Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями костей и мягких тканей опорно-двигательного - „лпарата относится к сложным проблемам современной клинической онкологии. На :сходах лечения этой трудной категории больных отрицательно сказываются "недостаточная разработанность классификации этих опухолей по степени их запущенности /стадии развития), отсутствие четкого определеь..я роли хирургических вмешательств в комплексной терапии при различных нозологических формах опухолей опорно-двигательного аппарата, недостаточная разработанность показаний и противопоказаний к так называемым сохранным операциям и их сочетанию с современной химио- и лучевой терапией.
Важным и вместе с тем мало разработанным является,, вопрос о роли и месте хирургического лечения (при метастатическом поражении костей у больных раком внутренних органов. Своевременное включение в комплексную терапию оперативных вмешательств с использованием достижений современной ортопедии "ри некоторых локализациях метастатических опухолей костей может улучшить качество жизни больного, избавить его от мучительных болей и прикованности к., постели, а во многих случаях значительно продлить, жизнь.. .
Все это определяет-актуальность темы, избраний для клинического исследования.
Цель п задач» работы. Цель настоящего клинического исследования - улучшить исходы комплексного лечения болышх с первичными и метастатическими опухолями опорно-двигательного аппарата путем усовершенствования его хирургического этапа на основе разработ-
-.-2--
ки концепции адекватности оперативного вмеиа.^льства.
В соответствии с целью работи были поставленны .
следующие задачи: ".
-
разработать концепцию адекватности оператив лого вмеиател:отва при первичных и метастатических опухолях опорно-двигательного аппарата, обосновать принципы выполнения адекватных операций;
-
разработаг классификацию злокачественных опухолей опорно-двигател^лого аппарата, ориен^чрован-кую на выполнение адекватных операций при данной па-.-; тологии;
'3) определить критерии выбора адекватного оперативного вмеаательства 'при основных нозологических формах первичных и метастатических «опухолей опор-но-;двигательного аппарата. Разработать основные технические приемы и.методики выполнения адекьатішх операций; . ; >-:--: у'М:-/.:;:
.) на основе, анализа исходов лечения больных с первичными и метастатическими опухолями опорно-двига-, тельного аппарата -оценить роль адекватных оперативных вмешательств в комплексе лечебннх мероприятий. .';':.'
Материал'и етоды исследования. Работа., являющаяся клиническим ьзучнык иссіе:: званием, ссвовіна на анализе результатов хирурггсїз:их виєпбгєеь.їв, c?r-мененных в системе комплексного лечена у 311 5ольг.о-го f с первичными и у 83 бол./vx с і.:ї;і2Гкїєоіг"іл; опухолями опорно-двигательного аппарате. Всего' і"*л-больным произведено 444 операет;^ 407ж?ч:г';ац^ щ;
: .- - .-3-
y 265 били злокачественные опухоли, у_ 60 - условно-или полузлокачественные (морфологически доброкачественная остеобластокластома, экстраабдоминальные дес-моиды) и у 16 - доброкачественные.
йспользовились следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию и ангиографию), радиоизотопнй. УЗИ, пато-морфологический, биомеханический.' ';,>. Научная нозизна. Впервые сформулирована концепция адекватности оперативного вмешательства при первичных и метастатических опухолях опорно-двигательного ; аппарата, которая зависит от характера (нозологии) , локализации и степени запущенности (стадии развития) процесса. Показано,*г что адекватными, а также неадекватными могут быть как сохранные,.чак и калечащие: операции,деление на которые носит в значительной степени формальный характер и определяется одним, действительно важным, но не основным признаком - сохранена или удалена конечность. Важнейшим, отличительным признаком адекватной операции; (одновременно.определяющим сложность изученной проблеммы) является направленность на максимальное сохранение фукции конеч-, ности при 'обязательном соблюдении: принципов абластики ' (Футлярность-и зональность) операции.-: .
' Соод'ана 'классификация;1 злокачественных \опухолел костей'' по степени местной.распространенности (стадии : развития),' базирующаяся, на новом' принципе: основой классификации -язляется'- футлярностіг строения конечнос-Tii*- а стадия развития1 опухоли определяется сохран-пЬс.ть-й'-'-іди разрушением мыаечн'о-фасциальногб футляра, в: Котором распространяется опухоль.' Данная'классификация- имеет-' 'не'.'1 только теоретическое; но и большое йрйктическоо значение, зыступая' з качестве- основы для
- 4 -выбора методики адекватной операции при опухолях опорно-двигательного аппарата.
Впервые сформулированы критерии выбора адекватного оперативного вмешательства гри первичных и метастатических опухолях опорно-двигательного аппарата. Обоснованы основные технические' приемы и методики выполнения адекватных операций. Разработаны новые типы оперативных вмеиательств, такие как подвздонно-бед-рекная зкзартикуляция, операции: типа "ампутации конечности на протяжении" по Богоразу с одновременным удлинением конечности в компрессионко-дистракционкоы аппарате, резекция.ключицы, I ребра,и рукоятки грудины/ Модифицирована мемюдвздопшо-бршная резекция, которая разделена на два этапа, что существенно уменьпило риск этого технически трудного и опасного для больного оперативного вмешательства,
Сформулирована.-концепция адекватной хирургии при
метастатических опухолях костей, включаюц&я ъ сзбй
радикальное и абластичное удаление солитарныг метас
тазов в кость и -использование .современных методов
восстановительной хирургии при ык'Ькественных метаста
зах с патологическими переломам;: или угрозой их воз
никновения - с целью избавления"больных от болей,,
возвращения им двигательной акгдвностк к способности
к .самообслуживанию. Показане, ігзмокносїь пркконенкй f
больных с метастазами рака в 'кости, E&porjto приоказа-
емых иноперабельными, таких сдояных ео^ракках опора-'
ций. как тотальное удаление целой длинной трубчатой
кости (плечевая,бедренная) с замещешюк дефэкта эк*
допротеэом. '| .
