование включено 96 человек. Все пациентки были рандомизированы на две группы. Одна группа больных получала неоадъювантную терапию по схеме: 4 курса ЕС [эпирубицин 90 мг/м2 и циклофосфан 600 мг/м2 1 раз в 3 нед.], затем 4 курса доцетаксела [100 мг/м2] 1 раз в 3 нед. Второй группе пациентов проводилось лечение с включением карбоплатина по схеме: 4 курса ЕС, затем 4 курса DOCCarb [доцетаксел 75 мг/м2, карбоплатин AUC 6 1 раз в 3 нед.]. При применении комбинации EC-DOC частота пПР составила 35%, при использовании схемы - EC-DOCCarb 30% (р = 0.606). Отсутствие статистически значимого различия в результатах лечения между двумя группами, по мнению авторов связано с тем что все больным была проведена ХТ с включением антрациклинов и таксанов на первом этапе. Все больные включенные в анализ имели базальноподобный фенотип, который был определен с использованием суррогатных ИГХ маркеров СК5/6 и EGFR [16].
Позднее в работе Santoja A. c cоавт. (2014), был выполнен анализ молекулярно-биологического подтипа у больных, включенных в исследование GEICAM/2006-03 и оценка частоты пПР в зависимости от подтипа. Из 94 пациентов, включенных в исследование, охарактеризовано 25 образов опухолевой ткани: 4 пациентки имели базальноподобный 1-й подтип, 2 – базальноподобный 2-й подтип, 8 – иммуномодуляторный, 5 – люминальный с экспрессией AR, 3 – мезенхимальноподобный, 3 – мезенхимальный стволовоподобный подтип. Было показано, что больные с иммуномодуляторным подтипом и с люминальным подтипом с экспрессией AR характеризовались низкой частотой пПР при применении комбинации EC-DOC, которая составила 12% и 20% соответственно. У всех больных с базальноподобным 1 подтипом была достигнута пПР при добавлении к комбинации EC-DOC карбоплатина, при этом ни у одной пациентки с иммуномодуляторным подтипом и люминальным подтипом с экспрессией AR не была достигнута пПР (р=0,033) [139]. Представленные результаты еще раз подчеркивают необходимость четкого знания генетического подтипа опухоли при проведении рандомизированных исследований.
На ежегодном конгрессе ASCO 2014 группой исследователей во главе с Sharma P. (2014) представлена работа по изучению эффективности неоадъювантной ХТ комбинацией карбоплатина [AUC6], доцетаксела [75 мг/м2] 1 раз в 3 недели в объеме 4-6 курсов. В исследование включено 42 пациентки ТНРМЖ I-III стадии. Частота достижения пПР для всей группы составила 62%, для больных с герминальными мутациями BRCA1/2 86% (p=0,04) [149].
В попытке индивидуализировать лечение больных ТНРМЖ в настоящее время проводится рандомизированное исследование II фазы NCT01057069, в котором предусмотрен анализ эффективности неоадъювантной ХТ в зависимости от наличия у больных BRCA1-дисфункции.
Таким образом, применение платиновых производных в составе неоадъювантной ХТ у больных ТНРМЖ позволяет добиться улучшения эффективности лечения, оцененной по частоте достижения пПР. С целью индивидуализации лечения в настоящее время большое внимание уделяется определению молекулярно-биологического подтипа ТНРМЖ, выделению группы больных с наследственными мутациями BRCA1 и больных с BRCA1-дисфункцией. Результаты исследований по применению неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ представлены в таблице 3.
Эффективность и токсичность последовательного назначения комбинации паклитаксела, карбоплатина и комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина в неоадъювантном режиме у больных местно распространенным ТНРМЖ
Протоколом исследования не было предусмотрено модификации доз препаратов, однако, лечение могло быть прекращено досрочно в случае развития серьезной токсичности (3-4ст.), быстрого прогрессирования болезни, требующего смены терапии, а также при отказе пациентки от участия в исследовании.
При анализе результатов лечения для каждой больной была рассчитана реальная дозовая интенсивность (в % от идеальной по каждому препарату).
Больным местно-распространенным ТНРМЖ, достигшим в результате химиотерапии операбельного состояния, проводилось хирургическое лечение (радикальная резекция молочной железы или радикальная мастэктомия). Больным ТНРМЖ – носителям наследственных мутации генов BRCA1 и BRCA2 было показано выполнение радикальной мастэктомии со стороны опухолевого поражения и профилактической мастэктомии контралатерально. Всем пациенткам было предложено выполнение реконструкции молочной железы одномоментно или отстрочено (метод реконструкции определяет хирург с учетом предстоящей терапии).
