Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Клинико-диагностические особенности рака желудка 11
1.2. Хирургическое лечение рака желудка 17
1.3. Химиотерапия рака желудка 23
1.4. Комбинированное лечение рака желудка 29
1.5. Пред- и послеоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака желудка 33
1.6. Интраоперационная лучевая терапия 45
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика исследуемых групп 54
2.2. Методы лечения 62
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Методика предлучевой подготовки и планирования адъювантнои лучевой терапии рака желудка 72
3.2. Математическая модель смешанного облучения интраоперационной лучевой терапии и адъювантнои дистанционной гамма-терапии у больных раком желудка 79
Глава 4. Результаты клинических исследований.
4.1. Особенности проведения, переносимость и осложнения адъювантнои лучевой терапии у больных раком желудка IB-IV стадий 84
4.2. Отдаленные результаты лечения 90
4.3. Результаты медико-социальной экспертизы у больных раком желудка 105
Заключение ПО
Выводы 121
Список литературы 123
- Клинико-диагностические особенности рака желудка
- Хирургическое лечение рака желудка
- Методика предлучевой подготовки и планирования адъювантнои лучевой терапии рака желудка
- Особенности проведения, переносимость и осложнения адъювантнои лучевой терапии у больных раком желудка IB-IV стадий
Введение к работе
Глобальный устойчивый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, практически во всех возрастных группах населения, становится очевидным при ознакомлении со статистическими материалами и экспертными оценками, регулярно публикуемыми Международным агентством по изучению рака (Ferlay J. et al., 2000; Parkin D.M. et al., 2002).
Так, в 2000 г. из числа всех лиц обоего пола, заболевших злокачественными новообразованиями, рак желудка, возник у 8,7%. В том же году из числа всех умерших от рака, 10,4% человек погибли от рака желудка (Напалков Н. П., 2004).
Хирургический метод является основным в лечении рака желудка, однако, радикальность в большинстве случаев условна, что находит свое отражение в высокой частоте развития рецидивов и метастазов уже в первые месяцы и годы после операции. В последние десятилетия произошли существенные изменения в хирургической тактике и стратегии лечения рака желудка. Прежде всего, это связано с расширением объема оперативных вмешательств, удалением внесвязочных лимфатических узлов, расширением показаний к резекции окружающих желудок органов и тканей. Однако, несмотря на очевидное повышение радикальности оперативных вмешательств, влияние расширения их объема на отдалённые результаты лечения неоднозначно. До настоящего времени ни одно из проведённых рандомизированных исследований убедительно не показало преимуществ расширенной лимфодиссекции по сравнению со стандартной (R1) в плане улучшения отдалённых результатов. Более того, все исследователи отметили ухудшение непосредственных результатов лечения и, прежде всего, увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений, а также летальности (Bonenkamp J.J. et al., 1999; Cuschieri A. et al., 1999; Hartgrink H.H. et al., 2004; Скоропад В.Ю. и соавт., 2006). Прогноз при лечении рака желудка остаётся неутешительным:
4 пятилетняя выживаемость при прорастании опухолью серозной оболочки и наличии метастазов в региональные лимфатические узлы составляет 20-35%. При сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка она не превышает 7-15% (Sievert J.R. et al., 1998; Скоропад В.Ю. и соавт., 2006).
Наряду с этим, совершенствование хирургической техники при данном заболевании приближается к пределу своих возможностей, а результаты лечения остаются невысокими. По мнению ряда авторов (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. и соавт., 1997), в настоящее время не существует абсолютно точных критериев, на основании которых можно было бы с уверенностью считать операцию при раке желудка радикальной. Все это определило, в последнее десятилетие, целесообразность поиска путей для улучшения результатов лечения рака желудка. В первую очередь это касается разработки комбинированных методов лечения - применения дополнительных к операции лучевой и лекарственной терапии. Возможности послеоперационного воздействия системной полихимиотерапии у больных с плохим прогнозом и сомнительной радикальностью хирургического вмешательства изучены недостаточно.
