Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди злокачественных опухолей челюстей особое место занимай: неэпителиальные опухоли, источником развития которых могут служить как костная, соединительная ткань, так и костный мозг, ткани зубного зачатка, мягкие ткани, окружающие челюстные кости. Это приводит к большому разнообразию гистологических форм неэпителиальных опухолей челюстей, а редкость данной патологаи обуславливает неудовлетворительное знание врачами клинических проявлений, особенностей течения этих новообразований и возможностей различных методов диагностики и лечения неэпителиальных опухолей челюстей.
Среди опухолей челюстно-лицевой области опухоли челюстей встречаются в 22%, из них лишь 8.7% ішеют злокачественный характер (ААКолесов, 1969). Редкость данного вида патологаи обусловило то, что большинство работ в зар, Зеж-ной литературе посвящено описанию отдельных клинических наблюдений или небольших групп больных за длительный промежуток времени (Mikaelian D.O. et al, 19М); Amato R. et al, 1989; Anavi Y. et al, 1989; Kurien M. et al, 1989; Moore G.K. et al, 1989). В отечественной литературе наиболее крупные работы посвящены различным аспектам диагностики и лечения злокачественных опухолей верхней челюсти (Мельников РА,1971; Бойков В.П, 1976; Мусаев КД, 1981; Процык В.С, 1984; Воробьев Ю.И, 1988; Кисличко А.Г, 1990). Причем большинство этих работ посвящено анализу эпителиальных опухолей верхней челюсти, а саркомы являются лишь небольшой дополнительной группой наблюдений, составляя 15-20% всех злокачественных опухолей верхней челюсти.
Злокачественные опухоли нижней.челюсти различного гистогенеза составляют 25% от опухолей верхней челюсти при частоте неэпителиальных опухолей около 41% (Мельников РА., 1971). Из всех опухолей челюстей именно саркомы представляются наиболее сложной проблемой в плане диагностики, выбора метода лечения и неблагоприятного прогноза. Саркомы костей составляют 1 4% всех злокачественных новообразований человека (Трапезников Н.Н. и до, 1983) и в 7-12% локализуются в челюстях.
Редкость сарком челюстей, разнообразная одонтогенная патология, развитие различных доброкачественных опухолей, клинически не всегда отличимых от
алокачественных неэпителиальиых опухолей челюстей, частые воспалительные процессы и преобладание эпителиальных опухолей в этой области дезориентируют как самого больного, так и врача, что является причиной ошибок в диагностихе на догоспитальном этапе у этой группы больных, назначения неадекватных лечеоных процедур у 30-70% пациентов (Финкельштерн ИР. и др.6 1980; Fu YS. et al, 1974,1975; Batsalcis JJB. et al, 1980; Russ JJE. et al, 1980; Clark Ki. et al, 1983, Goepfert H. et al., 1990). При этом около 60% больных на момент госпитализации имеют ;»;сст::о рагпрсстра::г::::у:о ферму заболевания (Rnnnfiw-.R Ю.И.. 1972; Мусаев КДЧ1981; Процык В.С, 1984).
Несмотря на сходство гистологических проявлений злокачественных неэпителиальных опухолей челюстей и других костей скелета клиническое течение их различно, что требует особого подхода к вопросам диагностики и лечения (Clark J.L. et al, 1983; Raymond А К. et al, 1987; Parades J. et al, 1988; Lanigan P.T. et al, 1989).
В современной литературе недостаточно определены возможности различных методов диагностики: рентгенотомографии, рентгеновской компьютерной томографии, цитологического и гистологического исследований в оценке распространенности сарком челюстей и установлении точного диагноза, а также при дифференциальной диагностике с доброкачественными опухолями челюстей и неопухолевой патологией (Медвинекий М.М, 1972; Бойков В.П, 1976; Смирянская Т.В, 1981; Сдвижков А.М, 1983,1989; Рахимов КМ, 1984; Parsons С. et al, 1979; Agarwal Р.К. et al, 1983; Eddelston В. et al, 1983; Mendelson D.B. et al, 1983; Ramzy I, 1985; Layfield LJ. et al, 1987; Lee Y.Y. et al, 1988).
Основным методом лечения неэпителиальных злокачественных опухолей челюстей остается оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, что является необходимым фактором благоприятного прогноза (Штиль АЛ, 1983; Емельянов АА, 1990; Vener J. et al, 1984; Taconis W.K. et al 1986). Но анатомические особенности данной области, распространенность опухоли не всегда позволяют выполи і гь радикальную операцию и поэтому требуются дополнительные методы местного воздействия. Несмотря на предложенные различные методики комбинированного и комплексного лечения единого мнения по этому вопросу нет.
