Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Повторные операции при ГЦР 12
1.2. Повторные резекции печени при хирургическом лечении метастазов колорекального рака 20
1.3. Повторные операции при метастазах неколоректального рака 29
1.4. Заключение 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Характеристика первичной операции на печени 34
2.3. Характеристика повторных резекций печени 41
2.4. Статистическая обработка материала 50
ГЛАВА 3. Некоторые технические аспекты повторных операций на печени 52
3.1. Повторные операции после экономных правосторонних резекций печени 54
3.2. Повторные операции после обширных правосторонних резекций печени 60
3.3. Повторные операции после экономных левосторонних резекций печени 62
3.4. Повторные операции после обширных левосторонних резекций печени ...65
3.5. Повторные операции после билобарных резекций печени 68
3.6. Осложняющие моменты при повторных операциях 68
ГЛАВА 4. Непосредственные результаты повторных операций 75
4.1. Общая характеристика послеоперационных осложнений 75
4.2. Послеоперационные осложнения в зависимости от характера резекции печени 79
4.3. Характеристика послеоперационных осложнений в зависимости от вида опухолевого поражения печени 82
4.4. Послеоперационная летальность 87
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты повторных операций 89
5.1. Отдаленные результаты лечения у больных первичным раком печени 89
5.2. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов с метастазами колоректального рака 97
5.3. Отдаленные результаты лечения больных с метастазами неколоректального рака в печени 108
Заключение 111
Выводы 120
Список литературы 122
- Повторные операции при ГЦР
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Повторные операции после экономных правосторонних резекций печени
- Общая характеристика послеоперационных осложнений
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время одной из актуальных проблем современной онкологии является лечение злокачественных новообразований печени. Хирургическая гепатология - быстроразвивающееся направление в онкологии. Еще в 70-80-е годы XX века резекции печени по поводу злокачественных опухолей производились крайне редко, а послеоперационная летальность приближалась к 50% [6, 8, 30, 31, 37, ПО]. Операции сопровождались большой крово-потерей. На рубеже веков представления о возможностях лечения первичных и метастатических опухолей печени коренным образом изменились.
Среди злокачественных новообразований печени, метастатическое поражение ее встречается в клинической практике достаточно часто. Установлено, что примерно у каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота ме-тастазирования возрастает до 50% [1, 5, 22, 27]. Гепатоцеллюлярный рак занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире [42, 60].
Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов и первичного опухолевого поражения, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Часть из этих больных может быть повторно подвергнута оперативному лечению, т.к. печень может оставаться единственным проявлением заболевания [40, 58, 80].
Важным прогностическим моментом является количество метастатических узлов в печени. Солитарные метастазы диагностируются у 25% больных, множественные - у 25%) пациентов и единичные у 50% [3, 10].
Диагностика рецидивного злокачественного опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных может представлять большие трудности в связи с нарушением нормальной топографической анатомии вследствие ранее перенесенного оперативного лечения [17, 18, 24, 90], со скудными клиническими проявлениями, малыми размерами опухолевых узлов и их внутрипаренхиматозным расположением.
Лечение больных рецидивным злокачественным поражением печени является трудной задачей. Оно включает хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию [40, 58, 62]. Метод лечения выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита В, С и др.
В последние годы все более широкое применение в лечение пациентов с рецидивом злокачественных опухолей печени находят криодеструкция и высокочастотная термоаблация, как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с традиционным хирургическим лечением [40].
Однако лидирующим методом лечения рецидивного опухолевого поражения печени остается хирургическое удаление образований [10, 40, 67].
Оценивая прогноз в лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных, многие авторы выделяют перечень следующих факторов, влияющих на продолжительность жизни: пол, стадия пер-вичной опухоли, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли, появлением метастазов и возникновением рецидива после хирургического лечения, количество метастатических узлов, типы резекций, расстояние от края резекции до опухоли, стадия метастатического поражения печени [10, 54, 57, 90].