Одним из направлений в комбинированном лечении рака желудка является применение предоперационной лучевой терапии в сочетании с радикальным хирургическим вмешательством. Высказывается мнение, что предоперационная терапия продлевает безрецидивный период, тормозит развитие метастазов и даже увеличивает 3-летнюю выживаемость. Однако широкому использованию метода мешает высокая радиорезистентность опухолей желудка и низкая толерантность слизистых оболочек желудка и кишечника, а также органов верхнего этажа брюшной полости. Отмечается также, что обычное фракционирование затягивает предоперационный период, а интенсивно-концентрированный курс увеличивает число осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль (Брехов Е.И., Привезенцев С.А., 2003).
5 В связи с этим, не теряет актуальности поиск эффективных адъювантных методов лечения, среди которых значительное внимание уделяется исследованиям различных вариантов лучевой терапии, в том числе, новому методу комбинированного лечения злокачественных новообразований с ИОЛТ. Интраоперационная лучевая терапия - специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей однократной высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем. Облучению подлежит либо сама опухоль, либо ее «ложе» после удаления.
С точки зрения противоопухолевого эффекта, подведение однократно высокой дозы ионизирующего излучения к патологическому очагу гораздо эффективней, чем фракционированное облучение, так как при большой однократной дозе достигается летальное повреждение большего числа опухолевых клеток.
Тем не менее, данный метод лучевой терапии пока не доступен большинству лечебных учреждений страны, в связи с отсутствием серийного производства специализированных для интраоперационной лучевой терапии линейных ускорителей, удаленностью каньонов от операционных, наличием значительных материальных затрат.
Возможности же послеоперационной лучевой терапии у больных с местнораспространенными формами рака желудка и плохими прогностическими факторами практически не изучались, так как подобный подход при комбинированном лечении рака желудка считается нетрадиционным. Существуют проблемы предлучевой подготовки к адъювантной лучевой терапии больных раком желудка после оперативного вмешательства, переносимости курса лучевой терапии у больных местнораспространенными формами рака желудка из-за наличия сопутствующих заболеваний. Не прослежены одногодичные и трехлетние результаты комбинированного лечения с адъювантной лучевой терапией рака желудка с прогностически неблагоприятными признаками. Не затрагивались
вопросы о характере освидетельствования и назначения группы инвалидности больным после выполнения оперативного вмешательства с дополнительной гамма — терапией в послеоперационном периоде. Не обсуждался вопрос о возможном сочетании интраоперационного облучения с послеоперационным курсом дистанционной гамма - терапии для улучшения результатов лечения этой сложной категории больных раком желудка. Перечисленные вопросы были в центре внимания при выполнении настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов комбинированного лечения больных раком желудка путем разработки и применения новых способов адъювантной лучевой терапии.
Задачи исследования
Разработать способы предлучевой подготовки и методику адъювантной дистанционной гамма - терапии при комбинированном лечении больных рака желудка с неблагоприятными прогностическими признаками;
Разработать модель смешанного облучения у больных раком желудка с интраоперационной лучевой терапией и дополнительным курсом адъювантной гамма - терапии у больных с местнораспространенными формами рака желудка;
Изучить характер и частоту осложнений у больных раком желудка в условиях применения комбинированного лечения с адъювантной гамма-терапией;
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка после комбинированного лечения с применением адъювантной гамма - терапии;
Изучить результаты медико-социальной экспертизы по определению группы инвалидности у больных раком желудка после комбинированного лечения с использованием адъювантной гамма -терапии.
Научная новизна
Впервые разработан способ предлучевой подготовки «Устройства для формирования полей облучения при адъювантной лучевой терапии рака желудка» (Патент РФ на полезную модель № 45280), который обеспечивает конгруэнтность применяемых полей облучения, уменьшает кратность рентгенологического обследования и позволяет снизить лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал.
