Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18
1.1. Злокачественные опухоли печени 18
1.1.1. Эндоваскулярное лечение первичных злокачественных опухолей печени 22
1.1.21 Эндоваскулярное лечение метастатических опухолей печени 29
1.2. Злокачественные опухоли поджелудочной железы 36
1.2.1. Возможности системной химиотерапии в лечении опухолей поджелудочной железы 40
1.2.2. Результаты комбинированного лечения рака поджелудочной железы 43
1.2.3. Регионарная внутриартериальная химиотерапия рака поджелудочной железы
ГЛАВА 2 Материалы и методы 51
2.1. Общая характеристика собственного материала 51
2.1.1. Характеристика клинических наблюдений первичных злокачественных опухолей печени
2.1.2. Характеристика клинических наблюдений метастатических опухолей печени
2.1.2.1. Характеристика клинических наблюдений метастазов в печени рака ободочной и прямой кишок, в которых применялась адъювантная внутриартериальная химиотерапия 61
2.1.2.2. Характеристика клинических наблюдений метастатических опухолей печени, в которых вьшолнялась масляная артериальная химиоэмболизация з
2.1.3. Характеристика клинических наблюдений
злокачественных опухолей головки поджелудочной железы, в которых выполнялась масляная артериальная химиоэмболизация 66
2.2. Диагностические и лечебные методики 68
2.2.1. Диагностические ангиографические методики 68
2.2.1.1. Целиакография 68
2.2.1.2. Селективная артериография печени 69
2.2.1.3. Инфузионная гепатикография. 69
2.2.1.4. Верхняя мезентерикография. 69
2.2.2. Эндоваскулярные лечебные методики 70
2.2.2. Г. Артериальная химиоэмболизация печени 70
1. Методики масляной химиоэмболизации 70
2. Химиоэмболизация микросферами DC Bead 72
2.2.2.2. Масляная химиоэмболизация панкреатических артерийі при раке головки поджелудочной железы 74
2.2.2.3. Катетеризация чревного ствола для проведения адъювантной регионарной химиотерапии 75
2.2.3. Лучевые методы, применяемые в диагностике и оценке эффективности эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы 76
2.2.3.1. Методики ультразвуковой томографии брюшной полости
2.2.3.2. Методики рентгеновской компьютерной томографии 78
2.2.3.3. Методики MP - исследования 80
2.2.4. Методические и математические приемы, примененные при обработке материала
ГЛАВА 3 Эндоваскулярное лечение первичных злокачественных опухолей печени
3.1. Результаты артериальной химиоэмболизации при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке 83
Масляная артериальная химиоэмболизация печени 83
Артериальная химиоэмболизация печени микросферами DC Bead с доксорубицином 96
Результаты химиоэмболизации микросферами DC Bead 97
Результаты артериальной химиоэмболизации при
неоперабельном холангиоцеллюлярном раке 102
3.3. Осложнения и побочные реакции артериальной печени 111
ГЛАВА 4 Эндоваскулярное лечение метастатических опухолей печени 114
4.1. Артериальная химиоэмболизация при метастатических опухолях печени 114
4.1.1. Результаты артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени рака молочной железы 114
4.1.2. Результаты артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени рака толстой кишки 122
4.1.3. Результаты артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени нейроэндокринных опухолей 130
4.1.4. Результаты артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени опухолей иной первичной локализации
4.1.5. Осложнения и побочные реакции артериальной химиоэмболизации при метастатических опухолях печени
4.2. Результаты комбинированного лечения метастазов в печени рака толстой кишки, включающего в качестве компонента адъювантную внутриартериальную химиотерапию
Эндоваскулярное лечение злокачественных опухолей головки поджелудочной железы 151
Результаты эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей головки поджелудочной железы 160
Осложнения и побочные реакции при химиоэмболизации опухолей головки поджелудочной железы
Заключение 167
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы
- Эндоваскулярное лечение первичных злокачественных опухолей печени
- Характеристика клинических наблюдений метастатических опухолей печени
- Результаты химиоэмболизации микросферами DC Bead
- Осложнения и побочные реакции артериальной химиоэмболизации при метастатических опухолях печени
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема лечения злокачественных опухолей печени остается актуальной и сегодня. Во всем мире наблюдается общая тенденция к увеличению доли рака печени в структуре онкологических заболеваний (EI-Serag HB, 2002, Brown BD et al., 2006, Satake M. et al., 2008). Большинство пациентов на момент выявления злокачественного процесса признаются неоперабельными (Aoyama T. et al., 2000, , , 2004, Guan YS et al., 2004). Заболеваемость первичным раком печени в России не превышает 3-5% среди всех злокачественных опухолей что, однако, не снижает актуальности его изучения (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2000).
Единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей печени остается оперативное вмешательство, позволяющее добиться длительной выживаемости, при первичном и метастатическом раке печени (Zimmermann H, Reichen J, 1998, Патютко Ю. И., 2005). Однако неудовлетворительная функция печени (>75% пациентов имеют хроническое заболевание печени), билобарное распространение процесса, внепеченочное метастазирование при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) позволяют провести радикальное лечение лишь в 10-30% случаев (Okuda K., 1980, Franco D. et al., 1990, Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002, Комов Д.В., Рощин Е.М., 2002). При вторичном опухолевом поражении печени оперативное лечение возможно не более чем у 10 - 20% больных и то только при наличии солитарных или единичных очагов (Aoyama T. et al., 2000, Pocard M. et al., 2000, Elias D. et al., 2004, Kokudo N. et al., 2004). При нерезектабельном опухолевом поражении печени прогноз крайне неблагоприятный, выживаемость составляет всего несколько месяцев (Pawarode A. et al, 1998, Gupta S. et al., 2003, Sawaki M. et al, 2004, Singh AD, Borden EC.2005). Вместе с тем более чем у 80% пациентов после радикальной резекции в течение 5 лет развивается рецидив заболевания (Nagasue N, et al, 1993).
Низкий показатель резектабельности злокачественных опухолевых поражений печени обуславливает необходимость разработки консервативных методов лечения, основанных как на применении новых противоопухолевых препаратов, так и в совершенствовании способов их введения.
Лекарственное лечение первичного рака печени и сегодня остается сложной проблемой. Существует лишь несколько лекарственных препаратов, проявляющих противоопухолевую активность при ГЦР. Доксорубицин и цисплатин эффективны в 20-30% случаев, но при этом, их применение не оказывают значимого влияния на общую и безрецидивную выживаемость (Бредер В.В., 2003). Поскольку эффективность системной химиотерапии при ГЦР невелика, в клиническую практику были внедрены различные варианты регионарной химиотерапии, представляющие новое направление в консервативном и комплексном лечении злокачественных опухолей. Длительная экспозиция препарата за счет внутриартериальных инфузий или создание депо препарата при химиоэмболизации артерий, питающих опухоль, может реализоваться в повышении непосредственной эффективности лечения (Carr BI, et al, 1997, Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002, Комов Д.В., Рощин Е.М., 2002).
Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны злокачественными опухолями наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) - 63 - 86%, при этом более 60% новообразований обнаруживается в головке этого органа (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2000). Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака ПЖ. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки).
Сегодня единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы остается хирургический. При этом резектабельность по разным данным не превышает 10 - 17% (Bold R.J., 1999, Nagakawa T., et al, 2004, Sakamoto E, et al, 2004, Патютко Ю.И., 2004, Абгарян М.Г., 2005). Операбельность определяется главным образом отсутствием распространенности опухоли на расположенные рядом магистральные сосуды. Следовательно, на этапе обследования и выработки тактики лечения принципиальное значение имеет информация, позволяющая судить о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистральными сосудами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыжеечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Таким образом, в оценке состояния и степени вовлечения в опухоль магистральных сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны особое значение имеет ангиографическое исследование (Абгарян М.Г., 2005). Прогноз у больных с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный - большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции, а средняя продолжительность жизни при неоперабельных опухолях составляет 6 месяцев (Патютко Ю.И., 2004). В настоящее время единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы увязывается только с совершенствованием существующих и разработкой новых методов противоопухолевого лечения, в том числе и эндоваскулярных. Учитывая вышеизложенное, дальнейшее усовершенствование методик регионарной химиотерапии с целью повышения эффективности лечения больных раком ПЖ является весьма актуальной проблемой клинической онкологии.
