Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные опухоли женской репродуктивной системы как клиническая, медико-социальная и организационная проблема (обзор литературы)
1.1. Распространенность онкогинекологических заболеваний и возможности амбулаторного ведения больных 12
1.2. Рак шейки матки 21
1.3. Рак эндометрия 35
1.4. Рак яичников 43
Глава 2. Клинические материалы и методики исследования
2.1. База и программа исследования 60
2.2. Клинические материалы 64
2.3. Клинико-диагностические методы 74
2.4. Методы лечения 76
2.5. Фармако-экономические и медико-статистические методы исследования 78
Глава 3. Анализ возможностей диагностики онкогинекологических заболеваний в амбулаторных условиях
3.1. Комплексный подход к диагностике онкогинекологических заболеваний в амбулаторных условиях 81
3.2. Результаты обследования онкогинекологических больных в амбулаторных условиях рутинными методами 93
3.3. Апробация инновационных методов диагностики онкогинекологических заболеваний в амбулаторных условиях 100
Глава 4. Возможности лечения онкогинекологических больных в амбулаторных условиях
4.1. Общие принципы лечения онкогинекологических больных в амбулаторных условиях 115
4.2. Назначение и оценка эффективности лечения онкогинекологических больных в амбулаторных условиях 123
4.3. Сравнительная оценка гематологических и негематологических осложнений лекарственного лечения онкогинекологических больных, проведенного в амбулаторных и стационарных условиях 130
Глава 5. Диспансерное наблюдение пациенток со злокачественными новообразованиями женской репродуктивной системы
5.1. Динамическое наблюдение за пациентками после лечения инвазивного рака шейки матки 136
5.2. Динамическое наблюдение за пациентками после лечения рака эндометрия 143
5.3. Динамическое наблюдение за пациентками после лечения рака яичника 150
5.4. Динамическое наблюдение за онкогинекологическими больными IV стадии распространения опухолевого процесса 158
Глава 6. Сравнительный клинико-экономический анализ амбулаторного и стационарного режимов лечения онкогинекологических заболеваний 162
Глава 7. Заключение 180
Выводы 206
Практические рекомендации 209
Библиографический список 211
- Распространенность онкогинекологических заболеваний и возможности амбулаторного ведения больных
- Комплексный подход к диагностике онкогинекологических заболеваний в амбулаторных условиях
- Сравнительная оценка гематологических и негематологических осложнений лекарственного лечения онкогинекологических больных, проведенного в амбулаторных и стационарных условиях
- Сравнительный клинико-экономический анализ амбулаторного и стационарного режимов лечения онкогинекологических заболеваний
Введение к работе
Актуальность проблемы
Основные злокачественные гинекологические опухоли занимают около 20% в общей структуре онкологической заболеваемости женщин. К ним относятся рак шейки матки, рак эндометрия и рак яичников. Для этих злокачественных новообразований характерен рост заболеваемости и не снижающиеся показатели смертности [Curado M.P. et al.,2007; ASTEC Writing…., 2009]. Каждый год в России опухолями гениталий заболевают более 45 тыс. женщин [Чиссов В.И., 2011]. За последние 11 лет в России максимальный прирост заболеваемости (32,0%) зарегистрирован для случаев рака эндометрия, минимальный (13,6%) – для рака яичников; сохраняется рост заболеваемости инвазивными формами рака шейки матки (16,6%), независимо от возможности диагностики как фоновых заболеваний, так и начальных форм злокачественных новообразований шейки матки.
Федеральная целевая программа Российской Федерации предупреждения и борьбы с онкологическими заболеваниями до 2020 г. предусматривает снижение смертности от злокачественных новообразований (на 4% до 2012 г., на 15% до 2020 г.) за счет совершенствования методов профилактики, ранней диагностики, обеспечения качества лечения и реабилитации онкологических больных.
Преобладающей части онкогинекологических пациенток обследование и лечение осуществляется в настоящее время в условиях специализированных онкологических стационаров. Число больных злокачественными новообразованиями, получавших лечение в онкологических учреждениях Санкт-Петербурга с 1996 по 2008 г., возросло в 2,7 раза, что не пропорционально росту первичных онкологических больных, числу запущенных случаев и росту контингентов [Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А., 2009]. В настоящее время в России сформированы штаты и материально-техническая база первичного онкологического звена, развернуты дневные стационары и центры амбулаторной хирургии в структуре лечебно-профилактических учреждений. Нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации определены основные функции первичного онкологического отделения – это консультативно-диагностическая и лечебная помощь больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями и динамическое наблюдение за больными, получающими лекарственную противоопухолевую терапию и закончившими комбинированное лечение (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №944н от 2009 г.). Рациональное использование таких правовых и лечебно-диагностических возможностей может оптимизировать оказание специализированной помощи онкогинекологическим больным.
