Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Историческая справка 13
1.2 Краткие сведения об анатомии крыловидно-небной и подвисочной ямок 16
1.3 Краткая характеристика заболеваний, встречающейся в крыловидно-небной и подвисочной ямках 17
1.3.1 Опухоли 17
1.3.1.1 Злокачественные опухоли 18
1.3.1.2 Доброкачественные опухоли 22
1.3.1.3 Другие редкие заболевания 24
1.4 Клиническая картина и диагностика патологии крыловидно-небной и подвисочной ямок 25
1.5 Доступы в хирургии крыловидно-небной и подвисочной ямок 26
1.5.1 Краниобазальные доступы 26
1.5.2 Трансфациальные доcтупы 29
1.5.3 Эндоскопические доступы 35
1.5.4 Комбинированные доступы 36
1.6 Удаление опухолей подвисочной и крыловидно-небной ямок 37
1.7 Пластика дефектов передне-латерального отдела основания черепа 39
1.8 Осложнения 40
1.9 Заключение 41
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 43
2.1 Анатомическая часть 43
2.1.1 Краниометрия 44
2.1.2 Замер параметров доступов при их моделировании 45
2.1.3 Техника выполнения моделируемых доступов 45
2.1.3.1 Трансзигоматический доступ 45
2.1.3.2 Орбитозигоматический доступ 46
2.1.3.3 Подвисочный доступ по Фишу типа D 47
2.1.3.4 Преаурикулярный супра-, субтемпоральный доступ по Секару 48
2.1.3.5 Стандартный гемифациальный транслокационный доступ 49
2.2 Клиническая часть 49
2.2.1. Общая характеристика материала 49
2.2.2 Характеристика и анализ диагностического комплекса 54
2.2.3 Методика оценки результатов лечения и статистической обработки материала 58
ГЛАВА 3 Топографическаяанатомия доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам 61
3.1. Глубина раны 61
3.2 Угол операционного действия 64
3.3 Зона доступности 68
3.4 Заключение 71
ГЛАВА 4 Хирургическое лечение опухолей крыловидно- небной и подвисочной ямок 73
4.1. Общая характеристика групп 73
4.1.1 Распределение групп по возрасту и половой принадлежности 73
4.1.2 Распределение групп по гистологической природе опухоли 74
4.2 Клиническая картина у больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок 76
4.3 Сравнение групп по методам и результатам хирургического лечения 79
4.3.1 Общие сведения 79
4.3.2 Доступы к крыловидно-небной и подвисочной ямкам и сравнение групп по методу удаления опухоли 80
4.3.3 Сравнение групп по степени радикальности удаления опухоли 85
4.4 Анализ количества и структуры послеоперационных осложнений и периоперационной летальности 90
4.5 Оценка качества жизни больных в группах сравнений 92
4.6 Оценка безрецидивного периода и выживаемости 95
4.7 Заключение 97
ГЛАВА 5 Особенности реконструктивных мероприятий у больных с пострезекционными дефектами передне- латерального отдела основания черепа 99
5.1 Анализ методов реконструкции 99
5.2 Заключение 103
Заключение 105
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Краткая характеристика заболеваний, встречающейся в крыловидно-небной и подвисочной ямках
- Удаление опухолей подвисочной и крыловидно-небной ямок
- Стандартный гемифациальный транслокационный доступ
- Клиническая картина у больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок
Введение к работе
Актуальность проблемы
В хирургии основания черепа данная область одна из наиболее труднодоступных. Она отличается от других не только сложной локализацией, но и широкой возможностью и высокой частотой распространения опухолей через естественные анатомические сообщения в смежные регионы, такие как носоглотка, полость рта, глазница, наружное и внутреннее основание черепа (Ketcham A.S. 1985; Krespi Y.P.; 1989; Donald P.J., 1991; Janecka I.P., 1993).
В связи с этим к хирургии крыловидно-небной и подвисочной ямок (КНЯ, ПВЯ) последние десятилетия отмечается повышенный интерес, о чем свидетельствует целый ряд работ, направленных на детальное изучение хирургической анатомии (Пуцилло М. В., 2002; Vrionis F.D., 1996; Bejjani G.K., 1998;). Много работ посвящено и результатам лечения злокачественных и доброкачественных опухолей, менингоэнцефалоцеле, аневризмам верхнечелюстной артерии и посттравматическим реконструкциям (Коновалов А. Н.,1998; Conner H. W. 1998, Kapadia S.B. 1996).
