Введение к работе
Актуальность темы исследования
Современные методы диагностики и использование
микрохирургической техники во время оперативных вмешательств в последние десятилетия позволили заметно улучшить результаты лечения поражений периферической нервной системы у значительной группы больных. Однако и по сей день лечение пациентов с указанной патологией -одна из самых сложных проблем для нейрохирурга. Это связано со специфическими процессами дегенерации-регенерации поврежденного нерва, полисимптоматикой клинических проявлений, развитием рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства [Берснев В.П., 1998; Emanuel А., 2001, Kim D., 2002]. Травматические повреждения нервов составляют от 1,5 до 10% всех видов травм и сопровождаются высокой инвалидизацией (до 60%) при достаточно большой ожидаемой продолжительности жизни [Говенько Ф.С., 2002]. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии составляют одну треть всех заболеваний периферической нервной системы и зачастую требуют оперативного пособия [Жулев Н.М., 2005]. Повышение эффективности хирургического лечения поражений периферических нервов представляет собой не только научный, клинический, но и экономический интерес [Древаль О.Н., 2004].
Существующие методы хирургического лечения даже с применением микрохирургической техники не позволяют полностью решить эту проблему. Так, по данным разных авторов, эффективность оперативных вмешательств на периферических нервах составляет от 36 до 98% в зависимости от типа повреждения и характера оперативного пособия [Kim D., 2002; Kline D., 1999; Тієї R., 2004].
Основой успешной регенерации периферических нервов является прорастание нервных волокон проксимального фрагмента в дистальный, с минимальной потерей аксонов на линии шва. Главным препятствием на пути регенерируюших нервных волокон является зона рубца между концами сшитого нерва. Рубцово-спаечный процесс, развивающийся в области травмы, может привести к возникновению необратимого неврологического дефицита вследствие адгезии нерва с рубцовой тканью и его последующей компрессии. Процесс образования грубого рубца в области оперативного вмешательства непредсказуем, что приводит к инвалидизации пациентов даже после безупречно выполненной операции. Консервативные методы лечения этого осложнения зачастую являются неэффективными, а повторные операции приводят к усугублению ситуации [Emanuel А., 2001]. Таким образом, поиск способов, уменьшающих влияние рубцово-спаечного процесса в области поражения нервных структур, остается актуальным и в настоящее время, несмотря на применение микрохирургической техники вмешательств.
В последние десятилетия ведется активный поиск и создается обширная экспериментальная база по применению различных веществ,
полимеров, клеточных линий, тканей, трансплантируемых в зону повреждения периферических нервов.
Ограниченная возможность получения трансплантатов,
иммунологические осложнения при использовании ксенотканей, а также этические вопросы в трансплантологии способствовали поиску альтернативных материалов, способных стимулировать регенерацию нервных волокон. Одним из перспективных направлений является создание и поиск различных биоматериалов, способствующих восстановлению поврежденной нервной ткани [Novikova L., 2003].
В последнее время непрерывно растет интерес к биополимерам и их производным: альгинаты, коллаген, желатин, хитозан, гомо- и сополимеры полилактидов и гликолидов, полиэфиры бактериального происхождения. Многие биополимеры со свойствами биосовместимости, являются еще и высокоэффективными биостимуляторами [Шумаков В.И., Севастьянов В.И., 2003]. Они расщепляются на более простые соединения, которые выводятся из организма, либо принимают активное участие в метаболизме на клеточном уровне [Maquet V., 1997].
Цель исследования
Целью работы является экспериментально-клиническое обоснование применения биодеградируемых материалов в хирургии поражений периферических нервов. Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи:
Задачи исследования
-
Оценить влияние геля «СфероГель» на формирование рубцовой ткани в области пересечения периферических нервов и на процессы регенерации-дегенерации нервной ткани.
-
Изучить протективное влияние мембраны «ЭластоПОБ» на компрессию ствола нерва, возникающую в результате развития рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства.