С 1999 г. онкологическая служба была включена в систему обязательного медицинского страхования согласно постановлению Правительства Российской Федерации № 1194 от 1999 г. Новыми механизмами финансирования продиктована необходимость перераспределения объемов медицинской помощи между амбулаторной и дорогостоящей стационарной онкологической помощью населению. Дальнейшее развитие амбулаторной онкологии является одним из приоритетных направлений в концепции развития здравоохранения России [Старинский В.В., 2009]. В современных условиях амбулаторное звено может охватить определенную часть онкогинекологических больных на этапах диагностики, лечения и диспансеризации, являясь доступным и перспективным. Между тем, амбулаторная онкогинекология до сих пор не становилась предметом комплексного научного исследования.
Появление большого числа медицинских технологий, дорогостоящих и эффективных лекарственных средств, и в то же время ограничение в размере финансовых ресурсов здравоохранения ставят вопросы фармакоэкономической оценки возможностей лечения онкологических пациентов (Шипова В.М., Воробьев С.В.,2005; Susumu N. et al.,2008). В настоящее время опубликован ряд исследований фармакоэкономической эффективности в онкологии (Куликов А.Ю., Крысанов И.С., 2009; Vasey P.A.,2004; Green J.A. et al.,2010). При этом исследования, сравнивающие фармакоэкономическую эффективность разных режимов оказания помощи больным со злокачественными новообразованиями, отсутствуют. Комплексный подход к оценке целесообразности применения тех или иных медицинских технологий предполагает не только анализ их клинической эффективности и безопасности, но и оценку экономичности в новых условиях финансирования с использованием фармакоэкономической экспертизы.
В связи с этим, представляются целесообразными разработка, апробация и внедрение: 1) современных методов диагностики, позволяющих в сжатые сроки и с высокой достоверностью проводить дифференциальную диагностику онкологических заболеваний; 2) методических основ лечения онкогинекологических больных в амбулаторных условиях; 3) оптимизированного режима диспансерного наблюдения женщин, страдающих различными злокачественными новообразованиями женских гениталий.
Цель исследования
Представить обоснование диагностических и лечебных мероприятий, а также режима и объема диспансерного наблюдения онкогинекологических больных в амбулаторных условиях для повышения качества и расширения возможностей оказания онкологической помощи населению.
Задачи исследования
-
Дать анализ современного состояния диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний. Представить организационно-правовое обоснование возможностей диагностики и лечения онкогинекологических больных в амбулаторных условиях.
-
Оценить возможность и доступность диагностики основных гинекологических опухолей в амбулаторных условиях; апробировать инновационные методы обследования онкогинекологических больных.
-
Проанализировать возможности и эффективность органосохраняющего хирургического лечения больных с преинвазивными формами рака шейки матки и раком шейки матки Ia стадии в амбулаторных условиях.
-
Провести сравнительный клинико-статистический анализ эффективности адъювантного и паллиативного противоопухолевого лекарственного лечения онкогинекологических больных в амбулаторных и стационарных условиях.
-
Апробировать и обосновать оптимизированный режим дифференцированного диспансерного наблюдения онкогинекологических больных в зависимости от локализации опухоли, биологических особенностей и степени риска рецидива заболевания.
-
Провести клинико-экономическую экспертизу амбулаторного и стационарного режимов лекарственного лечения онкогинекологических больных.
-
Разработать клинико-организационный алгоритм обследования, лечения и последующего диспансерного наблюдения онкогинекологических больных с учетом возможностей оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Научная новизна
Проведено комплексное исследование возможностей оказания диагностической и лечебной помощи онкогинекологическим больным в современных амбулаторных условиях. Проведены апробация и внедрение в амбулаторных условиях инновационных методов диагностики заболеваний шейки матки, эндометрия и верификации асцитных форм злокачественных новообразований яичников, основанных на методике жидкостной цитологии с последующим иммуноцитохимическим исследованием. Проведено комплексное исследование результатов лечения онкогинекологических заболеваний в амбулаторных условиях с оценкой возможности и эффективности противоопухолевого лечения, с анализом гематологических и негематологических осложнений, а также фармакоэкономической экспертизой лекарственного лечения онкогинекологических больных в амбулаторных и стационарных условиях. Методами доказательной медицины осуществлен сравнительный анализ общепринятого и оптимизированного режимов диспансерного наблюдения онкогинекологических больных. Разработана концепция развития и внедрения амбулаторной онкогинекологии в практику здравоохранения.