Средняя продолжительность жизни у ранее оперированных больных при возникновении рецидива в печени и отсутствии дальнейшего лечения составляет в среднем один год [15, 36], пятилетняя выживаемость равна нулю. У пациентов после повторного оперативного удаления опухоли этот показатель достигает 30%.
В отличие от впервые возникшего первичного и метастатического поражения печени, когда известна тактика лечения, выполнено большое количество исследований на достаточном клиническом материале, при лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных нет общепринятой концепции [37, 54, 68, 87, 89, 105]. Достаточно сказать, что в отечественной литературе мы не встретили ни одного сообщения, посвященного данной проблеме. Имеющиеся публикации иностранных авторов разрознены, малочисленны и, зачастую, противоречивы. Не разработаны подходы в должной степени к лечению рецидивного злокачественного поражения печени, какие из данной группы больных подлежат оперативному лечению, оперативному лечению в плане комбинированной терапии, не подлежат хирургическому лечению. Важным вопросом остается изучение не только продолжительности безрецидивного периода после первой операции, но и его влияние на прогноз после повторной операции [76, 102, 107]. Анализ локализации рецидива заболевания поможет четко определить стратегию при резекции печени и выбрать рекомендации для определения объема вмешательства, локализации и срока ожидаемого прогрессирования заболевания.
Цель исследования - улучшить выживаемость больных первичным и метастатическим раком печени путем выполнения повторных вмешательств на печени при возникновении рецидива заболевания.
Для достижения указанной цели сформированы нижеследующие Задачи исследования:
Изучить закономерности и частоту возникновения рецидива злокачественного опухолевого поражения печени после ранее выполненной резекции печени.
Дать сравнительную оценку непосредственным результатам повторного хирургического лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени.
Изучить и дать сравнительную оценку отдаленным результатам хирургического и комбинированного лечения больных с рецидивом злокачественных опухолей печени.
Определить основные прогностические факторы в лечении больных с рецидивом злокачественных опухолей печени после хирургического лечения.
На основании проведенного анализа выработать оптимальную тактику выбора метода лечения больных с рецидивным опухолевым поражением печени.
Научная новизна работы:
Впервые в отечественной практике проведен анализ уникального клинического материала, включающего 75 больных, подвергшихся повторным резекциям печени в связи с ее опухолевым поражением.
Впервые представлен ряд технических особенностей и новшеств при выполнении повторных резекций печени, в частности использование приставки Habib Sealer для безопасного рассечения паренхимы печени.
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с опухолевым поражением печени после первичных и повторных резекций и показано отсутствие увеличения числа осложнений и леталь-
ности после повторных вмешательств, что явилось одним из аргументов в пользу расширения показаний к выполнению подобных операций.
Показана относительная безопасность выполнения повторных обширных резекций печени, а также комбинированных вмешательств.
Впервые проведен тщательный анализ отдаленных результатов лечения повторно оперированных больных в зависимости от целого ряда факторов. Показано статистически достоверное влияние на выживаемость таких факторов, как размер опухоли и количество опухолевых узлов при первой резекции печени, интервал между первой и второй резекцией, размер и количество узлов о время второй операции и ряда других. Доказана эффективность повторных вмешательств: 5-летний срок прожили 34,6-40,3% больных; что сравнимо с результатами первичных резекций.
Впервые представлены данные о результатах повторных резекций при метастазах неколоректального рака. 5-летняя выживаемость в этой группе достигла 56,9%.
Научно-практическая значимость работы:
Определение оптимальной тактики лечения больных с рецидивом опухолевого поражения культи печени способствует повышению эффективности лечения этого тяжелого контингента больных, до сих пор, в большинстве случаев, получающих лишь симптоматическую терапию.
Проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных. На основании полученных данных в зависимости от морфологического строения опухоли, количества опухолевых узлов, их размеров и топического расположения в печени, сроков безрецидивной выживаемости, уровня опухолевых маркеров и прочих факторов сформированы группы, определяющие тактику лечения больных:
Группа больных, которым показано выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени.
Группа больных, которым показано выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени в плане комбинированного лечения.
Группа больных, которым выполнение повторной резекции по поводу возникновения рецидива в остающейся культе печени нецелесообразно.
