Введение к работе
v -гд&ктуальность темы . ссортгцид ——Яйальный канал является концевым отделом пищеварительного
гракта. Согласно Международной анатомической номенклатуре, принятой
m международных конгрессах анатомов (Париж, 1955; Нью-Йорк, I960;
?окио, 1975), к прямой кишке относится лишь её тазовая часть. Про-
іежностная часть, расположенная ниже тазовой диафрагмы, выделяет-
:я отдельно как заднепроходной, или анальный, канал. Длина анально-
0 канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей
физиологического состояния анальных сфинктеров и составляет, в
реднем, 3-4 см. Несмотря на незначительные размеры анального кана-
а, злокачественные опухоли, возникающие здесь, имеют самое разно-
бразное гистологическое строение. Это объясняется прежде всего
ложным эмбрио- и гистогенезом рассматриваемой зоны (А.М.Аминев,
Э65). Слизистая анатомического анального канала выстлана неорого-
эвающим многослойным плоским эпителием. Однако выше гребешковой
мии происходит постепенный переход отого эпителия в цилиндричес-
їй эпителий прямой кишки с образованием так называемой анальной
;реходной, или клоакогенной, зоны ( в.с.'могзоп , і л:, p. Dawson ,
179). Протяженность её составляет 3-23 мм, в среднем 8,4 мм ( c.Fen-
г , 1979). В понятие так называемого хирургического анально-
каяала входит анатомический анальный канал и анальная переход-
я зона ( R.sin^h ot nl. , 1981). Таким образом, как в отечест-
нноЯ, так и в зарубежной литературе, посвященной строению аналь-
го канала, наблюдается большая путаница в анатомических терминах
.М.Генри, М.Свош, 1988).
Злокачественные опухоли анального канала - сравнительно ред-
э заболевание. Частота их составляет, по данным различных авто-
з, 1-6 всех злокачественных опухолей прямой кишки (С.А.Холдлн,
г?; В.Д.Федоров, 1979;!'..J.-vanocj et al. , I9bl). В литерату-
имеется сравнительно небольшое количество работ, посвя-ц^нннх
- 2 -отдельным формам злокачественных опухолей анального канала. Обычно авторы располагают лишь небольшим количеством наблюдений, что не позволяет сделать им окончательных выводов о целесообразности тех или иных методов лечения, а также систематизировать имеющиеся данные о клинике и диагностике этих заболеваний. Все эти работы представлены в виде отдельных статей и небольших сообщений и не позволяют практическим врачам руководствоваться отими отрывочными сведениями в своей повседневной работе ( L.v.Roldos et al. , 1979 G.с.rant et al. , I960). В условиях неуклонного роста заболеваемости раком прямой килки в СССР (6-ое место среди всех злокачественных новообразований, по темпам прироста - первое место) в целі злокачественные опухоли анального канала составляют значительное количество больных по стране (Н.П.Напалков и др., 1982).
Злокачественные опухоли, возникающие в анальном канале, отл чаются высокой агрессивностью, склонностью к частому рецидивирог нию, плохому прогнозу. Отдаленные результаты лечения злокачествг ных опухолей анального канала остаются до сих пор крайне неудовлетворительными даже в ведущих клиниках страны, они значительно хуже, чем при раке прямой килки (В.И.Кныш, 1979; Р.А.Мельников ; др., 1984). Причиной этого, наряду с распространенностью опухол вого процесса, являются особенности крове- и лимфообращения зон анального канала и биологические особенности роста злокачествен ных опухолей анального канала. Таким образом, злокачественные с холи анального канала отличаются от опухолей прямой кишки не тс ко своей локализацией, но и гистогенезом, клиническим течением гораздо худшим прогнозом. По своему клиническому течению это сі мые злокачественные из всех опухолей прямой кишки.