К настоящему времени накоплен уже достаточный опыт по применению различных эндоваскулярных методик в лечении злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы. Однако не достаточно освещенными остаются методические аспекты проведения чреcкатетерной внутриартериальной химиотерапии, вопросы профилактики и лечения встречающихся при этом осложнений и побочных эффектов. Требуют дальнейшего изучения возможности лучевых методов исследования в оценке результатов лекарственного лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы.
Цель работы
Целью настоящей работы является улучшение результатов комбинированного и консервативного лечения больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы путем применения эндоваскулярных интервенционно-радиологических методик.
Задачи исследования
1. Определить значение диагностической ангиографии в оптимизации лечебной тактики и в выборе оптимальной методики регионарной эндоваскулярной терапии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями печени.
2. Усовершенствовать методические приемы суперселективной катетеризации артерий для проведения химиоэмболизации при неоперабельных опухолях печени в зависимости от разнообразия сосудистых анатомических вариантов.
3. Оценить эффективность артериальной химиоэмболизации в лечении неоперабельных больных с первичными злокачественными опухолями печени.
4. Определить значение адъювантной регионарной химиотерапии в комбинированном лечении больных с метастазами в печени колоректального рака.
5. Оценить эффективность артериальной химиоэмболизации в лечении неоперабельных больных с метастатическими опухолями печени.
6. Оценить результаты внутриартериальной химиоэмболизации у больных со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы.
7. Изучить осложнения ИР эндоваскулярных методик у больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы, выработать способы их предупреждения и устранения.
Научная новизна
Несмотря на достаточно широкое применение чреcкатетерных эндовас-кулярных методов лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы, включающих регионарную химиотерапию, химиоэмболизацию и эмболизацию, остаются недостаточно освещенными их методические аспекты. До конца не решенными при чреcкатетерной внутриартериальной химиотерапии остаются вопросы выбора режимов химиоэмболизации (моно- или полихимиотерапия, количество и частота курсов), применения тех или иных цитостатиков и эмболизирующих веществ. Недостаточное внимание уделяется вопросам профилактики и лечения иногда сопровождающих различные эндоваскулярные методики осложнений, ассоциированных как с суперселективной катетеризацией артерий, так и с регионарным введением цитостатиков. В связи с вышеизложенным в работе:
1. Определена диагностическая роль ангиографии для индивидуализированного выбора рациональной методики эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.
2. Усовершенствованы методические приемы раздельной суперселективной катетеризации печеночных артерий в зависимости от анатомического варианта кровоснабжения печени.
3. Определены основные ангиографические критерии оценки результатов регионарной внутриартериальной химиотерапии.
4. Определена целесообразность применения регионарной внутриартериальной химиотерапии при различных злокачественных опухолях печени.
5. Оценены результаты артериальной химиоэмболизации при злокачественных опухолях печени и головки поджелудочной железы.
7. Проведен анализ осложнений, сопряженных с катетеризацией артерий и с регионарным введением химиопрепаратов, позволивший определить характер и состав оптимальных профилактических мероприятий для снижения частоты и тяжести осложнений, а также выработать адекватную лечебную тактику при их возникновении.
Практическая значимость
1. Результаты настоящего исследования позволили определить диагностическое значение ангиографии в рациональном выборе методики эндоваскулярного лечения и в оценке эффективности регионарной химиотерапии.
2. Анализ результатов консервативного эндоваскулярного лечения злокачественных новообразований печени позволил определить морфологические варианты строения опухолей, при которых возможно достижения наиболее выраженного лечебного эффекта: гепатоцеллюлярный рак, первичный и метастатический карциноид.
3. Усовершенствование методических приемов выполнения химиоэмболизации позволило добиться снижения частоты неудач суперселективной катетеризации, в том числе и при сложных для технического выполнения методики анатомических вариантах кровоснабжения печени.
4. Обретенные знания об осложнениях, возникающих при катетеризации артерий и регионарном введении химиопрепаратов, позволяют предпринимать адекватные профилактические меры и значительно снизить частоту таких осложнений и побочных реакций.
5. Разработаны практические рекомендации по различным методикам чреcкатетерной артериальной химиотерапии злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы, по профилактике и лечению осложнений такого лечения.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Разработанная методика артериальной химиоэмболизации печени применяется в практической деятельности других лечебных учреждениях г. Москвы и других городов России: Санкт-Петербурга, Казани, Самары, Владикавказа, Читы и др. Результаты исследования используются при преподавании на профильных кафедрах ММА, РГМУ и РМАПО.