Впервые разработан «Способ послеоперационной лучевой терапии больных раком желудка» (Патент РФ на изобретение № 2277952) в котором определяются сроки начала адъювантной лучевой терапии и обосновывается применение величины разовой и суммарной очаговых доз.
Впервые разработан «Способ проведения облучения при
комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта» (Решение о выдаче патента на изобретение от 06.07.07.), в котором представлена модифицированная математическая модель ВДФ для расчета курсовой дозы смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) с учетом размеров полей облучения адъювантной гамма — терапии.
9 Практическая значимость
Предложен метод комбинированного лечения больных раком желудка с адъювантной гамма - терапией, который улучшает качество проведения лучевой терапии и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения у больных раком желудка с неблагоприятными прогностическими признаками. Метод внедрен в клиническую практику ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» города Кемерово. Разработаны и изготовлены новые оригинальные устройства для формирования полей облучения и проведения гамма - терапии в послеоперационном периоде. Методика предлучевой подготовки больных применяется в практике лучевого лечения в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» города Кемерово, что подтверждается актом внедрения «Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении местнораспространенных форм рака желудка» от 14.05.2007г.
Разработана модифицированная математическая модель смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) для применения у больных местнораспространенным раком желудка с неблагоприятными прогностическими признаками. Математическая модель предложена для применения у больных торако - абдоминального отделения ГУ НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН.
10 Основные положения, выносимые на защиту
Применение способа предлучевой подготовки для адъювантной гамма-терапии рака желудка с использованием разработанных и запатентованных технических устройств обеспечивает конгруэнтность применяемых полей облучения, точность воспроизведения дозного поля, уменьшение лучевой нагрузки на больного и медицинский персонал.
Комбинированный метод лечения рака желудка у больных с неблагоприятными прогностическими факторами увеличивает продолжительность жизни, длительность безрецидивного периода и сроки появления отдаленных метастазов. При этом послеоперационная лучевая терапия по результатам медико-социальной экспертизы не приводит к большей инвалидизации больных раком желудка.
Предлагаемая модифицированная математическая модель ВДФ для расчета суммарной курсовой дозы в случае применения смешанного облучения (ИОЛТ и адъювантной ДГТ) позволяет учесть размеры полей облучения с целью профилактики лучевых повреждений нормальных тканей.
Клинико-диагностические особенности рака желудка
К концу XX столетия заболеваемость раком желудка значительно уменьшилось - с 20 случаев заболевания на 100 000 населения в начале 30-х годов до 5 на 100 000 в настоящее время. Доля рака желудка составляет 10 % от всех злокачественных опухолей [99].
Снижение заболеваемости раком желудка на протяжении текущего столетия пока еще полностью не объяснено. Однако, наиболее вероятными причинами этого являются уменьшение инфицированности населения Helicobacter pylori и снижение влияния различных факторов риска, связанных с питанием. Жители города страдают от этой патологии чаще, чем сельское население [21]. Заболеваемость мужчин в 2-3 раза превосходит таковую у женщин [10,71]. Злокачественные новообразования желудка наиболее часто развиваются у лиц старше 50 лет [90]. Таким образом, рак желудка остается одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, поэтому совершенствование методов его лечения на сегодняшний день - важная задача клинической и экспериментальной онкологии [19].
В соответствии с международной гистологической классификацией опухолей желудка (ВОЗ, 1977) различают следующие формы злокачественных эпителиальных опухолей: аденокарциному, железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак.
Общепринятая морфологическая классификация рака желудка базируется на двух основных гистологических формах карцином - диффузный и кишечный типы. Такое деление впервые предложили в 1965 г. Lauren Р.А.[131]. Диффузный тип инфильтрирует стенку желудка без формирования железистых структур [72]. Он представлен мелкими недифференцированными или перстневидными клетками. Карцинома диффузного типа возникает в любом отделе желудка примерно с равной частотой, без каких либо предраковых состояний и, как предполагают, связана с мутацией генов в эпителии шеечных отделов желез, ответственных за сохранение прочных межклеточных связей и связей между клеткой и базальной мембраной железы [114].