Научно-практическая значимость работы
Результаты исследования дали реальную возможность разработать алгоритм обследования, лечения и последующего диспансерного наблюдения онкогинекологических больных с учетом возможностей оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях. Практическое значение имеют проведенные апробация и внедрение инновационных методов обследования онкогинекологических больных. Обоснована возможность и эффективность органосохраняющего хирургического лечения пациенток с преинвазивными формами рака шейки матки и раком шейки матки Ia стадии в центрах амбулаторной хирургии. Разработаны принципы проведения противоопухолевого лечения онкогинекологических больных в амбулаторных условиях и критерии отбора пациенток. Предложен и апробирован оптимизированный режим диспансерного наблюдения онкогинекологических больных с дифференциацией в зависимости от локализации, биологических особенностей опухоли и степени риска рецидива заболевания. Внедрение результатов исследования позволит улучшить качество специализированной онкогинекологической помощи населению.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности медицинских учреждений Санкт-Петербурга: Консультативно-диагностическая поликлиника №1 Приморского района, Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова, Клиника «Скандинавия». Материалы исследования используются также в учебном процессе Северо-Западного государственного медицинского университета и медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. На основе полученных материалов изданы и утверждены учебно-методические пособия для врачей-онкологов: «Особенности проведения лекарственного лечения онкологическим больным в амбулаторных условиях», «Применение жидкостной цитологии и иммуноцитохимического определения онкомаркера p16ink4 для скрининга, диагностики и выбора тактики лечения заболеваний шейки матки», «Осложнения цитостатической терапии: фебрильная нейтропения. Токсический шок» и «Скрининг в онкологии». По результатам исследования нами поданы заявления о выдаче патентов Российской Федерации на изобретения – новые методы диагностики онкогинекологической патологии: «Способ дифференциальной диагностики реактивных асцитов, плевритов и канцероматоза брюшины и плевры» (приоритетная справка от 11.05.11 г.) и «Способ диагностики диспластических состояний и рака шейки матки» (приоритетная справка от 11.05.11 г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Диагностика основных онкогинекологических заболеваний может в полном объеме проводиться в амбулаторных условиях. Использование методики жидкостной цитологии с последующим выполнением иммуноцитохимического исследования позволяет достоверно повысить эффективность диагностики злокачественных опухолей шейки матки, эндометрия и верификации асцитных форм злокачественных новообразований яичников.
-
Органосохраняющее хирургическое лечение больных с преинвазивными формами рака шейки матки и инвазивным раком шейки матки Ia стадии, проведенное в условиях Центра амбулаторной хирургии с обеспечением адекватного анестезиологического пособия, не снижает эффективность лечения и не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.
-
Проведение в амбулаторных условиях (дневной стационар) стандартных режимов цитостатической терапии онкогинекологических больных не увеличивает частоту токсических реакций и не снижает показатели клинической эффективности.
-
В основе оптимизации диспансерного наблюдения онкогинекологических больных лежит соблюдение дифференцированного подхода с учетом локализации, гистологического типа опухоли и степени риска рецидива заболевания.
-
Амбулаторное проведение цитостатической терапии больным раком шейки матки, раком эндометрия и раком яичников является доминирующим ввиду наименьших затрат при одинаковой эффективности.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены на заседаниях: Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань,2000), Российской конференции «Поддерживающая терапия в онкологии» (Краснодар, 2004), Всероссийского симпозиума с международным участием "Новые информационные технологии в онкологической статистике" (Санкт-Петербург,2001), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (Санкт-Петербург,2006), VIII Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия,2006), Образовательного курса Европейского общества по медицинской онкологии «Онкогинекология» (Москва,2006), Отечественной школы онкологов (Санкт-Петербург,2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (Санкт-Петербург,2010), XIV Российского онкологического конгресса (Москва,2010); I Российской конференции «Рак и репродукция» (Москва,2011); I Межрегиональной конференции Общества специалистов-онкологов по опухолям органов репродуктивной системы (Москва,2011); VIII Международной научно-практической конференции «Интеллектуальный потенциал XXI века: ступени познания» (Новосибирск,2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения" (Санкт-Петербург,2011).
Публикации
Публикации охватывают все разделы работы. В целом по теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе: статей в рекомендованных ВАК РФ журналах – 10, учебных пособий для врачей – 4, 1 монография. По результатам исследования поданы заявки на выдачу 2 патентов: «Способ дифференциальной диагностики реактивных асцитов, плевритов и канцероматоза брюшины и плевры» (приоритетная справка от 11.05.11 г.) и «Способ диагностики диспластических состояний и рака шейки матки» (приоритетная справка от 11.05.11 г.).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, осуществлено клиническое ведение и диспансерное наблюдение онкогинекологических больных, проведен сбор клинико-статистической информации, а также фармакоэкономический анализ. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с личным участием автора. Выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в накоплении информации – до 100%, в математико-статистической обработке – более 90%, а в обобщении и анализе материала – 100%.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора основных литературных источников, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст изложен на 239 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 48 рисунков. Библиографический указатель включает 314 источников, в том числе 219 иностранных.
Распространенность онкогинекологических заболеваний и возможности амбулаторного ведения больных
В 2009 г. в Санкт-Петербурге в общей структуре онкологической заболеваемости женского населения онкогинекологические опухоли составили 16% (Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А.,2011). Рак яичников, рак эндометрия и рак шейки матки являются наиболее часто встречающимися злокачественными гинекологическими опухолями (Ferlay J. et al., 2004; Parkin D.M. et al. 2005). Доля их в общей структуре онкологической заболеваемости составляет в США - 13%, в России - 18%, в Санкт-Петербурге - 16%. Ведущей локализацией в структуре онкогинекологической заболеваемости является рак эндометрия, который составляет от 38% в России до 45% в Санкт-Петербурге. В США рак эндометрия также является ведущей локализацией в структуре онкогинекологической заболеваемости и составляет 41% (Quinn MJ. et al.,2003; Parkin D.M. et al.,2005).
