Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к лечению стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза (обзор литературы)
1.1. Этиопатогенетические факторы развития стриктур мочеточников у онкологических больных 10
1.2. Патофизиологические механизмы развития уретерогидронефроза у больных опухолями малого таза 15
1.3. Современные методы первичной и уточняющей диагностики стриктур мочеточника у больных опухолями органов малого таза на различных этапах лечения 18
1.4. Методы лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза...
1.4.1 Хирургическое лечение стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза 28
1.4.2 Малоинвазивные методы лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Характеристика больных злокачественными опухолями органов малого таза, которым выполнено хирургическое лечение стриктур мочеточника 48
2.2. Характеристика больных, которым выполнены малоинвазивные методики лечения стриктур мочеточник 54
2.3. Характеристика методов диагностики стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза 73
2.4. Методы лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза 76
2.4.1. Хирургические методы лечения стриктур мочеточника 77
2.4.2. Малоинвазивные методы лечения стриктур мочеточника 81
Глава 3. Результаты лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза
3.1. Результаты хирургического лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза 92
3.2. Результаты малоинвазивных методов лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза 97
3.3. Обсуждение результатов лечения 114
3.4. Выбор метода лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза 121
Заключение 147
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список литературы 166
- Патофизиологические механизмы развития уретерогидронефроза у больных опухолями малого таза
- Хирургическое лечение стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза
- Характеристика методов диагностики стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза
- Результаты малоинвазивных методов лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза
Введение к работе
Актуальность темы
В структуре онкологической заболеваемости опухолевые поражение органов малого таза занимают одно из лидирующих мест и составляют в совокупности более 25%. (Чиссов В.И., 2007,2008; Воблый И.Н., 2009).
В последнее время онкологи все чаще сталкиваются с проблемами пассажа мочи, возникающими при злокачественных опухолях органов малого таза, а так же в результате хирургического и комбинированного лечения пациентов данной опухолевой патологии.
Своевременная диагностика и определение тактики лечения обструкции мочеточников у больных злокачественными новообразованиями органов малого таза представляют собой одну из наиболее актуальных и нерешенных проблем в онкологии. Повышение агрессивности противоопухолевого лечения, увеличение объема оперативного вмешательства и сочетание его с лучевой терапией закономерно привело в последние годы к росту числа осложнений в виде нарушения пассажа мочи по мочеточникам.
Стриктуры мочеточников могут протекать бессимптомно, что обусловливает позднюю диагностику данных состояний, зачастую на этапе формирования выраженных функциональных и морфологических изменений стенки мочеточника и паренхимы почки, и приводит к развитию хронической почечной недостаточности, инвалидизации больных, а так же ухудшению онкологических показателей. Данное обстоятельство требует совершенствования и разработки диагностической тактики на различных этапах обследования больных злокачественными опухолями органов малого таза.
В отечественной и зарубежной литературе достаточно редки сообщения о функциональном, анатомическом и морфологическом состоянии органов мочевой системы у данной категории больных на этапах лечения, а так же в периоде наблюдения (Костромина К.Н., 2001).
Как правило, при злокачественных новообразованиях органов малого таза поражается тазовый отдел мочеточника, что позволяет считать выполнение резекции мочеточника с формированием
неоуретероцистанастомоза методом выбора для данной категории больных. В настоящее время используются как экстравезикальные, так и трансвезикальные способы имплантации мочеточника в мочевой пузырь с применением различных антирефлюксных методик. Однако в настоящее время не определены четкие показания к данному методу лечения у онкологических больных, особенно у пациенток раком шейки матки, где лучевой метод лечения является определяющим при местнораспространенном опухолевом процессе, а использование хирургической коррекции в условиях лучевых повреждений до настоящего времени дискутабельно.
Большинство пациентов с данной патологией погибают не от прогрессирования основного опухолевого заболевания, а от хронической почечной недостаточности. Единственно возможными в этой ситуации методами коррекции стриктур мочеточника, позволяющими продлить жизнь и улучшить ее качество, являются малоинвазивные способы дренирования верхних мочевых путей. Наиболее распространенным методом является выполнение чрескожной пункционной нефростомии. Однако, данное вмешательство подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, что приводит к снижению качества жизни, а в отдельных случаях, к инвалидизации больных.
