Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря (обзор литературы) 6
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методов исследования 26
ГЛАВА 3. Результаты цистэктомии и резекции мочевого пузыря при инвазивном раке мочевого пузыря 37
3.1. Непосредственные результаты хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря 37
3.1.1. Непосредственные результаты цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря 37
3.1.2. Непосредственные результаты резекции мочевого пузыря у больных инвазивным раком мочевого пузыря 40
3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря 41
3.2.1. Рецидивы у больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых хирургическому лечению 41
3.2.2. Выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых хирургическому лечению 48
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов цистэктомии и резекции мочевого пузыря при инвазивном раке мочевого пузыря 64
Заключение 79
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Непосредственные результаты хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря
- Непосредственные результаты резекции мочевого пузыря у больных инвазивным раком мочевого пузыря
- Рецидивы у больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых хирургическому лечению
- Выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых хирургическому лечению
Введение к работе
Концепция рака мочевого пузыря как болезни всей его слизистой и высокая частота рецидивов рака мочевого пузыря после органосохраняющего лечения привели к тому, что в последние десятилетия основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря считается радикальная цистэкто-мия. Ее результаты зависят, в первую очередь, от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость, по литературным данным, при стадии рТ2, то есть при опухоли, не выходящей за пределы стенки мочевого пузыря, составляет 47-70%>. При распространении опухоли на паравезикальную клетчатку (рТ3) и смежные органы (рТ4а) результаты цистэктомии ухудшаются: 5-летняя выживаемость составляет, соответственно, 31-33% и 19-28%). В течение года после цистэктомии рецидив заболевания развивается у 39,9%> больных со стадией рТ3-4 [44].
Результаты лечения резко ухудшаются у больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Пятьдесят процентов больных с регионарными метастазами умирают в течение года после операции, 5 лет живут менее 1% пациентов. По данным РОНЦ им. Н.Н. Б лохина РАМН [22], медиана выживаемости больных после цистэктомии составляет 13,3 месяцев при раке мочевого пузыря T3NXM0 и 6,9 месяцев — при T4NxM0. Учитывая, что у большей части больных раком мочевого пузыря в стадиях рТзь-рТ4а в течение года после операции появляются отдаленные метастазы, возникает вопрос о том, нужно ли выполнять цистэктомию при опухоли, вышедшей за пределы стенки мочевого пузыря и, тем более, при метастазах в регионарные лимфатические узлы.
Наряду с повсеместным применением цистэктомии в последние годы в литературных публикациях и выступлениях на международных конференциях всё чаще появляются сообщения об органосохраняющем лечении инвазивного рака мочевого пузыря, в том числе, о выполнении открытой резекции [25,26,27]. Поэтому представляется интересным проанализировать соб-
ственные результаты цистэктомии, сравнить их с результатами резекции мочевого пузыря (контрольная группа) и решить вопрос выбора хирургического подхода для лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обосновать выбор оперативного метода лечения больных раком мочевого пузыря в стадиях pT2_4N±M0 и тем самым улучшить результаты лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить и сравнить непосредственные результаты цистэктомии и резекции мочевого пузыря у больных раком мочевого пузыря T2-4N±M0.
Изучить частоту осложнений и летальность после цистэктомии и резекции мочевого пузыря у больных раком мочевого пузыря T2-4N±M0.
Проанализировать частоту рецидивов у больных раком мочевого пузыря T2-4N±M0, подвергнутых цистэктомии и резекции мочевого пузыря.
Выявить факторы, влияющие на частоту рецидивов у больных раком мочевого пузыря T2.4N±Mo, подвергнутых цистэктомии и резекции мочевого пузыря.
Изучить отдаленные результаты лечения больных раком мочевого пузыря T2.4N±Mo, подвергнутых цистэктомии и резекции мочевого пузыря.
Выявить факторы прогноза у больных раком мочевого пузыря T2-4N±M0, подвергнутых цистэктомии и резекции мочевого пузыря.