Подобная классификация поможет в выработке правильного подхода к лечению больных, имеющих наличие резерва после резекции печени.
Повторные операции при ГЦР
Что касается повторных операций при первичном раке печени, то все сколько-нибудь значимые публикации вышли из клиник Японии. В других странах эта проблема не нашла освещения за исключением весьма кратких сообщений. Если в работах начала 90-х годов прошлого столетия анализировались данные о 15-20 повторных операций в моноцентровых исследованиях [77, 78, 101] то в последние годы появились работы, где число повторных резекций достигало 50 и более [88, 101, 78].
По мнению большинства авторов, частота возникновения рецидивов ГЦР после резекции печени колеблется в пределах от 50% до 100%. Так, по данным S.Imaoka et al., 1993, она составила 52%, T.Kakazu et al., 1993 - 78%, N.Nagasue et al., 1996, - 57,5%, K.Sugamachi et al., 2001 - 100%. Такая разница в показателях зависит главным образом от длительности прослеживания за больными. Если она превышает срок более 10 лет, то тогда частота воз 13 никновения рецидива приближается к 100%. Изолированное поражение печени имеет место у 40-60%) больных с рецидивом [40, 81] и лишь 15-20% могут быть подвергнуты повторной резекции [68, 104]. Локализация рецидивной опухоли может быть самой разнообразной, по данным S.Arii et al., 2001, 30-40% рецидивов появляются на стороне, противоположной локализации первичной опухоли.
Все появившиеся рецидивные опухоли можно разделить на 2 типа: 1) вновь появившийся рак (метахронный мультицентрический гепатоканце-рогенез); 2) внутрипеченочные метастазы из первичной опухоли. Дифференциация этих двух типов довольно трудна. Согласно Японской классификации предложенной группой по изучению рака печени (JCSY), 1997г., к интрапе-ченочным метастазам можно отнести: 1) опухоли, растущие явно из тромбов портальных вен; 2) опухоли, окружающие большую главную опухоль в виде множественных сателитных узлов; 3) множественные солитарные опухоли, локализующиеся рядом с основной опухолью и имеющие то же гистологическое строение или менее дифференцированные, чем главная опухоль.
Если опухоль не имеет этих критериев, то она может быть отнесена к вновь возникшему раку. Совершенно очевидно, что приведенные критерии весьма условны. Различить 2 типа рецидивов в какой-то мере помогает гистологическое исследование. По рекомендации JCSY, отдельные опухолевые очаги, которые представляют собой ГЦР хорошо дифференцированного типа, или состоящие из опухоли умеренно- и низкодифференцированного типа, но имеющие по краю высокодифференцированный рак, могут быть отнесены по своему происхождению к мультицентрически возникшему раку. Генетический анализ может помочь выявить последний вариант на основе критериев, показывающих различные генетические повреждения, включая различия в вирусной интеграции, свидетельствующие о различной клональности в каждом очаге. K.Sugimaci et al., (2001) провели клинический и паталогоанатомический анализ повторно резецированной печени при рецидивах ГЦР у 80 больных. Авторами выявлено, что у 61 больного (76,2%) имели место не более 3-х очагов в печени, в то время как у оставшихся 19 (23,7%) наблюдался мультино-дулярный рецидив (более 3-х узлов). В последней группе такие опухолевые параметры, как размер, инвазия воротной вены, наличие внутрипеченочных множественных узлов позволили отнести этих больных в группу, с метастазами первичной опухоли. Авторы считают, что многоузловой рецидив вызван главным образом внутрипеченочным метастазированием первичной опухоли через портальную систему, а рецидив, представленный 1-3 узлами, был в основном проявлением метахронно возникшего рака. Выделением этих двух типов рецидива ГЦР важно в практическом отношении, так как прогноз при них различен.