Диагностика злокачественных опухолей анального канала оси вается прежде всего на пальцевом исследовании прямой кишки и н требует сложной аппаратуры. Тем не менее, около трети всех бол поступило на лечение в ВОНЦ АМН СССР уже в запущенной стадии ;:
- З -левакия (ІУ стадии). Причиной позднего лечения у них явилась ошибка диагностики при первичном обращении к врачу, а также несвоевременное обращение больных из-за "чувства ложной стыдливости". Это свидетельствует о плохом знании указанного заболевания врачами облей лечебной сети, а такте недостаточной санитарно-просветительной работе среди населения.
В литературе имеются различные імення о методах лечения злокачественных опухолей анального канала. Одни авторы единственно ра-цикальным методом считают, только хирургический (В.Д.Федоров, 1987), другие склоняются к чисто лучоЕсиу лечению при плоскоклеточном раке анального канала (М.М.Хрущов, 1977), некоторые предлагают ком-Зкнацкю хирургического лечения с дистанционной и интерстициальной тучевой терапией и химиотерапией ( J.Tapillon e-t al. , 1983). Отсутствие едіиого шекия по данному вопросу лишь подчеркивает неудовлетворительность результатов, лечения.
Таким образом, крайне неудовлетворительные результаты лечения ілокачестванкнх опухолей анального канала', значительная доля загущенных стадий заболевания, отсутствие общепринятых эффективных методов лечения определяют актуальность проблемы и необходимость гз разработки.
Цель я задачи исследования
Целью данного исследования является разработка методов ранней іиагностиізї и адекватного лечения различных форм злокачественных іпухолей анального какала. В связи с этим были поставлены следув-ие задачи:
-
Разработать классификацию и стадийность злокачественных опухолей анального канала с целью систематизации этих редко встре-:апяихся, но крайне разнообразию; опухолей, что поможет в обьектив-ой оценке результатов лечения, степени запущенности опухолевого роцесса и определении прогноза заболевания.
-
Изучить и детально описать іслиничесную картину различных
-4 -фори злокачественных опухолей анального канала.
-3. Разработать четкую систему диагностики различных форы злокачественных опухолей анального канала; доказать эффективность и внедрить в практику технически простой и информативный метод цитологической диагностики злокачественных опухолей анального канала.
-
Выяснить причины диагностических ошибок и причины позднего лечения (зЕпуиешости) злокачественных опухолей анального канала, разработать ыеры по их предупрекдению.
-
Разработать для практического внедрения методы комбинирован* го лечения плоскоглеточного рака и аденокарцином анального Ешала, г каз&чия к различному вкладу лучевого и хирургического методов в заі снаоста от гистологической формы и стадии опухолевого процесса.
-
Уточнить особенности хирургического лечения злокачественных опухолей анального канала в связи с закономерностями местного распре странения злокачественных опухолей анального канала; уточнить показі ния к паховой лшфаденэктомик.
-
Определить показания к применению радиомодификаторов (локалі ной СВЧ-гипертерыии) при лучевом и коыбинированнон лечении ПЛОСКОЮ!' точного рака анального канала, выработать оптимальные дозировки и с; кы применения, изучить побочные эффекты, противопоказания, определи1 тактику лечения в'зависимости от стадии процесса и радиочувствитель ности опухоли.
-
Разработать показания к применению криохирургического лечен; злокачественных опухолей анального канала, выяснить эффективность к деструкции при лечении различных форы злокачественных опухолей анал го канала, разработать методику применения криовоздействия в анальн зоне.
Научная новизна работы Йа клинической материале двух крупных онкологических учреждени детально рассмотрены клиническая картина, методы диагностики, диффе
ренциального диагноза, методы лечачия, непосредственные и отдалённ
- 5 -результаты лечения сравнительно редких форм новообразований - злокачественных опухолей анального канала. Впервые на большом клиническом материале разработана классификация и стадийность злокачественных опухолей анального канала с использованием критериев гистогенеза опухоли, её локализации, степени распространенности опухолевого процесса. Изучены показания я противопоказания к различным методам лечения злокачественных опухолей анального качала в зависимости от стадии, гистологического строения, локализации опухоли.