Апробация диссертации
Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, хирургических отделений опухолей печени и поджелудочной железы, диагностики опухолей, абдоминальной онкологии, отделений радиохирургии, клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО, кафедр онкологии ММА им. И.М.Сеченова, лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО 22 мая 2009 г.
Материалы диссертации доложены на форумах:
-
Заседание Ученого Совета РОНЦ, Москва, 16 марта 1998 г. – доклад «Методические аспекты чрескатетерной внутриартериальной химиоэмболизации при злокачественных опухолях печени».
-
2-ой съезд онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 2000 г. - доклад «Методические аспекты внутриартериальной химиотерапии злокачественных неоперабельных опухолей печени»
-
Первый Российский съезд кардиоангиологов, Москва, 2002 г. - доклад «Возможности регионарной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации у больных с метастазами рака молочной железы в печень».
-
Второй Российский съезд интервенционных кардиоангиологов, Москва, 2005 г. - доклад «Внутриартериальная химиоэмболизация злокачественных неоперабельных опухолей печени».
-
Научная конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», г. Санкт-Петербург, 2005 г. - доклад «Внутриартериальная химиоэмболизация первичных злокачественных неоперабельных опухолей печени с применением комплекса доксорубицин-эстрон + альфа-фетопротеин».
-
4-я конференция «Дни РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН», Самара, 2008 г. - доклад «Методики эндоваскулярного лечения в онкологии».
-
Европейская школа онкологии «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии» и Первая научно-практическая конференция «Интервенционная онкорадиология», Москва, 2008 г. - Доклад «Методики чрескатетерной внутриартериальной химиоэмболизации злокачественных опухолей печени».
8. Секция интервенционных радиологов Московского общества радиологов Москва, 2009 г. - доклад «Методики чрескатетерной артериальной химиотерапии злокачественных опухолей печени».
9. Европейская школа онкологии «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии» Казань, 2009 г. - доклад «Чрескатетерная артериальная химиоэмболизация неоперабельного первичного рака печени».
Публикации
Результаты диссертации полностью отражены в 54 опубликованных работах в отечественных сборниках и журналах.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 213 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, иллюстрирована 82 рисунками, содержит 42 таблицы. Библиография включает 261 литературный источник, в т.ч. 34 отечественных, 227 зарубежных.
Эндоваскулярное лечение первичных злокачественных опухолей печени
Высокодифференцированные первичные злокачественные опухоли печени характеризуются гиперваскуляризацией, что предполагает возможность достижения более высокой (по сравнению с нормальной тканью печени) концентрации цитостатика в опухоли. Длительная экспозиция препарата за счет внутриартериальных инфузий или создание депо препарата при химиоэмболизации печеночных сосудов, кровоснабжающих опухоль, может реализоваться в повышении непосредственной эффективности лечения [65].
Лекарственное лечение первичного рака печени остается проблемой, далекой от разрешения. Доксорубицин и цисплатин — главные составляющие режимов системной химиотерапии, эффективных в 20-30% случаев и не оказывающих значимого влияния на общую и безрецидивную выживаемость [4]. Вместе с тем, эффективность системной химиотерапии при неоперабельном раке печени не превышает, 20% [139]. Даже при использовании комбинации нескольких препаратов, частота объективных ответов составляет не более 25-30% [50, 257]. Также и при неоперабельном холангиоцеллюлярном раке эффективность системной химиотерапии не превышает 30% [138], при этом медиана выживаемости составляет от 5 до 12 месяцев [259].
Регионарная внутриартериальная химиотерапия несколько улучшает результаты лечения больных с неоперабельным ГЦР. При этом объективные ответы отмечены у 30-50% пациентов [46,127, 192, 213,240]. В работах Е.М. Рощина с соавт. [9, 16, 26] представлены результаты химиоэмболизации злокачественных опухолевых поражений печени у неоперабельных больных, где также показано, что наилучшие результаты химиоэмболизации были получены у больных со злокачественными опухолями печени, имевших высокую степень васкуляризации (гепатоцеллюлярный рак, карциноид). Llovet JM et al. (2002) [147] показали высокую выживаемость больных с неоперабельным ГЦР, получавших артериальную химиоэмболизацию: 1 год прожили 82% и 2 года- 63% пациентов при объективно определяемом ответе у 35% от их числа. По данным Lo CM et al. (2002) [149] при применение химиоэмболизации у больных с неоперабельным раком печени медиана выживаемости составила 12 месяцев, а у пациентов, получавших только симптоматическое лечение — 6 месяцев. Bruix J et al. (1998) [60] отмечают, что химиоэмболизация при ГЦР может замедлить рост опухоли, но эффективность её низка при запущенных формах рака.
