Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные данные о проблеме гематологической токсичности при проведении адьювантной химиотерапии рака молочной железы (обзор литературы) 11
1.1. Гематологическая токсичность химиотерапии 11
1.2. Фебрильная нейтропения 17
1.2.1. Повышенный риск возникновения инфекции в связи с нейтропенией. Патофизиология 18
1.3. Клинические аспекты гематологической токсичности 19
1.3.1. Влияние нейтропении на интенсивность дозы 19
1.3.2. Влияние гематологической токсичности на выбор химиотерапии 22
1.4. Коррекция гематологической токсичности химиотерапии
с помощью колониестимулирующих факторов (КСФ) 25
1.4.1. Механизм действия Г-КСФ 28
14.2. Побочные эффекты применения КСФ 31
1.5. Влияние химиотерапии на иммунный статус больных с раком молочной железы 33
1.6. Описание исследуемого препарата 37
1.6.1. Химические и фармакологические характеристики 37
1.6.2. Механизм действия 38
1.6.3. Экспериментальные данные 39
1.6.3.1. Доклинические исследования 39
1.6.3.2. Данные клинических исследований 42
1.7. Заключение 44
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Дизайн исследования 46
2.1.1. Дизайн химиотерапевтического этапа исследования 48
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Методы обследования больных 49
2.3. Общая характеристика клинического материала
2.3.1. Характеристика пациенток, получавших химиотерапевтическое лечение 53
2.4. Методы лечения 60
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 65
ГЛАВА 3. Результаты изучения гематологической токсичности при проведении адьювантной химиотерапии 66
3.1. Параметры химиотерапии 66
3.2. Гематологические показатели до начала лечения 68
3.3. Изменения степени выраженности гематологических осложнений 68
3.4. Оценка гематологической токсичности химиотерапии 75
3.5. Оценка частоты эпизодов фебрильной нейтропении 83
3.6. Частота назначения колониестимулирующих факторов (КСФ) во время проведения адъювантного лечения 84
3.7. Оценка частоты отсрочки и прекращения химиотерапии 86
3.8. Редукция доз противоопухолевых препаратов 89
3.9. Оценка частоты развития негематологической токсичности 92
ГЛАВА 4. Оценка иммунного статуса и влияние на него сопроводительной терапии гематопротектором имидазолилэтанамидом пентадионовой кислоты 96
Обсуждение полученных результатов (заключение) 106
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 1
- Клинические аспекты гематологической токсичности
- Дизайн химиотерапевтического этапа исследования
- Изменения степени выраженности гематологических осложнений
- Оценка частоты отсрочки и прекращения химиотерапии
Клинические аспекты гематологической токсичности
Клетки костного мозга в процессе деления чувствительны к некоторым видам цитостатиков, которые повреждают ДНК и подавляют развитие клеточного цикла. В связи с этим у пациентов, получающих химиотерапию, нормальные кроветворные клетки подвергаются повреждению, которое происходит как немедленно, так и отсроченно. Нейтропения, вызванная
химиотерапией, является основным фактором риска развития инфекционных осложнений (Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J, Crawford J, Ellis M, Kearney N, Lyman GH, Tjan-Heijnen VC, Walewski J, Weber DC, Zielinskil C, 2006).
По данным разных авторов, большинство курсов химиотерапии стандартными дозами сопровождаются 6 – 8 днями нейтропении (Smith TJ, Khatcheressian J, LymanGH, et al., 2006; Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA, et al., 2010; National Comprehensive Cancer Network. Myeloid growth factors, v10, 2012).
