Введение к работе
Актуальность проблемы
Развитие медицинских технологий значительно расширило спектр доступных хирургических вмешательств и обеспечило внедрение более инвазивных доступов при операциях на задней черепной ямке, нередко с нарушением функции черепных нервов, особенно при тотальном удалении опухоли. В хирургии опухолей боковой цистерны моста повреждение черепных нервов достигает 40%, из них наиболее часто травмируемым является лицевой нерв (16%), для опухолей яремного гломуса дисфункция лицевого нерва отмечена в 56-95% наблюдений. (Таняшин СВ. с соавт., 2006; Берснев В.П. с соавт., 2009; Al-Mefty О., 2006; Sanna М., 2008).
Внедрение технологий картирования и мониторинга состояния лицевого нерва снизило риск полного анатомического повреждения, но даже при внешне сохранном нерве, после операции, нередко выявляется выраженная его дисфункция. По мнению ряда авторов восстановление функции лицевого нерва без коррекции достигает благоприятного косметического и функционального уровня (I-II ст. по шкале House-Brackmann (HBGS)) не более чем в 14% наблюдений (Шанько Г.В., 2007; Тастанбеков М.М. с соавт., 2009; Хилько В.А., 2002; Щекутьев Г.А., 2009; Jain Y., 2004; Samii М., 2010).
Критерии прогноза восстановления функции лицевого нерва, их специфичность и достоверность значимо отличаются в опубликованных исследованиях. Выбор методик коррекции и сроков их применения в хирургии базальных опухолей задней черепной ямки до сих пор изучены недостаточно. Наблюдаемое сочетание повреждения лицевого с другими черепными нервами диктует потребность в применении комплексного подхода к реабилитации больных (Морозов И.С., 1994; ШургаяЦ.М., 1994; Asai М., 1998; Schaitkin В., 2002; Jalisi S., 2009). Влияние выбора методики коррекции на качество жизни и оценку функционального и косметического результата больным требует дальнейшего исследования (Неробеев А.И., 2008; Koerbel А., 2005; Zhao X., 2010).
Вопросы коррекции послеоперационной дисфункции лицевого нерва и ее влияния на общее качество жизни оперированных пациентов остаются одной из актуальных проблем, особенно в нейрохирургии.
Цель исследования
Изучить возможности комплексной коррекции дисфункции лицевого нерва в улучшении качества жизни больных, оперированных по поводу базальных опухолей задней черепной ямки.
Задачи исследования
1. Оценить критерии и динамику благоприятного восстановления нарушенной функции лицевого нерва в хирургии базальных опухолей задней черепной ямки.
Уточнить прогностические возможности методик электродиагностики
Проанализировать возможности использования различных способов коррекции дисфункции лицевого нерва.
Сравнить результаты восстановления функции лицевого нерва в зависимости от способов лечения.
На основании данных исследования изучить качество жизни у больных с послеоперационной дисфункцией лицевого нерва.
Научная новизна
На основании полученных данных определена возможность благоприятного восстановления функции лицевого нерва при неполном послеоперационном повреждении в хирургии опухолей задней черепной ямки с использованием методов нехирургической коррекции.
Впервые математически рассчитана прогностическая значимость данных электродиагностики в раннем послеоперационном периоде при частичном повреждении лицевого нерва.
Впервые разработан оптимизированный алгоритм лечебной тактики в зависимости от сроков, уровня и типа повреждения лицевого нерва, сочетания с повреждением тройничного и каудальных черепных нервов в хирургии базальных опухолей ЗЧЯ.
Разработан и внедрен способ динамической коррекции мимической мускулатуры нижней и средней зон лица, позволяющий улучшить косметические и функциональные результаты (заявка № 2009146617, приоритет от 15.12.2009).
Определено влияние метода хирургической коррекции и степени восстановления функции мимической мускулатуры на качество жизни больных.
Практическая значимость
Полученные данные выявили возможности и ограничения электродиагностики для определения тактики реабилитации.
На основании результатов исследования сформулированы приоритетные задачи для проведения хирургической коррекции.
Анализ механизмов повреждения лицевого нерва и факторов, влияющих на тип и характер повреждения, позволил определить доступность методик коррекции.
Предложен оптимизированный алгоритм лечебной тактики в зависимости от срока, места и типа повреждения лицевого нерва, сочетания с повреждением тройничного и каудальных черепных нервов.
Разработанный модифицированный способ динамической коррекции мимической мускулатуры нижней и средней зон лица позволяет улучшить косметические и функциональные результаты лечения, является технически простым и доступным для широкого применения в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
Данные электродиагностики и динамическое наблюдение за состоянием мимической мускулатуры у больных с тяжелой послеоперационной дисфункцией лицевого нерва позволяют наиболее адекватно определить комплекс методов коррекции и сроки их применения.
Хирургическая коррекция дисфункции лицевого нерва наиболее эффективна при использовании сочетания методик реиннервации и статической или динамической коррекции отдельных зон лица.
Оценка качества жизни, произведенная у больных с послеоперационным нарушением функции лицевого нерва, позволяет определить выбор конкретных методик коррекции для наиболее полной и эффективной реабилитации.
Публикация и внедрение результатов в практику
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в журналах, определенных перечнем ВАК РФ. В работах рассматриваются вопросы прогнозирования, предотвращения и комплексного лечения дисфункции лицевого нерва у пациентов в послеоперационном периоде.
Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития РФ. Результаты исследования внедрены в практическую работу IV нейрохирургического отделения РНХИ имени проф. А. Л. Поленова, нейрохирургического отделения СПбГУЗ «Мариинская больница».
Апробация результатов исследования
Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2009), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 134 страницах, иллюстрирована 22 таблицами, 34 рисунками. Список литературы содержит 312 источников, в том числе 93 отечественных и 219 зарубежных.
