Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с совершенствованием методов диагностики в настоящее время выявляется относительно большое количество опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. В НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко каждый год оперируется около 50 пациентов с такими новообразованиями (аденомы гипофиза в данной работе не рассматриваются). Почти половину этих случаев составляют пациенты с инфильтративными менингиомами.
Помимо основных принципов хирургии базальных опухолей (предоперационная эмболизация питающих сосудов, подход к новообразованию с минимальной тракцией ткани головного мозга; удаление опухоли с резекцией пораженных отделов основания черепа; герметичное закрытие дефектов основания черепа) при распространении процесса в орбиту, околоносовые пазухи, крылонебную и подвисочную ямки существует ряд особенностей хирургической тактики.
Если при опухолях основания черепа достаточный обзор под микроскопом можно получить с применением базальных доступов, то при распространении процесса в структуры лицевого скелета имеются «слепые зоны» (в полости носа, околоносовых пазухах, подвисочной и крылонебной ямках, а также в глазнице). Визуализация этих зон с помощью операционного микроскопа очень сложна, для этого требуется дополнительная резекция прилежащей костной ткани, тракция мозга и пересечение функционально значимых структур (например, ветвей тройничного нерва). Довольно часто даже описанные выше травматичные манипуляции не позволяют полностью контролировать «слепые зоны», поэтому часть опухоли, расположенную в недоступной обзору области, приходится удалять без визуального контроля, используя пальпацию или «зеркальца» [Yi и др., 2007].
\
Эндоскопическая техника позволяет отказаться от этих нежелательных травматичных действий. Кроме того, эндоскоп «приближает» глаз хирурга к осматриваемому объекту, за счет чего улучшается обзор и становится возможным более тщательный контроль за радикальностью удаления опухоли, гемостазом в «слепых зонах» и герметичностью пластики дефекта основания черепа.
В настоящее время существуют убедительные свидетельства эффективности эндоскопической ассистенции при операциях по поводу краниофациальных опухолей - комбинированная методика совмещает в себе преимущества обоих подходов (микрохирургия и эндоскопия) [Roger и др., 2002]. Благодаря сочетанию транскраниального доступа и эндоназального подхода стало возможным не просто одномоментное удаление распространенных краниофациальных новообразований, но и минимизация послеоперационных осложнений, которые при краниофациальных резекциях возникают довольно часто [Castelnuovo и др., 2006; Dare и др., 2003; Dave и др., 2007; Dulguerov, Allal, 2006; Mair и др., 2003; Marshall, Bradley, 2006; Onerci и др., 2003; Walch и др., 2000]. Безусловно, такой принцип хирургии значительно улучшает и косметический результат лечения благодаря отсутствию разрезов на лице [Buchmann и др., 2006; Carrau и др., 2001; Castelnuovo и др., 2006; Наг-Е1, Todor, 2003; Mair и др., 2003; Yuen и др., 2005].
В мировой литературе на сегодняшний день нет данных об использовании эндоскопической ассистенции при доступе через лобную пазуху и орбитозигоматическом доступе. Опубликован опыт использования эндоскопии при трансбазальном доступе [Mortlni и др., 2003], который, однако, весьма травматичен и связал с повышенным риском послеоперационный осложнений. Применение эндоскопической ассистенции при доступе через лобную пазуху и орбитозигоматическом доступе изменяет характер этих доступов: отпадает необходимость в дополнительной птериональной краниотомии, уменьшается объем резекции большого крыла основной кости и прилежащей части чешуи височной кости при орбитозигоматическом доступе; при доступе через лобную
пазуху эндоскопическая ассистенция устраняет необходимость формирования дополнительного назоорбитального костного лоскута, включающего верхние надглазничные края с прилежащими отделами крыши глазниц и спинку носа. Эти модификации доступов дают лучший косметический эффект без ущерба с точки зрения радикальности операции.
Применение эндоскопии в качестве дополнения к краниофациальным доступам перспективно в плане оптимизации визуального контроля всех границ опухоли основания черепа. При этом появляется возможность эксплорации ложа удаленной опухоли как на основании черепа, так и в прилежащих областях для оценки степени радикальности. Большое значение имеет применение эндоскопа на этапах пластики дефектов основания черепа и послеоперационного контроля эффективности пластики.