В литературе этому вопросу уделяется мало внимания, подобное выделение типов рецидива мы встретим еще лишь в 2-х сообщениях, Shimada et al., 1998, выявили в своей группе больных противоположное предыдущим исследователям соотношение типов. У них рецидивная опухоль лишь у 15% больных было отнесено к мультицентрически возникшему раку, в подавляющем числе наблюдений (85%) имели место метастазы первичной опухоли. В противоположность этим данным M.Matsuda et al., (2001) при морфологическом исследовании рецидивной опухоли выявили у 62% мультицентрически возникший рак, у 24% - метастазы первичной опухоли, а у 14% больных установить характер рецидива опухоли не представилось возможным.
В литературе уделяется большое внимание ранней диагностике рецидива ГЦР. Для этих целей рекомендуется в послеоперационном периоде постоянное диспансерное наблюдение, специальное обследование каждые 3-4 месяца, включающее исследование опухолевых маркеров (AFP и PIVKA-II) и УЗИ органов брюшной полости, R-графия легких 1 раз в 6 мес. При подозрении на возникновение рецидива заболевании - КТ, МРТ, пункция опухоли [101]. При раннем выявлении рецидива ГЦР возможны различные виды лечения. В литературе обсуждаются в основном 4 вида: трансартериальная хи-миоэмболизация, чрескожное внутриопухолевое введение этанола, термоаб-лация и повторная операция.
Эффект внутриартериальной химиоэмболизации оценивается по разному. Так, R.Poon et al., 1999 получили 21% 5-летней выживаемости, Така-yasu et al, 1992 - 5%, M.Okazaki et al., - 0%. По-видимому, такой разброс связан с различным подходом к отбору больных для этого вида лечения. Внутриопухолевое введение спирта в настоящее время применяется довольно редко. Тем не менее ряд авторов получили от 22% [93] до 76% [76] 3-х летнюю выживаемость. 5-летней выживаемости не достиг никто. При использовании радиочастотной термоаблации для лечения рецидивов ГЦР размером 2 см и менее [104] получили полный эффект у 16 больных, подтвержденный КТ-исследованием. Отдаленные результаты не представлены. Показанием для этого вида лечения, по мнению авторов, является наличие единичных опухолевых узлов не более 3 см в диаметре при недостаточной печеночной функции.
Общая характеристика клинических наблюдений
В хирургическом отделении ОППЖ с 1990 по 2007 гг. произведено 890 операций на печени различного объема в связи с ее опухолевым поражением. Из этого числа 75 больным произведены повторные резекции печени, что составило 8,4%. Данные пациенты составили основную группу нашего исследования. Для выявления особенностей послеоперационного течения и осложнений у этих пациентов, а также отдаленных результатов и сравнения их с аналогичными результатами при первичных резекциях печени, была сформирована контрольная группа больных из 104 человек. В нее вошли пациенты, оперированные в нашем отделении в 2001-2003 гг. Этот период выбран в связи с возможностью получения результатов 5-летней выживаемости у лиц, оперированных в указанный срок. Таким образом, общая группа больных, вошедших в анализ, составила 179 человек.
Помимо этих данных для выявления частоты рецидивов опухоли в оперированной печени мы провели дополнительный анализ в группе больных перенесших резекцию печени, у кого удалось точно установить характер прогрессирования заболевания. При первичном раке печени среди 98 больных, оперированных до 2006 г., рецидив заболевания возник у 42,7%, изолированное поражение печени имело место у 19,8%, повторно оперировано 15,6% (средний срок прослеженности составил 32,5 мес).
При метастазах колоректального рака в печень, после ее резекции удалось точно установить локализацию возникшего рецидива у 69 больных. При этом оказалось, что поражение печени наблюдалось у 59,4% больных, оно носило изолированный характер у 33,3%, удалось выполнить повторную ре зекцию у 23,2%) больных. Все представленные показатели близки к литературным, что свидетельствует об объективности наших данных.
В основной группе отмечено некоторое преобладание лиц женского пола, а в контрольной - наоборот, однако это явление носит скорее случайный характер. 54,7% в основной и 76,8% в контрольной группе были больные, старше 50 лет (разница статистически не достоверна, р 0,05).