На основании проведенного анализа разработать показания к цистэктомии и резекции мочевого пузыря
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Впервые произведена сравнительная оценка непосредственных
результатов резекции мочевого пузыря и радикальной цистэктомии при раке
мочевого пузыря T2.4N±M0. Доказана меньшая травматичность органосохра-
няющих операций. Выявлено, что частота периоперационных осложнений и
смертности, ассоциированных с радикальной цистэктомией достоверно выше, чем после резекции мочевого пузыря.
Доказано, что выполнение органосохраняющих операций приводит к достоверному увеличению частоты местных рецидивов опухоли, тогда как риск появления отдаленных метастазов после хирургического вмешательства одинаков после цистэктомии и резекции мочевого пузыря.
Доказано влияние на вероятность появления отдаленных метастазов рака мочевого пузыря T2_4N±Mo после цистэктомии размеров опухоли и стадии Т.
Выявлено, что значимые различия выживаемости больных раком мочевого пузыря T2_4N±Mo, подвергнутых цистэктомии и резекции мочевого пузыря, отсутствуют.
Выделены факторы благоприятного прогноза у больных раком мочевого пузыря T2-4N±Mo, подвергнутых цистэктомии и резекции мочевого пузыря.
На основании полученных результатов сформулированы принципы выбора метода хирургического лечения рака мочевого пузыря T2_4N±Mo.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработаны показания к цистэктомии и открытой резекции мочевого пузыря у больных раком мочевого пузыря T2.4N±M0. Доказано, что радикальная цистэктомия — метод выбора в лечении рака мочевого пузыря T2-4N±M0 при локализации опухоли в области шейки мочевого пузыря, треугольника Льето, а также при отсутствии технической возможности выполнения орга-носохраняющей операции. Продемонстрировано, что резекция мочевого пузыря показана больным раком мочевого пузыря T2.4N±M0 с опухолью подвижной стенки органа, размеры которой позволяют выполнить ее радикальное удаление в пределах здоровых тканей с сохранением достаточной емкости мочевого пузыря.
Непосредственные результаты хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря
Радикальное хирургическое вмешательство выполнено всем 154 (100%) пациентам. В 6 наблюдениях операции, выполненные пациентам со значительной местной распространенностью опухолевого процесса (стадии Т3а4bNo-2) расценены как условно-радикальные (хотя опухоль удалена в пределах визуально-неизмеменных тканей, при гистологическом исследовании края операционного разреза не содержат опухолевых клеток).
Средняя продолжительность операций составила 330 (от 300 до 490) минут. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 1703,6 (от 100 до 6800) мл; при этом во время цистэктомии, выполненных до 1990 г. данный показатель был равен 1522,2 (от 100 до 6800) мл, после 1990 г. — 1760 (от 500 до 3500) мл (р 0,05).
Интраоперационные осложнения отмечены в 14 (9,1%) из 154 наблюдений (во время 9 (24,3% ) из 37 вмешательств, выполненных до 1990 г. и 5 (4,3%) из 117-— после 1990 г., р 0,05). Во время 11 из 14 осложненных операций имело место массивное кровотечение из вен дорзального комплекса, остановленное путем прошивания и электрокоагуляции поврежденных сосудов. Ранение прямой кишки во время мобилизации задней стенки мочевого пузыря отмечено в 2 случаях. Дефекты кишечной стенки имели линейный характер и небольшую (менее 1 см) протяженность, что позволило в обоих случаях ограничиться ушиванием области ранения двухрядным швом. В одном наблюдении в процессе разделения спаек травмирована петля тонкой кишки. Дефект ушит двухрядным швом (табл. 3.1).
Осложнения в послеоперационном периоде имели место в 78 (50,7%) из 154 случаев. Хирургические осложнения раннего послеоперационного периода, потребовавшие выполнения повторных хирургических вмешательств по экстренным показаниям, отмечены в 18 (11,7%) наблюдениях (3 (8,1%) из 37 вмешательств, выполненных до 1990 г. и 15 (12,8%) из 117 — после 1990 г., р 0,05). При этом, у 11 (7,1%) пациентов развилось более чем одно осложнение.
Послеоперационное кровотечение из ложа мочевого пузыря развилось у 6 (3,8%) пациентов, в среднем, через 1 (от 0 до 2) сутки после операции.
