Введение к работе
Актуальность работы.
Несмотря на систематическое и многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, эти показатели все еще остаются на достаточно высоком уровне и для многих стран, включая Россию, эта патология остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем Отдаленные результаты лечения больных раком желудка по-прежнему остаются неудовлетворительными, несмотря на достигнутые в последнее время успехи в хирургическом лечении рака желудка, выражающиеся в снижении частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности Смертность от рака желудка в большинстве стран приближается к заболеваемости В течение 1-го года от момента установления диагноза умирает 56% российских больных раком желудка (Чиссов ВИ с соавт, 2005) В 60-70% случаев после так называемых радикальных операций в течение первого года наступает генерализация опухолевого процесса (Черноусое А Ф с соавт, 2004) Локорегионарные рецидивы, возникающие у многих оперированных больных в раннем периоде наблюдения, свидетельствуют о неадекватности выполняемого лечения В этой связи разработка методов лечения данного заболевания, эффективно снижающих частоту послеоперационного рецидивирования и генерализации, представляется актуальной
В настоящее время существуют два принципиальных, но, к сожалению, зачастую взаимоисключающих друг друга подхода в лечении рака желудка Сторонники комбинированного лечения видят возможности повышения эффективности лечения рака желудка прежде всего в применении предоперационной, интраоперационной или послеоперационной лучевой терапии (ЛТ), хирургический же этап при этом считается совершенно стандартным (Годцобенко Г В ,1978, Скоропад В Ю с соавт, 1992, Lim L et al, 2005) Приверженцы же агрессивной хирургической тактики, наоборот недооценивают роль лучевого компонента в лечении рака желудка, считая основным путем улучшения результатов лечения при этой патологии выполнение операций с расширенной лимфодиссекцией (ЛД) (Давыдов М И с соавт, 2000, Черноусое А Ф с соавт, 2004, Marayama К, 1987, Sasako М et al, 1997, Deguih М et al, 1998) Однако, дальнейшее улучшение результатов лечения невозможно без выработки единого, наиболее рационального подхода
По данным литературы выполнение расширенных операций с ЛД в объеме D2 позволяет снизить частоту местных рецидивов с 23-40% до 9-22% (Чиссов ВИ с соавт 1999, Katai Н et al 1994, Maehara Y et al 1994) и увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка с 15-45% до 40-67,5% (Чиссов В И с соавт 1997, Давыдов М И с соавт, 2000, Marayama К , 1987, Crucitti F et al, 1997, Sasako M et al, 1997) ЛД является не только лечебной, но и диагностической манипуляцией, так как позволяет корректно стадировать опухолевый процесс, а, следовательно, и проводить адекватное
последующее адьювантное лечение (Черноусое А Ф, 2004, Чиссов В И с соавт, 1999)
При достаточно высокой квалификации хирурга и отработанной методике частота послеоперационных осложнений и летальность после расширенных операций остаются невысокими 16,7- 30 % и 1- 3% соответственно (Deguih М et al, 1998, Maruyama К , 1987, Sasako М et al, 1997)
Вместе с тем, очевидно, что даже расширенные и комбинированные операции имеют свой предел онкологической "радикальности", поскольку реализация гематогенных и перитонеальных имплантационных метастазов не может быть предотвращена с помощью выполнения даже сверхрасширенной лимфодиссекции Расширение объема оперативного вмешательства приводит к снижению частоты локо-регионарных рецидивов, однако, не исключает их развития Подтверждением этого факта служит нередкое обнаружение рецидивов в зоне лимфодиссекции (Gunderson L L et al, 1982, Yoo С Y et al, 2000) Хирургический метод не может обеспечить удовлетворительные отдаленные результаты лечения местно-распространенных и недифференцированных форм рака желудка, поскольку значительное количество этих больных умирают от отдаленных метастазов
Таким образом, радикализм операции - весьма относительное понятие Поэтому до сих пор не прекращаются попытки улучшить результаты лечения рака желудка посредством комбинированного лечения Исследованиями многих авторов было установлено, что комбинированное лечение с использованием предоперационной ЛТ позволило увеличить 5- летнюю выживаемость больных раком желудка по сравнении с чисто хирургическим лечением с 20,4 - 44,8 % до 30,1- 65,5% (Колядюк ИВ 1974, Вашакмадзе Л А с соавт 1986, Талаев МИ соавт, 1990, Бердов Б А с соавт, 1995), при этом не оказывая существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность (Колядюк И В 1974, Вашакмадзе Л А с соавт 1987, Привалов А В 2004)
До сих пор остается открытой проблема выбора способа подведения дозы облучения и режима фракционирования При проведении предоперационного облучения в режиме классического и динамического фракционирования неоправданно затягиваются сроки выполнения основного этапа лечения — операции, потому возрастает опасность метастазирования Этого недостатка лишена методика предоперационной ЛТ в режиме интенсивно -концентрированного курса (ИКК)
Вместе с тем, рядом авторов поддерживается точка зрения, что доза излучения, которая может быть безопасно подведена перед операцией у больных раком желудка при проведении ЛТ в режиме интенсивно - концентрированного курса (ИКК), значительно ниже канцероцидной и потому не может привести к полной или сколько-нибудь существенной резорбции опухоли Она лишь тормозит прогрессию опухолевых клеток в неудаленных во время операции лимфоузлах и в ложе опухоли По данным Чиссова ВИ с соавт, 1997 предоперационная ЛТ в режиме ИКК позволила улучшить лишь показатели трехлетней выживаемости по сравнению с хирургическим лечением, тогда как
