Введение к работе
з
Актуальность темы исследования. В структуре заболеваемости населения России злокачественные опухоли органов малого таза составляют в совокупности более 25,0% (Чиссов ВИ и др , 2007)
Если в 1995 году заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей стране составляла 279,2 на 100 тысяч жителей, то в 2000 году уже 309,0, а в 2005 году этот показатель достиг 330,5 (Двойрин В В и др , 1996, Мераби-швили В М , 2005, Чиссов ВИ и др , 2007)
Можно ожидать что, при таком темпе прироста заболеваемости и численности населения Российской Федерации около 130 миллионов человек, ежегодно будет выявляться не менее 90 - 100 тысяч больных злокачественными опухолями органов малого таза
В настоящее время у каждого третьего онкологического больного к моменту установления диагноза процесс носит местно и регионарно распространенный характер, в том числе в 20,0% случаев выявляются отдаленные метастазы Этот показатель остается неизменным уже несколько десятилетий (Федоров ВД и др, 1979, Брусиловский МИ и др, 1981, Трапезников НН, Аксель ЕМ, 2001)
При раке прямой кишки столь значительное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения имеется у 21,0 - 34,0% больных (Трапезников НН , Аксель ЕМ , 2001, Чиссов ВИ и др , 2007), при раке женских гениталий в 23,0 - 77,0 % наблюдений (Трапезников НН, Аксель ЕМ, 2001, Greene Р van , Luesley D , 1995)
По данным Популяционного ракового регистра г Санкт-Петербурга 65,0% больных злокачественными новообразованиями ІУстадии умирает в течение первого года после установления диагноза, а пятилетняя выживаемость в этой группе составляет от 2,0 до 15,0% в зависимости от локализации первичной опухоли (Мерабишвили В М , 2006)
Опыт, накопленный онкологическими учреждениями за последние годы, существенно изменил представления о возможностях лечения местно распространенных и метастатических опухолей органов малого таза
Использование новых технологий, позволяющих прецизионно препарировать анатомические структуры малого таза, создало условия для осуществления быстрого и надежного гемостаза Широкое внедрение в практику новых и совершенствование прежних конструкций сшивающих аппаратов расширило
4 возможности выполнения органосберегающих операций на прямой кишке, обеспечив повышение качества жизни пациентов, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения (Васильев С В и др, 1998, Яицкий Н А и др , 2002; Стойко ЮМ и др , 2003)
Целенаправленные меры профилактики, прогресс в анестезиологическом обеспечении операции и ведении послеоперационного периода способствовали уменьшению частоты осложнений Летальность снизилась с 8,9 - 17,2% в 1976-1986 годы до 2,5 - 6,6% в 2000-2002 годах (Симонов Н Н и др , 1999, 2000, Воробьев Г И и др , 2002, Чиссов В И и др , 2002, Топузов Э Г и др , 2006)
Новые возможности лекарственной противоопухолевой терапии, появление модифицированных методик лучевого лечения стимулировали расширение показаний к так называемым циторедуктивным хирургическим вмешательствам не только при злокачественных опухолях яичников, но и при других локализациях, в частности, колоректальном раке (Гранов AM и др , 1996, Гринев МВ , Абдусаматов Ф X , 1998, Урманчеева А Ф , Зельдович Д Р , 2001, Гранов Д А , Таразов П Г , 2002, Патютко Ю И и др , 2006)
С конца 90-х годов XX века появилось значительное число публикаций о том, что одновременное удаление первичного опухолевого очага и отдаленных метастазов в сочетании с адьювантной химиотерапией и лучевым лечением позволяет добиваться 15,0 - 40,0% пятилетней выживаемости больных метастатическим раком прямой кишки и раком женских гениталий (Бохман Я В и др, 1993, Бердов Б А и др , 1998, Александров ИИ, 2000, Давыдов МИ и др, 2002, Александров В Б и др , 2003, Мерабишвили В М , 2006)
Таким образом, выполнение обширных хирургических вмешательств по поводу местно распространенных и метастатических опухолей органов малого таза может увеличить продолжительность жизни многих тысяч больных
Вместе с тем, частота таких операций не столь велика Отсутствуют четко разработанные показания к комбинированным операциям в случаях вовлечения в опухолевый процесс мочевыводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов Недостаточно разработана последовательность мобилизации ор-ганокомплекса при различных вариантах поражения Не уточнены показания к тем или иным реконструктивным и восстановительным операциям Также требует разработки техническая сторона самих оперативных вмешательств
При очевидном различии колоректального рака, злокачественных опухолей женских гениталий, рака предстательной железы и забрюшинных опухолей (биологические особенности течения опухолевого процесса, чувствительность
5 к лучевому и лекарственному противоопухолевому лечению), задачи, которые стоят перед хирургом во время операции, имеют много общего, независимо от первичной локализации, в силу тесных анатомических взаимоотношений органов малого таза.