-3-не выработаны показания к назначению того или иного дополнительного лечебного воздействия (Воробьев Ю.И, 1972; Кицманюк ЗД. и др, 1984; Процык B.C., 1984; Кисличко А.Г, 1990; Russ JJE. et al, 1980; Greager JA. et al, 1985; Goepfert H. et al, 1990).
Отдаленные результаты лечения бо ьных со злокачественными неэпителиальными опухолями челюстей остаются неудовлетворительными и показатели 5-летней выживаемости колеблются по разным авторам от 66% до 0% (Проник В.С, 1984; Рахимов К.М, 1984; Емельянов АЛ, 1990; Newlands H.R. et al, 1977; Vener J. et al, 1984; Abdul-Karim F.W. et al, 1985; Lepoutre F. et al, 1986; Weber R.S. et al, 1986; Murayama S. et al, 1988).
Вследствие небольшого колличества клинических наблюдений недостаточно определены особенности рецидивирования, лимфогенного и гематогенного метастазирования, факторы прогноза при злокачественных неэпителиальных опухолях челюстей.
Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения этих новообразований, оценка диагностических и лечебных методов, выработка дифференциально-диагностических критериев по отношению к различным доброкачественным опухолям и опухолеподобным заболеваниям челюстей, определение оптимального плана комплексного обследования больных.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести анализ клинических проявлений первичных и рецидивных опухолей верхней и нижней челюсти в зависимости от исходной локализации и морфологического строения.
-
Изучить особенности распространения опухолей по тем же критериям, закономерности рецидивирования и метастазирования.
-
Определить возможности и диагностическую ценность различных методов обследования, ныработать оптимальный комплекс обследования в зависимости от локализации и распространенности опухоли.
-
Провести клинико-рентгенологическне сопоставления.
-
Определить возможности цитологичесмкого метода исследования путем сравнения с данными гистологического исследования биопсийного материала.
-
Определить показания к существующим методам лечения больных с опухолями верхней и нижней челюстей, выработать целесообразную тактику лечения с учетом распространенности, локализации и морфологического варианта новообразования.
-
Определить длительность безрецидивного периода и оценить' непосредственные и отдаленные результаты лечения.
-
Изучить факторы прогноза.
Научная новизна
-
Впервые на основании большого числа клинических наблюдений (149 случаев) проведен анализ клинико-биологических параметров сарком верхней и нижней челюстей, определены факторы прогноза.
-
Выявлены биологические закономерности сарком верхней и нижней челюстей, которые характеризуются преимущественно местным распространением при редкости лимфо-гематогенного метастазирования.
-
Проведено сопоставление возможностей цитологического исследования пунктата и гистологического исследования биопсийного материала при морфологической верификации опухоли.
-
Определена диагностическая ценность компьютерной томографии в отношении неэпителиальных злокачественных опухолей челюстей при установлении распространенности опухолевого процесса и возможности уточнения его природы, показана высокая точность комплексного метода диагностики опухолей челюстей.
-
Определены дифференциально-диагностические критерии злокачественных и доброкачественных опухолей челюстей.
Практі. іеская ценность.
1. Представлены данные об особенностях клинических проявлений неэпите-лнальных опухолей челюстей.
-
Разработаны показания к применению различных специальных методов исследования в диагностике опухолей челюстей: рентгенотомографии, компьютерной томографии, аспирационной и инцизионнэй биопсии.
-
Благодаря проведенному анализу наблюдений определены достоверные факторы, влияющие на клиническое тече-ие и прогноз при злокачественных неэпителиальных опухолях челюстей, определены факторы, влияющие на частоту рецидивирования опухолей челюстей и пятилетнюю выживаемость больных.
-
Разработан новый способ оперативного доступа к подвисочной ямке для удаления опухолей челюстей, распространяющихся в вышеуказанную область.
Апробация работы.
Диссертация апробирована 28 декабря 1993 года на совместной конференции отделений опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, опухолей головы и шеи, опухолей опорно-двигательного аппарата, лаборатории патологической анатомии опухолей человека с презектурой, лаборатории цитологии, рентгеиодиагностического отделения, кафедры онколопіи ММА им. И.М.Сеченоьа.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы (1в зарубежной печати), сделано 2 доклада на хирургической секции общества стоматологов г. Москвы и Московской области, подана заявка на авторское свидетельство Н 4943818.
Объем и структура работы.