В литературе имеется лишь незначительное количество сообщений, относящихся к эндоваскулярному регионарному лечению неоперабельного холангиоцеллюлярного рака [63,168,234].
В работах последних лет ряд авторов приводят сведения об удовлетворительных результатах внутриартериальной химиоэмболизации у больных с неоперабельным холангиоцеллюлярным раком, подтверждаемых увеличением медианы выживаемости до 12-13 месяцев [43, 63,107, 133], тогда как без лечения больные с ХЦР живут не более 4-6 месяцев [188].
Выбор метода лечения пациентов с первичными злокачественными опухолями печени должен быть основан на учете клинических данных -количества и локализации опухолевых очагов, функциональных резервов печени, состояния пациента. Естественно, наилучшие результаты лечения отмечены у больных с солитарными опухолями небольших размеров и нормальной функцией печени, в отличие от пациентов с обширным поражением печени или значительными нарушениями её функции. В настоящее время отсутствуют стандарты лекарственной терапии при неоперабельном раке печени. В условиях существования множества вариантов, в том числе и комбинированной терапии, выбор метода лечения зависит от общего состояния пациента, технологических возможностей клиники и клинического опыта врачей [74] (Таблица № 2).
Marelli L., et al. (2007) [158] в своем сообщении провели анализ 175 литературных источников, касающихся чрескатетерного лечения рака печени. В подавляющем большинстве публикаций химиоэмболизация применялась у больных с неоперабельным раком печени. Химиоэмболизация применялась как самостоятельный вид лечения (102 источника) или в комбинации с другими методами (73 источника). Критериями исключения больных были: запущенное заболевание (Ghild-Pugh С), активное желудочно-кишечное кровотечение, энцефалопатия, не купируемый асцит, блок портальной вены, внепеченочные метастазы, портальный шунт, выраженное нарушение свертывающей системы крови, почечная недостаточность, терминальная стадия болезни (Okuda Ш). Некоторые авторы [88, 93, 200, 238], не рассматривали распространенность опухолевого поражения и тромбоз воротной вены (ВВ) как противопоказание для химиоэмболизации (ХЭ).
Характеристика клинических наблюдений метастатических опухолей печени
Регионарная адъювантная химиотерапия в плане комбинированного лечения была применена у 129 (94,8%) из 136 больных с метастазами в печени колоректального рака (мужчин - 68, женщин — 61 в возрасте 25 - 73 года). У 7 (5,1%) из 136 больных не удалось выполнить катетеризацию чревного ствола или печеночных артерий для проведения регионарного лечения по причине деформации артерий или неблагоприятного анатомического варианта.
Все больные были ранее оперированы по поводу колоректального рака. При контрольном обследовании у них были выявлены очаговые изменения в печени. Распределение больных с метастатическим поражением печени в зависимости от использованных методов лучевой диагностики представлено в таблице № 2.12.
При ангиографическом исследовании у 19 (14,7%) больных был выявлен тот или иной вариант кровоснабжения печени. У 10 пациентов правая печеночная артерия отходила от мезентериального ствола, у 7 определялся общий ствол левой печеночной и левой желудочной артерий. У 1 больного общая печеночная артерия отходила от мезентериального ствола, у 1 имело место сочетание вариантов кровоснабжения (правая печеночная артерия от мезентериального ствола и общий ствол левой печеночной и левой желудочной артерий).
Верификация опухоли была получена у всех больных: у 123 (95,3%) пациентов путем пункционно-аспирационной биопсии, у 6 во время лапаротомии при удалении первичной опухоли кишки. Уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА) был повышен у 97 (75,2%), не превышал нормальных значений у 32 больных.