Наиболее тяжелым немедленным последствием химиотерапии является фебрильная нейтропения, которую определяют, по снижению абсолютного числа нейтрофилов в количестве менее 500 клеток на кубический миллиметр и повышению температуры более 38,5С. Данные Национального института рака (NCI) свидетельствуют о том, что фебрильная нейтропения регистрируется примерно в 8 случаях на 1000 пациентов, получающих химиотерапию, т.е. более 60000 пациентов поступают на лечение фебрильной нейтропении ежегодно (Caggiano V, Weiss RV, Rickert TS, Linde-Zwirble WT., 2005). Фебрильная нейтропения предрасполагает к развитию тяжелых инфекций или даже приводит к смерти, особенно, если продолжается более 10-14 дней (Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ., 1966; Kuderer NM, Dale DC, Crawford J,Cosler LE, Lyman GH., 2006). Риск смерти увеличивается от различных факторов, таких как характеристики пациента, вид злокачественной опухоли, наличие сопутствующих заболеваний и инфекционных осложнений. Уровень смертности от фебрильной нейтропении составляет от 2 до 21% (Herbst C, Naumann F, Kruse EB, Monsef I, Bohlius J, Schulz H, Engert A, 2009). В клиническом исследовании, проведенном в NCI, уровень смертности от ФН в госпитале составил 6,8% (Caggiano V, Weiss RV, Rickert TS, Linde-Zwirble WT., 2005). При анализе другого исследования общий уровень смертности в госпитале составлял 9,5% (Kuderer NM, Dale DC, Crawford J,Cosler LE, Lyman GH., 2006).
Когда развивается лейкопения, вызванная химиотерапией, индуцируется выделение эндогенных цитокинов, включая интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли, что может привести к лихорадке даже при отсутствии инфекции (Charles L. Bennett, M.D., Ph.D., Benjamin Djulbegovic, M.D., Ph.D., LeAnn B. Norris, Pharm.D., and James O. Armitage, M.D., 2013). Однако основной проблемой у пациента с фебрильной нейтропенией является риск возникновения инфекции. Многочисленные наблюдения связывают продолжительность и степень нейтропении с риском инфекции у пациентов с тяжелой хронической нейтропенией (Kuderer NM, Dale DC, Crawford J,Cosler LE, Lyman GH., 2006). Лейкоциты, особенно нейтрофилы, являются клетками раннего иммунного ответа на возбудители. Кроме того, воспаление слизистой, которое является другим побочным действием химиотерапии, нарушает барьерную функцию слизистой кишечника и дает возможность микробного вторжения. Кожа, ротовая полость, носоглотка и кишечник имеют сложный состав микроорганизмов, который может изменяться при злокачественных опухолях, цитостатическом лечении, использовании антибиотиков и наличии других факторов. Таким образом, риск бактериальной инвазии связан не только с абсолютным числом нейтрофилов, но также с состоянием иммунной системы и микроорганизмами, от которых она защищает (Charles L. Bennett, M.D., Ph.D., Benjamin Djulbegovic, M.D., Ph.D., LeAnn B. Norris, Pharm.D., and James O. Armitage, M.D., 2013). Стратегии для сведения к минимуму побочных эффектов фебрильной нейтропении сосредоточены на использовании средств сопроводительной терапии для снижения продолжительности и тяжести нейтропении, эмпирической терапии антибактериальными препаратами даже в отсутствие подтвержденной инфекции, или их комбинации.
Развитие фебрильной нейтропении является показанием для редукции доз цитостатиков и увеличения интервалов между курсами химиотерапии [34]. Одним из наиболее серьезных последствий нейтропении является ее влияние на интенсивность проводимой химиотерапии. Концепцию «интенсивности дозы» разработали в 1986г W. Hryniuk и M. Levine, которым удалось выявить связь между дозой препарата, введнного за единицу времени, и эффектом лечения. Интенсивность дозы (ИД) определяется как общее количество препарата, которое было введено больному на квадратный метр поверхности тела за единицу времени (мг/м2/неделя) (Henderson C., Allegra J.C., Woodcock T. et al.1989; Hryniuk W., Levine M.,1986). В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН был проведен анализ влияния на отдалнные результаты лечения ИД циклофосфана и 5-фторурацила при адъювантной ХТ по схеме СMF операбельного рака молочной железы. Было показано, что безрецидивная выживаемость достоверно выше при более высокой интенсивности дозы (Кампова-Полевая Н.Б., Чистяков С.С., Портной С.М.,2006).
Данные многочисленных зарубежных исследований также свидетельствуют о том, что изменения в интенсивности химиотерапии могут иметь негативное влияние на результаты лечения и приводят к снижению эффективности химиотерапии [Bonadonna G., Valagussa P., Moliterni A. et al.,1995; Bonneterre J., Roch H., Kerbrat P. et al., 2005; Chirivella I., Bermejo A., Insa A. et al.,2006;Leonard RCF, Miles D., Thomas R., et al 2003; Wood W.C., Budman D.R., Korzun A.H., et al 1994).