В настоящее время для дренирования верхних мочевых путей разработаны и предложены к использованию внутренние мочеточниковые системы, использующихся преимущественно у больных, страдающих мочекаменной болезнью и для лечения Рубцовых стриктур мочеточников и лоханочно-мочеточникового соустья. Применение данных систем у онкологических больных подразумевается, как правило, при паллиативном лечении, в тоже время не разработаны показания к использованию их при радикальном хирургическом и комбинированном лечении больных злокачественными опухолями органов малого таза (Танаго Э, 2005; Гулиев Б.Г., 2008).
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о необходимости выработки лечебной тактики в отношении данной категории больных с развившейся стриктурой мочеточника, определения показаний к различным методам хирургической и малоинвазивной их коррекции, разработки алгоритма диагностики
различной природы сужений мочеточника и мониторинга за данной категорией больных.
Цель исследования
Определить показания и эффективность методов лечения стриктур мочеточников у больных злокачественными опухолями органов малого таза.
Задачи исследования
Установить частоту и определить причины развития стриктур мочеточников у больных злокачественными опухолями органов малого таза.
Выработать показания к стентированию мочеточника у больных со злокачественными опухолями органов малого таза. Оценить характер, частоту осложнений и выработать лечебную тактик^' при их развитии.
Разработать методику и определить показания к резекции мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза у онкологических больных. Оценить характер и частоту осложнений после реимплантации мочеточника.
Определить показания к нефростомии на различных этапах лечения больных с опухолевыми заболеваниями органов малого таза.
Разработать диагностический алгоритм и лечебную тактику сужений мочеточников при опухолевом поражении органов малого таза
Научная новизна
Выявлена частота развития и характер стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза до и на различных этапах лечения.
На собственном клиническом материале с учетом комплекса факторов прогноза основного опухолевого заболевания и данных обследования выработан алгоритм диагностики обструкции мочеточника.
Разработана методика и алгоритм лечения, определены показания к хирургическому и малоинвазивному методам коррекции стриктур мочеточника, основанные на факторах прогноза основного злокачественного опухолевого заболевания органов малого таза, состоянии паренхиматозно-выделительной функции почки.
Практическая значимость
На основании комплексного анализа данных обследования (результаты УЗИ, КТ органов брюшной полости и/или МРТ органов малого таза, внутривенной урографии, ДНСГ и НА) определены показания и противопоказания к выполнению неоуретероцистанастомоза, стентированию мочеточника, также к наложению чрескожной пункционной нефростомы.
Представлена характеристика интраоперационных и послеоперационных осложнений хирургического лечения (неоуретероцистанстомоз) и малоинвазивного эндоскопического (стентирование мочеточника), а также чрескожной пункционной нефростомии. Произведена оценка вероятности возникновения данных осложнений в зависимости от вида лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Основными причинами развития стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза являются опухолевая инфильтрация клетчатки малого таза, воспалительные изменения, а также фиброз. Частота развития стеноза зависит от локализации опухолевого процесса и метода лечения.
Состояние паренхиматозно-выделительной функции почки в совокупности с причинами развития сужения мочеточника, прогнозом основного опухолевого заболевания являются основными в определении показаний к малоинвазивному или хирургическому лечению стриктур мочеточника.
Основными методами лечения стриктуры мочеточника являются: резекция мочеточника с формированием неоуретероцистанастомоза или его стентирование, а так же при
невозможности выполнения того или иного метода - наложение нефростомы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Хирургическая онкология», май 2008 г., г. Краснодар, на научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве, 2009 г.
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» 07 мая 2009 г.
Реализация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, среди них 4 статьи в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 тезисов в материалах научных конференций и съездов, 1 - учебно-методическая работа (медицинская технология).
Объем и структура диссертации
Патофизиологические механизмы развития уретерогидронефроза у больных опухолями малого таза
Рост числа опухолевых заболеваний органов малого таза, тесная анатомо-физиологическая связь, расширение показаний к хирургическим и лучевым методам лечения приводит к увеличению числа осложнений со стороны органов мочевой системы. Лишь 1/3 злокачественными новообразованиями органов таза погибают от диссеминации опухолевого процесса, а 2/3 - от урологических осложнений и в первую очередь от почечной недостаточности. Распространение рака на мочевую систему способствуют анатомическая близость органов и обилие лимфатических сосудов(22,71,136).
У 15-25% больных в патологический процесс вовлекаются мочевые органы. Обструкция мочеточников может быть обусловлена прорастанием опухолью парацервикальной клетчатки, а также инфильтрацией стенки мочевого пузыря в области мочепузырного треугольника. При расположении опухоли в ректосигмоидном отделе и распространении опухоли на брыжейку и забрюшинную клетчатку чаще обтурируется левый мочеточник. Процент осложнений увеличивается в зависимости от стадии опухолевого заболевания (22,70,133).