В числе патологий области крыловидно-небной и подвисочной ямок преобладают злокачественные опухоли с агрессивным типом роста (Пачес А.И.,2000; Janecka I.P., 1993). Достаточно часто для осуществления адекватной резекции опухоли необходимо прибегать к расширенным и комбинированным доступам (Sundaresan N., 1988; Delfini R., 1993; De Monte F., 2001, Sekhar L.N., 2006) Формирование послеоперационного дефекта после проведения основного этапа операции требует применения различных видов пластики (Белов А. И., 2001).
Несмотря на небольшие размеры областей, частота вовлечения их при разных типах опухолей краниофациальной локализации достаточно высока и находится в пределах от 40% до 80% (Черекаев В.А., 1995; Таняшин С.В., 2005). Доля же радикального удаления составляет 30-45% в публикациях семидесятых и девяностых годах двадцатого века и до 60-80% в современной литературе в зависимости от типа патологии, ее распространенности и выбранной хирургической тактики (Krespi Y.P., 1989; Donald P.J., 1991; Irish J.C., 1994; Bilsky, M.H. 2005).
В структуре злокачественных опухолей передне-латерального отдела основания черепа порядка 90% составляют аденокарцинома, плоскоклеточный рак и саркомы с тем или иным преобладанием по разным данным (Donald P.J., 1991; Janecka I.P.,1993; Hentschel S.J., 2010). Наиболее частый источник роста – сино-назальный тракт. По данным Hentschel S.J. (2010), распространение в подвисочная ямка наблюдается в 75%, верхнечелюстную пазуху 42%, орбиту 27%, решетчатую и основную пазуху по 17-19%, нижнюю челюсть 8%. Интракраниальное распространение выявляется приблизительно в 40% случаях (Hentschel, S.J., 2010). Частота рецидивов ассоциируется с типом опухоли и составляет от 40 до 70%, включая локальный и отдаленный уровень. Медиана безрецидивного периода составляет 0,6 и 1,6 года с саркомами высокой и низкой степенью злокачественности соответственно, при аденокарциноме – 3,3 и при плоскоклеточном раке – 4,6 года; 2-летняя выживаемость составляет от 40% до 80%, а 5-летняя – от 20% до 55% по разным данным (Krespi Y.P., 1989; Donald P.J., 1991; Irish J.C., 1994; Bilsky M.H., 2005). Существенными факторами, влияющими на эти сроки, являются гистологическая природа, мозговая и периневральная инвазия, наличие системных метастазов, возраст более 65 лет. Так, по данным Feiz-Erfan с соавт. (2007), в группе 212 больных интрадуральная инвазия выявлена у 28, среди них при сроке 5-летнего наблюдения у 11 (39%) признаков заболевания не было выявлено, 11 (39%) умерли и у 6 (21%) возник рецидив (Feiz-Erfan I., 2007).
Говоря о доброкачественных опухолях, необходимо отметить, что основная масса их с данной локализацией представлена ювенильной ангиофибромой, менингиомой, шванномой и аденомой (Улитин А. Ю., 1997; Day J.D., 1998; Al-Mefty O., 2002,). Если ювенильная ангиофиброма имеет первоначальное расположение в носоглотке, то остальные доброкачественные опухоли распространяются, как правило, из полости черепа (20-30% базальных менингиом и 25% шванном имеют краниофациальное распространение) (Черекаев В.А., 2006; Radkowski D., 1996). Процент рецидивирования менингиом при тотальном удалении составляет 10-15%, а при частичном - от 30 до 85% (Тиглиев Г.С., 2001; Adegbite A.V., 1983; Pieper D.R., 1999). При ювенильной ангиофиброме I-II стадиях 5%-10%, а при III – 40%-50% (Черекаев В. А. 2006).
Помимо опухолевого поражения в области крыловидно-небной и подвисочной ямок встречаются и другие патологии, а именно менингоцеле и менингоэнцефалоцеле (около 1% от всех энцефалоцеле), аневризмы верхнечелюстной артерии (в литературе зафиксировано около 80 случаев), посттравматические деформации, различные гранулематозные заболевания (Conner H., 1998; Rogers S.N., 1995; Dare A.O., 2001,Kantas I., 2006,). Данные виды патологии с такой локализацией крайне сложны в диагностическом плане и требуют особого дифференцированного лечебного подхода.