Французскими исследователями при проведении адьювантной терапии была выявлена связь между увеличением интенсивности дозы цитостатиков и улучшением результатов лечения (Bonneterre J., Roch H., Kerbrat P. et al., 2005). Пациентки получали адъювантную химиотерапию при раке молочной железы по схеме FEC 50 (фторурацил 500 мг/м 2, эпирубицин 50 мг/м 2 и циклофосфамид 500 мг /м 2) или FEC 100 (как FEC 50, но доза эпирубицина была увеличена до 100 мг /м 2). 10 –ти летние показатели безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были выше в группе FEC 100 (FEC 50-45,3% по сравнению с FEC 100-50,7%, P = 0,036) и (50,0 против 54,8% соответственно, P = 0,038).
Дизайн химиотерапевтического этапа исследования
В настоящее время общепринятой практикой для коррекции миелосупрессии является назначение колониестимулирующих факторов (КСФ), которые снижают гематологическую токсичность за счет выброса зрелых гранулоцитов из депо в периферическую кровь, ускорения дифференцировки клеток-предшественников гемопоэза и стимуляции пролиферации клеток-предшественников гранулоцитов.
Методы коррекции миелосупрессии, которые в настоящее время используются при химиотерапии, направлены больше не на предупреждение гибели клеток, а на восстановление утраченных функций клеток предшественников миелоидного ряда. Гемопоэтические колониестимулирующие факторы – это цитокины, необходимые для пролиферации клеток от полипотентной стволовой до зрелых дифференцированных клеток крови. Они вырабатываются клетками стромы костного мозга, эндотелиоцитами, фибробластами, макрофагами, эпителиальными клетками тимуса. К ним относятся эритропоэтин (ЭПО), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), макрофагальный колониестимулирующий фактор (М-КСФ), гранулоцитарно - макрофагальный (ГМ-КСФ), а также интерлейкин-3 (ИЛ-3), интерлейкин-11(ИЛ-11). В клинической практике онколога наиболее широкое применение нашли Г-КСФ и ГМ-КСФ. Однако, использование ГМ-КСФ (молграмостин, сарграмостим) практически прекращено из-за меньшей клинической эффективности и более выраженных побочных эффектов.
В 1983 г. гранулоцитарный - колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) впервые был обнаружен у мышей, а в 1985 г. был обнаружен его аналог у человека (Welte K., Gabrilove J., Bronchud M.H.,et al, 1996). В организме под действием физиологических индукторов ИЛ-1, ФНО и липополисахаридов Г КСФ вырабатывается клетками стромы, эндотелия, макрофагами, эпителиальными клетками тимуса. Г-КСФ стимулирует образование нейтрофилов в условиях in vivo и in vitro. В условиях in vitro при добавлении в культуральную среду Г-КСФ колонии, состоящие из нейтрофилов, образуются быстрее, чем при добавлении ГМ-КСФ или ИЛ-3. Г-КСФ проявляет свою активность до промиелоцита, способствует пролиферации КОЕ-ГМ, но не способен длительно ее поддерживать. In vitro Г-КСФ стимулирует покоящиеся гемопоэтические полипотентные стволовые клетки к вхождению в G1-S-фазу, индуцирует миграцию и пролиферацию клеток эндотелия сосудов (Kabaya K., Kusaka M., Seki M., 1994).