Вид опухоли, по поводу которой производилась резекция печени, представлена в таблице 2.2 Пациенты, объединенные в подгруппу «метастазы неколоректального рака» имели самую разную первичную локализацию опухоли в основной подгруппе: карциноид поджелудочной железы, тонкой кишки или желудка -5, рак коры надпочечника - 3, рак желчного пузыря - 2 и по одному больному - рак пищевода, желудка, почки, полового тяжа, ГИСТ желудка. В контрольной группе спектр опухолей аналогичный.
В обеих группах преобладают больные, оперированные по поводу метастазов колоректального рака. Они составили более половины всех оперированных. ПРП и метастазы НКРР имели равный удельный вес в обеих группах.
Поскольку в литературе есть сведения о влиянии на выживаемость некоторых характеристик первичной опухоли, мы также изучили этот вопрос и включили в анализ ряд параметров, относящихся к первичной опухоли и к первой резекции печени.
Локализация опухоли в толстой кишке представлена в табл.2.3 У подавляющего числа больных (86,4% и 82,5%) опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки.
При анализе этой таблицы обращает на себя внимание одна особенность. В контрольной группе больных преобладающей подгруппой лиц были пациенты, у которых резекция печени производилась на правой ее половине, причем эта особенность была характерна для метастатического рака. При ПРП это преобладание составило 2,2 раза, при метастазах КРР - 4,2 раза, а при метастазах НКРР - даже 6,0 раз. В основной группе это преобладание либо отсутствует (ПРП), либо выражено в гораздо меньшей степени (метастазы КРР - 1,8 раза, метастазы НКРР - 3.3 раза). Частота билобарного поражения в контрольной группе несколько выше. Разница в локализации опухоли в 2-х группах может иметь двойное объяснение. Первое - после левосторонней резекции печени выполнение повторной операции сопряжено с меньшими техническими трудностями, и поэтому делаются чаще. Второе - после операции на правой половине печени рецидив в ней возникает реже, чем после левосторонней резекции в силу анатомических особенностей кровоснабжения печени. Мы склонны считать более вероятной вторую точку зрения.
Как при первичных, так и при метастатических опухолях в обеих группах больных преобладающее большинство пациентов оперированы при солитарных очагах в печени. Несколько больший их удельный вес в основной группе косвенно свидетельствует о том, что эта когорта имеет относительно лучший прогноз, поэтому вновь возникший рецидив опухоли чаще удается подвергнуть оперативному лечению. Тем не менее даже если первая операция произведена при билобарном поражении у сравнительно небольшого числа пациентов остается шанс для повторного вмешательства.
Повторные операции после экономных правосторонних резекций печени
При этой ситуации повторные вмешательства на печени заключались в выполнении правосторонней ГГЭ (18 больных), бисегментэктомия VI-VII (5 больных), бисегментэктомии IV-V (3 больных), левосторонние ГГЭ (2 больных) и по одному больному - резекция VI; VIII сегментов, сегментэк-томия I. Главный принцип повторных вмешательств оставался таким же, как и при первой операции - мы стремились выполнять анатомические резекции печени, избегая атипичных, краевых вмешательств.
Из представленных данных видно, что у подавляющего числа пациентов этой группы (87,5%) повторная операция проведена на той же половине печени, что и первая. Это лишний раз свидетельствует о целесообразности выполнения обширной резекции печени во время первого вмешательства (в объеме гемигепатэктомии). В такой группе больных не возникла бы необходимость в повторной операции.
Практически всем больным с правосторонней локализацией первая операция производилась при использовании двухподреберного доступа. При повторной операции мы всегда использовали тот же доступ с иссечением ста рого послеоперационного рубца. Для лучшего доступа к правой доле печени ряд авторов [101] предлагают кожный разрез делать не в подреберье, а в VII или VIII межреберье, мотивируя это меньшим количеством сращений в этой зоне. Мы ни разу не пользовались подобным доступом.