Таким образом, на сегодня в хирургии крыловидно-небной и подвисочной ямок существует целый ряд нерешенных задач. Не существует общепринятого алгоритма выбора хирургического доступа: транс-фациального, краниобазального или эндоскопического; а также выбора методики резекции. Нет четкого представления о необходимости применения того или иного вида пластики послеоперационного дефекта.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок.
Задачи исследования
1. Провести анатомо-топографическое сравнение трансфациальных, краниобазальных и комбинированных доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам на основании измерения основных параметров.
2. Внедрить способы пластического закрытия дефектов передне-латерального отдела основания черепа и определить основные показания к ним.
3. Разработать алгоритм выбора доступов на основе их топографо-морфологических характеристик и зависимости от особенностей распространенности опухоли и ее гистологический структуры.
4. Изучить отдаленные результаты лечения больных с опухолями подвисочной и крыловидно-небной ямками.
5. На основании оценки катамнестических данных сравнить возможности удаления опухолей крыловидно-небной и подвисочной ямок из различных доступов.
Научная новизна
1. В ходе исследования выявлены закономерности изменений параметров основных доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам в зависимости от топографо-морфологической изменчивости основания черепа.
2. Проведено комплексное сравнение доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам на основании топографо-морфологических и клинических исследований.
3. Предложен и внедрен в практику алгоритм выбора хирургического доступа к опухолям крыловидно-небной и подвисочной ямок.
4. Проанализированы ближайшие и отдаленные клинические результаты лечения больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок в зависимости от объема опухоли, ее распространенности и гистологической структуры, выбора хирургического доступа и степени радикальности оперативного вмешательства.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику:
- алгоритм выбора хирургического доступа к опухолям крыловидно-небной и подвисочной ямок;
- детально разработана и изложена тактика и техника хирургических вмешательств в области крыловидно-небной и подвисочной ямок;
- выявлены основные симптомокомплексы поражения структур крыловидно-небной и подвисочной ямок;
- внедрена в практику методика хирургического закрытия дефектов передне-латерального отдела основания черепа.
Все перечисленное в совокупности позволило существенно улучшить отдаленные результаты лечения больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок и повысить процент радикальности, а вместе с ним и длительность безрецидивного периода у больных с данными формами патологии в нейрохирургических клиниках.
Положения, выносимые на защиту
Выбор хирургического доступа к крыловидно-небной и подвисочной ямкам должен строиться на основании анализа не только топографо-анатомических соотношений в операционной ране (локализация, распространенность опухоли, ее отношение к магистральным сосудам); но и клинических данных, как то: степень анаплазии опухоли, возраст больного, онкологическая задача операции и возможность пластического закрытия дефекта основания черепа и «мертвого пространства».
Имеющийся способ оценки доступов к основанию черепа устарел и требует иного, основанного на комплексном анализе топографо-анатомических параметров и клинических данных, подхода.
Радикальность удаления опухолей данной группы больных обусловлена выбранным доступом, распространенностью опухоли, и вовлечением в неопластический процесс внутренней сонной артерии.
Любой объем пострезекционного мертвого пространства, не сообщающегося с внешней средой и имеющего ригидные стенки, требует интраоперационного пластического закрытия.
Личный вклад автора
Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа анатомо-морфологической части: 15 фиксированных препаратов у трупов, чья смерть была не связана с патологией исследуемой области; и клинической части: лечения 59 больных с опухолями области крыловидно-небной и подвисочной ямок, из которых 6 (10,17%) пациентов были оперированы автором, 20 (33,9%) операций выполнены при его непосредственном участии и 33 (55,93%) архивных наблюдения. Весь представленный материал получен, обобщен и анализирован диссертантом. Основные положения диссертации опубликованы в 28 печатных работах, в том числе в 5 журналах, рецензируемых ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику работы ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, ГОУ ДПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, а так же практическую деятельность нейрохирургических отделений много-профильных стационаров Санкт-Петербурга (больницы № 26, Ленинградской областной клинической больницы).