Рецептором Г-КСФ является CD114, который состоит из одной полипептидной цепи, которая состоит из внеклеточной части, отвечающей за специфическое связывание с лигандом и внутриклеточной, отвечающей за формирование и передачу сигналов дифференцировки и пролиферации. После взаимодействия лиганда с рецептором происходит фосфорилирование тирозиновых оснований внутриклеточной части рецептора с помощью тирозинкиназы, что обеспечивает дальнейшее распространение сигнала в клетке (Tanimura M., Kobuchi H., Utsumi et al., 1992). Первым из препаратов Г-КСФ доступным для клинической практики стал препарат, полученный с использованием рекомбинантной технологии, филграстим (Нейпоген, Amgen, США; Hoffman La Roche, Швейцария), появившийся в начале 1990-х гг, был разрешен в США для применения у больных со злокачественными опухолями, получивших химиотерапию. Филграстим – негликозилированный рекомбинантный Г-КСФ, состоящий из 175 аминокислот, высокоочищенный протеин, который вырабатывается генно модифицированным лабораторным штаммом бактерии Escherichia coli и селективно стимулирует пролиферацию нейтрофилов. Он не содержит углеводного остатка, в отличие от природной молекулы Г-КСФ, которая подвергается О-гликозилированию в положении Тр-133 (Kubota N., Orita T., Hattori К. et al.,1990), но по последовательности аминокислот и конформационной структуре почти идентичен природному. Большинство клинических научных данных по Г-КСФ были получены именно с применением филграстима. Известно, что активность филграстима такая же, как природного Г-КСФ (Souza Е.М., Вооnе Т.С., Gabrilove J. et al.1986).
В 1993г в Европе и Японии был зарегистрирован второй препарат этого ряда - ленограстим (Граноцит, Chugai pharmaceutical Co., Япония; Рон Пуленк Рорер, Франция) (Welte К., Gabrilove J., Bronchud M.H. et al. 1996). Ленограстим - гликозилированный белок из 174 аминокислот, рекомбинантный человеческий Г-КСФ, является сходным с эндогенным цитокином, получен генно-инженерным методом из культуры клеток яичника хомячка китайского, что позволило внедрить в структуру молекулы углеводные цепи, идентичные таковым у молекулы природного Г-КСФ. Поэтому ленограстим в большей степени подобен природному Г-КСФ, но клиническое значение этой модификации еще не изучено. Было показано, что для биологической активности является необязательным гликозилирование (Nissen C.,1994), но углеводный остаток придает цитокину большую стабильность (Oh-Eda M., Haesgawa M., Hattori K., et al.1990; Ono M.,1994; Wang C., Eufemi M., Turano C. et al,1996). Эффективность и безопасность обоих препаратов была изучена в многих исследованиях
Человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) - является природным ростовым фактором, специфически действующем на частично детерминированные гемопоэтические клетки-предшественники нейтрофильного ростка (КОЕ-Г) (Bronchud M.H., Potter M.R., Morgenstern G. et al.,1998; Lord B.I., Bronchud M.H., Owens S. et al. 1989). Г-КСФ усиливает хемотаксис, фагоцитоз, миграцию нейтрофилов и образование активных форм кислорода (Yamamoto Y., Klein T.W., Friedman H. et al.,1993). Объясняется это тем, что в цитоплазме нейтрофилов увеличивается синтез белка, содержание ионов кальция, а также повышается активность NADPH-оксидазы, под действием Г-КСФ (Mansfield P.J., Hinkovska-Galcheva V., Shayman J.A. et al.,2002; Shimono N., Okada K., Takeda D. et al., 1994). Этот механизм действия лежит в основе способности экзогенного Г-КСФ уменьшать длительность и выраженность нейтропении после химиотерапии. Г-КСФ увеличивает адгезивные свойства нейтрофилов, но не влияет на их агрегацию, способствуя адекватному выполнению их функции (Shimono N., Okada K., Takeda D. et al., 1994). Оказывая такое действие, он может существенно уменьшить частоту и тяжесть инфекционных осложнений, снижая тем самым заболеваемость и затраты для здравоохранения (Crawford J., Ozer H., Stoller R. et al.,1991; Welte К., Reiter A., Mempel К. et al., 1996). Г-КСФ способствует мобилизации гемопоэтических стволовых клеток в периферическую кровь как у здоровых добровольцев, так и у больных, получивших химиотерапию (De Luca, Sheridan W.P., Watson D. et al., 1992). В экспериментах на здоровых животных были изучены гемостимулирующие свойства филграстима. В результате было показано, что препарат быстро увеличивает число нейтрофилов в периферической крови и укорачивает время созревания от