Кишечный тип имеет строение аденокарциномы. Его часто называют экспансивным раком. Карцинома кишечного типа, как правило, локализуется в пилорическом отделе желудка. Ее морфогенез связан с таким предраковым состоянием, как хронический атрофический гастрит с дисплазией и кишечной метаплазией III типа [67,85].
Кроме того, в последнее время начали выделять так называемый смешанный рак, представляющий дифференцированную аденокарциному с выраженным в той или иной степени перстневидно-клеточным компонентом [115,150]. Как показали результаты динамических наблюдений, в последние десятилетия снизилось число заболевших карциномой кишечного типа. Это не единственное изменение в эпидемиологии рака желудка. Медленно, но неуклонно, увеличивается частота рака диффузного и смешанного типов [115,128,150]. По данным ряда авторов она уже составляет 52-88% от числа всех карцином желудка [66,163]. Следует отметить, что как диффузный, так и смешанный рак характеризуется плохой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением и ранним метастазированием. Это значительно ухудшает прогноз заболевания [162].
В то же время течение желудочных карцином не ограничивается ростом числа больных диффузным и смешанным типами рака желудка. Согласно классическим данным Borrman R., опубликованным в 1926 г., в антральном отделе и на малой кривизне локализуется около 50 и 13% опухолей соответственно (дистальный отдел), в кардии - 10% (проксимальный рак). Другие локализации встречаются значительно реже [108].
Однако исследования последних десятилетий свидетельствуют об изменении традиционной локализации желудочных карцином [32,106,128]. Так, на фоне улучшения эпидемиологической обстановки по раку желудка в целом, отмечается увеличение частоты проксимального рака желудка (до 30%), диагностика которого особенно трудна для специалистов [66,68].
Кроме того, течение таких опухолей в большинстве случаев сопровождается инвазией стенки пищевода, что значительно затрудняет, а иногда препятствует его эндоскопическому выявлению. При этом часто наблюдается опухолевое метастазирование в параэзофагеальные лимфатические узлы, что также затрудняет хирургическое лечение рака желудка и ухудшает его прогноз [66,106].
Многими исследователями установлена зависимость показателей выживаемости от степени метастатического поражения регионарных лимфатических узлов желудка [140,156]. По данным Msika S. и соавт., рак желудка характеризуется ранним лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы даже при минимальном прорастании опухоли в подслизистый слой [140,152]. Частота метастазирования в регионарные лимфатические коллекторы при раннем раке желудка, т.е. при опухолях с прорастанием лишь незначительно слизистого слоя, составляет до 15 %. Кроме того, встречаются нарушения этапности лимфогенного метастазирования с возникновением, так называемых, «прыгающих метастазов». При этом возможно поражение более отдаленных лимфатических узлов при интактности близлежащих [24].
Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных при отсутствии метастазов в лимфатические узлы составила 75,5 ± 8%, при наличии метастазов в перигастральные лимфатические узлы — 28 ± 10%, в лимфатические узлы следующих этапов метастазирования — 7 ± 6% [18]. По данным Baba Н. и соавт., этот показатель для больных, у которых опухоль прорастала за пределы мышечного слоя, составил 56 %, 45 % и 22 % соответственно [104]. Савран В.Р., анализируя отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка III стадии, выявил, что при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных равна - 34,31%, при их наличии-17,99% [70].