Впервые определены показания и противопоказания к терыорадиотера-пии при лучевом и комбинированксм лечении плоскоклеточного рака анального канала, разработана кєтодкка применения терморадиотерапии и определена степень её вклада при комбинированном лечении в зависимости от стадии и радиочувствительности опухоли. Впервые доказана возможность сфинктеросохраняюэего лечения с использованием терморадиотерапии при ранних стадиях плоскоклеточного рака анального каната.
Впервые разработана методика сфинктеросохранянцего лечения меланом анального канала - кркодеструкция опухоли с последующей химиотерапией.
Научно-практическая значимость работы
-
Детально изучена клиническая картина различных форм злокачественных опухолей анального канала, разработана диагностика злокачественных опухолей анального канала.
-
Разработаны классификация и стадийность злокачественных опухолей анального канала, что псыокет в объективной оценке результатов лечения, з определении степени запущенности опухолевого процесса и прогноза заболевания.
-
Выяснены причины диагностических озибок, Еыработаны меры по их преодолению и уменьшении запущенности и позднего лечения злокачественных опухолей анального канала.
-
Разработаны показания к применении локальной СВЧ-гипертериии при лучевом и комбинированном лечении плоскоклеточного рака анального канала, определены критерии вклада лучевого и хирургического метода.в
зависимости от стадии к радиочувствительности опухоли.
-
Разработана методика применения, показания и противопоказания при использовании криохирургического воздействия в лечачии злокачественных опухолей анального канала.
-
Выявлены определенные особенности хирургического лечения и разработаны некоторые детали оперативного вмешательства при анальном раке, уточнены показания к пахоЕОй лиыфаденэктоыии.
-
Поучена зависимость размеров анального канала от возраста, пола, веса и роста пациента по результатам клинического обследования.
Аптзобацик работы ' Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений проктологии, абдоминальной онкологии, общей онкологии, радиохирургии, отдела лучевой терапии, лаборатории патологической анатомии с прозегстурой, лаборатории клинической цитологии ЮЩ АМН СССР, кафедра онкологии I ШЛ 25 сентября 1989 г. Основные положения диссертации доло/доик на ill Съезде онкологов УССР (Симферополь, октябрь IS85 г.), на УІІІ Республиканской научной Конференции рентгенологов и радиологов Молдавской ССР (Кишинев,1938), на Всесоюзном симпозиуме "Новые методы интенсивной терапии з лечачии онкологических больных" (Калинин, июнь 1989 г.), на общегородском семинаре йо бйкологии для хирургов г.Москві (25 октября 1988 г.,Иосква), на общаР6'$6дСком семинаре по онкологии для терапевтов г.Москвы (8 июня 1988 ftt Москва), на III Научно-практі ческой конференции онкологов и хирургов "Диагностика и лечачие опухоле кийечшпеа" (Тула, октябрь 1983 г<),- к& Советско-польском симпозиуме "Диагностика и лечение рака прямой йШйй* (Москва, апрель 1989 г.), на конференции онкологов Удмуртской- AS~GP "Диагностика и лечение злока--тсственнш: опухолей в условиях снксл*<5гйческих диспансеров" (Ижевск, лк'зябрь 1989 г.).
ІІо теие диссертации опубликовано -28 научных работ.
Oc'Hosirji пслї^а;:гл п в'^оду ддссеріации внедрены в работу Калини
радского облонкодиспансєра, Лкгюбинского облонкодиспансєра (Казахская СР), кафедры онкологии І МШ, кафедры онкологии ЦОЖУБ, Таджикского еспубликанского онкологического диспансера (г.Душанбе), Республикан-кого онкологического центра ИЗ Азербайджанской ССР (г.Баку). Оформле-о рационализаторское предложение в ВОНЦ АМН СССР (№ 996 от 27.05. 987 г.). Разработанная методика терморадиотерапии оформлена в виде зобретения "Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала рямой кишки" № 4644036 от I декабря 1938 г. Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 331 странице машинописи, состоит из главления, введения, 10 глав, заключения, выводов и списка литерату-ы. Работа иллюстрирована 58 рисунками и фотографиями, включает 63 аблицы. Указатель литературы содержит 368 источников, из них 105 -гечественных и 263 - зарубежных авторов.