-
Определить клиническую эффективность применения биодеградируемых материалов геля «СфероГепь» и мембраны «ЭластоПОБ» при оперативных вмешательствах на периферических нервах посредством дополнительных методов исследования (электромиографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии нервов).
-
Оптимизировать методы хирургического лечения патологии периферических нервов с применением биодеградируемых материалов.
Научная новизна
Впервые в хирургии периферической нервной системы применены новые биодеградируемые материалы отечественного производства: «СфероГепь» и «ЭластоПОБ».
Выполнено изучение непосредственного влияния гелевой композиции «Сфе/?оГель» и пленочной мембраны «ЭластоПОБ» на
периневральный рубцово-спаечный процесс, эндоневральный глио-
мезодермальный рубец в области оперативного вмешательства, а также на
дегенеративно-регенеративные процессы нервной ткани в
экспериментальном повреждении периферических нервов.
Применены методы нейровизуализации (УЗИ, MPT) и электрофункциональная диагностика с целью анатомо-морфологической, функциональной оценки применения биоматериалов при хирургическом лечении повреждений периферических нервов в клинической практике.
Разработаны методики хирургических пособий при широком спектре патологии периферических нервов (как травматических, так и туннельных (компрессионно-ишемичсских) поражений) с использованием новых биодеградируемых материалов.
Практическая значимость
Используемый в работе диагностический алгоритм, включающий комплексную оценку поражений периферических нервов (неврологический статус, электро-функциональные методы обследования, данные УЗИ, MPT), позволил оценить эффективность применения биоматериалов при хирургическом вмешательстве на периферических нервах.
Методы нейровизуализации, используемые в дооперационном периоде, способствовали планированию оперативной тактики с применением биоматериалов - изолированное применение мембраны «ЭластоПОБ» (при невролизе нерва) или совместное се применение с гелем «СферсЛГель» (при нейрорафии, выполнении аутопластики).
Выработаны показания к применению биоматериалов в хирургии периферической нервной системы при различных видах оперативных вмешательств.
Разработаны методики применения биодеградируемых материалов в ходе оперативных вмешательств при разных видах поражений периферических нервов.
Внедрение в практику
Предложенные методы хирургического лечения поражений периферических нервов с применением биодеградируемых биоматериалов (геля «Сфе/юГель» и мембраны «ЭластоПОБ») внедрены в практику ГКБ им. СП. Боткина, ЦКБ Гражданской Авиации и используются в педагогическом материале на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).
Положения, выносимые на зашиту
При применении геля «СфероГепь» в области шва нерва и аутопластики создаются предпосылки для формирования более рыхлой рубцовой ткани и улучшения прорастания аксонов через область анатомического повреждения нерва.
Применение мембраны «Элас/иоПОБ» способствует отграничению периферического нерва от окружающих Рубцовых тканей в области оперативного вмешательства, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного процесса на ствол нерва в послеоперационном периоде (по данным неврологического обследования, УЗИ, MPT).
Использование инъекционной композиции гетерогенного геля «СфероГель» и мембраны «ЭластоПОБ» позволяет предполагать повышение эффективности оперативных вмешательств, выполненных при различных видах поражений периферических нервов (травматических и компрессионно-ишемических) с использованием указанных материалов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы: на конференции аспирантов и ординаторов кафедры нейрохирургии РМАПО (25.04.2008 г.); на Московском обществе нейрохирургов (29.05.2008 г.); на курсах повышения квалификации нейрохирургов (на кафедре нейрохирургии РМАПО) прочитаны лекции по теме диссертации (2008-2009 гг.); на V съезде нейрохирургов (г. Уфа, 24.06.2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 из них в рецензированном журнале рекомендованном ВАК РФ.
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников центра по исследованию биоматериалов ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. Академика В.А. Шумакова», врачей, нейрохирургических отделений ГКБ им. СП. Боткина 2 июля 2009 года.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 163 источников (45 отечественных и 118 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 103 рисунками, 2 таблицами и 3 диаграммами, содержит 4 приложения.