Больным, получившим индукционную химиотерапию в полном объеме, протоколом исследования не было предусмотрено проведение адъювантной ХТ. Лучевая терапия в группе местно-распространенного ТНРМЖ назначалась по показаниям в зависимости от стадии опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства.
Очередные введение комбинации паклитаксела, карбоплатина проводились при абсолютном числе нейтрофилов (АЧН) 1,0х109/л и числе тромбоцитов 100х109/л. Протоколом исследования была предусмотрена коррекция лечения в связи с токсичностью: при АЧН 1,0х109/л, но 0,5х109/л и количестве тромбоцитов 100х109/л, введение ХТ пропускалось до восстановления приемлемых показателей. При АЧН 0,5х109/л лечение откладывалось до повышения АЧН 1,0х109/л. При возникновении эпизода фебрильной нейтропении больные продолжали лечение всеми препаратами в прежних дозах после восстановления АЧН 1,0х109/л, но профилактически назначались антибактериальные препараты (АБ), при повторном эпизоде фебрильной нейтропении, несмотря на прием АБ, лечение отменялось. При возникновении других видов токсичности 3-4 ст. лечение откладывалось до регрессии симптомов до 1 ст. Максимальная допустимая отсрочка лечения (при отмене всех препаратов) – пропуск 2 введений ХТ; при необходимости более длительного перерыва в лечении принималось решение о проведении оперативного лечения из-за опасений прогрессирования болезни.
При проведении лечения комбинацией доксорубицина, циклофосфана, капецитабина очередное введения доксорубицина проводились при абсолютном числе нейтрофилов (АЧН) 1,0х109/л и числе тромбоцитов 100х109/л. Протоколом исследования была предусмотрена коррекция лечения в связи с токсичностью: при АЧН 1,0х109/л, но 0,5х109/л и количестве тромбоцитов 100х109/л, но 75х109/л введение доксорубицина пропускалось, а прием циклофосфана и капецитабина продолжался в прежних дозах; при АЧН 0,5х109/л и/или тромбоцитах 75х109/л лечение откладывалось до снижения степени токсичности до 1 ст. При явлениях ладонно-подошвенного синдрома (ЛПС) 3-4 ст. предусматривалась отмена капецитабина до уменьшения степени выраженности симптомов до 1 ст., при сохранении ЛПС 1 ст., несмотря на отмену капецитабина, в течение более чем 2 недель капецитабин отменялся, введение доксорубицина и прием циклофосфана продолжались в прежних дозах; при снижении ФВЛЖ 50% или на 10% от исходного уровня введение доксорубицина прекращалось, прием циклофосфана и капецитабина продолжался в прежних дозах. При возникновении эпизода фебрильной нейтропении больные продолжали лечение всеми препаратами в прежних дозах после восстановления АЧН 1,0х109/л, но профилактически назначались антибактериальные препараты (АБ), при повторном эпизоде фебрильной нейтропении, несмотря на прием АБ, лечение отменялось. Максимальная допустимая отсрочка лечения (при отмене всех трех препаратов) – пропуск 2 введений доксорубицина или 2 недель приема циклофосфана и капецитабина. При необходимости более длительного перерыва в лечении, в случае достижения больной операбельного состояния, принималось решение о проведении хирургического лечения из-за опасений прогрессирования болезни. В случае, если опухоль признавали неоперабельной, рассматривались альтернативные варианты ХТ. При возникновении других видов токсичности 3-4 ст. лечение откладывалось до регрессии симптомов до 1 ст.
В группу местно-распространенного ТНРМЖ включена 41 пациентка. Первым пяти больным из этой группы производился подбор дозового режима лечения.