Наибольшее количество урологических осложнений характерно для комбинированного лечения, т.е. для комбинации операции и лучевой терапии (24,34,35). Так по данным исследования, проведенного в клинике урологии РМАПО (Лоран О.Б. и др) с 2002 по 2004 гг.. среди 39 пациентов с острым обструктивным пиелонефритом выявлено 3 больных с диагнозом рака мочевого пузыря, 20 - раком шейки матки, 4 - раком тела матки, 7 раком мочевого пузыря с локализацией опухоли в области устья мочеточника и 5 -в процессе или после лучевой терапии по поводу рака шейки матки (34).
Частота развития гидроуретеронефроза у больных раком шейки матки колеблется от 31 до 68% . При рецидивах рака шейки матки частота таких осложнений превышает 70%. В 70-80% случаев блокируются тазовые отделы мочеточников, одинаково часто с обеих сторон (19, 108, 125).
Опухоль инфильтрирует парацервикальную и параметральную жировую клетчатку, а также метастазирует, преимущественно, по лимфатическим путям таза. Этому способствует общий лимфоотток от мочевого пузыря и шейки матки в подвздошные, обтураторные и парааортальные лимфатические узлы (19).
У онкологических больных, как правило, развивается вторичный гидронефроз, причинами которого могут служить (Рис 1.): 1. Внешние: Рак шейки матки Рак тела матки Рак яичников Колоректальный рак Лимфоцелле Постлучевой фиброз Забрюшинные неорганные опухоли Рак яичка с наличием метастатически измененных забрюшинных лимфатических узлов 2. Внутренние: Рак мочевого пузыря Рак мочеточника Рак предстательной железы Большой клинический интерес представляют постлучевые стенозы мочеточников, развивающиеся в результате склероза клетчатки таза или в связи с изменениями их стенок под воздействием ионизирующего излучения. В ближайшие дни после облучения почти у 60 % больных развивается отек слизистой оболочки мочеточников и замедляется их перистальтика, но лимфатическая система осуществляет разгрузку слизистой мочеточников и быстрое восстановление уродинамики. Однако острые клинические проявления, заключающиеся в развитии облитерирующего эндартериита и образовании соединительной ткани в процессе лучевого лечения, постепенно могут переходить в поздние лучевые повреждения (24). Под воздействием лучевой терапии у каждой четвертой больной в сроки от 3 месяцев до 3 лет и более развивается фиброз клетчатки таза, что приводит к частичной или полной непроходимости мочеточников. Обструкция мочеточников обычно отмечается на уровне 4-6 см от их устьев, в зоне, на которую приходится большая доза облучения в связи с наиболее частым возникновением инвазии опухоли в этой области (9, 22). Независимо от способа лучевого лечения осложнения могут быть ранними и поздними.. К ранним относят лучевые повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяцев (100 дней) после нее. Такое ограничение установлено в соответствии с результатами радиобиологических исследований, показавших, что это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток. Поздними считают местные лучевые повреждения, развивающиеся после указанного срока. При этом поздние лучевые повреждения могут быть бинарными, т.е. реакция тканей происходит по типу «да-нет», градационными (имеющими различную степень выраженности) и непрерывными (46). Частота обструкции мочеточников, обусловленной лучевым фиброзом и фиброзом околомочеточниковой клетчатки, колеблется от 0,4-1,6 до 5,5% (73,104). Так по данным (Курпешева А.К. и др) из 400 исследованных больных с поздними лучевыми повреждениями у 64 выявлено полное нарушение оттока мочи из почек: на стороне лучевого фиброза у 31 пациента в следствие лучевой обструкции интрамурального (у 14) или юкставезикального отделов мочеточника. У 12 больных выявлена односторонняя и у 6 двусторонняя пиелоэктазия (32). В среднем постлучевые обструкции мочеточников появляются через 4 года после окончания лечения. Следует иметь в виду, что ранние изменения могут быть кратковременными и при успешном лечении подвергаются обратному развитию. Развитие морфологических изменений в мочеточниках при облучении органов таза может быть разделено на 3 стадии.
Хирургическое лечение стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза
Цистоскопия - используется для динамического наблюдения за состоянием мочевого пузыря до и в различные сроки после лечения.