Во многих странах мира для основных онкогинекологических опухолей характерен высокий уровень заболеваемости с тенденцией к росту (рак эндометрия), высокие показатели запущенных первичных случаев заболевания (рак шейки матки и рак яичников), не снижающиеся показатели смертности (American..., 2007; Ferlay J. et al., 2007; Curado M.P. et al., 2007; Belpomme D. et al., 2007; Colombo N. et al., 2009).
При этом за период с 1998 до 2009 г. по всем трем основным локализациям в России отмечается прирост заболеваемости: 13,6% - раком яичников, 16,6% -раком шейки матки и 32% - раком эндометрия. Ежегодно в России онкогинекологическими опухолями заболевают более 45000 женщин (Чиссов В.И. и соавт.,2011). Показатели4пятилетней выживаемости онкоги- , некологических больных в Санкт-Петербурге, по данным Популяционного , ракового регистра, ниже соответствующих данных программы Eurocare - 4 (Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А.,2011; De Angelis R. et al., 2009).
В 2008 г. контингент онкогинекологических больных в Санкт-Петербурге составил 16731 пациентку. Рост числа онкогинекологических больных прослеживается не только по данным первичной заболеваемости, но и по числу пациенток, наблюдающихся после завершения лечения (рак эндометрия и рак яичников) (Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А., 2011). Так, с 1990 г. количество женщин, наблюдающихся после лечения рака эндометрия, увеличилось в 1,8 раза, после лечения по поводу рака яичников - в 1,5 раза. Единственной локализацией, при которой не отмечено накопление контингента, является рак шейки матки. Число больных, состоящих под наблюдением после лечения за вышеуказанный период, снизилось с 5426 до 4673, или в 1,2 раза.
В 1999 г. онкологическая служба была включена в систему обязательного медицинского страхования (Приказ МЗ РФ № 1194). Новыми механизмами финансирования продиктована необходимость перераспределения объемов медицинской помощи между амбулаторной и дорогостоящей ста-, ционарной помощью населению. Дальнейшее развитие амбулаторной онкологии, как и других отраслей медицины, является одним из основных направлений в концепции развития здравоохранения России (Приказ Минздрава РФ №350, 2002). В современных условиях амбулаторное звено онкологической помощи может охватить большую часть больных со злокачественными опухолями на этапах обследования, лечения и диспансеризации, являясь доступным и перспективным.
Впервые необходимость организации амбулаторных онкологических кабинетов при поликлиниках и введение положения о районном онкологе изложены в приказе Министерства здравоохранения СССР №425 от 29.04.1976 г. (приложение №3) (Приказ МЗ СССР № 425; Напалков Н.П., Трапезников H.H. и соавт., 1998). Основные функции первичного он-кологического отделения городской поликлиники в настоящее время регламентированы Приказом №944н от 03.12.2009 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приложение №2).
Федеральная целевая программа РФ предупреждения и борьбы с онкологическими заболеваниями до 2020 г. предусматривает снижение смертности от злокачественных новообразований (на 4% до 2012 г., на 15% до 2020 г.) за счет совершенствования методов профилактики, ранней диагностики, обеспечения качества лечения и реабилитации онкологических больных (Старинский В.В., 2009; Чиссов В.И. и соавт.,2011).
Хотя в настоящее время в России недостаточное финансирование продолжает оставаться одной из главных проблем в области здравоохранения, модернизация здравоохранения в направлении развития, совершенствования и эффективного использования стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи, рационального использования коечного фонда и лекарственных средств по-прежнему не внедрена во все отрасли медицины (Галкин Р.А. и соавт.,2000, Щепин О.П. и соавт.,2006).
На всех этапах диагностики, лечения и последующего наблюдения онкогинекологических больных именно амбулаторное звено может и должно максимально обеспечить решение поставленных задач.
Рациональное использование возможностей дневного стационара может привести к перераспределению объемов оказания медицинской помощи онкологическим пациентам между амбулаторным звеном и дорогостоящей онкологической койкой на основании системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации (Приказ МЗ РФ №163, 2002).
Дневной стационар - это стационарзамещающая форма организации медицинской помощи населению. Он является структурным подразделени-ем амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения. Дневной стационар предназначен для комплексных лечебных, реабилитационных, диагностических или профилактических мероприятии пациентам, не тре- бующим круглосуточного медицинского наблюдения, с использованием современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения пациентов (Зыятдинов К.Ш. и соавт.,2000; Сквирская Г.П., 2000). Основная задача дневного стационара - «снять» с госпитального звена больных, помощь которым может быть оказана на амбулаторном этапе при существующем уровне лечебно-диагностической работы.
Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга №807-р от 22.12.2009 г. определены пути и методы совершенствования работы дневных стационаров государственных учреждений здравоохранения. Коечная мощность, профиль, режим работы дневного стационара определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения. Медицинская помощь и лекарственное обеспечение в дневном стационаре предоставляются в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
В России в настоящее время от 20 до 50% лиц, пролеченных в стационарах, были направлены на госпитализацию необоснованно и могли получить соответствующую медицинскую помощь в условиях дневных стацио-, , наров лечебно-профилактических учреждений (Шаповалова В.П., 2002). В странах Европы разработан и с 2006 г. внедрен «Протокол оценки обоснованности использования стационарной помощи», в котором отражены основные клинические критерии для госпитализации и возможность сравнивать результаты использования стационарных и поликлинических ресурсов (Salt-man R.B. et al.,2006).
Е.П.Какорина и соавт. (2006) провели социологическое исследование и подтвердили предпочтение лечения в амбулаторных условиях почти 80% опрошенных пациентов (в условиях дневного стационара - 50,0%, на 27,5% и амбулаторно -1,6%). На основании проведенной работы А.П.Гудцовой (2002) отмечено как высокое качество оказания медицинской помощи пациен там в условиях дневного стационара, так и более удобный режим проведения лечения, что обеспечивает высокую удовлетворенность пациентов и возможность продолжать трудовую деятельность параллельно проводимому лечению.
Комплексный подход к диагностике онкогинекологических заболеваний в амбулаторных условиях
Первичная диагностика основных онкогинекологических опухолей (рак шейки матки, рак эндометрия и рак яичников) в амбулаторных условиях основывается как на использовании рутинных методов, так и на внедрении в последние годы современных более информативных методов исследования.
Так, основными клинико-диагностическими методами при раке шейки матки являются: сбор анамнеза, физикальное исследование (включая ректовагинальное исследование), цитологическое исследование мазков эпителия экто- и эндоцервикса, кольпоскопия, биопсия, конизация шейки матки и выскабливание цервикального канала, цистоскопия, ректороманоско-пия (по показаниям в зависимости от степени распространения опухолевого процесса), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ, лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимические исследования, общий анализ мочи).
При раке эндометрия используются в основном следующие диагно стические методы: сбор анамнеза, физикальное (включая ректовагинальное) исследование, лабораторные исследования, раздельное диагностическое выскабливание (морфологическая верификация диагноза и степень распро странения опухолевого процесса), гистероскопия, МРТ, цистоскопия, рек , тороманоскопия, УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства, О I - КТ. Для оценки наличия отдаленных метастазов применялись: УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, КТ.
С 2009 г. с целью диагностики патологического состояния эндометрия внедрено использование иммуноцитохимических методов исследования белка-супрессора PTEN, экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, белка пролиферации Ki-67, что позволило более достоверно дифференцировать следующие состояния эндометрия: гиперпластические процессы, атипические изменения и нормальный клеточный состав.
Для диагностики рака яичников используются: сбор анамнеза, физи-кальное (включая ректовагинальное) исследование, лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимические исследования, общий анализ мочи, определение СА 125 в сыворотке), рентгенография грудной клетки, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, КТ, МРТ. При подтверждении диагноза и показаниях к хирургическому лечению выполняются гастроскопия и колоноскопия. С 2009 г. в практику внедрены определение СА 125 + НЕ4, что является методом более высокой чувствительности для диагностики злокачественных эпителиальных новообразований яичников, а также методы жидкостной цитологии и иммуноцитохимического исследования асцитической жидкости у первичных больных.
Осмотр врача-онкогинеколога является одним из наиболее важных в диагностике заболеваний шейки матки и других отделов гениталий. С помощью рутинного осмотра шейки и влагалища с добавлением теста с 3-5% уксусной кислотой и раствором Люголя выявляется большинство выраженных патологических состояний шейки матки. Недостатки метода: возможность гипердиагностики, крайне низкая чувствительность; метод не стандартизован и ненадежен в менопаузе.
Ультразвуковой метод диагностики органов женской репродуктивной системы основан на принципе эхолокации - отражения ультразвуковой к волны от тканей организма с последующим улавливанием датчиком отраженного сигнала и формированием на экране плоскостного изображения органов и тканей, через которые прошел ультразвук. Для оценки состояния органов малого таза используют две разновидности проведения ультразвукового исследования: трансабдоминальное - через переднюю брюшную стенку и трансвагинальное, когда специальный датчик вводится во влагалище. Обязательным требованием для проведения трансабдоминального УЗИ является наполненный мочевой пузырь (так называемое «акустическое окно», обеспечивающее визуализацию органов малого таза). Трансвагинальное УЗИ не требует специальной подготовки.
Проведенное УЗИ органов малого таза заключалось в изучении строения шейки и тела матки, а также яичников и в оценке состояния мочевого пузыря. Первоначально определялось положение матки, форма, основные размеры и строение ее стенок. Особое внимание уделялось исследованию срединных маточных структур (М-эхо). При исследовании яичников оценивали их расположение по отношению к матке, размеры, выраженность фолликулярного аппарата, размеры фолликулов и желтого тела. В случае выявления в структуре яичников объемного образования описывали его форму, внутреннее строение и размеры. Женщинам в репродуктивном периоде проводили сопоставление увиденной картины с состоянием яичников по дням менструального цикла. Определялось наличие свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, а также объемных образований.