Опухолевые узлы у 66 больных локализовались в правой доле печени, у 26 в левой доле, у 36 - в обеих долях печени, у одного больного опухолевые узлы в правой доле сочетались с поражением лимфатических узлов в воротах печени. Мононодулярные узловые поражения печени имели место у 67 (51,9%) пациентов, мультинодулярные у 62 (48,1%). Солитарные метастатические очаги определялись у 67 (51,9%) пациентов, единичные узлы у 35 (27,1%) и множественные метастазы у 27 (21,0%). При этом очаги локализовались в нескольких сегментах печени у 78 (60,5%) больных, у 23 (17,8%) в одном сегменте, субтотальное поражение одной доли имело место у 20 (15,5%) больных, у 8 (6,2%) субтотальное поражение одной доли сочеталось с метастазами в другой доле печени. После комплексного обследования все больные этой группы были признаны операбельными и у них были выполнены радикальные резекции печени различного объема.
Все 129 пациентов после резекций печени получали комбинированное лечение в виде адъювантной системной и регионарной внутриартериальной химиотерапии. У 124 (96,1%) больных внутриартериальная химиотерапия применена однократно, остальные 5 (3,9%) пациентов получили несколько курсов (от 2-х до 5-й). У 37 (28,7%) больных для проведения регионарного лечения верхушка катетера фиксировалась в чревном стволе, у 89 (69%) — в общей печеночной артерии и у остальных 3 (2,3%) пациентов — в соответствующей долевой артерии печени. У всех 129 больных для катетеризации использовался печеночный катетер «Rosch» размером 5 F и 6 F длиной 65 см. Лечение проводилось по одной из следующих схем: I. 5FU + LV - 5FU по 600 мг/м в день 96-часовая в/а инфузия + Лейковорин (LV) по 100 мг/м в день в/а струйно (4 дня). Через 2 недели системная химиотерапия: 5FU по 500 мг/м в день в/в + Лейковорин (LV) по 100 мг/м в день в/в (3 дня); П. FOLFOX - Оксалиплатин 100 мг/м2 в/а 2 часа + 5FU 400 мг/м2 в/а струйно + Лейковорин (LV) 200 мг/м + 5FU 2400 мг/м 48-часовая инфузия. Через 2 недели проводилась системная химиотерапия по той же схеме.
Артериальная масляная химиоэмболизация печени при метастатическом поражении последней применена нами у 123 больных. При этом у большинства пациентов с метастазами в печени 81 (65,8%) химиоэмболизация сочеталась с системной химиотерапией, у других 28 (22,7%) больных применялась только артериальная химиоэмболизация, а у остальных 14 (11,5%) пациентов химиоэмболизация проводилась в комбинации с регионарной химиотерапией или с радиочастотной аблацией. Всем больным с метастатическим поражением печени было суммарно выполнено 328 артериальных химиоэмболизаций. Распределение больных по количеству и числу курсов артериальной масляной химиоэмболизаций представлено в Таблице № 2.13.
У 20 (16,2%) больных с метастатическими опухолями печени выполнить химиоэмболизацию не удалось из-за неблагоприятного анатомического сосудистого варианта или из-за выраженной деформации чревного ствола.
Результаты химиоэмболизации микросферами DC Bead
Всем пациентам со злокачественными опухолями печени или поджелудочной железы проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. УЗКТ проводили с использованием ультразвуковых сканеров оснащенных линейными, конвексными, фазированными датчиками частотой 3,5MHZ - IOMHZ., С возможностью проведения допплерографии.
Исследование выполнялось полипозиционно (положение пациента менялось в процессе исследования) и полипроекционно (каждый отдел брюшной полости оценивался из всех возможных доступов). УЗКТ исследование состоит из продольных и поперечных сканирований правого верхнего квадранта брюшной полости, включая правую и левую доли печени, правое поддиафрагмальное и подпеченочное пространство, левого верхнего квадранта брюшной полости включая, селезенку. При оценке полых органов и мягких тканей используют методику дозированной компрессии. В случае выявления объемного образования (очагов) в гепатопанкреатодуоденальной зоне, определяют их локализацию, измеряют размеры в поперечном, переднее-заднем и продольном направлениях.
