Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли почечной паренхимы составляют 2-3% всех злокачественных новообразований (European Network of Cancer Registries, Lyon, 2001). Почечно-клеточный рак является наиболее распространенным солидным новообразованием в почках – на него приходится около 90% всех злокачественных опухолей почек. Частота заболеваемости среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток от 60 до 70 лет [Lipworth L., Tarone R.E., McLaughlin J.K.].
Генеральной концепцией клинической и экспериментальной онкологии является органосохраняющее лечение злокачественных опухолей [Чиссов В.И., Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2012]. Доказано, что при локализованном почечно-клеточном раке, выполнение органосохраняющей операции приводит к тем же онкологическим результатам, что и проведение радикального оперативного вмешательства, однако у этих больных осуществление нефрон-сберегающего лечения по ряду причин не представляется возможным [Marszalek M., Meixl H., Polajnar M. et al., 2009; Peycelon M., Hupertan V., Comperat E. et al., 2009].
Одним из самых серьезных осложнений, встречающихся после нефрэктомии, является почечная недостаточность - 1-12% случаев [Lucas S.M., Stern J.M., Adibi M.P., 2008]. Функционирование почек в долгосрочном плане зависит от того сколько времени длилась ишемия в ходе операции [Lane B.R., Babineau D.C., Poggio E.D. et al., 2008]. При лапароскопической резекции время ишемии в ходе операции больше, чем таковое при открытой операции.
Альтернативами хирургическому лечению почечно-клеточного рака являются чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем средств визуализации, такие как чрескожная радиоаблация, криоаблация, микроволновая и лазерная аблация, а также аблация сфокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности – HIFU. Плюсы данных методов заключаются в меньшей их травматичности, а так же возможности лечения в амбулаторных условиях, и терапии у пациентов группы высокого хирургического риска [O’Malley R.L., Berger A.D., Kanofsky J.A. et al., 2007; Bird V.G., Carey R.I., Ayyathurai R., Bird V.Y., 2009].
Частота нефрологических осложнений у онкологических больных составляет от 5-20% до 40-60% и даже 80% [Тареева И.Е., Николаев А.Ю., Андросова С.О., 2000]. Рутинная система нефроурологического контроля при лечении опухолевых заболеваний, построенная на известных клинико-биологических и лучевых методах исследования мочеполовой системы, не позволяет своевременно оценить степень снижения функционального резерва почек и риск развития почечной недостаточности у этих больных.
Чувствительность и специфичность радионуклидных исследований значительно повысились с появлением современных радиофармацевтических препаратов, гамма-камер, совмещение (наложение) полученных изображений на данные компьютерной томографии. При совмещенных исследованиях в настоящее время используются специфические свойства радиофармацевтических препаратов, позволяющие целенаправленно изучать структуру или функцию почки [Смирнов Ю.Н., Фомин Д.К., Яцык С.П., 2005; Kirkali Z.O., Obek C.O., 2003].
Несмотря на то, что методам и срокам проведения контрольных обследований этой когорты больных посвящено множество публикаций, в настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения динамического наблюдения за пациентами, пролеченных по поводу почечно-клеточного рака.
Вышесказанное предопределило выполнение данного исследования.
Цель исследования
Изучить значение функционального состояния почек в оценке прогноза функцио-сберегающего эффекта при органосохраняющем лечении больных с опухолями почек.
Задачи исследования
-
Определить роль различных методов исследования функционального состояния почек и их клиническое значение при выборе метода органосохраняющего лечения и при катамнестическом наблюдении.
-
Разработать алгоритм выбора метода органосохраняющего оперативного вмешательства у больных с опухолями почек с учетом данных радионуклидных и лучевых методов исследования.
-
Определить факторы, влияющие на функциональное состояние почек после органосохраняющего лечения.
-
Провести сравнительный анализ влияния различных методов органосохраняющего лечения на функциональное состояние оперированной и контрлатеральной почек.
-
Разработать протокол послеоперационного наблюдения больных после органосохраняющего лечения.
Научная новизна
Установлено, что радиочастотная аблация является функцио-сберегающим методом радикального органосохраняющего лечения больных с почечно-клеточным раком.
Выделены пред- и интраоперационные факторы, влияющие на прогнозирование послеоперационного функционального состояния почек. Так, к предоперационным факторам относятся: функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почек, размер и локализация опухоли, возраст больного. К интраоперационным факторам относятся: объем кровопотери, длительность пережатия сосудов почки, пережатие паренхимы почки проксимальнее зоны резекции.
Установлена зависимость индекса интегрального захвата при контрольном обследовании от времени ишемии, кровопотери и размера опухоли. А вот азотистые показатели крови в раннем послеоперационном периоде зависят от времени интраоперационной ишемии почки. Учитывая данные показателей функции при динамическом наблюдении за пациентами на этапах промежуточного контроля, доказана необходимость проведения статической нефросцинтиграфии.
Резекция почки по поводу рака не оказывает воздействия на функциональное состояние контрлатеральной почки и не вызывает ее викарную гиперфункцию.
Доказано, что радиочастотная аблация не снижает функциональное состояние пролеченной почки, но риск развития рецидива после лечения достигает 16,7%, что требует персонифицированного подхода к динамическому наблюдению.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований в комплекс предоперационного обследования целесообразно включать методы оценки суммарной и раздельной функции почек, что помогает в выборе метода органосохраняющего лечения, а усовершенствование алгоритма катамнестического наблюдение дает возможность оптимизировать комплекс обследования.
Положения, выносимые на защиту
Комплексное изучение функционального состояния пораженной и контрлатеральной почек является обязательным исследованием для определения показаний к выполнению органосохраняющих функцио-сберегающих оперативных вмешательств у больных с опухолями почек.
Локализация, размер опухоли, а также возраст пациента и функциональное состояние почек играют важную роль в минимизации риска развития почечной недостаточности при условии выполнения радикального оперативного лечения больных с опухолями почек.
На послеоперационное функциональное состояние почек достоверно влияют такие интраоперационные факторы, как объем кровопотери, длительность пережатия сосудов почки и\или паренхимы почки проксимальнее зоны резекции.
В процессе катамнестического наблюдения за пациентами после резекции почки с опухолью необходимо оценивать раздельное функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почек.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийско-практическом конгрессе радиологов «Рентгенорадиология в России» и XII съезде Российского общества урологов в 2012г.
Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-практической конференции и совета по апробации кандидатских диссертаций ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России 13 мая 2013г.
Публикации
Основные положения диссертационной работы изложены в 5 печатных работах, из них 3 статьи опубликованы в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
