Введение к работе
Актуальность исследования.
Рак носоглотки составляет 0.1-1 % среди злокачественных новообразований головы и шеи, при этом течение этого заболевания характеризуется рядом особенностей. Подавляющее большинство больных (80-90%) поступают на лечение с III-IY стадиями опухолевого процесса ( Алиев Б.М. с соавт. 1987, 1995, Павлов А.С. Стиоп Л.Д. 1985, Lee A/W/ 1992). У 70-85 % больных к началу лечения определяются метастазы в лимфатические узлы шеи ( Gasmi J. et all 1990, Huang S.C.et all 1985), причем у 45 % из них-с обеих сторон ( Qin D. et all 1988). Серьезную проблему представляет отдаленное гематогенное метастазированме, наблюдаемое у 30 % больных (Алиев Б.М. с соавт. 1990, Стпоп Л.Д. 1989, Qin D. et all 1988 ).
Лучевая терапия является основным методом лечения данноіі патологии, однако, результаты 5-ти летней выживаемости по данным различных авторов колеблются от 30 до 50 % (Алиев Б.М. 19S6, 1995, Павлов А.С., Стиоп Л.Д. 1985, Huang S .С .et all I9S5 , Qin D. 1986). Это обусловлено, с одной стороны, распространенностью опухоли, а также различными подходами к проведению лучевой терапии.
Разработка методических аспектов лучевой терапии: выбор оптимальных условий с коррекцией объема в процессе облучения, изучение эффективности применения различных режимов фракционирования суточной дозы, дополнительного лучевого воздействия на остаточную опухоль -явились основными предпосылками для настоящего исследования.
Недифференцированный характер опухоли, высокий процент регионарного и отдаленного метастазпрования, неудовлетворительные результаты применения только лучевой терапии послужили основанием для клинического изучения роли полихпмнотерапин при раке носоглотки.
Имеющиеся в литературе сведения о сочетании химиотерапии и лучевого воздействия малоинфомативны из-за небольшого числа и малого срока наблюдений. В большинстве работ приводятся сопоставимые результаты лучевой и химиолучевой терапии, однако, при этом сообщается о высоком числе последующих осложнений, что ставит под сомнение целесообразность этой терапии ( Rossi A. et all 1988, Peters L.J. 1988). Этому чрезвычайно важному вопросу посвящен раздел нашей работы, где проведен детальный анализ различных схем полнхимиотерапии и вариантов ее и сочетания с облучением.
Несмотря на удовлетворительные непосредственные результаты применения лучевой или химиолучевой терапии, у 50 % больных в различные сроки наблюдения отмечается продолженный рост опухоли, возникают рецидивы заболевания, метастазы в отдаленные органы. В большинстве случаев этим больным отказывают в терапии, в то время как есть реальные возможности облегчить их состояние, пли даже избавить от тягостных симптомов заболевания. В литературе имеются указания на возможность повторного облучения, либо его сочетания с химиотерапией, однако, эти сведения крайне разноречивы, что послужило основанием для изучения этого вопроса.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о необходимости поиска комплексного подхода в лечении больных раком носоглотки, основанного на рациональном использовании эффективных методик облучения и системного противоопухолевого воздействия на организм, что обуславливает актуальность данной работы.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования улучшение отдаленных результатов лечения больных раком носоглотки на основе разработки эффективных схем лучевого и лекарственного воздействия. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
Основные задачи работы:
-
Провести анализ течения заболевания у больных раком носоглотки до начала специальной терапии.
-
Изучить эффективность различных вариантов модифицированной лучевой терапии у больных раком носоглотки с использованием трех режимов фракционирования суточной дозы, а также дополнительного локального облучения первичной опухоли.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексной химиолучевой терапии в зависимости от используемых методик.
4. Провести сравнительный анализ эффективности лучевого и
химиолучевого лечения больных раком носоглотки.
-
Изучить возможности пот орного консервативного лечения больных с локо-регионарнымн рецидивами п отдаленными метастазами рака носоглотки.
-
Оценить частоту и структуру постлучевых изменений тканей после радикальных схем лечения .у больных раком носоглотки.
7. Изучить отдаленные результаты лечения рака носоглотки в
зависимости от основных прогностических критериев.
Научная новизна исследования:
Впервые в нашей стране па основе комплексного подхода к анализу различных вариантов лучевой терапии, а также схем лекарственной терапии проведены исследования, позволившие всесторонне оценить значение различных методик консервативного лечения местнораспространенного и рецидивного рака носоглотки.
Впервые оценена эффективность различных режимов фракционирования суточной дозы у больных раком носоглотки с учетом как отдаленных результатов, так и поздних осложнений.
Впервые в нашей стране апробирована методика дополнительного облучения опухоли носоглотки до суммарной очаговой дозы 90 Гр, разработана методика внутриполостного облучения носоглотки на аппарате "Селектрон".
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности различных схем и режимов сочетания лучевой и лекарственной терапии.
Впервые оценены возможности и перспективы повторных курсов лучевой и химиотерапии у больных с рецидивом или продолженным ростом опухоли.
Практическая полезность работы и предложения об использовании полученных результатов.
Разработаны практические рекомендации по ведению больных раком носоглотки на поликлиническом этапе для своевременного выявления заболевания.
Полученные результаты выживаемости при лучевой терапии - (5 лет -живы 52 % и 10- 48 %), а также невысокий процент поздних осложнений (10 % ), свидетельствуют об эффективности применяемых методик лечения, которые рекомендуются к широкому практическому применению.
Установлено, что дополнительное облучение опухоли носоглотки до суммарной очаговой дозы 90 Гр сопровождается уменьшением частоты рецидивов первичной опухоли до 5 % , что может служит обоснованием для его использования в случае остаточной опухоли.
Показано, что среди схем химиотерапии наиболее эффективными являются схемы с использованием препаратов платины, блеомицина и антрациклинов, применяемые до п после облучения.
Статистически достоверно подтвержден факт уменьшения частоты развития отдаленных метастазов у больных с полной резорбцией опухоли при назначении адьювантной химиотерапии (с 28 % до 20 % при р < 0.05), что обосновывает необходимость данной терапии.
Показана целесообразность повторного облучения самостоятельно, либо в сочетании в полихимиотерапией у больных с рецидивом заболевания.
В работе определены основные прогностические факторы, определяющие течение заболевания при раке носоглотки, что может служить основой для планирования адекватных схем терапии у этих больных.
Внедрение: Результаты исследований внедрены в практику Онкологического научного центра РАМН и Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.
Апробация работы.
Основные положения днссератацни доложены на обществе радиологов Москвы и области ( ноябрь 1993 г), научно - практической конференции "Радиотерапия-94", Казань (03. 06. 1994), на заседании общества онкологов Москвы и области ( 27.10. 1994г), на Четвертой /LX XJUI сессии общего собрания Российской Академии медицинских наук (4-7. 04. 1995 г), на научной конференции врачей отделений лучевой терапии, радноизотопной диагностики, отделения компьютерной томографии, диагностики, ЛОР-отделения, отделения хирургии 1, канцеррегистра Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ (29. 02. 9бг), а также на совместной научной конференции отделений радиологии, лучевой топометрии и клинической дозиметрии, раднохирургни, опухолей головы и шеи, опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей, отделений клинической фармакологии и химиотерапии, отделения комбинированных методов лечения Онкологического научного центра РАМН им. Н.Н.Блохина ( 05.03.199бг).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура работы.