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012, 2013), на II Японско-российском нейрохирургическом симпозиуме (Йокогама, 2010), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), на IV международном конгрессе "Опухоли головы и шеи" (Иркутск, 2011), на конференции Европейской ассоциации неврологических хирургов (Братислава, 2012, Тель-Авив, 2013), на 634 заседании Санкт-Петербургской Ассоциации Нейрохирургов им.проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции по нейрохирургии «Петрозаводск 2013» (Петрозаводск, 2013).
Структура и объем диссертации
Краткая характеристика заболеваний, встречающейся в крыловидно-небной и подвисочной ямках
Злокачественные опухоли. Порядка 90% от всех злокачественных опухолей передне-латерального отдела основания черепа составляют аденокарцинома, плоскоклеточный рак и саркомы с тем или иным преобладанием по разным данным [57]. Саркомы в свою очередь разделяются по степени злокачественности на низкой степени и высокой. Наиболее частый источник роста – сино-назальный тракт. По данным Hentschel S.J. распространение в ПВЯ наблюдается в 75%, верхнечелюстную пазуху 42%, орбиту 27%, решетчатую и основную пазуху по 17-19%, нижнюю челюсть 8%. Интракраниальное распространение выявляется приблизительно в 40% случаях [73]. Частота рецидивов ассоциируется с типом опухоли и составляет от 40-70%, включая локальный и отдаленный уровень. Медиана безрецидивного периода составляет 0,6 и 1,6 года при саркомах высокой и низкой степени злокачественности соответственно, при аденокарциноме – 3,3 и при плоскоклеточном раке – 4,6 года. 2-летняя выживаемость колеблется от 40% до 80%, а 5-летняя от 20% до 55% по разным данным [37, 57, 77, 86]. Существенными факторами, влияющими на эти сроки, являются гистологическая природа, мозговая и периневральная инвазия, наличие системных метастазов, возраст более 65 лет. Так, к примеру, по данным Feiz-Erfan с соавт. в группе 212 больных интрадуральное распространение выявлено у 28, среди них при сроке 5-летнего наблюдения у 11 (39%) признаков заболевания не было выявлено, 11 (39%) умерли и у 6 (21%) возник рецидив [62].
Аденокарцинома (Железисто-клеточный рак). Аденокарцинома занимает 12% от всех злокачественных опухолей слюнных желез [77]. 40% встречаются в больших и 60% в малых слюнных железах. По данным Spiroи соавт.в группе 264 больных наиболее частой локализацией было: мягкое небо (25%), сино-назальный тракт (17,8%), околоушная железа (17%), поднижнечелюстная железа (15,5%), и язык (10,6%) [124]. Опухоль в равном соотношении распределена между двумя полами и выявляется во всех возрастных группах (средний возраст 52 года). Выделяют три основных формы роста: тубулярный, крибриформный и солидный; в зависимости от преобладания которых определяют степень злокачественности. Grade I -тубулярная, хорошо дифференцированная, Grade II - крибриформная, средней дифференцировки и Grade III - солидная, плохо дифференцированная. При локализации опухоли в сино-назальном тракте прогноз хуже с 5, 10 и 15 летней выживаемостью только 50%, 20% и 8% соответственно [122]. Средняя частота рецидивов 52%, частота метастазирования – 37%. Прогноз непосредственно зависит от гистологической дифференцировки. Так у пациентов с «тубулярной» формой средний срок жизни после установления диагноза – 9-12 лет, при «крибриформной» и «солидной» - 6-9 и 2-5 лет соответственно. Плоскоклеточный рак. Нечастая опухоль носовой полости и околоносовых пазух, составляющая только 0,5% от всех опухолей тела и 3% от всех опухолей верхних отделов ЖКТ и дыхательной системы. По данным Sissonс соавт. в 59% место исходного роста верхнечелюстная пазуха, в 24% носовая полость, в 15% решетчатый лабиринт и в менее 1% основная или лобная пазухи [121]. Немного чаще встречается у мужчин, средний возраст около 60 лет. Диагноз обычно ставится при более развитых стадиях в связи с, как правило, поздним развитием симптоматики. В данной области преобладают дифференцированные формы рака, в связи с этим на прогноз скорее влияет стадия заболевания. Только 10% больных не имеют распространения опухоли по шейным лимфатическим узлам [37]. 10% имеют метастазы ниже ключицы. 5-летняя выживаемость в большинстве исследованиях составляет от 20% да 50% [36, 37].