Хирургическое лечение рака желудка
Стабильно высокая заболеваемость раком желудка в развитых странах на протяжении прошлого века стимулировала развитие хирургического метода. И сейчас, на рубеже столетий он признан не только ведущим компонентом, но и «золотым стандартом» радикального лечения [31,110,130]. Прогресс хирургической техники и успехи реаниматологии расширили его границы при поражении смежных органов и лимфатического аппарата, внедрение новых технологий открыло перспективы функционально щадящего лечения [81]. В последние десятилетия все большее число авторов включают в стандарт лечения рака желудка лимфодиссекцию, как эффективный инструмент повышения радикальности выполняемых операций, и связанного с этим улучшения результатов лечения. По имеющимся данным, расширенная лимфодиссекция позволяет улучшить 5-летнюю выживаемость в 2-2,5 раза по сравнению с вмешательствами, включающими лишь удаление перигастральных лимфатических узлов, так как воздействует на один из наиболее важных факторов прогноза - регионарное лимфогенное метастазирование [101,124].
В настоящее время, на основании работ Японской ассоциации по изучению рака желудка (JCCA, 1998) [128] детально описано 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три этапа метастазирования от различных отделов желудка - от N1 до N3. Следует учитывать, что если западная хирургическая школа рассматривает расширенную лимфодиссекцию лишь как способ оптимизации стадирования, то большинство японских исследователей оценивают данный прием как эффективный метод воздействия на основной субстрат развития рецидива - регионарные лимфатические узлы [20,31]. Необходимо отметить, что на сегодняшний день с учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения рака желудка, принято считать, что лимфодиссекция R2 считается стандартным объемом при радикальных вмешательств по поводу рака желудка. В то же время вмешательства, сопровождающиеся удалением лишь перигастрального лимфатического коллектора, рассматриваются как редуцированный объем и могут быть применены как паллиативный вариант [32].
К расширенным операциям (R3) следует относить вмешательства с удалением лимфатических коллекторов, расположенных в гепатодуоденальной связке, ретропанкреатодуоденальных и парааортальных лимфатических коллекторов. Окончательно на сегодняшний день показания к расширенным операциям не определены.
Многие исследователи указывают на четкую зависимость показателей выживаемости больных раком желудка от объема лимфаденэктомии. По данным Kodama Y. и соавт., 5-летняя выживаемость больных перенесших лимфаденэктомию R.1, составила 33%, лимфаденэктомию R3 - 58% [129]. Shiu М. и соавт. оценивали зависимость выживаемости больных от соотношения лимфаденэктомии - R и степени метастатического поражения лимфатических узлов - N: «R минус N» больше 1,5 составила 62%, при «R минус N» меньше 1,5 - 48%, у больных с наличием метастазов в лимфатические узлы - 50 и 14% соответственно [152].
Вопрос об адекватности объема лимфаденэктомии остается открытым. Сигал М.З. и Ахметзянов Ф.Ш. отмечали, что в описаниях методики расширенной лимфаденэктомии имеются существенные различия и считают лимфаденэктомию R2 нерадикальной, ибо высока частота метастазирования рака желудка за пределы II этапа [5, 76]. Сигал М.З. и Ахметзянов Ф.Ш. на основе анализа данных литературы приходят к выводу, что четкой зависимости поражения той или иной группы лимфатических узлов от локализации первичной опухоли нет, абсолютных критериев уязвимости лимфатических узлов не установлено, такие методы исследования, как лимфография, целиакография, спленопортография непоказательны для решения вопроса о хирургической тактике до операции, поэтому во всех случаях производится лимфаденэктомия R3 [125,130].
Многие исследователи акцентируют внимание на том, что радикальная лимфаденэктомия возможна лишь в том случае, когда вместе с желудком удаляется комплекс окружающих органов, ибо только при этом условии открывается доступ ко всему лимфатическому аппарату желудка и становится возможным удалить последний единым блоком [76]. Ахметзянов Ф.Ш. разработал методику расширенной лимфаденэктомии, которая включает абластичное удаление в одном блоке с препаратом желудка цепей лимфоузлов с прилежащей брюшиной, поперечной фасцией с ее отрогами и клетчаткой. Расширенная лимфаденэктомия может сочетаться с удалением смежных органов, несущих лимфатические узлы - селезенки и части поджелудочной железы. При выполнении комбинированных операций возможно удаление соответствующей группы лимфатических узлов вместе с сосудами, к которым они прилежат и образованиями, связанными с ними [б]. Хирургическая тактика при интраоперационном выявлении соседних с желудком органов должна строиться активно. Выполнение комбинированных операций оправдано как данными морфологического исследования, так и непосредственными результатами хирургического лечения [35].