Цель работы
Продемонстрировать возможности и преимущества использования ассистирующей эндоскопии при удалении новообразований основания черепа, распространяющихся в орбиту, околоносовые пазухи и подвисочную ямку.
Задачи работы
Определить показания, преимущества, ограничения и недостатки эндоскопической ассистенции в хирургии краниофациальных опухолей в зависимости от локализации и распространения опухоли.
Изучить эндоскопическую анатомию наружного основания черепа через краниофациальные доступы на препаратах.
Отработать алгоритм и технику эндоскопического обзора «слепых зон» через краниофациальные доступы на анатомических препаратах.
Обосновать целесообразность эндоскопической ассистенции при хирургических вмешательствах у пациентов с опухолями краниофациального распространения.
5. Провести анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения с применением эндоскопической ассистенции.
Научная новизна
Впервые описана эндоскопическая анатомия наружного основания черепа при подходе через краниофациальные базальные доступы - доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ (в отличие от имеющихся в литературе данных об эндоназальной эндоскопической анатомии).
Отработана и поэтапно описана техника эндоскопии при удалении опухолей краниофациального распространения через указанные доступы.
Сформулированы показания и противопоказания к использованию эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей основания черепа, распространяющихся в орбиту и околоносовые пазухи.
Показана эффективность эндоскопической ассистенции для повышения радикальности удаления опухолей краниофациального распространения.
Практическая значимость
Продемонстрированы возможности интраоперационного эндоскопического контроля при визуализации «слепых зон» в хирургии краниофациальных опухолей.
Повышена радикальность операций при опухолях основания черепа, распространяющихся в орбиту, полость носа, околоносовые пазухи и подвисочную ямку;
Предложены новые модификации доступа через лобную пазуху и орбитозигоматического доступа путем разработки методики эндоскопической ассистенции;
Усовершенствована хирургическая техника удаления опухолей краниофациального распространения;
5. Даны конкретные рекомендации по отбору пациентов для хирургического удаления опухоли с эндоскопической ассистенцией.
Основные положения, выносимые на защиту
При сравнительном анализе результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниофациального распространения, оперированных методом стандартной микрохирургии с ассистирующей эндоскопией и без нее было выявлено, что благодаря интраоперационному эндоскопическому контролю радикальность удаления опухоли увеличивается на 27% и снижается риск послеоперационной ликвореи.
Более чем в половине случаев при удалении распространенных краниофациальных опухолей в «слепых зонах» выявляются неудаленные фрагменты, что обусловливает целесообразность использования ассистирующей эндоскопии при хирургическом лечении этих новообразований.
Предложенные методы малотравматичных вмешательств (орбитозигоматический доступ и доступ через лобную пазуху с эндоскопической ассистенцией) являются новым перспективным направлением в хирургии опухолей основания черепа.
Доступ через лобную пазуху и орбитозигоматический доступ с эндоскопической ассистенцией обеспечивают обзор всех пространств передних отделов основания черепа и в большинстве случаев позволяют произвести одномоментное радикальное удаление опухоли.
Указанные доступы характеризуются низкой частотой осложнений, хорошими функциональными результатами за счет сохранения интактных функционально значимых структур.
Использование краниофациальных доступов с эндоскопической ассистенцией отличается хорошим косметическим благодаря отсутствию травматичных остеотомии лицевого скелета и разрезов на лице.
7. Эндоскопическая ассистенция оптимальна при удалении доброкачественных новообразований, особенно распространенных краниофациальных ювенильных ангиофибром; при богато васкуляризированных опухолях необходима предварительная деваскуляризация опухоли путем эндоваскулярной эмболизации при наличии доступных афферентов.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. Эти результаты в дальнейшем могут найти применение в практике специалистов по хирургии основания черепа других клиник (нейрохирургических, онкологических, оториноларингологических).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждались на Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2007 г.), Конгрессе Международного обществ ринологов (2007 г.), V съезде нейрохирургов России (2009 г.), XIV Всемирном конгрессе нейрохирургов (2009 г.).
Основные положения работы представлены в публикациях в журналах «Вопросы нейрохирургии» (№ 2, 2007; №2, 2009, European Archives of Otorhinolaryngology (2009).
Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (15.05.2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