Изначально нами было запланировано проведение индукционной ХТ в объеме 24 недель лечения еженедельно последовательно двумя комбинациями: 12 недель комбинации паклитаксела 60 мг/м2 в/в капельно, карбоплатина AUC2 в/в капельно (ТС) и 12 недель комбинации доксорубицина 25 мг/м2 в/в капельно еженедельно, циклофосфана 50 мг внутрь ежедневно и капецитабина 1500 мг внутрь ежедневно (FAC po ). Неоадъювантная ХТ в предложенном режиме проводилась 3 пациенткам, однако у всех больных была завершена досрочно. Причинами досрочного окончания лечения были:
В дальнейшем, в связи с профилем токсических явлений, нами был модифицирован протокол лечения. Было принято решение проводить индукционное лечение в объеме 20 недель лечения еженедельно последовательно двумя комбинациями: 10 недель комбинации паклитаксела 60 мг/м2 в/в капельно, карбоплатина AUC2 в/в капельно (ТС) и 10 недель комбинации доксорубицина 25 мг/м2 в/в капельно еженедельно, циклофосфана 50 мг внутрь ежедневно и капецитабина 1500 мг внутрь ежедневно (FAC p o ). Лечение в предложенном режиме получили 2 пациентки: одна больная - в полном объеме, причиной досрочного окончания лечения второй пациентки стало развитие нейтропении 4 ст., тромбоцитопении 3 ст. (10 недель TC+3 недель FACp.o.).
Таким образом, первым 5 больным из группы местно-распространенного ТНРМЖ производился подбор дозового режима.
Далее все больные, включенные в исследование (36/41), получали индукционную ХТ еженедельно последовательно двумя комбинациями: 9 недель комбинации паклитаксела и карбоплатина, далее 9 недель комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина. Запланированный объем лечения (18 введений) во всей группе получили 15/36 (40,5%) больных.
Частота выявления маркеров BRCA1-дисфункции и их влияние на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных спорадическим ТНРМЖ
На момент анализа результатов умерли 4/41 (9,8%) пациентки. Медиана продолжительности жизни не достигнута. 2-летняя общая выживаемость составила 89,9%.
Комбинация паклитаксела, карбоплатина, применяемая на первом этапе индукционной терапии у пациентов местно-распространенным ТНРМЖ, характеризовалась приемлемой токсичностью. Токсичность 3-4 степени была зарегистрирована в 8,3% и не являлась причиной досрочного окончания ХТ. В результате коррекции режима лечения медиана реальной дозовой интенсивности для паклитаксела и карбоплатина составила 98,5% от идеальной.
Комбинация доксорубицина, циклофосфана и капецитабина,
используемая на втором этапе индукционной ХТ, формально была относительно токсична. У 52,8% больных на протяжении всего периода лечения отмечались побочные эффекты 3-4 ст., которые были причиной коррекции терапии. Основными клинически значимыми видами токсичности были ЛПС, стоматит и гематологическая токсичность. В результате коррекции режима медиана реальной дозовой интенсивности для доксорубицина составила 96,8 % от идеальной, для циклофосфана – 95,5%, для капецитабина – 97,1%. В результате анализа потенциальных признаков, прогнозирующих достижение пПР в группе местно-распространенного ТНРМЖ, статистически значимых факторов выявлено не было. Возможно, это обусловлено небольшой группой больных, включенных в анализ.
Таким образом, соотношение эффективности и токсичности последовательного назначения комбинации паклитаксела, карбоплатина и комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина в неоадъювантном режиме у больных местно-распространенным ТНРМЖ позволяет расценивать его как высокоэффективный и, с учетом высокой частоты достижения пПР, в первую очередь рекомендовать при местно-распространенном ТНРМЖ в качестве первичной системной терапии. Лечение необходимо проводить в стационарных условиях. В третьей части работы мы проводили оценку частоты герминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 в российской популяции, а также определение их влияния на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ. Анализ крови на герминальные мутации гена BRCA1 (185delAG, 5382insC, 4153delA, 4158A/G, С61G) и гена BRCA2 (6174delT) производился методом аллель-специфичной гибридизации и секвенирования.
В настоящем исследовании выявлено, что особенностью российской популяции больных ТНРМЖ является значительно более высокая частота обнаружения герминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 (25,6%) по сравнению с мировыми данными (10%) [39]. У 14,8% (11/78) больных выявляется герминальная мутация BRCA1 5382insC, у 3,8% (3/78) – BRCA1 4153delA, у 2,6% (2/78) – BRCA1 LOH. В 1,3% (1/78) случаев у больных ТНРМЖ определялись герминальные мутации BRCA1 185delAG, BRCA1 С61G, BRCA2 6174delT и BRCA2 N372H.
В спектре обнаруженных мутаций BRCA1 и BRCA2 у больных ТНМРЖ преобладает мутация 5382insC (BRCA1), ее доля составляет 55%. Это согласуется с результатами исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации, в которых было показано преобладание мутации 5382insC в гене BRCA1 в общей группе больных РМЖ [5].