Механическая кишечная непроходимость диагностирована у 9 (5,8%) больных, в среднем на 5 (от 3 до 11) сутки после операции. Во всех наблюдениях нарушение пассажа по просвету кишки было обусловлено спаечным процессом, имело завершенный характер. Высокая тонкокишечная непроходимость имела место в 2, низкая — в 7 случаях.
Несостоятельность межкишечного анастомоза зарегистрирована у 2 (1,3%) пациентов, в среднем на 4 (от 2 до 5) сутки после операции. Недостаточность уретеро-резервуарного анастомоза выявлена в 1 (0,6%) наблюдении.
Фибринозный перитонит, обусловленный несостоятельностью межкишечного анастомоза (2 случая) и завершенной механической тонкокишечной непроходимостью (3 случая), развился у 5 (3,2%) больных. Эвентерация петель тонкой кишки отмечена у 6 (3,8%) пациентов (табл. 3.2).
Тяжелые неспецифические осложнения, связанные со значительным объемом одномоментной интраоперационной кровопотери, нарушением свертываемости крови (острая почечная, печеночно-почечная, сердечная недостаточность) развились у 16 (10,4%) из 154 больных (после 3 (8,1%) из 37 вмешательств, выполненных до 1990 г. и 13 (11,1%) из 117 — после 1990 г., р 0,05), потребовали проведения реанимационных мероприятий, включающих инфузионную, детоксикационную терапию. Интенсивная терапия оказалась неэффективна в 9 наблюдениях, завершившихся летальным исходом.
Острый пиелонефрит после хирургического вмешательства развился в 33 (21,4%) из 154 наблюдений. Частота острого пиелонефрита у пациентов, подвергнутых уретерокутанеостомии, составила 7 (30,4%) из 23, операции Брик-кера — 16 (16,8%) из 95, операции Штудера — 7 (30,4%) из 23 (р 0,05). Как правило, проведение антибактериальной, противовоспалительной терапии позволяло купировать данное инфекционное осложнение.
Послеоперационная пневмония отмечена в 9 (5,8%) наблюдениях. Проведение антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии являлось эффективным во всех случаях. У 1 (0,6%) больного послеоперационный период осложнился развитием тромбоэмболии ветвей легочной артерии и у 1 (0,6%о) — острого инфаркта миокарда.
Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 5,8%) (9 из 154 больных) и была обусловлена полиорганной недостаточностью. Непосредственные результаты резекции мочевого пузыря у больных инвазивным раком мочевого пузыря
Радикальное хирургическое вмешательство выполнено во всех 84 наблюдениях. Средняя продолжительность операций составила 60 (от 45 до 150) минут. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 192,4 (от 0 до 2000) мл. Частота осложнений в группе составила 28,6% (24 из 84 пациентов). В раннем послеоперационном периоде наиболее распространенным осложнением являлся острый пиелонефрит, отмеченный в 18 (21,4%)) из 84 случаев. У 6 (7,1%) больных после хирургического вмешательства диагностирована пневмония. Послеоперационная летальность составила 1,2% (один больной умер от острой сердечной недостаточности).
Таким образом, средняя продолжительность цистэктомии составила 330 минут, что достоверно больше, чем резекции мочевого пузыря — 60 минут (р 0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери при выполне-нии органосохраняющих операций был меньше, чем во время удаления мочевого пузыря (192,4 мл и 1703,6 мл соответственно, р 0,05). Интраопераци-онные осложнения цистэктомии отмечены у 9,1 % больных, интраоперацион-ная летальность составила 0,6%). Во время резекций мочевого пузыря осложнений не было. Частота послеоперационных осложнений цистэктомии достоверно выше, чем в группе пациентов, подвергнутых резекции мочевого пузыря (50,7% и 28,6%, р 0,05). В раннем послеоперационном периоде наиболее распространенным осложнением в обеих группах являлся острый пиелонефрит, отмеченный в 21,4%) наблюдений. Среди пациентов, вошедших в исследование, выполнение повторных хирургических вмешательств по экс 41
тренным показаниям требовалось только после цистэктомий. Наиболее тяжелым осложнением удаления мочевого пузыря являлась полиорганная недостаточность, обусловленная значительным объемом одномоментной интрао-перационной кровопотери (10,4%). Летальность в раннем послеоперационном периоде после цистэктомий и резекции мочевого пузыря составила 5,8%о и 1,2% соответственно (р 0,05). Следовательно цистэктомия является более продолжительным хирургическим вмешательством, сопряженным с большим объемом кровопотери, более высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений и летальностью, чем резекция мочевого пузыря, требующим тщательного предоперационного определения показаний к операции и оценки операционно-анестезиологического риска.
