Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости за последние десятилетия, рак желудка остается одной из самых распространенных злокачественных опухолей и занимает второе место в структуре онкологической смертности (13,1%), уступая по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям лёгких. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России рак желудка устойчиво удерживает 2-е место у мужчин (10,5%) и 4-е место у женщин (7,0%) (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2009г). Отмечается «омоложение» контингента больных с преобладанием низкодифференцированных и сложных форм, инфильтративным ростом, ранним и обширным метастазированием. Несмотря на повсеместное внедрение эндоскопических методов диагностики, удельный вес запущенных форм остается высоким и не имеет тенденции к снижению. Особенно актуальной остается проблема канцероматоза брюшины при раке желудка. По данным различных авторов частота синхронно выявляемого канцероматоза составляет 10-20% от общего числа пациентов с первичным заболеванием, что в 40% служит основной, а в 25% единственной причиной отказа от выполнения оперативных вмешательств, поскольку развитие канцероматоза рассматривается как вариант генерализации опухолевого процесса и терминальная стадия заболевания (Вашакмадзе Л.А. и соавт. 2008) . Наличие гемоперитонеального барьера препятствует проникновению противоопухолевых препаратов в брюшную полость при системной химиотерапии, что обуславливает низкую эффективность системного лечения. В современных условиях больным с канцероматозом выполняют циторедуктивные операции с тотальным, субтотальным или частичным иссечением париетальной брюшины, с частичным иссечением висцеральной брюшины – т.е. с резекцией органов, несущих перитонеальные диссеминаты. Большинство авторов сходятся во мнении, что выполнение данной группе больных циторедуктивных операций должно предусматривать дополнительное специфическое лечебное воздействие на брюшину.
В 40% случаев вариантом прогрессирования рака желудка является перитонеальная диссеминация (Sugarbaker P.H. 2000) Одним из возможных механизмов развития послеоперационного канцероматоза брюшины является попадание свободных опухолевых эмболов в результате расширенной лимфодиссекции и травмирования пораженных органов во время мобилизации, с последующим захватом опухолевых клеток фибринным межуточным матриксом в зонах десерозированной поверхности и имплантацией. Принимая во внимание тот факт, что хирургический метод не в состоянии предотвратить развитие локо-регионарного рецидива и генерализации заболевания в случае условно-радикальных оперативных вмешательств, учитывая особенности механизмов развития перитонеальной диссеминации, ведется поиск новых подходов к лечению данной группы больных и более эффективных методов специфического лечебного воздействия на область операционного поля и брюшину с целью снижения риска развития перитонеального канцероматоза, повышения уровня абластики и дополнительной антибластики оперативных вмешательств при местно-распространенном и диссеминированном раке желудка.
Впервые теоретическая эффективность для интраоперационной ФДТ брюшины была обоснована Douglass H.O. в 1983г. Первые публикации по применению интраоперационной фотодинамической терапии у онкологических больных относятся к концу прошлого столетия и посвящены клиническому опыту применения деривата гемопорфирина. (DeLaney T.F. 1993).
За прошедшие сорок лет в мире накоплен значительный опыт применения ФДТ для лечения опухолевых патологий различных локализаций. Одним из перспективных направлений является использование ФДТ в комбинированном лечении диссеминированных метастазов по брюшине. Однако, к настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе встречается лишь единичные работы по данному направлению.
Разработка методики интраоперационной фотодинамической терапии (ИОФДТ), позволяющей улучшить результаты лечения больных местнораспространенным и диссеминированным раком желудка, представляется перспективным направлением исследований вследствие относительной простоты, малоинвазивности.
Цель исследования
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с местнораспространенными и диссеминированным раком желудка путем сочетания хирургического метода лечения и интраоперационной фотодинамической терапии.
Задачи исследования
1. Разработать методику интраоперационной фотодинамической терапии брюшины у больных с местнораспространенным и диссеминированным раком желудка.
2. Изучить безопасность методики, частоту и характер осложнений. Разработать меры их профилактики и лечения.
3. Оценить эффективность методики на основании анализа отдаленных результатов лечения: длительности безрецидивного периода, годичной, трехлетней выживаемости.
4. Разработать показания и противопоказания к применению интраоперационной фотодинамической терапии у пациентов с местнораспространенным и диссеминированным раком желудка.
Научная новизна исследования
Впервые разработана и внедрена в практику методика интраоперационной фотодинамической терапии больных местнораспространенным и диссеминированным раком желудка.
В работе впервые разработаны критерии отбора больных, показания и противопоказания к проведению ИОФДТ с учетом факторов прогноза.
Впервые определены основные побочные эффекты ИОФДТ и способы их профилактики и лечения.
Впервые оценена эффективность методики интраоперационной фотодинамической терапии. Проведен сравнительный анализ и статистически доказана эффективность сочетания ИОФДТ с хирургическим методом лечения при условно-радикальных хирургических вмешательствах.
Практическая значимость
Методика ИОФДТ может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.
Положения, выносимые на защиту
Хирургический метод лечения рака желудка не в состоянии предотвратить развитие локо-регионарного рецидива и генерализации в случае условно-радикальных оперативных вмешательств.
Сочетание хирургического метода с оригинальной методикой интраоперационной фотодинамической терапии не приводит к увеличению частоты развития осложнений, что свидетельствует о безопасности при применении в клинической практике.
Разработанная методика ИОФДТ показала свою эффективность в группе больных с условно-радикальным хирургическим лечением, где получено статистически достоверное улучшение безрецидивной и скорректированной выживаемости.
Внедрение в практику
Разработанная методика ИОФДТ внедрена и применяется в торакоабдоминальном отделении ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГБУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России 15 марта 2012г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати. По теме диссертации получены патенты РФ: «Способ интраоперационной фотодинамической терапии брюшины» (№2449819.-2010). Решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для интраоперационной фотодинамической терапии» №2011143234/14(064831), дата подачи заявки 26.10.2011. Основные положения работы изложены на XI Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2011).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 25 рисунков. Список литературы включает 41 отечественных и 137 зарубежных литературных источников.