После экономных резекций правой доли спаечный процесс в правой половине живота, как правило, не очень выражен, за исключением тех случаев, когда была произведена сегментэктомия VI-VII. При подобной ситуации всегда имелся спаечный процесс между резецированной поверхностью печени и диафрагмой, с также забрюшинной клетчаткой. Мобилизацию печени, всегда начинали с передней поверхности ее, причем спайки рассекали острым путем под визуальным контролем, стараясь, с одной стороны не повредить капсулу печени, что вызывает паренхиматозное кровотечение, с другой - не вскрывать правый плевральный синус. Разумеется, если имеет место врастание опухоли в диафрагму, мы проводили резекцию диафрагмы. Иногда удаляли большой участок ее, но это лишь незначительно усложняло течение операции. Однако при наличии только сращений, мы старались плевральную полость не вскрывать. На представленном рисунке видна подобная ситуация. Печень выделена практически на всем протяжении за исключением зоны резекции во время первого вмешательства, причем в этом месте опухоли нет, имеются лишь мощные сращения, которые удалось рассечь, не вскрывая диафрагмы.
Недопустима мобилизация печени тупым путем - это неминуемо ведет к декапсуляции печени и выраженному паренхиматозному кровотечению. Постепенно планомерно выделялась вся поверхность обеих долей печени до купола диафрагмы. После этого устанавливался ранорасширитель РСК-10. Дальнейшие манипуляции производились под хорошим визуальным контролем. Необходимость выделения всей передней поверхности органа диктуется обязательностью ревизии его с помощью интраоперационного УЗИ. На этом этапе ультразвуковое исследование позволяло четко локализовать очаги поражения, определить их отношение к магистральным сосудам и наметить адекватный объем операции. В 2-х наблюдениях мы выявили дополнительные очаги поражения печени, не позволяющие произвести резекцию печени. В этой ситуации дальнейшая мобилизация не производилась.
У 18 больных после интраоперационной ревизии установлена возможность выполнения повторной резекции печени в объеме правосторонней ГГЭ. Дальнейшие манипуляции на печени всегда начинались с воротных структур. У 4-х больных предшествующая операция произведена на органах верхней половины живота, когда выполнялось вмешательство на первичном очаге (поджелудочная железа, желудок, пищевод) и одновременно экономная резекция печени. В такой ситуации особенно сложно выделить трубчатые структуры ворот. Обработка их производилась острым путем, пересекая и коагулируя сращения поэтапно маленькими порциями, и даже в таких трудных условиях нам почти всегда удавалось выделить их в полном объеме (Рис. 3.2).
Особенно сложно было выделить и идентифицировать желчные протоки. В 3-х наблюдениях нам это не удалось сделать, поэтому рассечение и перевязка их производилась на этапе рассечения паренхимы печени.
После перевязки правых сосудов печени приступали к мобилизации задней поверхности правой доли. Следует отметить, что перевязка правых сосудов печени (артерии и вены) не всегда сопровождалось появлением хорошо видимой линии демаркации, чему мешали главным образом оставшиеся на передней поверхности печени выраженные пласты спаек.
Поскольку основные сосуды печени уже перевязаны, мобилизация печени не вызывала выраженного кровотечения из-за повреждения капсулы печени. Постепенно выделение капсулы печени достигало НПВ, перевязывались и пересекались короткие вены печени. Практически во всех наблюдениях выделение правой печеночной вены сопровождалось большими техническими трудностями, в 9 случаях нам удалось обработать ее в полной мере вне паренхимы органа, в остальных наблюдениях перевязка и пересечение производились интрапаренхиматозно. В одном наблюдении при выделение НПВ, в зоне правой ПВ была повреждена ее стенка, что сопровождалось одномо ментным массивным кровотечением. Оно остановлено пальцевым прижатием, после чего пережата НПВ выше уровня впадения почечных вен и гепато-дуоденальная связка. Это позволило значительно уменьшить кровотечение из поврежденного участка вены и зашить дефект при хорошем визуальном контроле. В настоящее время мы всегда при малейшей угрозе повреждения НПВ или ее магистральных ветвей накладываем провизорный турникет на ее подпеченочный сегмент и на гепатодуоденальную связку. Для полной сосудистой изоляции печени оптимально наложение турникета на надпече-ночный фрагмент вены, но при повторных операциях на печени этот маневр бывает достаточно сложно произвести, поэтому мы к нему прибегали довольно редко.