Данное исследование помогает устанавить степень распространения раковой инфильтрации и перспективу проведения операции, ее объем и характер. Нормальное состояние мочевого пузыря обеспечивает легкость отслойки его во время операции. Если же последний вовлечен в опухолевый процесс, тогда могут встретиться затруднения при удалении пораженных половых органов. Информация хирурга о состоянии мочевого пузыря накануне операции имеет очень большое значение, особенно когда приходится удалять вместе с пораженными половыми органами дистальные отделы мочеточников, производить резекцию или экстирпацию мочевого пузыря. По степени инфильтрации опухоли можно предполагать, что со временем наступит деструкции пузырно-влагалищной перегородки.
Цистоскопическая картина в ряде случаев трудна для интерпретации и диагноз уточняют путем биопсии. Подводя итоги, можно сказать, что цистоскопия Ценность цистоскопии повышается в сочетании с индигокарминовой пробой (хромоцистоскопия), особенно если учитывать не только время появления окрашенной мочи, но силу и степень окрашенности струи. При хромоцистоскопии, если функция почек и мочеточников нормальна, через 3—4 минуты после внутривенного введения 0,4-процентного раствора индигокармина из каждого устья волнообразно выделяется моча, окрашенная в синий цвет. Функция почек и верхних мочевых путей считается нарушенной, если отмечается запоздалое появление индигокармина. В отдельных случаях применяется катетеризация мочеточников, что дает возможность судить о проходимости мочеточника и точно определить локализацию препятствия. Уровень стеноза мочеточника у больных раком женских половых органов, леченных комбинированным методом, располагается, как правило, на высоте 5—7 см от мочевого пузыря (30,96). Особое значение в исследовании анатомо-функционального состояния почек и мочеточников принадлежит рентгенологическим методам: обзорный снимок мочевых путей, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография (48). Обследование начинают с обзорного снимка всего мочевого тракта, от верхних полюсов почек и кончая нижним краем лобкового сочленения. Особое место занимает экскреторная урография, основанная на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно. Она позволяет определить как функциональное, так и анатомическое состояние почек, лоханок и мочеточников. Рентгенограммы производятся через 5-7 и затем через 12-15, 25, 40, 60 минут после начала внутривенного введения контрастного раствора. В зависимости от наличия тех или других урографических данных выполняются последующие снимки (30). При изучении состояния чашечно-лоханочной системы должно учитываться большое разнообразие вариантов нормального ее строения. Изображения мочеточника считаются нормальными при наличии прерывистости на серийных урограммах, на всех последующих снимках видны меняющиеся участки перистальтирующего мочеточника. Тень умеренно наполненного мочевого пузыря во фронтальной проекции имеет форму горизонтально расположенного овала. При пустом мочевом пузыре тень его верхнего контура приобретает легкое вдавление. При резком нарушении функциональной способности почек производятся поздние снимки через 1—-2 часа (30, 36,48). В случае, когда экскреторная урография не дает достаточных данных об анатомическом состоянии чашечно-лоханочной системы и мочеточника показано выполнение ретроградной уретеропиелографии. При назначении рентгенологического исследования следует учитывать противопоказания: аллергологический анамнез, заболевания почек, проявляющиеся азотемией, глубоким нарушением концентрационной способности почек, тяжелые заболевания печени и болезненные состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью организма к йоду. В настоящее время все большее применение находит метод функционального исследования мочевыделительной системы — радиоизотопной ренографии, динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией почек. Радиоизотопная ренография I гиппураном проводится в радиоизотопной лаборатории и используется для определения нарушений канальцевой секреции. Показания к применению метода являются: необходимость оценки и степени нарушения почечного кровообращения в магистральных сосудах и капиллярном русле почки. Данный метод не травматичен, отличается кратковременностью исследования и минимальной опасностью осложнений, Быстрое получение информации о функции почки и мочеточника с каждой стороны раздельно делает его удобным для использования при массовых урологических обследованиях и динамическом наблюдении за больной (30). Нормальные показатели функции почек при ренографии:
Характеристика методов диагностики стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза
Полвека назад впервые Davis интраоперационно установил силиконовую перфорированную трубку в просвет мочеточника, в 1978 году Mardis создал первый pigail наружный катетер. Внутренний самоудерживающийся J-J стент был изобретен доктором Roy P. Finney в 1978. Это гибкая трубка со свернутым кольцом обоими концами. Из-за этой формы эти катетеры также называются "double-J-стент", JJ стент или "pigtail" катетеры. Загнутые концы используются, чтобы установить стент между почечной лоханкой и пузырем и предотвращают миграцию стента в мочевой пузырь (115,116). Стандартный мочеточниковый стент может быть помещен ретроградным (от пузыря до почечной лоханки) или антеградным (от почечной лоханки до пузыря) путем (124). Для его установки необходимы: проводник, доталкиватель и 1 -2 зажима. Мочеточниковые стенты предназначены для: дренажа почечной лоханки, когда обструкция мочеточника должна быть облегчена или потенциальную обструкцию нужно избежать профилактическое стентирование после литотрипсии или других процедур по удалению камней стентирование мочеточника после перфорации или разрыва после бужирования верхнего мочевого тракта, чтобы избежать спазм мочеточника устранения рефлюкса внутрипузырная химиотерапия с ожидаемым нефротоксичным эффектом гидронефроз вследствие обструкции мочеточника, который может быть ухудшен наличием рефлюкса визуализация мочеточника при открытых и лапароскопических оперативных вмешательствах (115,116). Все модели стентов различаются по размерам, длине, количеству и расположению дренажных отверстий, а также по способу постановки и распределены по типам, согласно видам наконечника и положению отверстий дренажа. Существует два стандартных типа наконечников мочеточниковых стентов: центральный открытый наконечник и цилиндрический закрытый наконечник. Все внутренние стенты можно систематизировать по размерам, материалу из которого они изготовлены, конфигурации. Каждая из данных характеристик определяет особенности как самого стента, так и его поведение в организме пациента, а так же специфические ситуации, при которых он может быть использован (55). Идеальный стент должен отвечать следующим требованиям: устойчивым к инкрустации легкость в установке рентгеноконтрастность устойчивость к миграции стабильность свойств в течении длительного времени нахождения в организме человека сочетание мягкости структуры со способностью поддерживать заданный просвет биологическая инертность (115). Стандартный мочеточниковый стент имеет дренажные отверстия по всей длине или только на завитках.
Размер стентов мочеточника измеряется в "Charriere (Ch) " или "французских Френчах (Fr или FG) или мм. Он напечатан черным на проксимальном конце каждого стента. Стандартные размеры для взрослых - 4.8, 6 и 7 Ch. Длина стента измеряется в сантиметрах (имеются в наличии от 12 до 30 см). Наиболее часто используемый стент для взрослых - 26 или 28 см длиной и для детей между 12 см и 20 см. Чтобы помочь с цистоскопическим размещением стента, он имеет ряд маркировок. Хирург информирован, как далеко стент был введен и поэтому, менее вероятно установить его некорректно.
Все мочеточниковые стенты выполнены из рентгеноконтрастного материала, являются стойкими к затвердению, даже после длительного применения, поэтому они подходят для длительного дренажа. Так же они покрыты гидрофильным напылением. Это означает, что внешняя поверхность стента окутана тонким слоем гидрофильньного полимера. Полимер связывает водные молекулы (из-за его гидрофильньных свойств) и формирует скользящую пленку на поверхности стента. Поэтому создается очень скользкая поверхность, когда стент контактирует с водными жидкостями, что уменьшает поверхностное трение (поверхностью стента в контакте с стенкой мочеточника, поверхностью стента в контакте с каналами эндоскопа). В связи, с чем обеспечивается более легкий проход в мочеточник и правильное его размещение (102).
В настоящее время нет четких данных о длительности нахождения стента в организме больного, и какие факторы определяют это. Как правило, длительность стояния стента обусловлена качеством материала, из которого выполнен стент, однако учитывается состояние мочевых путей больного и другие факторы, связанные с функционированием различных систем больного. Длительность ношения мочеточникового стента может колебаться от 3 — 6 месяцев и достигать 12 месяцев, в зависимости от материала, из которого они изготовлены(82,134).
Результаты малоинвазивных методов лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза
В процессе исследования нами разработан диагностический алгоритм обследования больных злокачественными опухолями органов малого таза на различных этапах лечения с оценкой функциональной способности мочеточников и почек. Комплекс проводимых лабораторных исследований включал в себя: Общий анализ мочи Бактериологический посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам Биохимический анализ крови (уровень мочевины, креатинина) Как обязательный метод диагностики применяли УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза. Исследование производилось по стандартной методике и после специальной подготовки больного. Подготовка больного заключалась в выполнении накануне исследования и утром очистительных клизм. За час до осмотра пациенту необходимо было выпить литр негазированной воды и прийти на осмотр натощак. Исследование выполнялось в ультразвуковом кабинете в положении больного лежа на спине и на боку. На первом этапе после наполнения мочевого пузыря осмотр проводился через переднюю брюшную стенку, далее после опорожнения пузыря ректальным или влагалищным датчиком. При УЗИ оценивались следующие параметры: Наличие расширения ЧЛС почек Изменение паренхимы почек (гидронефротическая трансформация или ее сморщивание) Уровень обструкции мочеточника и его протяженность Природа данной обструкции (опухолевый или рубцовый процесс).