Трансабдоминальное исследование проводилось конвексным датчиком частотой 3,5-5 МГц с полным мочевым пузырем, трансвагинальное -датчиком частотой 5-10 МГц при соблюдении правил асептики, как правило, сразу после окончания менструации или за 1-3 дня до её начала.
В случаях диагностики рака шейки матки УЗИ использовалось для оценки распространения опухоли (инвазия, поражение регионарных лимфатических узлов) и оценки состояния эндометрия и придатков матки.
В случаях дифференциальной диагностики патологии эндометрия так же использовалась ультразвуковая диагностика. Ультразвуковые критерии при патологических процессах эндометрия имеют ряд ограничений и опираются на следующие принципы:
1) в репродуктивном и перименопаузальном периодах УЗИ должно выполняться в ранней фазе менструального цикла;
2) при этом срединные маточные структуры (М-эхо) «нормального» эндометрия не должны превышать 6 мм;
3) в постменопаузе основной ультразвуковой признак атрофии соответствует толщине срединных маточных структур, не превышающих 4 мм.
Чувствительность ультразвукового метода зависит от возраста женщины. В репродуктивном периоде чувствительность только трансвагинального УЗИ не превышает 25%. В постменопаузальном периоде чувствительность УЗИ превышает 90%.
В целях диагностики рака яичников ультразвуковое исследование органов малого таза является основным и выполнялось для определения первичного опухолевого очага в области придатков матки и оценки степени распространения опухолевого процесса (поражение второго яичников, признаки выпота в брюшной полости и в малом тазу). Однако у некоторых больных не определялись ультразвуковые признаки рака яичников.
Критерии, по которым строилось диагностическое заключение, формировались по следующим позициям:
1) в пристеночном компоненте (кистозно-солидное образование) или в какой-либо зоне яичников (солидное образование) изменения имели разнокалиберную характеристику, прерывистый ход (3D ангиография);
2) показатели IR в диапазоне 0,3-0,6;
3) скорость кровотока в диапазоне 4-10 см/с.
Сравнительная оценка гематологических и негематологических осложнений лекарственного лечения онкогинекологических больных, проведенного в амбулаторных и стационарных условиях
К наиболее часто встречающимся осложнениям химиотерапии относятся гематологические и гастроинтестинальные. Частота их возникновения на фоне проведения химиотерапии достигает 85-90% и 90% соответственно.
В исследовании была поставлена задача - оценить частоту развития осложнений на фоне проведения лекарственного лечения в амбулаторных условиях и сравнить ее показатели с группой больных, получающих аналогичное лечение при таком же распространении опухолевого процесса в условиях специализированного онкологического стационара.
Степень выраженности осложнений оценивалась по критериям токсичности по шкале СТС NCIC (табл. 30). Различались 5 степеней побочного действия противоопухолевых препаратов:
0 степень - нет изменений самочувствия и/или лабораторных данных;
1 - минимальные изменения, которые не влияют на общую активность, лабораторные изменения незначительны и не требуют коррекции;
II умеренные изменения, при которых отмечаются изменения нормальной жизнедеятельности, а лабораторные данные требуют коррекции;
III - значительные нарушения, требующие активного симптоматического лечения, отсрочки или отмены лечения;
IV - нарушения опасны для жизни, требуют немедленной отмены химиотерапии.
По результатам оценки гематологических и негематологических осложнений проведенного химиотерапевтического лечения у пациенток обеих групп не отмечены осложнения IV степени, которые требовали бы отмены химиотерапии, а также не было ни одного случая, потребовавшего госпитализации больной для коррекции осложнений лечения. Для сравнительной оценки частоты и степени развития осложнений в исследование включены наиболее частые гематологические осложнения: анемия, лейкопения, ней-тропения, фебрильная нейтропения, тромбоцитопения.
До начала проведения химиотерапии количество лейкоцитов в пери ферической крови у пациенток было не менее 4 х10 /л, нейтрофилов - не менее 1,5-2,0 х109/л, тромбоцитов - не менее 120х109/л.
Частота возникших гематологических и негематологических осложнений противоопухолевого лечения рассчитывалась на общее число проведенных циклов химиотерапии. Среднее число таких циклов для основной группы женщин составляло 5,5 (от 4 до 6), для контрольной - 5,9.
Наиболее частыми гематологическими осложнениями, которые развивались как в основной группе, так и в контрольной, были лейкопения и анемия (табл. 31). В основной группе частота этих осложнений составила 20,7% и 17,2%, а в контрольной - 20,3% и 17,7% соответственно. Статистически достоверных различий частоты возникновения указанных гематологических осложнений противоопухолевого лечения не выявлено. После введения цитостатиков миелодепрессивный эффект чаще развивался на 7-12-й день. Опасность лейкопении и нейтропении связана с развитием инфекционных осложнений, источником которых становится эндогенная и экзогенная микрофлора, а также (в случаях стационарного лечения) внутри-больничная инфекция.