'; Впервые у нас в стране произведена [еэег.цкя дке-тальной половины бедренной косте включая ее оуставвой конец с замещением дефекти еидопроїсоої.: коленного
сустава с диафизарньш отделом соответствующей длины.
Определено место г комплексном лечении рассматриваемой категории больных современных восстановительно-ортопедических методов, включая все виды костной пластики,эндопротезирование, в tov числе применение зндопротеза-комгглекса Сиваша; научно обосновано использование компрессионно-дистракционных аппаратов, методов монс и билокадьного остеосинтеза по Илизаро-
ВУ,:И ДР.
'!.'; Впервые показана высокая эффективность адекватных оперативних вмешательств и несомненная перспективно^-.! данного направления хирургического лечения в комплексной терапии больных с опухолями опорно-двигательного аппарата.
ПОЛОНЕННЯ ВЗНОСИМЫЕ НА ЗЗАЩИТУ 1. Принятое в настоящее время .в клинической онкологии подразделение хирургических вмешатель "в при опухолях опорно-двигательного аппарат' на сохранные (резекции) и калечащие ; (ампутации, экзартикуляции) базируется на одном, в значительной степени формальном признаке - сохранена или удалена конечность. Теоретически обоснованна и практически целесообразна классификация этих змеаательств на оснс е концепции адекватности операции, согласно . которой адекватной является операция, выполненная радикально и абластич-но) -и вместе с тем в наибольшей степени сохраняющая функцию оперированной конечности'.. Адекватными или неадекватными могут быть как сохранные, так .и калечащие операции.
': 2. Классификация опухолевого, процесса по стадиям развития, базирующаяся на предлагаемом новом принципе - взаимоотношение опухоли с фасциально-мышечным влагалищем, в котором происходит ее рост,- является наи-
- б -более обоснованной для первичных опухолей кс-теи.
3. Концепция адекватной хирургии при метастатических опухолях костей предполагает радикальное и аб-ласткчное удаление солитарного метастаза (в том числе тотальное удг ?ние длинной трубчатой кос'и с замещением дефекта зндопротезом) и использование оперативных ортопедических методик в комплексном лечении больны* с множественными метастазами в кости при патологических переломах іі-іИ угрозе: их возникновения.
Практическая значимость работы. Использование предложенной концепции адекватности оперативного вме-. шательства при первичных и метастатических {опухолях опорно-двигательного аппарата позволяет более обосно- . ванно и четко определять1 показания и ъротивопоказания .
К Применению ТЄХ ИЛИ ИНЫХ ХИРУрГИЧеСКИХ МеТОДОВ.УСО-".;;
вериенствование существующих- к разработка новых мето- \ дик оперативного-лечения - сегментарной резекций ко- ' нечно-ти (по принцип;7 операции Н.А.Богораза) . с ис- , пользованием аппарата' Илизарова, резекции дистального отдела бедренной кости с эндопротезировакием. резекции ключицы; рукоятки грудиньги I ребра единым блоком, резекции с;ставных: концов плечевой кости с ^эндопротезированием пластмассовыми эндопротезами/: раз-;./ личных видов резекции газа, двухэтапной резекции та-'. за,", подвздошно-паховой экзартикуляцйи\'бёдра;:Д..дрг-;:-;^ позволяют значительно улучшить исходы :.лечен'й%больных-,: с опухолями опорно -двигателького;{аппараї^;|;^недр;ЕИ^ в практику онкологических учре йени^оп^ратрнвЩ0|^; тодов лечения'больных с ие^&с^&вещ^рщ^рВі'^беШ^йфВ возможность продлить кизкь многим"; паці^ веняо улучшить качество жизни этфГкагегоркп^йолькыхШ избавив их 'от мучительных боле к]:возвративV; Ем'й'спб^ собность к передвижению и самоо6оаукиванкю^.^:;;^;:;:;55
Реализация результатов работы. Результаты исследования, разработанные и усовершенствованные методы оперативных вмеиательстз внедрены в Московской онкологической больнице N 62, Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова, Центральном военном госпитале N 3 им.А.А.Вишневского; Центральном военном госпитале Московского военного округа,- Дентральчом институте протезирования и протезостроения, Московском областном1 научно-исследовательском клиническом институте мм.М.Ф.Владимирского, Московском институте, диагностики :и хирургии. .
Изданы методические рекомендации по удалению целой плечевой кости с зндогіротезированием у онкологических больных.
Публикация н апробация работы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Основные положения. диссертагм долояены и обсухдены:-- на заседаниях научных обществ Москвы и Московской области: онко'ло-ГОВ(197б, 1979, 1982, .1986, ] 1992ГГ.); хирургов (1988.ГГ.), травматологов ортопедов .(1976., 1992 гг.); г - на Всесоюзном симпозиуме,по актуалткым вопро-, ; сам онкологии (г.Балашиха,: 1979 г.); > = - на симпозиуме по вопросам -опухолей костей
(г.Вильнюс, 1980 г.); ''', "
.'.- на -VIII Московской городской онкологической | конференции (г.Москва, 1977 г.).
'.-'.Объем гл сэрунаура работы. Диссертационная работа язіодена на 344 страницах машинописи. .Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и списка литературы.'; включающего 591 работу (334 работы отечественных и 257 - зарубежных авторов).. Иллюстрирована 159 ри-
і .- S -
суками' (отпечатки рентгенограмм, микрофотограммы гистологических препаратов, фотографии макропрепаратов, фотографии больных, схемы операций). ;