Операцией выбора при диффузно-инфильтративном раке желудка (IV тип по классификации Бормана) авторы [108] считают эвисцерацию органов левой половины верхнего отдела брюшной полости («Left upper abdominal evisceration»). Трехлетняя выживаемость больных, оперированных по этой методике, составила 83,3%, в группе оперированных по стандартным правилам - 42,2%.
Miyazaki I., Yonemura Y. при раке нижней трети желудка с прорастанием в головку поджелудочной железы или в двенадцатиперстную кишку используют панкреатодуоденэктомию [139]. Савельев В.Н. и соавт. разработали и внедрили способ сохранения панкреатолиенального комплекса во время расширенной лимфодиссекции в объеме R2 при операциях по поводу рака желудка, который позволил снизить интраоперационные, послеоперационные осложнения и летальность, не снижая при этом 3-летней выживаемости больных [69].
Как следует из вышеизложенного, радикальность хирургического вмешательства при раке желудка во многом зависит от полноты лимфаденэктомии. Последняя возможна лишь при удалении лимфатических узлов № 1-16, а также № ПО и 111. Однако, выполнение этой операции предусматривает расширенное вмешательство на близлежащих органах и тканях, включая поджелудочную железу, селезенку, поперечную ободочную кишку и др. [18].
Основным предметом современных дискуссий являются лечебный эффект, показания и методика выполнения расширенной лимфаденэктомии, которая включает удаление как пораженных, так и заранее определенных лимфатических узлов независимо от наличия в них изменений, с целью предотвращения реализации возможных метастазов («принципиальная» или «превентивная» лимфаденэктомия) [5,26,33,88].
При инфильтративных формах рака желудка любой локализации показана гастрэктомия по принципиальным соображениям. Спленэктомия, как правило, является необходимым компонентом стандартных и расширенных гастрэктомий и проксимальных резекций желудка, так как удаление селезенки позволяет полностью удалить лимфатические узлы ворот селезенки, часто поражаемые при раке верхней и средней трети желудка. Спленэктомию стандартно выполняют по принципиальным соображениям при гастрэктомий и проксимальной резекции желудка и не расценивают ее как комбинированную операцию при расширенной лимфаденэктомии [7]. Холецистэктомию выполняют по принципиальным соображениям во всех случаях лимфаденэктомии в объеме R3, так как без нее невозможно выполнить циркулярную диссекцию печеночно-двенадцатиперстной связки [2].
Методика предлучевой подготовки и планирования адъювантнои лучевой терапии рака желудка
Современная лучевая терапия злокачественных опухолей является высокоэффективным научно обоснованным методом противоопухолевого воздействия, интегрирующим достижения экспериментальной и клинической онкологии, радиобиологии, физики.
Эффективность лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями в значительной степени определяется полнотой излечения первичной опухоли. Это положение подтверждается клиническими и экспериментальными данными практически для всех морфологических видов опухолей и не зависит от первичной локализации [28].
Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии примерно на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения, на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу.
Одним из основных преимуществ адъювантной лучевой терапии является то, что ее планирование осуществляют на основании достоверных данных интраоперационной ревизии и морфологического исследования препарата, что, с одной стороны исключает необоснованное облучение больных, с другой -благодаря четким ориентирам, снижает риск баллистических отклонений лучевой терапии. В ходе хирургического вмешательства могут быть промаркированы «зоны интереса» для дистанционной лучевой терапии, соответствующие участкам сомнительной радикальности.
