Введение к работе
Актуальность темы. Проблема хирургического лечения кардиоэзофагеального рака до сегодняшнего дня не теряет своей актуальности и содержит в себе ряд нерешенных вопросов.
За последние 20 лет, на фоне снижения общей заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной области (Азимов Р.Х. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2008; Чернявский А.А. и соавт., 2008; Чиссов В.И. и соавт., 2003; DeMeester S.R. et al, 2006; Huang Chang-Ming et al, 2008; Hulscher J.B.F. et al., 2005; Siewert J.R. et al, 2005).
Во всем мире заболеваемость раком кардиального отдела желудка неуклонно возрастает. Рак пищеводно-желудочного перехода занимает 6 место по причине смерти от рака во всем мире и 9 место в общей смертности (Вычужанин Д.В., 2010).
Несмотря на совершенствование методов диагностики, число больных с распространенными формами рака этой локализации остается довольно высоким. Так, по данным Ю.П.Кувшинова, кардиоэзофагеальный рак диагностируется в 80-85% случаев на стадиях распространенного опухолевого процесса. В Великобритании (Siewert J.R. et al, 2005) на момент постановки первичного диагноза у 50% пациентов опухоль нерезектабельна, либо имеются отдаленные метастазы.
При кардиоэзофагеальном раке сложность оперативного пособия обусловлена необходимостью выполнения оперативного вмешательства и лимфаденэктомии в двух зонах: медиастинальной и абдоминальной (Черноусов А.Ф. и др., 2000; Siewert J.R. et al, 2005).
Все еще остается спорным вопрос в отношении объема резекции (Hulscher J.B.F. et al, 2001; Orringer M.B. et al, 1999; de Boer et al, 2004) и типа хирургического доступа (трансторакальный, лево - или правосторонний, либо трансхиатальный). Но независимо от хирургического доступа, большинство хирургов согласны, что необходима расширенная лимфаденэктомия включающая удаление всех периопухолевых тканей и регионарных лимфоузлов в средостении и брюшной полости (Вычужанин Д.В., 2010).
В настоящее время, как у нас, так и за рубежом при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака получает распространение трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой (Черноусов А.Ф. и соавт, 2000; Orringer M.B. et al, 1999).
Разноречивость взглядов на эффективность применяемых методов хирургического лечения кардиоэзофагеального рака обосновывает важность сравнительной оценки результатов хирургического лечения.
Объем оперативного вмешательства при раке этой локализации варьирует от субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода до эзофагогастрэктомии. Нет единого подхода к выбору рационального объема оперативного вмешательства и оптимального операционного доступа. Не разработаны четкие показания к различным видам оперативных вмешательств в зависимости от степени вовлеченности пищевода.
Анализ данных литературы показывает, что вопрос об объеме и технике удаления медиастинальных лимфоузлов при кардиоэзофагеальном раке недостаточно освещен и требует стандартизации.
Дальнейшее изучение различных аспектов проблемы, ставящей своей целью улучшение результатов лечения больных с кардиоэзофагеальным раком, явилось основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
-
Оптимизировать трансхиатальный доступ в хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака.
-
Оценить радикализм трансхиатального и трансторакального доступов у больных кардиоэзофагеальным раком.
-
Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений и причины летальности при операциях по поводу кардиоэзофагеального рака в зависимости от его типа и хирургического доступа.
-
Изучить результаты послеоперационной выживаемости больных кардиоэзофагеальным раком в зависимости от его типа и хирургического доступа.
Научная новизна. Впервые изучены результаты лечения кардиоэзофагеального рака после лапаромедиастиноцервикотомий с торакоскопической ассистенцией.
Впервые определен оптимальный метод хирургического лечения кардиоэзофагеального рака в зависимости от его типа.
Обоснован объем хирургического вмешательства в зависимости от уровня поражения пищевода у больных кардиоэзофагеальным раком.
Определены показания к гастрэктомии с резекцией пищевода из трансхиатального доступа у больных кардиоэзофагеальным раком.
Оценена эффективность медиастинальной лимфаденэктомии из трансхиатального доступа с торакоскопической видеоассистенцией у больных кардиоэзофагеальным раком.
Доказана эффективность трансхиатального доступа с точки зрения онкологического радикализма в лечении рака кардиоэзофагеальной области.
Продемонстрированы преимущества трансхиатального доступа, как наименее травматичного вмешательства, снижающего частоту ранних послеоперационных осложнений у больных с высоким анестезиологическим риском.
Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ резекции и пластики пищевода из трансторакального и трансхиатального доступов, при этом определены преимущества и недостатки каждого из них.
Практическая значимость. Ценность работы для практической деятельности заключается в использовании новых подходов при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака.
Выработанная оптимальная тактика хирургического лечения с обоснованием выбора соответствующего хирургического метода лечения, в зависимости от степени вовлечения в опухолевый процесс пищевода, позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, в том числе у больных с высоким анестезиологическим риском. Эта тактика позволила расширить показания у тех больных, которым ранее отказывали в оперативном лечении.
Определение показаний и противопоказаний к выполнению различных методов хирургических вмешательств, а также учет основных факторов прогноза позволил дифференцированно подходить к выбору наиболее адекватного и оптимального доступа и объема оперативного вмешательства.
Широкое внедрение трансхиатальной эзофагэктомии позволяет повысить надежность и безопасность этого оперативного вмешательства, улучшить результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области, сохраняя требования онкологического радикализма.
Определение рациональной тактики и обоснование выбора соответствующего метода хирургического лечения дает возможность правильно выбрать наиболее адекватный объем оперативного вмешательства и соответствующий операционный доступ в зависимости от типа опухоли.
Внедрение результатов выполненного научного исследования позволит рекомендовать наиболее оптимальный вариант хирургического лечения кардиоэзофагеального рака при разных его типах, тем самым повысить качество и продолжительность жизни больных.
Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в работу Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 6-м съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010); Международной научной конференции «Современные проблемы торакальной хирургии» (Кировоград, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Медико-генетические проблемы онкологических заболеваний» (Стерлитамак, 2010); на межкафедральной конференции сотрудников кафедр онкологии и хирургии, хирургии с курсом скорой медицинской помощи, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, лучевой диагностики, медицины катастроф Казанской государственной медицинской академии и сотрудников Клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2010); на кафедральной конференции сотрудников кафедры онкологии и хирургии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2011).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Положения, выносимые на защиту.
1. В хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака выбор адекватного оперативного доступа зависит от типа опухоли.
2. При КЭР первого и второго типов выживаемость больных не зависит от вида оперативного доступа (трансхиатального или трансторакального).
3. Трансхиатальная эзофагэктомия с резекцией кардии и одномоментной эзофагопластикой желудком у пациентов с отягощенными конкурирующими заболеваниями со стороны сердца и легких является операцией выбора при кардиоэзофагеальном раке первого и второго типов.
4. Операции из трансхиатального доступа с торакоскопической видеоассистенцией при кардиоэзофагеальном раке обладают достаточным онкологическим радикализмом с точки зрения объема резекции и возможности выполнения расширенной лимфаденэктомии.
Личный вклад автора. Автором лично выполнены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов, изучена выживаемость в зависимости от проведенного хирургического лечения, даны рекомендации по тактике лечения.
Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 – «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 28 рисунков, включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 238 источников, из них 69 иностранных авторов.
Похожие диссертации на Оптимизация хирургического лечения кардиоэзофагеального рака