Нуждается в уточнении определение объема целесообразного предоперационного обследования больных местно распространенными опухолями органов малого таза
Требуется не только обсуждение и уточнение показаний к обширным хирургическим вмешательствам в зависимости от формы и локализации первичного опухолевого очага, степени местно-регионарного поражения, наличия отдаленных метастазов, но и определение наиболее оптимальных вариантов операции — сочетание адекватного объема и максимального сохранения естественных функций
Содержанием настоящего исследования явилось многостороннее изучение хирургического компонента комплексного лечения местно распространенных и метастатических злокачественных опухолей органов малого таза
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось совершенствование хирургических методов и повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолями органов малого таза (прямой кишки, женских гениталий, мочевыделительной системы, забрюшинного пространства), имеющих не только обширное местное распространение, но и отдаленные метастазы
Основные задачи исследовании:
1 Изучить варианты наиболее частых направлений инвазии злокачественных опухолей зоны малого таза в смежные органы и структуры при различной локализации первичного очага,
2. Совместно со смежными специалистами разработать оптимальные варианты операций на мочевых путях, крупных сосудах и определить последовательность их выполнения,
3 Оценить возможности сохранения и восстановления функций терминального отдела пищеварительного тракта, мочевыделительных путей и сосудов при расширенных и комбинированных операциях по поводу злокачественных опухолей органов малого таза;
Провести анализ послеоперационных осложнений и летальности после радикальных комбинированных и расширенных операций и разработать систему профилактических мер по снижению этих показателей,
Изучить отдаленные результаты после радикальных комбинированных и расширенных операций при злокачественных опухолях органов малого таза и факторы их определяющие
Определить показания к выполнению циторедуктивных операций по поводу местно распространенного рака прямой кишки и женских гениталий при наличии отдаленных метастазов Изучить частоту послеоперационных осложнений, летальности и отдаленные результаты этих операций
Оценить влияние комбинированных и расширенных операций, как ключевого пункта комплексной лечебной программы, на выживаемость и качество жизни больных распространенными злокачественными опухолями органов малого таза
Научная новизна исследования. Выполненная диссертационная работа является первым комплексным, многоплановым исследованием, направленным на решение насущной проблемы клинической онкологии - повышение качества лечебной помощи тяжелой и многочисленной категории онкологических больных
Впервые на обширном клиническом материале, составившем 1016 клинических наблюдений больных распространенными злокачественными опухолями органов малого таза, изучены наиболее частые варианты их местно-регионарного распространения и метастазирования
Установлено, что вовлечение в опухолевый процесс одновременно нескольких органов и структур малого таза, включая не только прямую кишку, женские гениталии, мочеточники, мочевой пузырь, предстательную железу и уретру, а также внутренние, наружные подвздошные сосуды и аорту, не является непреодолимым препятствием для удаления опухолевого конгломерата
С учетом современного состояния проблемы уточнены представления о радикальном и паллиативном лечении больных злокачественными образованиями малого таза
Доказана целесообразность выполнения обширных комбинированных операций с одновременным удалением отдаленных метастазов при распространенном раке прямой кишки и женских гениталий
Установлено, что подобные циторедуктивные операции сопровождаются относительно небольшим числом осложнений, низкой летальностью и создают оптимальные условия для адъювантной лучевой и/или химиотерапии, заметно увеличивая продолжительность и качество жизни пациентов
Продемонстрирована эффективность комбинированных и расширенных операций при местно распространенных злокачественных опухолях зоны малого таза, определена последовательность конкретных хирургических действий и рациональное использование современных медицинских технологий, обеспечивающих хорошие непосредственные, отдаленные и функциональные результаты
Практическая значимость работы. Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволило повысить показатели резектабельности и улучшить результаты лечения больных местно распространенными и метастатическими злокачественными опухолями органов малого таза
Строго продуманная последовательность мобилизации опухоли, использование современных технических методик, позволяющих осуществить полноценный гемостаз, пластику сосудов и органов, обеспечивает возможность выполнения комбинированной операции в самых разнообразных случаях