Известен метод адъювантной лучевой терапии больных раком желудка, в котором используются поля облучения сложной фигурной формы [95]. Недостатками ранее предложенного способа являются: для нанесения полей сложной фигурной формы необходимо многократное рентгенологическое обследование больного, что ведет к увеличению лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал, увеличивая материальные затраты; затруднения в формировании полей сложной фигурной формы связаны с отсутствием ориентации границ поля на рентгенпозитивные анатомические структуры; при формировании полей сложной фигурной формы возникают трудности при достижении конгруэнтности переднего и заднего поля; при укладке больного и формировании полей сложной фигурной формы увеличивается время нахождения больного и медицинского персонала в радиоактивном блоке (бункере), что ведет к увеличению лучевой нагрузки; планирование лучевой терапии проводится по максимальному размеру поля облучения при формировании дозного поля, поэтому в области критических органов располагается зона 30 - 80% изодозы, что ведет к повышению лучевой нагрузки на нормальной ткани; сложность воспроизведения полей фигурной формы препятствует их внедрению в широкую практику региональных онкологических диспансеров и онкологических отделений.
Нами разработаны «Устройства для формирования полей облучения при адъювантной лучевой терапии рака желудка», которые позволяют усовершенствовать методику адъювантной гамма-терапии больных раком желудка путем внедрения в практику полей облучения, обеспечивающих оптимальное дозное распределение в мишени и защиту нормальных тканей. Цель изобретения заключается в создании полей прямоугольной формы, включением в мишень, независимо от локализации опухоли, «ложа» удаленного желудка, зоны паракардиальных лимфатических узлов, лимфатических узлов малого сальника и желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной, селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки, чревные лимфатические узлы, зоны анастомоза. Границы полей облучения, предложенные для послеоперационного курса гамма-терапии: Справа — 2 см от правого контура тел позвонков; Снизу - верхний край L II; Сверху — середина тела Th XII; Слева - 2 см внутрь от внутреннего контура ребер.
Реализация предложенного способа:
В условиях проведения предлучевой подготовки и адъювантной лучевой терапии рака желудка используются для разметки границ две специальные рамки из рентгенопозитивного материала, с помощью которых врач-радиолог осуществляет контроль точности нанесения разметки на коже больного переднего и заднего полей облучения.
Рамки выполняются из держателей рентгеновской пленки. Металл хорошо поддается обычной пайке и обладает высокой степенью контрастности. В прямоугольник рамки впаивается перекрестье из того же металла (рис. 7). Рамка для заднего поля имеет дополнительную планку, зафиксированную на расстоянии 2 см от малой стороны прямоугольника (рис. 8).
Особенности проведения, переносимость и осложнения адъювантнои лучевой терапии у больных раком желудка IB-IV стадий
Полный курс послеоперационной лучевой терапии завершили 50 (94,3%) больных.
Курс адъювантной лучевой терапии в СОД 50 Гр закончили 48 (90,6%) больных. Перерыв между этапами гамма-терапии составил в среднем 14±0,66 дней. В двух случаях (3,8%) облучение проведено без перерыва до СОД 44 Гр. У девяти (17,0%) больных в объем облучения отдельными полями включалась область нижней трети пищевода и пути регионарного лимфооттока до СОД 40-44 Гр.
У трех больных (5,7%) лучевой этап прерван на суммарной очаговой дозе от 20 до 34 Гр. Из них, у двух (3,8%) больных в процессе лучевого лечения выявлена генерализации опухолевого процесса, в одном случае (1,9%) лучевое лечение прекращено из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Среди пациентов, завершивших полный курс послеоперационной лучевой терапии, общая лучевая реакция отсутствовала у 38 (71,7%) больных. Минимальные и умеренные симптомы лучевой реакции выявлены у 15 (28,3%) пациентов к окончанию первого курса гамма-терапии и были полностью купированы за время перерыва между этапами лучевого лечения.
Местные проявления лучевой реакции отмечены у четырех (7,5%) пациентов: нарушение пассажа пищи по пищеводу у трех (5,6%) и явления лучевого дерматита у одного (1,9%) больного.
Общие лучевые реакции развились у 11 (20,8%) больных раком желудка в процессе комбинированного лечения.