Непосредственные результаты резекции мочевого пузыря у больных инвазивным раком мочевого пузыря
Радикальное хирургическое вмешательство выполнено во всех 84 наблюдениях. Средняя продолжительность операций составила 60 (от 45 до 150) минут. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 192,4 (от 0 до 2000) мл. Частота осложнений в группе составила 28,6% (24 из 84 пациентов). В раннем послеоперационном периоде наиболее распространенным осложнением являлся острый пиелонефрит, отмеченный в 18 (21,4%)) из 84 случаев. У 6 (7,1%) больных после хирургического вмешательства диагностирована пневмония. Послеоперационная летальность составила 1,2% (один больной умер от острой сердечной недостаточности).
Таким образом, средняя продолжительность цистэктомии составила 330 минут, что достоверно больше, чем резекции мочевого пузыря — 60 минут (р 0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери при выполне-нии органосохраняющих операций был меньше, чем во время удаления мочевого пузыря (192,4 мл и 1703,6 мл соответственно, р 0,05). Интраопераци-онные осложнения цистэктомии отмечены у 9,1 % больных, интраоперацион-ная летальность составила 0,6%). Во время резекций мочевого пузыря осложнений не было. Частота послеоперационных осложнений цистэктомии достоверно выше, чем в группе пациентов, подвергнутых резекции мочевого пузыря (50,7% и 28,6%, р 0,05). В раннем послеоперационном периоде наиболее распространенным осложнением в обеих группах являлся острый пиелонефрит, отмеченный в 21,4%) наблюдений. Среди пациентов, вошедших в исследование, выполнение повторных хирургических вмешательств по экстренным показаниям требовалось только после цистэктомий. Наиболее тяжелым осложнением удаления мочевого пузыря являлась полиорганная недостаточность, обусловленная значительным объемом одномоментной интрао-перационной кровопотери (10,4%). Летальность в раннем послеоперационном периоде после цистэктомий и резекции мочевого пузыря составила 5,8%о и 1,2% соответственно (р 0,05). Следовательно цистэктомия является более продолжительным хирургическим вмешательством, сопряженным с большим объемом кровопотери, более высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений и летальностью, чем резекция мочевого пузыря, требующим тщательного предоперационного определения показаний к операции и оценки операционно-анестезиологического риска.
У 65 (42,2%) из 154 больных, подвергнутых цистэктомий, отмечено прогрессирование заболевания, в среднем, через 12,4 (от 8,2 до 16,8) месяца после операции. Только местный рецидив развился в 3 (1,9%), только отдаленные метастазы — в 50 (32,5% ), сочетание местного рецидива и отдаленных метастазов — в 12 (7,8%») наблюдениях, в среднем, через 13,2, 11,4 и 9,7 месяца после хирургического вмешательства соответственно.
Рецидивная опухоль локализовалась в клетчатке таза у 10 (66,6% ), уретре — у 3 (20%), мочеточнике — у 2 (13,3% ) из 15 пациентов с локальными рецидивами.
При анализе частоты прогрессирования заболевания после радикальной цистэктомий отмечена ее зависимость от ряда факторов (табл. 3.3).
Местные рецидивы после хирургического вмешательства развились у 22,2% женщин и у 8,1% мужчин, подвергнутых цистэктомии (р=0,078, тенденция к статистической достоверности разницы результатов между группами), отдаленные метастазы — в 55,6% и 38,2% наблюдений соответственно (р 0,05). Вероятно, данный факт может быть обусловлен преобладанием высоких стадий заболевания в женской группе.