Хондросаркома. Около 5%-10% хондросарком встречаются в области головы и шеи (наиболее часто в основании черепа, челюстей и гортани). Выделяют 5 гистологических форм, каждая из которых ассоциируется с разным прогнозом: типичную, мезенхимальную, миксойдную, чистых клеток и недифференцированную. Данная опухоль составляет 0,15% от всех внутричерепных опухолей и 6% от всех опухолей основания черепа [86]. Равномерно распределена между обоими полами и встречается во всех возрастах (пик приходится на 30-50 лет) [86]. Местом исходного роста чаще всего являются петрокливальный, сфеноокципитальный и назофронтальный синхондрозы. По данным Gay E. с соавт. распространение в ПВЯ наблюдается в 21%, а носоглотку в 32% [35]. Выделяют хорошо, средне и плохо дифференцированные формы. Большинство хондросарком Grade I и II. Гистологически отличить Grade I от II довольно сложно, а при малой биопсии – невозможно. Хондросаркома основания черепа обычно обладает медленным ростом, локально агрессивна с частыми рецидивами после лечения. Метастазирование не часто (не более 10% случаев). Хирургическое лечение играет главную роль в терапии. Место лучевой терапии остается спорным (эффективная доза составляет 70-80 Гр) [8, 114].
Хордома. Представляет собой медленно растущую злокачественную опухоль, развивающуюся из остатков нотохорды, расположенных вдоль краниоаксиального скелета. Составляет 1%-4% от всех злокачественных костных опухолей и может быть разделена на три типа: типичная, хондройдная и недифференцированная [37]. К 2001 г. по подсчетам A. Crockard в литературе было описано около 1000 случаев описания хордом [48, 54]. Краниофациальная локализация варьирует в пределах 6% (2,5% из которых затрагивают КНЯ и ПВЯ) [13, 52]. Описаны случаи первичных краниофациальных хордом, в том числе и в ПВЯ и КНЯ. Равномерно распределена среди обоих полов в среднем возрасте 40-50 лет [66, 103]. Методом лечения является широкая резекция единым блоком с последующей лучевой терапией. Средний срок продолжительности жизни составляет 4-8 лет. По данным А. Сrockard 5-летняя выживаемость составила 77%, в работе A. Samii 5-летняя выживаемость 65%, а 10-летняя – 39% [44, 77]. Рецидивирование скорее правило, чем исключение для данной опухоли, однако метастазирование встречается довольно редко (2%-10%). Хондроидная хордома встречается в 25%-35% случаев от всех краниальных хордом и отличается от остальных содержанием как хрящевой, так и хондроматозной составляющей. Ранее считалось, что хондройдная хондрома имела несколько лучший прогноз перед типичной. Однако позже было показано, что обе опухоли имеют равный прогноз [39, 51]. Недифференцированная хордома составляет 1%-8%. Она содержит участки с признаками типичной формы и дополнительный злокачественный мезенхимальный компонент (злокачественной фиброзной гистиоцитомы, фибросаркомы или остеосаркомы) [54]. Имеет крайне агрессивный характер, с высокой степенью рецидивирования и метастазирования.
Удаление опухолей подвисочной и крыловидно-небной ямок
Тотальная резекция показана в большинстве случаев опухолей КНЯ и ПВЯ, однако при распространенных экстра-, интракраниальных опухолях по данным литературы существует ряд состояний когда необходимо выполнить субтотальное удаление [5, 17, 37, 57, 86]:
1. Отсутствует граница (слой) между опухолью и стволом. 2. Вовлечение жизненно-важных нейроваскулярных структур, таких как базилярная артерия, перфорантные артерии, каудальная группа нервов при контралатеральном дефиците и др.
3. Массивное вовлечение внутренней сонной артерии в случаях, когда она не может быть резецирована.
4. Пожилые пациенты с сохраненной в дооперационном периоде функцией черепных нервов и обрастании их опухолью (доброкачественной).
Концепция удаления опухоли в блоке (блок-резекция, en block, inbox). Впервые данную методику предложил R. Smith в 1954 г. при резекции злокачественных опухолей передне-латерального отдела основания черепа [122]. Основная идея методики заключается в том, что резекция опухоли производится в сформированном блоке из окружающих тканей, будь-то костные структуры или мягкотканый компонент [3, 17, 19, ,35, 61, 106, 122]. При применении такого приема соблюдается такой основной онкологический принцип как абластика. На сегодняшний день нет четких рекомендаций о необходимости включения тех или иных слоев. По разным данным толщина может варьировать от миллиметров до нескольких сантиметров [17].