У шести (11,3%) больных наблюдался астеновегетативный синдром (сонливость, повышенная возбудимость, неустойчивое артериальное давление).
Назначение традиционных седативных средств, препаратов улучшающих микроциркуляцию и укрепляющих сосудистую стенку купировало проявления астеноневротического синдрома, что позволило завершить курс адъювантной лучевой терапии без вынужденного перерыва.
Адсорбирующие, обволакивающие средства с противовоспалительным и протективным действием на слизистую оболочку кишечника, препараты, нормализующие микрофлору кишечника, миотропные спазмолитики были эффективны у пяти (9,5%) больных с проявлениями диспепсии, тошноты и рвоты. Приводим клинический пример переносимости курса послеоперационной лучевой терапии.
Клинический пример 1.
Больной Т., 52 года, история болезни № 3919/643. Поступил в отделение общей хирургии 19.08.1999 года. После предоперационного обследования 31.08.1999 года выполнена верхнесрединная лапаротомия, субтотальная дистальная резекция желудка. Протокол операции № 729: опухоль в виде язвы 3,0 х 4,0 см, достигающей до серозной оболочки, располагается по большой кривизне желудка, на границе средней и нижней третей. Больной выписан на 13 сутки послеоперационного периода без осложнений. Гистологическое исследование № 9001-9027х: умереннодифференцированная аденокарцинома с изъязвлением, опухоль прорастает стенку желудка. В лимфатических узлах большого сальника метастазы аденокарциномы. Послеоперационный диагноз: рак дистального отдела желудка, метастазы в лимфатические узлы большого сальника, T3N2M0. В плане комплексной предлучевой подготовки выполнена ФГС. Заключение: анастомоз - до 2,0 см в диаметре, проходим, слизистая гиперемирована. Гистологическое исследование № 8421-8424х: гипертрофический гастрит. Проведена противовоспалительная терапия. С 29.09.1999 г. начата послеоперационная дистанционная лучевая терапия с двух противолежащих полей 15x10 см2, РИП = 75 см, РОД 2 Гр на ложе удаленного желудка и пути регионарного лимфооттока. После СОД 20 Гр следовало
экранирование спинного мозга 1 см свинцовым блоком. Первый этап адъювантной гамма-терапии закончен на СОД 30 Гр. Второй этап послеоперационной лучевой продолжен через 14 дней. Курсовая доза доведена до 50 Гр без осложнений и вынужденных перерывов. Больной прошел освидетельствование МСЭ 16.12.1999 года и признан инвалидом второй группы. Диспансерное наблюдение и ежегодные переосвидетельствования МСЭ данных за рецидив и отдаленные метастазы не выявило. 17.11.2004 года стал инвалидом второй группы бессрочно.
В отдельную группу выделили осложнения со стороны кроветворной системы, которые выявлены у 31 (58,5%) больного в процессе послеоперационной лучевой терапии. Анемия средней степени развилась у двух (3,8%) больных. Больным выполнена дистальная субтотальная резекция желудка. Анемия легкой степени отмечена в четырех (7,5%) случаях. Данным больных выполнены гастрэктомия и дистальная субтотальная резекция желудка. Уровень гемоглобина 115-100 г/л отмечен у 24 (45,3%) больных, из них у 10 (18,9%) - на обоих этапах лучевого лечения. Гастрэктомия выполнена 15 (28,3%) больным, субтотальная дистальная резекция 9 (17,0%) пациентам. Лейкопению 1-2 степени на 2 этапе лечения наблюдали у пяти (9,4%) больных, из них у трех (5,7%) в сочетании с гемоглобином 115-100 г/л. Назначение КСФ, прием препаратов железа, витаминотерапия, регенерантов и репарантов на протяжении всего процесса облучения позволило закончить адъювантный этап комбинированного лечения больных местнораспространенным раком желудка. Приводим клиническое наблюдение проведения адъювантной лучевой терапии у больной, страдающей анемией.