четырех до суток, при этом не влияя на время пребывания их в кровотоке (Tanimura M., Kobuchi H., Utsumi et al., 1992). К настоящему времени известен ряд исследований по применению КСФ в комбинации с антибиотиками у больных с фебрильной нейтропенией (Anaissie E., Vartivarian S., Bodey G.P., et al.1996; Clark OAC, Lyman G., Castro A.A. et al.,2008; Maher D.W., Lieschke G.I., Green M. et al.,1994; Mayordomo J.L., Rivera F., DiazPuente M.T. et al. 1995). По использованию КСФ при ФН имеется много публикаций в настоящее время. Данные Cochrane Database of Systematic Reviews, представляяют больше чем 8000 ссылок. Показано, что использование Г-КСФ при ФН значительно уменьшает риск смертности от инфекционных осложнений (относительный риск – ОР – 0,68; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,43–1,08; p=0,1). У пациентов, которые получали Г-КСФ с целью профилактики, число дней, проведенных в стационаре, было значительно меньше (ОР 0,63; 95% ДИ 0,49–0,82; p=0,0006) и время восстановления числа нейтрофилов было меньше (ОР 0,32; 95% ДИ 0,23– 0,46; p 0,00001) (Clark O.A.C., Lyman G., Castro A.A. et al.,2008). Однако, полученные результаты противоречивы и не подтверждают сложившееся
Изменения степени выраженности гематологических осложнений
В связи с тем, что полученные данные удовлетворяют требованиям шкалы «порядка» и «интервалов», в нашем исследовании применялись как методы непараметрической, так и параметрической статистики.
Обработка данных в эмпирическом исследовании осуществлялась при помощи статистических программ «Statistica 7.0» и «SPSS 13.0».
При анализе количественных переменных рассчитывали среднее значение и медиану. Для выявления значимых различий в уровне исследуемых медицинских признаках в работе использовался критерий U – Манна-Уитни (для независимых выборок) и критерий Т-Стьюдента. Определение доверительных интервалов выборочных долей, а также оценку достоверности различий между ними, проводили с использованием - преобразования Фишера. Полученные результаты считали достоверными при р 0,05 (Денисов И.Н., 2009).
Из таблицы 12 видно, что в контрольной группе 96 больным проведено 454 цикла химиотерапии, в исследуемой 96 больным - 510 циклов. Среднее число циклов на 1 пациента составило 4,73 и 5,31 соответственно. Отсутствие статистически значимой разницы в количестве проведенных циклов позволит корректно оценить результаты. Режим проведенной химиотерапии оценивался с учетом числа курсов, полученных больными в двух группах терапии. Распределение больных в зависимости от количества проведенных циклов химиотерапии характеризуют данные таблицы 13.
Анализ распределения больных в зависимости от количества проведенных циклов химиотерапии в двух группах показал, что большинство больных в исследуемой группе получили полный курс химиотерапии из 6 циклов. В исследуемой группе число больных, получивших 6 циклов ХТ составило 58 (60,42%), тогда как в контрольной группе только 36 (37,5%). Большинство пациенток в двух группах получили от 4 до 6 курсов химиотерапии. В контрольной группе 8 (8,33%) пациенток и 2 (2,08%) пациентки из исследуемой группы получили 3 цикла химиотерапии. Причиной досрочного завершения адъювантного лечения в контрольной группе была гастроинтестинальная токсичность 3 степени у 2 пациенткок, нейтропения 4 степени у 2 больных и 2 пациентки на продолжение лечения не явилась по семейным обстоятельствам. В исследуемой группе у 2 больных лечение было завершено досрочно из-за гастроинтестинальной токсичности 3 степени. Среднее количество курсов на одного больного в обеих группах было идентичным.
В контрольной группе среднее содержание лейкоцитов в периферической крови после проведения 1 цикла ПХТ снизилось с 6,51 х 109/л до 2,75 х 109/л. В исследуемой группе этот показатель составил 6,0 х 109/л до начала химиотерапии и 3,7 х 109/л – после завершения 1 цикла лечения (p 0,05).
Обращает внимание то, что снижение среднего содержания уровня лейкоцитов в контрольной группе до 2 степени лейкопении наблюдалось после 1-го (2,75 х 109/л) ,4-го (2,98 х 109/л), 5-го (2,90 х 109/л) и 6-го (2,24 х 109/л) циклов химиотерапии. Тогда как, в исследуемой группе максимальное снижение среднего уровня лейкоцитов отмечалось после 5-го цикла (3,0 х109/л), и соответствовало лейкопении 1 степени (p 0,05). На рис. 3 динамика изменений содержания лейкоцитов в периферической крови представлена графически.