КФБР предпочтительно применяются при злокачественных опухолях, хотя и распространенные доброкачественные новообразования нередко требуют использование этой методики [3, 106]. Резекция по здоровому краю существенно увеличивает безрецидивный период [37, 57, 62,73, 86].
При удалении злокачественных опухолей будь-то в блоке, по краю опухоли или частями необходимо соблюдать и меры антибластики, направленные на предотвращение диссеминации опухолевых тканей в ране и по кровотоку: раннее и тщательное лигирование венозных сосудов, отводящих кровь от опухоли; частая смена инструментов и перчаток; применение электроножа и электрокоагуляции; одноразовое использование салфеток [14]. 1.7 Пластика дефектов передне-латерального отдела основания черепа.
Вопрос реконструкции наряду с другими этапами операции достаточно сложен, в особенности, когда речь идет об области крыловидно-небной и подвисочной ямок, в связи с преобладанием злокачественных опухолей и необходимостью их резекции в блоке со здоровыми тканями [1, 3, 12, 124].
В хирургии подвисочной и крыловидно-небной ямок реконструктивный этап операции подразумевает решение следующих задач: создание барьера между интракраниальной полостью и подлежащими структурами; ликвидация «мертвого» пространства пострезекционной полости; ликвидация или уменьшение косметического пострезекционного дефекта. Данные задачи достигаются применением мягкотканых и, в некоторых случаях, костных лоскутов и конструкций на основе медицинских сплавов.
На сегодня существует большое количество вариантов лоскутов и их классификаций, но принципиально всех их относительно кровоснабжения можно разделить на 2 группы: имеющие питающую ножку и свободные лоскуты. На питающей ножке лоскуты могут быть разделены на 2 подгруппы: локальные (надкостничный, надкостнично-апоневротический, из височной мышцы) и регионарные (дельто-пекторальный, из грудной, трапециевидной, грудинно-ключично-сосцевидной, широчайшей мышц спины и др.) [1, 12, 124]. По данным литературы в этой области чаще всего используется лоскут из височной мышцы, в более редких случаях – лоскут на основе широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота, большой грудной мышцы и др. [1, 124, 133].
Первое описание применения лоскута височной мышцы принадлежит С.С Головину 1898 г. для закрытия дефекта после экзентерации орбиты. С середины XX века методика нашла более широкое применение для закрытия дефектов различной локализации после удаления опухолей. Из особенностей лоскута можно отметить: наличие двух источников кровоснабжения (передняя и задняя глубокие височные артерии и ветви от поверхностной височной артерии (менее значима)); расширяющая кверху форма мышцы облегчает использование в качестве ротированного лоскута; продольное рассечение мышцы не вызывает трофических расстройств из-за особенности направления сосудисто-нервных структур. Однако после пластики височной мышцей существует риск развития ограничения движения нижней челюсти и косметического дефекта в височной области [2, 54, 145].
Применение лоскута на основе широчайшей мышцы спины для закрытия дефекта области головы и шеи впервые описано в 1978г. (Quillen и соавт.). Помимо того, что объем мышцы сам по себе довольно большой, в лоскут могут быть включены и передняя зубчатая мышца, фрагмент лопатки или ребра. Широчайшая мышца спины относится к 5 типу кровоснабжения (сегментарный с множеством вторичных стволов), что дает возможность забирать ее не только максимально по оси основного сосуда, но и максимально в ширину, кроме того, возможно формирование лоскута в виде «островка» [77, 150]. Питается лоскут из торакодорзальной артерии, имеющей среднюю длину около 9см и средний диаметр 2,7мм (вена – 3,5мм), что также обеспечивает достаточно протяженную ножку и определенные удобства для наложения анастомоза, а при недостаточной длине сосуда возможно его удлинение за счет включения артерии, огибающей лопатку.
К основным преимуществам лоскута на основе прямой мышцы живота относят его большой размер, протяженную широкую сосудистую ножку и хорошее заживление донорского места. Более того положение больного на столе при заборе лоскута совпадает с необходимым положением для основной операции, что позволяет забирать лоскут одновременно [33, 62].