Принимают во внимание следующие характеристики образования (очагов): - структура — кистозная или солидная; - форма — округлая, неправильная; - контуры — четкие, не четкие; - количество — солитарные, единичные или множественные; - размеры. Современные ультразвуковые приборы экспертного класса позволяют получать лучшие результаты, уменьшая влияние ряда артефактов при изменении рабочей частоты от 3,5 до 10 МГц и применяя систему динамической фокусировки. При исследовании брюшной полости широко используется технология тканевой гармоники ТШ (Tissue Harmonic Imaging), что значительно улучшает диагностические возможности ультразвуковой томографии. Данная технология предполагает использование широкополосных датчиков и приемного тракта повышенной чувствительности, что способствует улучшению качества изображения у пациентов с избыточным весом, с выраженным метеоризмом кишечника. Технология ТШ применяется совместно с ОТІ (Optimum Tissue Imaging). ОТІ - это настройка оптимальной коррекции скорости для каждой области исследования. Таким образом, достигается высокое качество диагностического изображения для различных видов тканей, таких как жир, мышцы или паренхима печени.
Также применяют исследование с использованием режима цветного доплеровского картирования (CFM - Color Doppler Mapping), для оценки состояния сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны (рис. 2.3). Режим панорамного сканирования - отображение на экране объектов общей протяженностью до 60 см при обычном сканировании и сканировании в CFM режиме позволяет, увеличив поле зрения, более легко ориентироваться в анатомии брюшной полости и локализации патологических изменений (рис. 2.4).
КТ выполняли на компьютерном томографе "Somatom CR" или «Somatom 4 Plus» фирмы "Siemens" (Германия) при стандартных условиях (125 KV, 450 мА, 5 сек.), после перорального контрастирования полых органов.
Сначала проводилось безконтрастное (нативное) спиральное сканирование срезами 8 мм, шагом стола =12 мм с индексом реконструкции 10 мм. Затем, после в/в введения контрастного препарата, выполнялась серия повторных сканирований в артериальную фазу (при задержке 30-35 сек), в венозную фазу (при задержке 80-90 сек) и в отсроченную фазу (спустя 10 мин). В качестве контрастного вещества использовался неионный препарат «Омнипак -300» или «Омнипак -350» (Nycomed), вводимый в локтевую вену с помощью автоматического инъектора («Medrad») в объеме 100 мл со скоростью 1,8-3 мл/сек.
На компьютерных томограммах оценивали размеры, форму и денситометрическую плотность паренхимы печени и поджелудочной железы. Отмечали размеры, расположение опухолевых узлов, соотношение с магистральными сосудами. Обращали внимание на характер контуров и структуру образования, его денситометрическую плотность.
Через трое суток после артериальной химиоэмболизации опухолей печени выполняли РКТ для оценки характера распределения химиоэмболизата в опухолевых узлах (определяли интенсивность и гомогенность накопления препаратов). Перед каждым последующим курсом эндоваскулярного лечения выполняли контрольное РКТ исследование для оценки результатов лечения. Оценивали динамику изменений размеров, структуры и уровня васкуляризации опухолевых узлов в печени.
Контрольные РКТ исследования выполняли также и после химиоэмболизации артерий головки поджелудочной железы (через 3 дня, затем 4 недели после эндоваскулярного лечения) для оценки интенсивности накопления химиоэмболизата и первичного ответа опухоли на проведенную терапию. В постэмболизационном периоде особое внимание уделяли динамике размеров, интенсивности контрастирования опухоли поджелудочной железы, наличию или отсутствию рентгеноконтрастных включений в области регионарных лимфатических узлов; также оценивали состояние паренхимы печени (исключали метастатическое поражение).
Осложнения и побочные реакции артериальной химиоэмболизации при метастатических опухолях печени
У всех больных с первичными злокачественными опухолями печени после выполнения химиоэмболизации отмечался различной степени выраженности постэмболизационный синдром (ПЭС), который проявлялся симптомами тошноты и рвоты, болями в брюшной полости и повышением температуры тела. У большинства больных ПЭС был слабо выражен и купировался в первые сутки после эндоваскулярной процедуры. И только у 6 (6,0%) пациентов отмечались выраженные клинические проявления ПЭС, что требовало многократного применения наркотических анальгетиков, введения противорвотных и антигистаминных препаратов, кортикостероидов и длительной десинтоксикационной терапии.
Полученные нами результаты внутриартериальной химиоэмболизации неоперабельного первичного рака печени сопоставимы с результатами, представленными в мировой литературе и их можно считать вполне удовлетворительными. Так эндоваскулярное лечение было эффективно более чем у Ул пациентов, несмотря на то, что у большинства из них было выраженное билобарное поражение печени.