для пятилетней выживаемости эти различия выравниваются В этой связи становится очевидной необходимость удаления пораженных метастазами лимфоузлов, то есть выполнения расширенной ЛД
Комбинированное лечение длительное время рассматривалось как альтернатива расширенной ЛД (Glehen О et al, 2003) Вместе с тем, возможности комбинации этих методов в лечении рака желудка мало изучены и эта проблема практически не затрагивалась ранее в мировой литературе (Чиссов В И с соавт, 1997) В то же время комбинация этих методов позволяет использовать различные механизмы воздействия на опухоль и метастазы в регионарных лимфоузлах, благодаря чему можно ожидать улучшение отдаленных результатов лечения больных раком желудка В литературе не освещены вопросы, касающиеся влияния совместного применения предоперационной ЛТ и расширенных операций с ЛД D2 на частоту и структуру послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность, длительность операции, объем кровопотери Нет сведений о влиянии данной комбинации на отдаленные результаты лечения Это послужило основанием для настоящего исследования и данные вопросы были затронуты в нашей работе
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить влияние комбинации предоперационной лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств с лимфодиссекцией D2 на непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка
Провести сравнительный анализ непосредственных результатов различных вариантов хирургического и комбинированного лечения с применением ЛД D2 и предоперационной ЛТ
Оценить объем интраоперационной кровопотери и продолжительность операции после расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ
Изучить общую и безрецидивную трехлетнюю выживаемость у больных раком желудка после расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ
Изучить влияние расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ на общую и безрецидивную трехлетнюю выживаемость больных раком желудка, имеющим неблагоприятные факторы прогноза инфильтративно — язвенная форма роста, низкая дифференцировка опухоли, III стадия, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале показано, что совместное применение предоперационной ЛТ я операций с ЛД D2 у больных раком желудка не приводит к увеличению частоты и изменению структуры послеоперационных осложнений и летальности, не увеличивает длительность операции и объем интраоперационной кровопотери
Установлено, что выполнение расширенных операций с ЛД D2 в рамках комбинированного лечения больных раком желудка позволяет добиться увеличения трехлетней общей и безрецидивной выживаемости, в том числе, при наличии неблагоприятных факторов прогноза
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана методика
комбинированного лечения больных раком желудка, позволяющая улучшить отдаленные результаты лечения, без увеличения частоты послеоперационных, интраолерационных осложнений и летальности
Полученные данные окажутся значимыми для выработки единого подхода к лечению больных раком желудка
ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты работы внедрены в практику ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер», ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2» (г Магнитогорск Челябинской области), онкологического отделения МУЗ «Городской больницы №2» г Миасса, ГУЗ «Областной онкологический диспансер №3» (г Копейск Челябинской области)
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования
АПРОБАЦИЯ. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на региональной конференции молодых ученых «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, 2006), на региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск 2006, 2007), на IV съезде онкологов СНГ (Баку, 2006), на заседаниях областного научного Общества онкологов (Челябинск, 2006, 2007)
Выполнение расширенной ЛД D2 в рамках комбинированного лечения больных раком желудка не меняет частоту и структуру послеоперационных осложнений и летальности, не приводит к увеличению интраоперационной кровопотери и продолжительности операции, что определяет безопасность совместного применения предоперационной ЛТ и расширенных оперативных вмешательств с ЛД D2
Выполнение расширенных операций с ЛД D2 в сочетании с предоперационной ЛТ обеспечивает достоверное увеличение трехлетней общей и безрецидивной выживаемости больных раком желудка по сравнению с хирургическим лечением и комбинированным лечением без ЛД D2
При наличии таких неблагоприятных факторов прогноза, как инфильтративно — язвенная форма роста, низкая дифференцировка опухоли, III стадия, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, предоперационная ЛТ не является альтернативой ЛД D2, тогда как совместное применение этих
методов лечения обеспечивает увеличение трехлетней общей и безрецидивной выживаемости больных раком желудка
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и содержит введение, 3 главы, заключение, выводы и практические рекомендации Работа иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками Список литературы включает 330 источников, из которых 154 отечественных и 176 зарубежных