Цистоскопия - применялась с целью определения состояния мочевого пузыря, расположения и функциональной активности устьев мочеточников. Проводили процедуру на специальном урологическом кресле в положении больного лежа с поднятыми и согнутыми под 90 ногами. Наружные половые органы обрабатывались растворами антисептиков (Мирамистин), в уретру инстилировали местный анестетик (Катеджель или Лидохлор). Исследование выполнялось при помощи цистоскопического оборудования и инструментария (цистоскоп № 19, 20, оптика 30, отклоняющий механизм Альбаран с одним или двумя рабочими каналами и биопсийные щипцы).
После внутриуретральной анестезии растворами лидокаина в полость мочевого пузыря вводился жесткий цистоскоп и при помощи инсуфлятора нагнеталась жидкость (5 % глюкоза или 0,9% физиологический раствор) до объема 300 мл с целью расправления стенок пузыря и улучшения визуализации. Осмотр начинался по часовой стрелки с центра треугольника Льето (нижняя стенка) и заканчивался в этом же месте. Оценивались состояние слизистой оболочки, наличие давлений извне на стенку пузыря, признаки инвазии опухоли слизистой и состояние устьев мочеточников, а так же определялось наличие или отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь и интенсивность их сокращения.
В случае определения опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря производилась множественная щипковая биопсия при помощи биопсийных щипцов для последующего гистологического исследования. Всем пациентам выполнялась одна из методик определения выделительной и паренхиматозной функций почек: динамическая нефросцинтиграфия и непрямая ангиография или внутривенная урография. Обследование начинали с обзорного снимка всего мочевого тракта, от верхних полюсов почек и кончая нижним краем лобкового сочленения. Особое место занимала экскреторная урография, основанная на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно. Она позволяла определить как функциональное, так и анатомическое состояние почек, лоханок и мочеточников. Рентгенограммы производились через 5-7 и затем через 12-15, 25, 40, 60 минут после начала внутривенного введения контрастного раствора. В зависимости от наличия тех или других урографических данных выполнялись последующие снимки. При резком нарушении функциональной способности почек производились поздние снимки через 1—2 часа. По данным ренограммы производилось вычисление длины мочеточника с целью подбора размера мочеточникового стента. При назначении рентгенологического исследования учитывались противопоказания: аллергологический анамнез, заболевания почек, проявляющиеся азотемией, глубоким нарушением концентрационной способности почек, тяжелые заболевания печени и болезненные состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью организма к йоду. Динамическая нефросцинтиграфия проводилась при помощи медленно выводящегося из почек РФП (Тс 99т). Данное исследование позволяет получить точный количественный анализ секреторной и выделительной функции почек и определить уровень нарушения проходимости мочеточника За 1 час до исследования внутривенно водился Тс 99т. Затем через час больного укладывали в положение лежа на спине, а гамма камеру устанавливали на расстоянии 2 см от поверхности тела, так чтобы верхний край ее поля видения совмещался с нижней границей грудной клетки, а центр располагался на срединой линии позвоночника. Компьютерный анализ данных исследования производился в виде гистограмм. Нарушение функции почки разделялось на следующие стадии: 0 — паренхиматозно-выделительная функция в пределах нормы, I стадия — легкая степень нарушения, II стадия - умеренно выраженные, III стадия — выраженные, IV стадия — тяжелые нарушения (афункциональная почка). При наличии нефростомического дренажа с целью оценки проходимости мочеточника и уровня его предполагаемой обструкции использовалась ретроградная пиелография. Больной устанавливался на рентгенологический аппарат и через нефростомический дренаж вводился водорастворимый контраст (Визипак, Урографин) в количестве 5-10 мл. В режиме реального времени проводилась рентгеноскопия ЧЛС и мочеточника на всем протяжении, определялась степень прохождения контраста по мочеточнику в мочевой пузырь, а так же его уровень обструкции. Для определения причины и уровня обструкции мочеточника, а так же в случае наличия злокачественного новообразования, взаимоотношение опухолевого процесса с органами мочевой системы выполняли КТ брюшной полости или МРТ органов малого таза.