Различий частоты прогрессирования в зависимости от возраста не выявлено. Местные рецидивы отмечены у 9,6% пациентов моложе и у 10,0% больных старше 60 лет, отдаленные метастазы появились в 41,5% и в 38,3% случаев соответственно (р 0,05).
Локализация опухоли мочевого пузыря не влияла на риск прогрессирования опухолевого процесса. Частота появления местных рецидивов при поражении шейки, треугольника Льето и боковых стенок мочевого пузыря составила 9,8%, 15,4% и 9,0% соответственно (р 0,05), отдаленных метастазов — 48,8%, 30,8% и 38,0% соответственно (р 0,05).
Отмечена тенденция к увеличению частоты локального рецидивиро-вания у пациентов с множественными опухолевыми образованиями (15,3%) по сравнению с группой больных, у которых имелись одиночные опухоли (6,3%) (р=0,064). Различий вероятности появления отдаленных метастазов между группами не выявлено (33,9% и 44,2% соответственно, р 0,05).
Размеры новообразования мочевого пузыря не оказывали влияния на частоту местных рецидивов. Локальное прогрессирования зарегистрировано у 12,0%) пациентов с опухолями менее 5 см в d и у 4,4% больных, у которых опухолевое образование имело диаметр более 5 см (р 0,05). Однако вероятность появления отдаленных метастазов по мере увеличения размеров опухоли достоверно возрастала с 32,4% до 58,7% (р=0,02). Вероятно, это объясняется большей степенью местной распространенности процесса при значительном диаметре опухоли, обуславливающей более высокую вероятность появления опухолевых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов, являющихся причиной развития метастазов.
Не выявлено влияния гистологического строения опухоли на риск прогрессирования процесса. Однако малое число наблюдений непереходно-клеточных новообразований не позволяет сделать достоверных выводов, касающихся данного вопроса.
Рецидивы у больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых хирургическому лечению
Местные рецидивы после хирургического вмешательства развились у 22,2% женщин и у 8,1% мужчин, подвергнутых цистэктомии (р=0,078, тенденция к статистической достоверности разницы результатов между группами), отдаленные метастазы — в 55,6% и 38,2% наблюдений соответственно (р 0,05). Вероятно, данный факт может быть обусловлен преобладанием высоких стадий заболевания в женской группе.
Различий частоты прогрессирования в зависимости от возраста не выявлено. Местные рецидивы отмечены у 9,6% пациентов моложе и у 10,0% больных старше 60 лет, отдаленные метастазы появились в 41,5% и в 38,3% случаев соответственно (р 0,05).
Локализация опухоли мочевого пузыря не влияла на риск прогрессирования опухолевого процесса. Частота появления местных рецидивов при поражении шейки, треугольника Льето и боковых стенок мочевого пузыря составила 9,8%, 15,4% и 9,0% соответственно (р 0,05), отдаленных метастазов — 48,8%, 30,8% и 38,0% соответственно (р 0,05).
Отмечена тенденция к увеличению частоты локального рецидивиро-вания у пациентов с множественными опухолевыми образованиями (15,3%) по сравнению с группой больных, у которых имелись одиночные опухоли (6,3%) (р=0,064). Различий вероятности появления отдаленных метастазов между группами не выявлено (33,9% и 44,2% соответственно, р 0,05).
Размеры новообразования мочевого пузыря не оказывали влияния на частоту местных рецидивов. Локальное прогрессирования зарегистрировано у 12,0%) пациентов с опухолями менее 5 см в d и у 4,4% больных, у которых опухолевое образование имело диаметр более 5 см (р 0,05). Однако вероятность появления отдаленных метастазов по мере увеличения размеров опухоли достоверно возрастала с 32,4% до 58,7% (р=0,02). Вероятно, это объясняется большей степенью местной распространенности процесса при значительном диаметре опухоли, обуславливающей более высокую вероятность появления опухолевых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов, являющихся причиной развития метастазов.
Не выявлено влияния гистологического строения опухоли на риск прогрессирования процесса. Однако малое число наблюдений непереходно-клеточных новообразований не позволяет сделать достоверных выводов, касающихся данного вопроса.