Стандартный гемифациальный транслокационный доступ
КТ и МРТ позволяло не только во всех случаях визуализировать интра-и экстрацеребральную части опухоли, но и способствовало дифференциальному диагнозу и выбору оптимальной хирургической тактики.
Послеоперационное нейровизуализационное исследование проводилось в ближайшие 48 часов от момента операции с целью адекватного контроля радикальности удаления опухоли и возможного выявления оставшихся масс опухоли для планирования адьювантных методов лечения. Для выявления продолженного роста опухоли контрольное исследование проводили через 6 недель.
Стереолитография. В части наблюдений использовалась стереолитографическая методика построения модели основания черепа больного с опухолью крыловидно-небной и подвисочной ямок (Рисунок 7). При этом при мягкотканых опухолях наглядно выявлялся дефект основания черепа, что облегчало дальнейшее представление о применение реконструктивных мероприятий. При опухолях костной плотности и близкой к ней можно было визуализировать объемную модель опухоли и нюансы ее распространения в близлежащие регионы. Кроме того удаление опухоли из модели позволяло также спрогнозировать последующий пострезекционный дефект. Стереолитографические модели после выписки больного могут эффективно применяться в преподавательской и научной деятельности. К выявленным недостаткам методики мы отнесли ее стоимость и длительность изготовление модели, которое в свою очередь может увеличить койко-день. Учитывая последний аспект, выполнение ее целесообразно на догоспитальном этапе.
Методика оценки результатов лечения и статистической обработки материала. Результаты лечения больных опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок оценивались на основании ближайших и долгосрочных показателей качества жизни. Первые характеризуют такие параметры, как устранение болевого синдрома, оценку двигательной активности и психоэмоционального статуса. Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались на основании шкал качества жизни. При этом учитывалось увеличение или уменьшение показателей по шкале Карновского или EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-H&N35, но и определенный уровень (сумма баллов) социальной адаптации пациента. EORTC QLQ-C30 version 3.0 опросник был разработан таким образом, чтобы все пункты в любой шкале имели одинаковый диапазон значений. Большинство пунктов имеет 4 значения и амплитуду 3. Исключение составляют вопросы, относящиеся к глобальному статусу здоровья, где представлены семизначные вопросы с амплитудой шесть. Расчет проводился по формулам: RS = ( I1 + I2 + In)/n, где I - значение в опроснике, n – амплитуда значений. Применяя линейную трансформацию, рассчитываем значение в функциональных шкалах: и симптоматических шкалах: S = {(RS-1)/Q}X 100 где a - диапазон между максимальным и минимальным значением RS.
Хранение и обработка результатов исследований осуществлялась на основе базы данных, реализованной с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel для операционной системы Microsoft Windows - 7. Полученные в процессе исследования медико-биологические и клинические данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9).Планирование исследования проводилось с учетом требований вариационной статистики, и осуществлялось стандартными статистическими методами с расчетом числовых характеристик случайных величин, включающих в себя расчет 95%-го доверительного интервала. Оценка изучаемых показателей в динамике, а также параметры, характеризующие различные доступы, выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов X2, X2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров (возраст, сроки наблюдения, безрецидивный период и продолжительность жизни), в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.Оценка долгосрочного результата хирургического лечения связана с учетом выживаемости больных. Для оценки долгосрочного результата лечения использовались статистические таблицы с построением графиков выживания Каплана-Майера, для чего были разработаны формализованные индивидуальные карты больных, данные о которых вносили в программы электронных таблиц. Для представления частотных характеристик признаков были построены столбиковые и круговые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box&Whisker Plot».
Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р 0,05. Обоснование наличия или отсутствия достоверных различий нами делалось в том случае, если мы имели одинаковые результаты по всему множеству применявшихся критериев, что обеспечивало необходимую устойчивость формулируемых выводов.
Клиническая картина у больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок
Опухоли крыловидно-небной ямки и смежных регионов встречаются достаточно редко. Учитывая данное обстоятельство, а также то, что к моменту постановки диагноза они достигают больших и гигантских размеров, хирургическое лечение опухолей крыловидно-небной и подвисочной ямок представляет крайне сложную задачу с порой весьма неудовлетворительными последствиями. Для улучшения результатов лечения данной группы больных было проведено последовательное исследование, состоящее из двух этапов: топографо-анатомического, заключающегося в анализе доступов к крыловидно-небной и подвисочной ямкам, и клинического, заключающегося в катамнестическом анализе результатов лечения больных с опухолями данной локализации. В известной нами литературе ранее не встречались такого рода исследования. Необходимость в сопоставлении топографо-анатомического и клинического материала возникла в связи с несоответствием показаний и ограничений доступов, выполняемых на трупе и в ходе операции.