Купирование возникших осложнений осуществлялось назначением антибактериальной терапии: офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки, ципрофлок-сацин 500 мг 2 раза в сутки. Для профилактики развития и лечения грибковой инфекции использовались противогрибковые препараты: флуконазол 400 мг/сут, итраконазол - 5 мг/кг/сут, кетоконазол - 200 мг 2 раза в сутки перорально. Показаний для прекращения химиотерапии на фоне возникших и некупированных осложнений не было, однако, в ряде случаев приходилось редуцировать дозы лекарственных препаратов на 25% на последующий цикл химиотерапии.
Абсолютным показанием к применению колониестимулирующих факторов является снижение нейтрофилов ниже 500 в 1 мкл, а также развитие фебрильной нейтропении, независимо от глубины подавления нейтрофилов. В амбулаторной практике могут применяться Г-КСФ (ленограстим, филграстим) или ГМ-КСФ (молграмостим) в дозе 4 мкг/кг/сут, в течение 7-10 дней, начиная не ранее чем через 24 ч после введения цитостатика. Показаний к применению цитокинов в случаях фебрильной нейтропении или нейтропении IV степени ни в основной, ни в контрольной группах не было, поэтому Г-КСФ не назначались (табл. 31).
В группе пациенток, у которых развивался синдром железодефицитной анемии І-ІІ степени, для лечения применялись препараты железа (тотема, сор-бифер-дурулес и др.), а также широко рекомендованный рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин-альфа или эпоэтин-бета) - по 50 МЕ/кг подкожно 3 раза в неделю длительно; эпоэтин бета - 450 МЕ/кг/нед. Своевременное начало гемостимулирующей терапии анемии І-ІІ степени позволило избежать госпитализации больных с целью проведения гемотрансфузии.
Тромбоцитопения, которая опасна геморрагическими осложнениями, развивалась только І-ІІІ степени. Критического уровня снижения тромбоцитов (20 х109/л) у пациенток в обеих группах не выявлено. В основной группе частота возникновения данного осложнения встретилась в 7,1% случаев, в контрольной - в 7,5%. В случаях тромбоцитопении в амбулаторных условиях использовались различные гемостатические лекарственные средства и препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (дицинон, ви-касол, аминокапроновая кислота, кальция глюконат, аскорбиновая кислота).
Случаев тромбоцитопении III-IV степени с наличием геморрагического синдрома, требующих госпитализации в стационар для трансфузии тромбоци-тарной массы, не было.
В группу негематологических осложнений были включены: гастроин-тестинальные (тошнота, рвота, стоматит), кожные (алопеция) и другие (астения) (табл. 32). Тошнота и рвота - это наиболее тягостные и часто встречаемые осложнения химиотерапии. В основной группе симптом тошноты развился у 36 больных, а в контрольной - у 41, что составило 18,2% и 18,1% соответственно. Рвота сопровождала проведение химиотерапевтического лечения несколько реже: в основной группе она развивалась в 7,6%, а в контрольной - в 8,4% случаев. Использование антиэмических препаратов (трописетрон - 5 мг в 100 мл 0,9% NaCl в/в перед введением цитостатика, затем по 5 мг per os за 1 час до еды со 2-го по 6-й день; ондансетрон в/в или per os в суммарной дозе 8-32 мг/сут.; гранисетрон - 3 мг, растворенный в 20-50 мл 0,9% NaCl в/в 5 мин перед введением цитостатиков; таблетки ме-токлопрамида - по 20 мг х Зраза в сутки, после введения цитостатика или в/м с глюкокортикоидами; дексаметазон - по 12 мг в/м 2 раза в сутки в течение 3 дней) успешно купировало осложнения. Для купирования условно-рефлекторной рвоты применяли «малые» транквилизаторы (диазепам, оксазе-пам) на ночь, начиная за 2-3 дня перед проведением химиотерапии).
Сравнительный клинико-экономический анализ амбулаторного и стационарного режимов лечения онкогинекологических заболеваний
В современном здравоохранении оценка «затраты-эффективность» вытеснила разработку и внедрение новых медицинских технологий, ориентированных преимущественно на минимизацию затрат. Комплексный подход к оценке целесообразности применения медицинских технологий предполагает взаимосвязанную оценку последствий (результатов) и стоимости медицинских вмешательств, то есть речь идёт не просто о сравнении затрат, а об оценке соотношения между затратами и полученными результатами. Происходит переоценка рутинных методов лечения в сравнении с новыми терапевтическими подходами, с точки зрения не только их действенности и безопасности, но и эффективности и экономичности.
Появление большого числа медицинских технологий и дорогостоящих и эффективных лекарственных средств, ограничение в размере финансовых ресурсов здравоохранения ставят перед организаторами здравоохранения вопросы фармакоэкономической оценки лечения онкологических пациентов (Шипова В.М., Воробьев С.В.,2005; Susumu N. et al.,2008). В настоящее время опубликован ряд исследований фармакоэкономической эффективности в онкологии (Vasey Р.А.,2004; Куликов А.Ю., Крысанов И.С.,2009; Green J.A. et al.,2010). При этом практически отсутствуют исследования, сравнивающие фармакоэкономическую эффективность разных режимов оказания помощи больным со злокачественными новообразованиями.
