Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одним из ключевых моментов операций на органах малого таза по поводу прорастающих мочевой пузырь или исходящих из него опухолей считается цистэктомия. Именно в связи с необходимостью цистоэктомии многие операторы отказываются от дальнейшего удаления препарата, ограничивая объем вмешательства диагностическим.
В то время как, по данным ВОЗ (1984), в мире ежегодно регистрируется более 500 000 случаев колоректального рака, в том числе в США -145000, от которого умирает 60 000 больных. Колоректальный рак занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и составляет 14% всех раковых опухолей у мужчин и 15% - у женщин, и эта тенденция сохраняется на протяжении 40 лет (Кныш В.И. и соавт., 2003). Заболеваемость злокачественными новообразованиями прямой кишки в России имеет выраженную тенденцию к росту: за 1980-1995 гг. у женщин заболеваемость раком прямой кишки увеличивалась в среднем на 1,7% в год, у мужчин - на 2,3%. Общий прирост показателя заболеваемости составил 37,4%. Уровень заболеваемости достиг в 1995 г. 12,6 у женщин и 12,5 у мужчин на 100 000 населения.
Статистическая обработка данных о заболеваемости раком мочевого пузыря до 1989 г. не велась по объективным причинам. С 1989 по 1995 г. количество впервые выявленных пациентов с диагнозом рака мочевого пузыря увеличилось с 8466 до 10 302 (Чиссов В.И., 1998, 2002). Удельный вес заболеваемости раком органов репродуктивной системы у женщин составляет 36%. Выраженную тенденцию к росту имеет заболеваемость раком тела матки и яичников, особенно запущенных местнораспространен-ных форм.
Большинство впервые выявленных больных обращаются в специализированные учреждения с опухолевыми процессами III-IV стадии: 52,4% -раком мочевого пузыря, 65,1% - раком нижних отделов толстой кишки. В 30-40% случаев процесс признается нерезектабельным (Демин Д.И., Ши-рокород В.И., 2003).
Из всех способов отведения мочи после цистэктомии наиболее приемлемым признан способ пластики мочевого пузыря, позволяющий восстановить мочеиспускание через уретру. В качестве мочевого резервуара используют сегмент подвздошной кишки, илеоцекальный сегмент или сигмовидную кишку (Белых СИ., Галеев Р.Х., Халимов З.М., 1991; Галеев Р.Х., 1997; Коган М.И. и соавт., 2002).
Среди осложнений кишечной пластики мочевого пузыря с восстановлением акта мочеиспускания, как и при других видах кишечной пластики мочевого резервуара, часто отмечают кишечную непроходимость, несостоятельность кишечного анастомоза и перитонит (Kawashima К., Imai К., 1993). Более того, послеоперационная летальность достаточно велика (35%) и зачастую обусловлена именно этими осложнениями (Белых СИ., Галеев Р.Х., Халимов З.М., 2003), однако по сравнению с другими способами отведения мочи эта методика все же является более физиологичной: она способствует лучшей социальной адаптации больного. С другой стороны, необходимость использования сегмента кишки таит в себе и угрозу поздних осложнений. Так, вероятность развития опухолей толстой кишки у больных с толстокишечным мочевым резервуаром или у больных, перенесших уретеросигмостомию, повышается в 500 раз (Kiemeney С A., Witjes J.A. et. al., 1993, 2000). Одним из поздних осложнений операций, связанных с отведением мочи в кишку или замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишки, является гиперхлоремический ацидоз. Этот симптомокомплекс обусловлен всасыванием хлоридов мочи слизистой
оболочкой кишки, что приводит к развитию электролитных нарушений и прогрессированию хронической почечной недостаточности.
Исходя из вышеизложенного делаем вывод: необходима разработка нового, более совершенного способа отведения мочи после цистэктомии, в котором не будет недостатков, присущих различным вариантам кишечной пластики мочевого пузыря.
Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения, повышение качества жизни пациентов распространенным раком органов малого таза за счет расширения показаний к комбинированным операциям, сопровождающимся цистэктомией, и применения новых способов везикопластики.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
изучить опыт работы Ростовского научно-исследовательского онкологического института по хирургическому лечению опухолей малого таза (прорастающих мочевой пузырь, исходящих из мочевого пузыря);
разработать новый способ формирования инвагинационного уре-тероэнтероанастомоза и уретероколоанастомоза;
разработать новый способ выключения сегмента кишки из перистальтики;
предложить способ формирования плоского инвагинационного клапанного механизма;
доказать целесообразность методики каскадного сочетания анти-рефлюксных механизмов на основе вышеописанных способов;
экспериментально доказать эффективность разработанных способов предупреждения рефлюкса мочи из кишечного резервуара в верхние мочевые пути;
определить показания к использованию предлагаемых методик в клинике и применить их при расширенно-комбинированных операциях по
поводу опухолей малого таза, сопровождающихся экстирпацией мочевого пузыря;
8. оценить качество жизни пациентов после расширенно-комбинированных операций по поводу опухолей малого таза.
Научная новизна исследования
Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования V образного инвагинационного анастомоза между мочеточниками и проксимальным отделом кишечного трансплантата (патент РФ № 295881 от 10.01.2003 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования клапанного механизма из дупликатуры слизисто-подслизистого и мышечного лоскутов кишки (патент РФ № 22 42 74 от 20.12.04 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ выключения участка кишечного трансплантата из перистальтики (патент РФ № 224476 от 20.12.2004 г.).
Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования плоского инвагинационного клапанного механизма (патент РФ№ 2195200 от27.12.2002 г.).
Впервые разработан под руководством академика РАМН профессора Ю.С. Сидоренко способ каскадного сочетания антирефлюксных механизмов для предупреждения заброса мочи из искусственного мочевого пузыря в верхние мочевые пути (патент РФ № 2236821 от 27.01.2004 г.).
Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования двудренажной энтеростомы (патент РФ № 2242175 от 20.12.2004 г.).
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования сухой уриностомы.
Впервые разработан и применен в клинике способ формирования компрессионно-лигатурного анастомоза конец в бок при соединении мочеточников с кишкой (патент РФ № 2158541 от 10.11.2000 г.).
Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования мочевого резервуара из сегмента желудка (заявка на изобретение № 20031247964/14, приоритет от 08.08.2003 г.).
Практическая значимость работы
В хирургическую практику внедрены способы, позволявшие сформировать надежные уретерокишечные соустья вне зависимости от используемого для неоцистопластики сегмента кишки.
Применение каскадного сочетания антирефлюксных механизмов, разработанного под руководством академика РАМН профессора Ю.С. Сидоренко, позволяет сократить число рефлюкс-илеонефритов, повышает качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Детальная разработка способов формирования надежных мочевых резервуаров из различных сегментов желудочно-кишечного тракта позволяет расширить показания к неоцистопластике после эвисцераций таза.
Применение способа формирования сухой уриностомы повышает качество жизни пациентов после формирования гетеротоических мочевых резервуаров.
Эвисцераций органов таза позволяют улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов с распространенным раком прямой кишки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эвисцерация таза - единственный при современном уровне развития онкологии способ улучшить качество и продолжительность жизни больных распространенным раком прямой кишки и мочевого пузыря, требует выбора специального, индивидуализированного подхода к неоцисто-
пластике, который позволяет сформировать надежный искусственный мочевой пузырь вне зависимости от местного распространения опухоли и наличия кишечной непроходимости.
2. Антирефлюксная надежность каждого элемента, суммация их ан-тирефлюксных свойств в каскаде при определенном и последовательном сочетании позволяет предотвратить развитие рефлюкс-пиелонефрита, улучшает отдаленные результаты эвисцерации.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные способы применяются при эвисцерациях таза в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ), хирургических клиниках Ростовского государственного медицинского университета (Рост ГМУ). Обучено 8 специалистов на рабочем месте.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 15 июля 2004 г.
Публикации Материалы диссертации опубликованы в 20 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 385 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 9 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 126 отечественных и 279 зарубежных источников. Работа содержит 82 таблицы и 130 рисунков.
![Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс]](/i/i/4602/185091.png "Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс] Крупнов Роман Николаевич")