На основании проведенного топографо-анатомического исследования следует, что если опухоль предпочтительно располагается в крыловидно-небной ямке, окологлоточном пространстве и/или распространяется по наружному основанию черепа с небольшим интракраниальным ростом, то, наиболее адекватными окажутся трансфациальные доступы, а именно группа транслокационных подходов. При преимущественной локализации в подвисочной ямке необходимо прибегать к орбитозигоматическому и комбинированным доступам. Трансзигоматический доступ можно использовать, если большая часть узла находится интракраниально и есть лишь незначительное латеральное экстракраниальное распространение.
Кроме того, опираясь на результаты топографо-анатомического исследования, можно сделать вывод, что трансзигоматический доступ, учитывая угол операционного действия при крайней брахицефальной форме черепа 14, не позволяет работать в крыловидно-небной ямке и не позволяет визуализировать окологлоточное пространство. В клинической же практике при больших размерах опухоли это вполне удается.
Операционный доступ – не простое геометрическое понятие, оно включает в себя ряд биологических и физиологических признаков. Применительно к нейрохирургии необходимо принимать во внимание наличие и чередование органов и тканей, не допускающих не только смещения и растяжения, но даже лишних прикосновений.
Таким образом, мы можем судить об адекватности того или иного доступа, анализируя результаты замеров выше перечисленных параметров только косвенно. Необходимо учитывать еще целый ряд факторов. А принимая во внимание, что главной задачей доступа является возможность выполнения оптимального хирургического приема, то оценивать необходимо помимо статистических данных и непосредственно результаты операций.
Учитывая вышеописанное, в основу клинического исследования легло разделение больных с опухолями крыловидно-небной и подвисочной ямок на группы по принципу выбранного доступа и их сравнение. Таким образом, исследование включало три группы: больные, которым были выбраны краниобазальные доступы; трансфациальные доступ; и отдельная группа пациентов после краниофациальной резекции опухоли. Суммарно для удаления опухолей подвисочной и крыловидной ямок у исследуемых больных было использовано 10 различных хирургических технологий, что еще раз подчеркивает актуальность данного исследования и необходимость проведения сравнительного анализа хирургических методик.
Анализ материала показал, что при разных условиях каждый доступ позволяет выполнить радикальное удаление опухоли исследуемой области, в том числе и трансзигоматический, и даже птериональный. Под этими условиями в первую очередь подразумевается распространенность и морфологические особенности опухоли.
С другой стороны, исследование показало, что краниобазальные доступы в целом в подавляющем большинстве случаев не позволяют выполнить адекватное удаление опухоли в отличие от трансфациальных подходов. Другими словами, идеальные условия для выбора того или иного краниобазального доступа в хирургии опухолей подвисочной и крыловидно-небной ямки встречаются в менее одной трети случаев. В этой связи уместно привести описание «идеального» хирургического доступа к основанию черепа. Согласно данным зарубежной литературы, он должен отвечать следующим требованиям: широкий подход ко всему патологическому очагу; минимальная тракция мозга или ее отсутствие вообще; минимальное количество осложнений; отсутствие возникновения дополнительного дефицита, связанного с доступом; легкое и быстрое исполнение; создание условий для соответствующей реконструкции. Сопоставляя с этими критериями по результатам исследования краниобазальные доступы можно сделать вывод, что они имеют плохую визуализацию анатомических структур; глубокую и узкую операционную рану; высокий риск повреждения сосудисто-нервных образований, сложность в ревизии смежных регионов и, в ряде случаев, невозможность выполнить адекватную онкологическую резекцию. В противоположность этому трансфациальные доступы соответствуют всем критериям «идеального» доступа. Описанный недостаток трансфациальных доступов в виде высокого риска загрязненияраны орофарингеальной бактериальной флорой с последующим инфицированием в нашем исследовании не был подтвержден. Кроме того, вообще не было получено достоверных отличий в количестве и структуре осложнений.