Динамика изменения содержания лейкоцитов в периферической кров пациенток контрольной и исследуемой групп (p 0,05).
Из представленной таблицы 15 мы видим, что снижение средних значений лейкоцитов и нейтрофилов отмечалось в обеих группах после каждого курса химиотерапии. На 8 день химиотерапии показатели лейкоцитов и нейтрофилов достоверно различались по сравнению с 1-м днем химиотерапии в двух группах. К 22 дню гематологические показатели достигали нормальных значений. Наблюдалась тенденция к снижению выраженности нейтропении в исследуемой группе, по сравнению с контрольной (рис. 4).
Так, например, после проведения 1 цикла ПХТ среднее содержание нейтрофилов в контрольной группе составило 1,32 х 109/л (перед циклом лечения - 3,96 х 109/л) (p 0,05), что соответствует нейтропении 2 степени. В исследуемой группе среднее содержание нейтрофилов после 1 цикла лечения остается в пределах нормальных значений, составляя 2,1 х 109/л (до ПХТ - 3,5 х109/л), но различия статистически достоверны по сравнению с 1 днем химиотерапии (p 0,05). Подобные изменения гематологических показателей зарегистрированы на протяжении всех оцененных 6 циклов химиотерапии. После 3-го цикла химиотерапии в контрольной и исследуемой группах содержание нейтрофилов в периферической крови составило 1,66 х 109/л и 1,9 х 109/л соответственно, различия достоверны по сравнению с 1 днем химиотерапии (p 0,05). По окончанию полного курса химиотерапии из 6 циклов среднее содержание нейтрофилов в контрольной группе составило 1,08 х 109/л и в исследуемой - 1,7 х 109/л. (p 0,05). После 3-го цикла химиотерапии, в каждом последующем цикле, с нарастанием цитотоксической нагрузки, среднее содержание нейтрофилов в контрольной группе уменьшалось. Тогда как, в исследуемой группе среднее содержание нейтрофилов оставалось стабильным и соответствовало нейтропении 1 степени. Данную тенденцию можно объяснить кумулятивным токсическим действием противоопухолевых препаратов и проявлением гематопротекторных свойств имидазолэтанамида пентадионовой кислоты. У пациенток исследуемой группы применение Дикарбамина в качестве терапии сопровождения в период проведения химиотерапии способствовало снижению выраженности токсического повреждения клеток лейкоцитарного ростка.
Оценивая динамику изменения уровней эритроцитов и гемоглобина в периферической крови пациенток в обеих группах, были получены следующие изменения. Как видно из таблицы, средний уровень гемоглобина до начала лечения в контрольной группе был выше чем в исследуемой и составил 129,77 г/л и 120,1 г/л соответственно (p 0,05). Уровень эритроцитов до лечения в контрольной группе также был выше, чем в исследуемой. Токсического влияния противоопухолевых препаратов на гемоглобин и эритроциты отмечено не было. На протяжении всех циклов химиотерапии средний уровень гемоглобина и эритроцитов оставался в пределах нормальных значений. После 6-го цикла химиотерапии средний уровень гемоглобина составил - 125,2 г/л в контрольной группе и 112,7 г/л в исследуемой группе (p 0,05). Средний уровень содержания гемоглобина и эритроцитов у пациенток из обеих группы на всем протяжении лечения, оставался в пределах нормальных значений. На рис. 5 представлена динамика изменения уровня гемоглобина в периферической крови пациенток.
Оценка частоты отсрочки и прекращения химиотерапии
Изучение иммунного статуса у больных раком молочной железы имеет большое значение с целью выявления нарушений в системе иммунитета и возможности их медикаментозной коррекции.
Существенное значение в противоопухолевом иммунитете принадлежит Т-лимфоцитам. При проведении иммунологических исследований чаще всего применяют подсчт иммунокомпетентных клеток и определение их основных субпопуляций. Некоторые авторы считают, что маркрами опухолевого процесса со стороны иммунной системы может служить снижение Т-лимфоцитов/хелперов с фенотипом СD3+СD4+ при одновременном увеличении Т- лимфоцитов/цитотоксических клеток с фенотипом СD3+СD8+ у больных злокачественными опухолями по сравнению со здоровыми людьми.