Различий частоты локального рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря в зависимости от стадии Т не отмечено, что является косвенным свидетельством компетентности цистэктомии как радикального метода лечения заболевания. Так, местные рецидивы выявлены в 9,0% наблюдений при стадии Т2, в 12,0% — при Т3, в 10,3% — при Т4. Однако отмечено возрастание частоты появления отдаленных метастазов с 35,0% до 55,2% по мере увеличения стадии Т (р=0,047). Объяснением этому может служить больший риск наличия микрометастазов на момент выполнения хирургического вмешательства у больных с большей степенью местной распространенности опухолевого процесса.
Различия частоты рецидивирования в зависимости от категории N не достигли статистической значимости, однако вероятность появления местных рецидивов при стадии No и N+ составила 9,5% и 11,8%, отдаленных метастазов —- 39,4% и 47,1% соответственно (р 0,05). Более того, отмечено увеличение частоты выявления локальных и отдаленных рецидивов по мере увеличения стадии N с 11,1% до 12,5% и с 44,4% до 50,0% при Ni и N2 соответственно (р 0,05 между всеми группами).
Не выявлено влияния стадии заболевания на риск прогрессирования процесса. Однако отмечена недостоверно меньшая частота появления локальных рецидивов (9,6%) и отдаленных метастазов (34,0%) при II по сравнению с III (9,5%) и 52,4%) соответственно) и IV (11,1% и 44,4% соответственно) стадиями (р 0,05 между всеми группами).
Не отмечено влияния гистопатологической дифференцировки опухоли на риск прогрессирования процесса. Однако малое число наблюдений новообразований G1 не позволяет сделать достоверных выводов, касающихся данного вопроса.
Выявлено достоверное снижение общей частоты опухолевых прогрессий у больных, оперированных после 1990 года по сравнению с пациентами, которым цистэктомия выполнялась ранее (37,6% и 56,8% соответственно, р=0,032) за счет уменьшения числа наблюдений, в которых отмечено появление отдаленных метастазов. Это может быть обусловлено как улучшением качества отбора больных, являющихся кандидатами для выполнения цистэк-томии, так и поэтапной отработкой техники оперирования на этапе тазовой лимфодиссекции и собственно мобилизации и удаления мочевого пузыря.
В однофакторном анализе достоверное влияние на частоту прогрессирования опухолевого процесса после цистэктомии оказывали исходный размер опухоли и выполнение хирургического вмешательства до или после 1990 года. В одно- и многофакторном анализе отмечена тенденция к увеличению вероятности развития местного рецидива при множественных опухолях мочевого пузыря, а также у женщин. Частота появления отдаленных метастазов после цистэктомии достоверно увеличивалась при диаметре опухоли более 5 см, стадии Т3 и выполнении операции после 1990 года. Многофакторный анализ не подтвердил значимости размеров опухоли и сроков выполнения операции для прогнозирования риска прогрессирования заболевания.
Выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых хирургическому лечению
Ведущее место в лечении инвазивного рака мочевого пузыря отводится хирургическому методу. По мнению большинства зарубежных специалистов, «золотым стандартом» для данной категории больных является радикальная цистэктомия. В последние годы этот методический подход приобрел много сторонников и в России. Наряду с этим, в нашей стране широко применяется резекция мочевого пузыря. В отечественной и зарубежной литературе имеются публикации, свидетельствующие об удовлетворительных результатах органосохраняющих операций при некоторых локализациях рака мочевого пузыря. В связи с этим мы изучили опыт РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря. В анализ включены данные 238 пациентов, из которых 154 выполнена цистэктомия, 84 — резекция мочевого пузыря.
Цистэктомия является технически сложным, многоэтапным, длительным травматичным хирургическим вмешательством. Средняя продолжительность операций, выполненных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, составила 330 минут, средний объем интраоперационной кровопотери — 1703,6 мл.
