Введение к работе
Актуальность проблемы
Использование микрохирургической техники, усовершенствованных хирургических доступов, современных методик анестезии создает потенциальную возможность радикального удаления внутричерепных опухолей любой локализации (Samii М., Matthies С, 1997; Schlake Н. P., et а!. 1998; Хилько ВА, 1998; Тиглиев Г.С. с соавт., 2001). Можно сказать, что в настоящее время степень радикальности удаления внутричерепных опухолей в основном определяется комплексным понятием "физиологическая дозволенность". Хирургическое лечение опухолей головного мозга не должно сопровождаться ухудшением качества жизни пациента. По каким признакам в ходе удаления опухоли можно определить вероятность появления дополнительного нарушения функций центральной нервной системы в послеоперационном периоде? Каковы критерии компромисса между достаточной радикальностью хирургической операции и сохранностью неврологических и психических функций больного? Ответы на эти вопросы неразрывно связанны с понятием "адекватность анестезиологического обеспечения". У нейрохирургических больных интегративная деятельность ЦНС в той или иной степени нарушена исходно, оперативное вмешательство на головном мозге в условиях наркоза является дополнительным дезинтегрирующим фактором (Cottrel I.E., 1980; Shapiro U.K., 1986; Кондратьев АН., 1992). Поэтому применение стандартных критериев адекватности анестезиологического обеспечения ограничено, а выбор оптимальной методики анестезии и проведение интраоперационного мониторинга имеет существенные особенности (Fisher R.S., Raudzens P., Nunemacher M. 1995; Фадеева Т.Н., 1997; Щекутьев ГА, 1998). В ходе прямого многофакторного воздействия на головной мозг основной задачей и критерием адекватности обшей анестезии становится максимально возможное ограничение формирования "укороченных рефлексов" при
сохранной активности структур мозга, пйееттсчивавгаиЮГГвН^&я'ианый
я '
«иынютжм с о*
гомеостаз организма и жшнеобеспечение участков мозга, подвергающихся прямому воздействию. Как уже говорилось, радикальность удаления опухоли во многом определяется физиологической дозволенностью хирургических манипуляций на структурах головного мозга. Заключение о физиологической дозволенности хирургических манипуляций возможно только на основе получения достаточной информации о динамике состояния больного по данным интраоперационного мониторинга (Борщаговский М.Л., Дубикайтис Ю.В., 1981; Гречанинов Е.Я., 1999; Острейко Л.М., 2000; Кондратьев А.Н., 2001). Правильная интерпретация получаемой информации возможна при определении четких, воспроизводимых критериев клинической значимости возникающих в ходе удаления опухоли, отклонений вегетативных и электрофизиологических параметров. Разработка таких критериев, несомненно, является актуальной для нейроанестезиологии проблемой.
Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с парастволовыми опухолями задней черепной ямки за счет повышения информативности интраоперационного мониторинга, что позволит более точно принимать анестезиологические и хирургические решения в ходе удаления новообразования и в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
Выявить и определить параметры основных вариантов центрогенных реакций на основании изучения динамики клинических и электрофизиологических показателей в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
На основании полученных данных изучить информативность центрогенных реакций для определения физиологической дозволенности удаления опухоли.
3. Изучить возможность интраоперационного прогнозирования течения раннего послеоперационного периода и результатов хирургического лечения на основании анализа основных вариантов центрогенных реакций.
Научная новизна
Впервые, на основании сопоставления клинических и электрофизиологических характеристик центрогенных реакций возникающих в ходе удаления опухоли с состоянием пациентов в раннем послеоперационном периоде, выявлена диагностическая значимость акустических стволовых вызванных потенциалов. Показано, что патологические изменения структуры потенциалов могут появиться раньше (в среднем на 5 - 15 мин), чем отклонения вегетативных показателей.
Впервые установлено, что наиболее неблагоприятным вариантом центрогенных реакций является переход реакций 1 -го типа (четко связанных с хирургическими манипуляциями) во 2-ой тип (отражающих "общее страдание мозга"). По-видимому, такой вариант перехода "локальной" реакции на "органный" уровень свидетельствует об определенной декомпенсации функциональных резервов центральной нервной системы. Полученные данные впервые использованы для определения физиологической дозволенности хирургической манипуляции.
Впервые выявлено, что центрогенные реакции второго типа и особенно перехода первого типа во второй являются основанием для проведения нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде.
Впервые показано, что отсутствие или наличие в ходе удаления опухолей центрогенных реакций второго типа и перехода первого типа во второй взаимосвязано с функциональным неврологическим статусом больных по шкале Карновского при выписке из стационара.
Практическая значимость В результате проведенных исследований уточнены клинические и электрофизиологические параметры центрогенных реакций, возникающих в ходе удаления опухоли. Показано, что изменения структуры акустических стволовых вызванных потенциалов может быть ранним признаком тяжелого функционального повреждения структур ствола головного мозга. Эти данные позволили повысить информативность интраоперационного мониторинга. Применение сравнительного анализа типов цептрогенных реакций позволило разработать показания для изменения хирургической тактики и, тем самым, более точно определять допустимую степень радикальности удаления опухоли.
При появлении центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип, целесообразно проведение нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде с целью нормализации функционального состояния мозга. Возникновение в ходе удаления опухоли центрогенных реакций второго типа и центрогенных реакций первого типа с переходом во второй тип имеет существенное влияние на течение раннего послеоперационного периода. Весомый вклад развитие данных типов реакций вносит в ухудшение функционального неврологического статуса по шкале Карновского при выписке из стационара.
Положения, выносимые на защиту Объединение возникающих в ходе удаления опухолей головного мозга отклонений клинических и электрофизиологических показателей в три основных типа целесообразно, так как эти три паттерна воспроизводимы, повторяемы и соотносятся с состоянием пациента в раннем послеоперационном периоде.
Центрогенные реакции второго типа и первого типа с переходом во второй свидетельствуют о тяжелом функциональном повреждении головного мозга, служат показанием к изменению тактики оперативного вмешательства, вплоть до его остановки и служат показанием к проведению нейровегетативной стабилизации с продленной искусственной вентиляцией легких в раннем послеоперационном периоде.
Акустические стволовые вызванные потенциалы являются информативным и полезным методом интраоперационного мониторинга. Изменения акустических стволозых вызванных потенциалов должны оцениваться в совокупности с клиническими данными и показателями спонтанной биоэлектрической активности.
Апробация диссертации Результаты проведенного исследования обсуждены на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 2004г., на заседании Ученого совета РНХИ им. проф. А Л.Поленова в 2001 г. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 181 странице
машинописного текста, включая 51 таблицу и 23 рисунка.