В нашем исследовании мы изучили процентное содержание лимфоцитов периферической крови в процессе адъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы.
Примечание: - различия достоверны по сравнению с контрольной группой - различия достоверны по сравнению с 1 днем (p 0,05) При анализе данных таблицы 34 отмечается повышение общего содержания лимфоцитов в периферической крови у больных раком молочной железы в процессе лечения как в контрольной, так и в исследуемой группах (p 0,05). Количество лимфоцитов у больных контрольной группы в процессе химиотерапии повысилось с 30,73±1,32% (до лечения), до 47,22±2,13% (после 6 цикла). У пациенток в исследуемой группе выявлена аналогичная динамика этого показателя. Содержание лимфоцитов в периферической крови в начале лечения было - 33,2±1,29 %, по окончании противоопухолевого лечения составило 41,9±1,76% (p 0,05).
При анализе общего содержания лимфоцитов в периферической крови у больных раком молочной железы в процессе лечения происходит повышение показателей как в контрольной, так и в исследуемой группах. Это свидетельствует о развитии лимфоцитоза, на фоне проявлений миелодепрессивных осложнений химиотерапевтического лечения. Показатель процентного содержания лимфоцитов не связан с общим содержанием лейкоцитов в периферической крови. На фоне лейкопении может наблюдаться нормальное содержание лимфоцитов, но чаще встречается лимфоцитоз. В результате полученных нами данных можно предположить, что процентное содержание лимфоцитов, в ряде случаев, не является показательным критерием для оценки иммунного статуса, а лишь косвенным образом свидетельствует о дисбалансе клеточного состава крови.
В данной работе нами был изучен субпопуляционный состав Т-клеточного звена иммунной системы в динамике противоопухолевого лечения у больных раком молочной железы у больных двух групп и в сочетании с сопроводительной терапией.
В группе больных, включенных в исследование, нами был изучен иммунный статус в процессе химиотерапии. В таблицах 35-37 представлены данные иммунологического обследования у больных раком молочной железы, контрольной и исследуемой групп после радикальной операции и до начала адъювантной полихимиотерапии.
В процессе химиотерапии в контрольной группе отмечалось нарастание признаков иммунодефицитного состояния в Т-клеточном звене, которое проявлялось в статистически достоверном снижении уровня Т-лимфоцитов (СDЗ+) с 74,0±1,84% перед лечением до 68,4±1,12 % после полихимиотерапии. Уровень Т- цитотоксических лимфоцитов (СD3+ СD8+) повысился в процессе химиотерапии с 30,8 ±1,63 до 39,8±3,60, после 4 цикла (p 0,05). В процессе химиотерапии уровень B-лимфоцитов снизился с 8,3 ±1,08, до 2,2 ±0,73 (p 0,05).
Выявлена тенденция к снижению NK-клеток (СD3- СD16+56+) и NKT-клеток (СD3+СD16+56+) в процессе химиотерапии. Фагоцитарный показатель в контрольной группе в процессе химиотерапии снизился с 48,8 ±4,12 до 34,6±2,60 (p 0,05). Количественные изменения основных субпопуляций Т-клеток отразились на величине иммунорегуляторного индекса (ИРИ). По окончании химиотерапевтического лечения рака молочной железы в контрольной группе отмечено снижение показателя ИРИ с 1,5±0,21до 0,9±0,14, что обусловлено, возможно, статистически достоверным повышением уровня Т цитотоксических лимфоцитов (СD3+ СD8+) с 30,8±1,63 до 39,8±3,60 в процессе химиотерапии (p 0,05). Колебания значений иммунорегуляторного индекса в процессе адъювантного лечения могут свидетельствовать о дисфункции в Т-клеточном звене и неустойчивом соотношении субпопуляционного состава.
В исследуемой группе у больных раком молочной железы, получавших в процессе противоопухолевого лечения сопроводительную терапию на основе имидазолэтанамида пентадионовой кислоты, динамика иммунологических показателей более благоприятная, чем в группе контроля (таблица 37).