Как уже было показано в главе 4, современная медикаментозная терапия, занимающая важное место в лечении пациенток со злокачественными : опухолями яичников, а также при распространенных формах опухолей эндометрия и шейки матки или генерализации процесса, может проводиться в амбулаторных условиях. С 1999 г. онкологическая служба была включена в систему обязательного медицинского страхования согласно постановлению Правительства РФ № 1194 от 26 октября 1999 года. Новыми механизмами финансирования продиктована необходимость перераспределения объемов медицинской помощи между амбулаторной и дорогостоящей стационарной онкологической помощью населению. Дальнейшее развитие амбулаторной онкологии является одним из приоритетных направлений в концепции развития здравоохранения РФ (Чиссов В.И.,2007; Старинский В.В.,2009). В современных условиях амбулаторное звено может охватить более 70% онко-гинекологических больных на этапах диагностики, лечения и диспансеризации, являясь доступным и перспективным. Необходимо четко оценить кли-нико-экономические выгоды такого подхода.
В настоящем исследовании ставилась задача сравнить с помощью кли-нико-экономического анализа фармакоэкономическую целесообразность лекарственного лечения больных раком эндометрия, раком яичников и раком шейки матки в стационарных и амбулаторных условиях.
При этом была использована методика расчетов, отраженная в отраслевых стандартах "Клинико-экономического исследования" (Общее положение ОСТ 91500.14.0001-2002), утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2002 г. №163. При проведении клинико-экономической оценки использованы два метода: описательный анализ и фармакоэкономический анализ (Белоусов Ю.Б. и со-авт.,2000; Авксентьев М.А. и соавт.,2004).
Под описательным анализом понимают метод определения стоимости болезни (cost of illness - СБ). Это метод изучения всех затрат, связанных с ведением онкогинекологических больных как на определённом этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а так-же с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения пациентов данного профиля. Формула для расчета
Данный анализ проводят для определения дополнительных затрат (стоимости) для предотвращения 1 случая неэффективности химиотерапии и/или 1 года сохраненной жизни.
При расчете стоимости лечения в ПЗ были включены следующие затраты: клинико-лабораторные процедуры, проведенные в течение курсов химиотерапии; затраты на химиотерапевтические средства, затраты на введение химиотерапевтических средств (ХТС); затраты на купирование нежелательных побочных реакций (НПР).
Стоимость суточной дозы лекарственного средства (ЛС) рассчитывалась по следующей формуле:
Для лекарственных препаратов из группы цитостатиков суточная и курсовая доза рассчитывалась с учетов особенностей использованных схем химиотерапии (глава 4) для гипотетического пациента массой тела 70 кг.
При определении ПЗ на одно введение ХТС, помимо его цены из расчета дозы, учитывали затраты на растворы, системы, катетеры, перевязочный материал. Затраты на приобретение ХТС, а также средств для лечения осложнений были учтены в условиях реальной клинической практики Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер» (СПб ГУЗ ГКОД).
При оценке затрат на лечение осложнений химиотерапии (XT) были, учтены: клинический анализ крови; стоимость госпитализации, при необходимости — вызовов скорой помощи по основному заболеванию и из-за НПР лекарств; стоимость анализируемых ЛС, применяющихся для коррекции НПР (антианемические препараты, противорвотные средства, детоксиканты и т.д.).
Все ПЗ были учтены исходя из условий реальной клинической практики Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер» на момент проведения анализа.
Нами применялись несколько критериев оценки эффективности терапии в зависимости от типа терапии (адъювантная или паллиативная). Эффективность адъювантного лечения оценивалась по показателю пятилетней ) выживаемости. Эффективность паллиативного лечения оценивалась по шкале RECIST (полный ответ на терапию, частичный ответ, стабилизация заболевания, прогрессирование заболевания).
Всего в исследование вошли 198 пациенток, получавших противо Был проведен анализ историй болезни и карт диспансерного наблюдения больных раком шейки матки, раком эндометрия и раком яичников, получавших стандартную терапию в течение максимально возможного периода времени анализа анамнестических данных. Пациенты получали лечение в онкологических стационарах (НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербургский городской клинический онкологический диспансер, Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова, Ленинградский областной онкологический диспансер) в период с 2000 по 2009 гг. Осуществлялась выкопировка из историй болезни следующих данных: режим дозирования; редукция дозы; токсичность; число циклов XT, частота нежелательный побочных реакций (HTTP).
Опухолевое лечение в амбулаторных условиях, и 226 госпитализированных больных. Средний возраст пациенток составлял 53,1 и 54,0 года (табл.44). В амбулаторной группе 102 больные (51,5%) получали адъювантное, а 96 (48,5%) - паллиативное лечение (табл.45). В стационарной группе данные показатели составляли соответственно 120 (53,1%) и 106 (46,9%). Немногим более половины (51,0% и 51,8%) пациенток обеих групп страдали раком яичников, треть (33,8% и 33,2%) - раком эндометрия и 15,0-15,2% - раком шейки матки (рис.44).