После мобилизации печени рассечение ее паренхимы и все дальнейшие манипуляции не отличаются от таковых при обычной ГГЭ. В последнее время для рассечения паренхимы печени с целью уменьшения кровотечения нами используется аппарат для радиочастотной аблации со специальной приставкой Habib Sealer. С помощью этой системы производится коагуляция паренхимы печени по всей линии резекции, затем коагулированная ткань рассекается обычным скальпелем.
Общая характеристика послеоперационных осложнений
Выяснить переносимость повторных резекций печени явилось одной из главных задач нашей работы. Плохие непосредственные результаты при сложных и травматичных оперативных вмешательствах всегда являлись существенным тормозом в их широком внедрении в клиническую практику. Поэтому мы уделили существенное внимание этой проблеме, попытались достаточно полно изучить различные параметры, касающиеся влияния целого ряда факторов на непосредственные результаты операций.
Общая характеристика послеоперационных осложнений как в основной, так и в контрольной группах, представлена в таблице 4.1.
Как видно из таблицы, в основной группе у 32 больных возникло 35 осложнений, что составило 42,7% по отношению ко всем оперированным. В контрольной группе мы получили абсолютно идентичный показатель -40,4%. Уже одно это обстоятельство свидетельствует в пользу выполнения повторных операций.
При анализе спектра послеоперационных осложнений обращает на себя внимание тот факт, что удельный вес в обеих группах одинаков (разница в пределах статистического колебания показателей). Только количество желчных свищей в основной группе оказалось выше, чем в контрольной - 14% по сравнению с 5,8% (р=0,04). Данное обстоятельство можно объяснить большей травматичностью повторных вмешательств, и наличием у них более значительной поверхности резецированного участка печени, требующей особенно тщательного ее ушивания.
У всех 11 больных, у которых возник желчный свищ, он закрылся в течение 14-30 дней, не потребовав повторной операции или какого-то специального лечения. И вообще среди всех 75 оперированных больных необхо димость в релапаротомии возникла всего лишь один раз. Приводим это наблюдение.
Больная С, 56 лет, поступила в хирургическое отделение ОППЖ 12/1-06г. с диагнозом рецидив рака желчного пузыря. Из анамнеза известно, что 1,5 года назад у больной был выявлен рак желчного пузыря, в связи с чем в октябре 2004 г. ей была произведена холецистэктомия с резекцией IV-V сегментов печени по месту жительства. При гистологическом исследовании препарата - низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев желчного пузыря и врастанием в ткань печени. В конце декабря 2005г. при контрольном обследовании выявлено наличие объемного образования в правой доле печени, направлена в РОНЦ. При обследовании в отделении, включающим УЗИ, КТ, ангиографию, в проекции V-VI сегментов обнаружено многоузловое образование до 9см в наибольшем размере, цитологически -аденокарцинома. Других проявлений заболевания не выявлено. 27/1-06г. больная оперирована. С большими техническими трудностями из-за спаечного процесса выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. При гистологическом исследовании препарата - узел в печени имеет строение метастаза низ-кодифференцированной аденокарциномы солидного строения с множественными участками некроза. 2/П-06г. внезапно появились резкие боли в животе, напряжение живота, тахикардия. С диагнозом перитонит экстренно оперирована. При ревизии выявлено перфоративное отверстие диаметром 2мм на передней стенке верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки. Отверстие ушито отдельными швами. Произведена санация и дренирование брюшной полости, установлен назоинтестинальный зонд, подведенный за связку Трейца. В дальнейшем производилось полное парентеральное питание в течение 8 дней, антибиотикотерапия. Выписана на 31 день после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 1,5г. - без признаков рецидива заболевания.
В данном наблюдении причиной перфорации двенадцатиперстной кишки явилось скорее всего десерозирование участка ее во время выделения печени из массивных сращений.
В обеих группах по 1 больному в послеоперационном периоде имели механическую желтуху. Она развилась вследствии технических ошибок во время операции (травма желчного протока). Остальные осложнения каких-либо комментарий не требуют.