В результате внедрения новых технологий частота осложнений после радикальных хирургических вмешательств при местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза в группе из 673 больных раком прямой кишки, женской половой сферы, предстательной железы и забрюшинного пространства снизилась с 44,0% (в 1990 - 1994г г) до 25,4% (в 2000 - 2004г г), соответственно послеоперационная летальность уменьшилась с 19,1% до 5,4%
Пятилетняя выживаемость после радикальных комбинированных и расширенных операций составила у больных раком прямой кишки 48,7%±0,6 при чисто хирургическом лечении 44,3%±0,9, при комбинированном и комплексном - 58,4%±0,7 При раке женских гениталий пятилетний срок пережили 4 из 8 прослеженных больных (у всех пациенток отсутствовали регионарные метастазы), при забрюшинных опухолях пять лет и больше прожили 7 больных из 10
Предложен метод одновременного удаления (циторедуктивные операции) местно распространенной злокачественной опухоли в зоне малого таза и отдаленных метастазов - в печени, на париетальной и висцеральной брюшине с инвазией кишечных петель, который позволяет избежать высокой послеопераци-
8 онной летальности, создает условия для дополнительного лечения и продлевает жизнь больного Осложненный послеоперационный период после циторедук-тивных операций не превышал 24,3%, а послеоперационная летальность составила 8,8%, что существенно не отличается от непосредственных результатов радикальных операций стандартного объема
Показатели пятилетней выживаемости после циторедуктивных операций при раке прямой кишки составили 15,6%±1,9, при раке женских гениталий -50,4%±2,1 (полная циторедукция) и 28,6%±2,1 (после частичной циторедук-ции)
Применение современных сшивающих аппаратов позволило повысить удельный вес сфинктеросберегательных операций до 79,1% при комбинированных хирургических вмешательствах на органах малого таза, что значительно улучшило качество жизни пациентов
Основные положения, выносимые на защиту:
Решающая роль в реализации комплексных лечебных программ при распространенных формах новообразований органов малого таза, составляющих не менее 25,0% онкопатологии, принадлежит совершенствованию хирургических методов
Комбинированые и расширенные операции, как при местно распространенных злокачественных опухолях органов малого таза, так и при наличии отдаленных метастазов, в сочетании с химио- и лучевой терапией, существенно улучшают непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения
Продуманно спланированные и тщательно исполненные хирургические действия с применением современных технологий, высокая квалификация хирургов и лечебного учреждения в целом, его многопрофильность, позволяют осуществлять сложные комбинированные операции на органах и сосудах малого таза и брюшной полости, сводя к минимуму число осложнений и летальность, обеспечивая, наряду с этим, сохранение естественных функций и высокое качество жизни пациентов
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на I съезде онкологов республики Узбекистан «Лечение опухолевых заболеваний» с международным участием (Ташкент, 1994); I Интернациональном симпозиуме стран Черноморского бассейна (Тбилиси, 1997); Всероссийской
9 конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (Волгоград, 1997), научно-практических конференциях городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 1998, 1999), III Российской ежегодной онкологической конференции (Санкт-Петербург, 1999), симпозиуме ГНЦК колопроктологии «Эн-довидеохирургия в колопроктологии» (Москва, 1999), IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Иркутск, 1999), научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников» (В Новгород, 2001), V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001), I съезде колопроктологов России «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара, 2003), VI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005)
Публикации охватывают все разделы работы По теме диссертации опубликовано 49 работ в отечественных журналах, в том числе 10 работ в изданиях, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций Издано 2 пособия и 1 методические рекомендации для врачей
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ГУЗ городской многопрофильной больницы №2, ГУН НИИ онкологии им проф НН Петрова Росздрава, ГУЗ городской больнице №9 (С-Пб ), ГУЗ городской больнице им Святого Великомученика Георгия (С-Пб), ГУЗ клинической больнице им Святителя Луки В Ф Войно-Ясенецкого (С-Пб), ГУЗ клинической больнице им Петра Великого (С-Пб), ГУЗ городской больнице №31, в учебном процессе кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова, кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация изложена на 226 страницах текста, иллюстрирована 20 таблицами и 52 рисунками Список литературы включает 261 источник, в том числе 161 отечественных и 100 зарубежных авторов