Невысокий процент осложнений (5,9%), низкая летальность (2,0%) и умеренно выраженная токсичность позволяет нам рекомендовать чрескатетерную артериальную химиоэмболизацию в качестве одного из методов выбора лечения неоперабельного первичного рака печени.
С целью проведения эндоваскулярного лечения ангиографические исследования были выполнены у 63 больных с неоперабельным метастатическим поражением печени при раке молочной железы в возрасте от 39 до 68 лет. У 11 (17,5%) из 63 пациенток в последующем применялась длительная регионарная внутриартериальная химиоинфузия в сочетании с системной химиотерапией. Среди 52 больных, у которых была предпринята попытка артериальной химиоэмболизации печени, у 44 (84,6%) процедура выполнена успешно (Таблица № 4.1). У 8 (15,4%) из 52 больных суперселективную катетеризацию не удалось выполнить, в основном по причине наличия неблагоприятного варианта кровоснабжения печени.
Метастатическое поражение печени было верифицировано у всех 44 больных путем ПАБ. Все пациентки, страдавшие раком молочной железы, получали адъювантную системную химиотерапию. В различные сроки после хирургического лечения, осуществленного по поводу первичной опухоли при контрольном обследовании больных были выявлены метастазы в печени, либо прогрессирование предсуществующего метастатического поражения печени.
Так при обследовании были выявлены множественные очаги в обеих долях печени у 35 (79,5%) из 44 больных (Рис. 4.1), субтотальное поражение одной доли с метастазами в другой доле у 6 пациенток, и лишь у 3 из 44 больных метастатическое поражение было ограничено одной долей печени. Размеры метастатических очагов в печени составляли от 0,5 до 6,0 см в диаметре. У 20 (45,4%) из 44 больных имела место и внепеченочная локализация метастазов рака молочной железы.
Аксиальные компьютерные томограммы больной М., 48 лет с метастазами рака левой молочной железы в печени (состояние после комбинированного лечения). Множественные метастатические очаги в обеих долях печени. У 44 больных с метастатическим поражением печени при раке молочной железы было выполнено от 1 до 7 курсов артериальной масляной химиоэмболизации с интервалами между курсами 4 — 8 недель. Суммарно 44 больным была выполнена 101 химиоэмболизация печени (Таблица № 4.2).
Суперселективная катетеризация собственно печеночной артерии применена у 37 (84,1%) пациенток, в остальных 7 (15,9%) наблюдениях с различными анатомическими вариантами кровоснабжения печени применялась методика раздельной катетеризации долевых артерий (у 3-х из них для решения этой задачи использовался микрокатетер) (Рис. 4.2).
Рентгенограммы больной 3., 51 года с метастазами рака правой молочной железы в печени. Методика суперселективной раздельной катетеризации долевых артерий печени с использованием микрокатетера (стрелками указаны рентгенконтрастные метки на верхушке микрокатетера).
В качестве цитостатиков в 23 наблюдениях применялся доксорубицин (в монорежиме), у 4 - доксорубицин-эстрон. У 5 больных выше указанные препараты применялись в сочетании с другими цитостатиками (цисплатин, митоксантрон, гемцитабин). В 12 случаях другие цитостатики (фармарубицин, митоксантрон и гемцитабин) вводились в монорежиме (Таблица № 4.3).
Нами была оценена эффективность при метастазах в печени рака молочной железы артериальной масляной химиоэмболизации, проведенной у 44 больных. Субъективное улучшение отмечено у 25 (56,8%) пациенток этой группы, существенного улучшения не наблюдалось у 11 (25%) больных, ухудшение на фоне прогрессирования болезни наступило у 8 (18,2%) пациенток.
Объективно определяемый эффект, проявившийся уменьшением размеров опухолевых узлов, зафиксирован у 16 больных (36,4%) (клинический пример № 4.1), стабилизация опухолевого поражения была отмечена у 14 больных (31,8%), прогрессирование заболевания - у 14 (31,8%). Один год прожили 47,7±7,5% больных, 2 года - 27,3±6,7%, 3 года -15,9±5,5%. Медиана выживаемости составила 11,0 месяцев (рис. 4.3.).
