Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухолевое поражение головного мозга является сложной клинической проблемой ввиду выраженного ухудшения качества жизни больных, неблагоприятного прогноза и отсутствия эффективных лекарственных средств. Первичные опухоли центральной нервной системы составляют около 1,4% от всех злокачественных опухолей и 2,4% от онкологической летальности, при этом на долю злокачественных глиом приходится 50-60% всех первичных опухолей ЦНС.
Основной задачей хирургического лечения внутримозговых опухолей является максимально возможное удаление опухолевой ткани с минимальным повреждением нормальной мозговой ткани, и установление гистологического диагноза. Максимальная радикальность удаления глиобластомы имеет ряд преимуществ по сравнению с менее радикальным удалением. Они заключаются в одномоментной элиминации большого количества жизнеспособных опухолевых клеток, в том числе и терапевтически резистентных клеточных пулов (Woodward J., Cook, P., Tracqui G. et al., 1996). Одномоментное удаление большой массы опухолевых клеток активирует у оставшихся клеточных пулов пролиферативные процессы, что делает их более чувствительными к терапевтическому воздействию, эффект которого максимально выражен для клеток, находящихся в митотическом цикле. Кроме этого, радикальное удаление опухоли уменьшает внутричерепную гипертензию и может способствовать улучшению нарушенных неврологических функций. От степени травматизации структур головного мозга зависит послеоперационный неврологический дефицит и качество жизни пациента, а от степени радикальности удаления опухолевой ткани зависит длительность безрецидивного периода.
В последние десятилетия интраоперационные методы нейровизуализации получают все более широкое применение. Это позволяет увеличить степень радикальности удаления опухоли при минимально возможном повреждении нормальной мозговой ткани.
Перспективы развития и совершенствования нейрохирургического диагностического комплекса связаны с расширяющимися возможностями методов диагностического изображения. Наряду с интраоперационным КТ и МРТ контролем в широкую практику входит ультразвуковая и флуоресцентная диагностика. Неоспоримым преимуществом ультразвуковой и флуоресцентной диагностики является получение данных в режиме реального времени, мобильность и невысокая себестоимость методики.
В условиях измененной анатомии (в силу наличия объемного образования в замкнутом пространстве черепа) ультразвуковая навигация применяется для выбора наиболее оптимального доступа при удалении внутримозговых опухолей с учетом функциональных зон и топографии магистральных сосудов, что позволяет уменьшить неврологический дефицит в послеоперационном периоде (Зубарев А.Р., Древаль О.Н., Ким Ю.Е. и др., 2005). Во время операции визуально дифференцировать опухоль (по цвету, плотности) бывает нередко затруднительным. После удаления видимой части опухоли, ультразвуковая методика как высокочувствительная, позволяет по плотностным характеристикам определить наличие остатков опухолевой ткани и их локализацию.
В последние годы получает все более широкое применение такой метод нейровизуализации как флуоресцентная (фотодинамическая) диагностика, основанная на особенности метаболизма опухолевой ткани избирательно накапливать флуоресцентные препараты, что позволяет при
определенной длине волны света контурировать остатки опухолевой ткани не выявленные при ультразвуковой диагностике (Patapov А.А. et al., 2008).
Флуоресцентная диагностика позволяет с высокой точностью определить границы опухоли, однако при работе в флуоресцентном режиме появляется риск повреждения важных сосудов, визуализация которых ухудшается по сравнению с обычным режимом работы в белом свете.
До настоящего времени чрезвычайно актуальными в нейроонкологии остаются интраоперационная визуализация опухоли и оценка полноты удаления, когда трудно дифференцировать опухолевую ткань от здоровой ткани мозга и, соответственно, определить границы опухолевого роста. Выживаемость этих больных остается низкой при использовании хирургического, комбинированного и(или) комплексного лечения, особенно при глиобластомах и определяется, в том числе, нерадикальностью оперативного вмешательства.
Таким образом, является актуальным разработка методик интраоперационного контроля радикальности удаления внутримозговых опухолей головного мозга, особенно учитывая тот факт, что результаты исследований могут быть с успехом внедрены в широкую нейрохирургическую практику.
Цель исследования
Повышение радикальности удаления внутримозговых опухолей при использовании интраоперационнои ультразвуковой и флуоресцентной диагностики.
Задачи исследования
-
оценить данные КТ, МРТ в предоперационном периоде и ультразвуковой и флуоресцентной диагностики интраоперационно.
-
интраоперационно выявить с помощью УЗИ наиболее оптимальные доступы при удалении внутримозговых опухолей с учетом функционально значимых зон и топографии магистральных сосудов.
-
интраоперационная оценка радикальности удаления внутримозговых опухолей при помощи ультразвукового исследования.
-
интраоперационная оценка радикальности удаления внутримозговых опухолей при помощи флуоресцентной диагностики.
Научная новизна работы
Новизна работы заключается в определении интраоперационных методов контроля радикальности удаления внутримозговых опухолей головного мозга и изучена их эффективность. Проведено сравнение результатов ультразвукового, флуоресцентного, МРТ, КТ и гистологического исследования внутримозговых опухолей.
Практическая ценность
Интраоперационное применение ультразвуковой и флуоресцентной методик, при удалении внутримозговых опухолей головного мозга, позволило определить наиболее оптимальный доступ при кортикотомии, с возможностью определения топографии магистральных сосудов, позволило
увеличить степень радикальности удаления внутримозговых опухолей за счет разности плотностных характеристик опухоли и мозговой ткани при ультразвуковой диагностике и особенностей метаболизма флуоресцентных препаратов в опухолевой ткани.
Положения, выносимые на защиту
-
результаты интраоперационного ультразвукового и флуоресцентного методов исследования достоверно коррелируют с данными предоперационных лучевых методов диагностики (МРТ и/или КТ).
-
Интраоперационная ультразвуковая диагностика является надежной методикой для локализации объемного образования, рядом расположенных анатомических и функционально важных структур и определения места кортикотомии при нейрохирургических вмешательствах.
-
Интраоперационная ультразвуковая диагностика позволяет определить остатки опухолевой ткани в ложе удаленной опухоли и является достоверной методикой для оценки радикальности удаления внутримозговых образований.
-
Интраоперационная флуоресцентная диагностика позволяет достаточно четко определить границу «опухоль-норма» и является чувствительной методикой для оценки радикальности удаления опухолевой ткани.
Внедрение в практику
Интраоперационные ультразвуковая и флуоресцентная методики при удалении внутримозговых опухолей головного мозга внедрены и
применяются в нейрохирургических отделениях ГКБ им. СП. Боткина и ЦКБ гражданской авиации.
С учетом полученных данных методы могут быть рекомендованы в качестве интраоперационного контроля при удалении внутримозговых опухолей головного мозга.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2008); IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, Украина, 2008); 117-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2008); на VIII международной конференции «Высокие технологии в медицине» (Бенидорм, Испания, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ: 5 в отечественной (из них 1 работа в журнале рекомендованном ВАК) и 3 в зарубежной литературе.
Работа обсуждена на совместной научной конференции сотрудников кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников нейрохирургических отделений ГКБ им. СП. Боткина и ЦКБ Гражданской Авиации 25 ноября 2010 года.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 125 листах. Состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 60 рисунков, 9 таблиц.
Библиографический указатель содержит 131 источников (43 отечественных, 88 иностранных).