До начала лечения содержание Т-лимфоцитов с фенотипом СDЗ+ в исследуемой группе было 72,5±2,6%. После проведения 4 циклов химиотерапии выявлено статистически достоверное повышение содержания Т-лимфоцитов до 84,5±0,3%. Положительная динамика в исследуемой группе отмечается и в отношении T-хелперов (СD4+), число которых составило 39,8±2,0 % до лечения в сочетании с сопроводительной терапией оно статистически значимо повысилось до 61,5±0,9% по окончании химиотерапии (p 0,05). В то же время, содержание T- цитотоксических клеток (СD3+ СD8+) в процессе адъювантного лечения у больных исследуемой группы не претерпело статистически достоверных различий (29,5±2,4% и 23,5±2,0% соответственно).
Уровень B-лимфоцитов, в процессе лечения в исследуемой группе снизился с 8,5 ±1,43, до 1,5 ±0,29 (p 0,05).
Аналогичные изменения были отмечены для NK-клеток (СD3-СD16+56+), число которых достоверно снижалось в процессе химиотерапии с 21,5±2,65% до 11,0±1,15%. Уровень активизированных Т-лимфоцитов (СD3+ СD25+) повысился в процессе химиотерапии с 20,5±0,42 до 35,0±2,31(p 0,05).
Значение ИРИ в исследуемой группе имело тенденцию к статистически достоверному повышению с 1,3±0,09 перед лечением до 2,7±0,27 после химиотерапии.
При сравнительном анализе данных иммунологического обследования больных раком молочной железы, контрольной и исследуемой групп, были выявлены изменения субпопуляционного состава лимфоцитов, представленные на рисунке 8. В контрольной группе отмечалось снижение уровня СDЗ+-лимфоцитов к концу противоопухолевого лечения, в исследуемой было отмечено их повышение. По сравнению с исследуемой группой, в которой больные получили сопроводительную терапию на основе имидазолэтанамида пентадионовой кислоты, в контрольной уровень CD3+ - лимфоцитов в конце лечения достоверно различался. Аналогичные изменения были отмечены для CD4+ субпопуляции лимфоцитов. В процессе химиотерапии у больных исследуемой группы выявлена положительная динамика содержания СD4+-лимфоцитов. В контрольной группе динамика этого показателя была отрицательной, и различия в конце лечения были статистически значимы.
Необходимо отметить, что снижение В-лимфоцитов (СD19+) наблюдалось как в контрольной, так и в исследуемой группах. В контрольной группе уровень СD19+-лимфоцитов составил 8,3±1,08% до лечения и 2,2±0,73% после химиотерапии, в исследуемой - 8,5±1,43% и 1,5±0,29% соответственно.
При анализе результатов иммунологического обследования больных раком молочной железы в процессе химиотерапии изменения в Т-клеточном звене были более выражены в контрольной группе и носили более стойкий характер по сравнению с исследуемой группой. Такая динамика отмечена для субпопуляций СD3+, СD4+клеток. В процессе противоопухолевого лечения иммунологические показатели в контрольной группе продолжали снижаться, в то время, как в исследуемой группе на фоне сопроводительной терапии субпопуляционный состав лимфоцитов нормализовался, и наблюдалась положительная динамика, которая проявлялась увеличением субпопуляций СD3+, СD4+клеток.
Содержание T-цитотоксических (СD3+ СD8+) лимфоцитов в исследуемой группе в процессе лечения снизилось с 29,5±2,40% до 23,5±2,02%, в то время как в контрольной группе этот показатель повысился с 30,8±1,63% до 39,8±3,60% (p 0,05).
В исследуемой группе отмечено (в отличие от контрольной) нарастание % Т-клеток с маркером ранней активации (СD3+ СD25+) при снижении экспрессии на них маркера поздней активации (HLA-DR+) (p 0,05).
При изучении динамики иммунорегуляторного индекса СD4+/СD8+ выявлена тенденция к его повышению в процессе противоопухолевого лечения в исследуемой группе, тогда как в группе контроля ИРИ понижался. Различия между группами в конце лечения были достоверными (p 0,05).