По данным литературы [1, 23, 106, 2, 24, 30, 52, 62, 72, 109], осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 11-70% больных и включают длительный парез кишечника (6%-70%), недостаточность уретро-резервуарного анастомоза (19%), недостаточность межкишечного анастомоза (4%-12%). В представленном исследовании интраоперационные осложнения отмечены в 9,1%, послеоперационные — в 50,7% наблюдений, при этом хирургические осложнения раннего послеоперационного периода, потребовавшие выполнения повторных хирургических вмешательств по экстренным показаниям, отмечены в 11,7%) случаев. Наиболее распространенными являлись спаечная кишечная непроходимость (5,8%), эвентрация петель тонкой кишки (3,8%) и кровотечение из ложа мочевого пузыря (3,8%).
В различных сериях наблюдений частота несостоятельности межкишечного анастомоза колеблется от 4% до 11,7% [1, 23, 106], что несколько выше, чем в нашей группе (0,6%). По данным разных авторов, недостаточность уретрорезервуарного анастомоза отмечается приблизительно в 19% наблюдений [24, 30]. В нашем исследовании данное осложнение встречалось существенно реже, в 1,02% случаев, что свидетельствует об удовлетворительном качестве выполнения пластического этапа операций.
Полиорганная недостаточность, связанная со значительным объемом одномоментной интраоперационной кровопотери, нарушением гемостаза развилась у 10,4% больных, включенных в наше исследование. Частота тромбоэмболии ветвей легочной артерии и острого инфаркта миокарда в данной серии наблюдений была неожиданно низкой и составила всего 0,6%, в то время как, согласно литературным данным, после цистэктомии она достигает 5% [24, 143, 144, 145, 109, 25]. Необходимо подчеркнуть, что мы уделяли пристальное внимание общей предоперационной подготовке пациентов с сердечно-сосудистыми, легочными, неврологическими и эндокринными заболеваниями, проводя соответствующую терапию.
Среди осложнений после цистэктомии у наших больных преобладал острый пиелонефрит (21,4%), причем после уретерокутанеостомии он возникал чаще, чем после операции Брикера. Следует отметить, что, по данным литературы, от острого пиелонефрита после различных методов деривации мочи страдает около 17% больных [25]. Его основной причиной является рефлюкс мочи, для профилактики которого были предложены такие меры, как антирефлюксные мочеточниково-кишечные анастомозы, резервуары низкого давления, использование недетубуляризированного приводящего сегмента кишки и другие. Однако они не принесли желаемого результата. Поэтому важной профилактической мерой острого пиелонефрита остается правильное послеоперационное ведение пациентов, включающее опорожнение резервуара каждые 2-3 часа и его промывание от слизи 2-3 раза в день. Назначение антибактериальной терапии должно проводиться только с учетом результатов посева мочи и определения ее чувствительности к антибиотикам.
В проведенном исследовании смертность в интраоперационном периоде составила 0,6%, послеоперационном — 5,8%), что соответствует данным литературы. Так, согласно результатам многих исследований [1, 137, 138, 18, 23, 30, 139, 140, 62], летальные исходы отмечаются в 2,3-26,9% наблюдений. При этом в настоящее время отмечается снижение смертности после цистэк-томии, во многом обусловленное как улучшением хирургической техники, так и совершенствованием интра- и послеоперационного обеспечения, включающего проведение интенсивной терапии. Так, если в 30-е годы прошедшего столетия летальность больных, перенесших цистэктомию, достигала 34,5% [141], в 50-е годы снизилась до 15% [142], то в последнее время ее показатели опустились до 1,4-5% [83, 56, 104, 94, 34, 77].
Резекция мочевого пузыря является менее травматичным вмешательством и, закономерно, сопряжна с меньшей частотой периоперационных осложнений и более низкой летальностью, по сравнению с цистэктомией. Так, средняя продолжительность органосохраняющих операций, выполненных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, составила 60 минут, средний объем интрао-перационной кровопотери — 192,4 мл.
Сопоставление результатов резекции мочевого пузыря с литературными данными затруднено из-за многообразия видов органосохраняющих операций, выполненных другими исследователями. В ряде случаев с этим связаны и различия полученных результатов, зависящих от варианта и объема оперативного вмешательства, обусловленных локализацией и распространенностью опухоли.