У 75% (15/20) больных BRCA-ассоциированным ТНРМЖ была достигнута пПР после проведения неоадъювантной платиносодержащей ХТ.
У 60% (9/15) пациенток с пПР регистрировалась герминальная мутация BRCA1 5382insC, у 13,3% (2/15) – BRCA1 LOH, у 6,7% (1/15) больных – герминальные мутации BRCA1 4153delA, BRCA1 185delAG, BRCA2 6174delT, BRCA2 N372H. Из 5 больных BRCA-ассоциированным ТНРМЖ с резидуальной опухолью у 2 (40%) регистрировалась герминальная мутация BRCA1 5382insC, у 2/5 (40%) – герминальная мутация BRCA1 4153delA, у 1/5 (20%) – мутация
BRCA1 С61G. При медиане времени наблюдения 20,5 (11,9-43,2+) мес. ни у одной больной BRCA-ассоциированным ТНРМЖ не было зарегистрировано прогрессирование заболевания.
В исследовании ряда авторов показано, что частота достижения пПР при применении комбинированной ХТ на основе препаратов платины выше в группе больных BRCA-ассоциированным ТНРМЖ, чем в группе больных ТНРМЖ при отсутствии герминальных мутаций BRCA1 и BRCA2. Высокая эффективность цисплатина в группе больных с герминальными мутациями BRCA1 продемонстрирована в работе Byrski T. с соавт. (2014). При использовании цисплатина [75 мг/м2 1 раз в 21 день 4 курса] в монорежиме у больных BRCA1-ассоциированным РМЖ частота пПР составила 61%. При этом уровень пПР различался в зависимости от подтипа: 61% у больных BRCA1-ассоциированным ТНРМЖ и 56% у пациентов BRCA1 ассоциированным люминальным РМЖ [33]. При изучении данного режима в общей группе больных ТНРМЖ при отсутствии герминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 в исследовании Silver D.P. c соавт. (2010) не были получены столь высокие показатели пПР. Уровень пПР составил 22% [151]. На ежегодном конгрессе ASCO 2014 группой исследователей во главе с Sharma P. (2014) представлена работа по изучению эффективности неоадъювантной ХТ комбинацией карбоплатина [AUC6], доцетаксела [75 мг/м2] 1 раз в 3 недели в объеме 4-6 курсов. В исследование включены 42 пациентки ТНРМЖ I-III стадии. Частота достижения пПР для всей группы составила 62%, для больных с герминальными мутациями BRCA1 и BRCA2 86% (p=0,04) [149].
В нашем исследовании прослеживается подобная закономерность. При анализе влияния герминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ показано, что частота достижения пПР выше в группе больных BRCA-ассоциированным ТНРМЖ, чем в группе больных ТНРМЖ при отсутствии герминальных мутаций BRCA1, BRCA2, и составляет 75% и 57%, соответственно (р=0,2).
В четвертой части работы мы изучали маркеры BRCA1-дисфункции больных ранним и местно-распространенным ТНРМЖ. В анализ были включены следующие маркеры BRCA1-дисфункции: соматические мутации BRCA1 (С61G, 185delAG, 5382insC), метилирование промоторной области гена BRCA1 (BRCA1 метилирование), нарушение экспрессии мРНК BRCA1 (снижение и полное отсутствие экспрессии), мутации TP53 (Arg72Pro, Pro72Pro), мутация PTEN (T4721C), высокий уровень экспрессии мРНК ID4, нарушение экспрессии мРНК RAD 51 (снижение и повышение экспрессии).
В нашем исследовании выявлено, что у всех больных ТНРМЖ, включенных в анализ, определяются маркеры BRCA1-дисфункции в опухоли. Наличие 4-х и более маркеров регистрируется у 41,7% (5/12) больных с пПР и у 40% (4/10) пациенток с резидуальной опухолью. При этом в 95,5% (21/22) образцах ТНРМЖ зарегистрировано изменение экспрессии мРНК BRCA1 (снижение либо отсутствие) и в 68,2% (15/22) изменение экспрессии мРНК RAD51 (снижение, либо повышение). Метилирование промотора BRCA1 выявлено в 40,9 % (9/22). Повышенная экспрессия мРНК ID4 определялась в 22,7% (5/22). Соматические мутации гена BRCA1 зарегистрированы у 50% (11/22) больных ТНРМЖ.
