Введение к работе
Актуальность Выхаживание глубоко недоношенных детей в последние годы стало приоритетным направлением деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных. С 1 января 2012 года Россия перешла на рекомендуемую ВОЗ регистрацию детей с массой тела при рождении от 500 грамм с включением их в государственную статистику [Приказ МЗ РФ №1687н от 27 декабря 2011г]. Благодаря научно-техническому прогрессу в медицине появилась возможность выхаживать недоношенных детей, начиная с 22 недель гестации и массой тела от 500г. Однако усилия, затраченные на выхаживание таких новорожденных, могут оказаться тщетными при развитии госпитальных инфекций (ГИ), риск развития которых в этой группе пациентов чрезвычайно высок. Отсутствие сформировавшегося иммунитета и нормальной микрофлоры у столь недоношенных детей делает процесс их адаптации к внеутробному существованию проблематичным с различных точек зрения, в том числе и с микробиологических позиций. Отсутствие естественного процесса приобретения нормальной микрофлоры (от матери), а также массивная антибактериальная терапия, которую получают все маленькие пациенты, влекут за собой колонизацию и инфицирование госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), которые часто (у 25-30% недоношенных детей) становятся причиной развития инфекционных осложнений госпитального происхождения [Рюмина И.И., 2013]. Такие нозологические формы, как конъюнктивит, омфалит, вентилятор-ассоциированная пневмония, катетер-ассоциированная бактериемия, некротизирующий энтероколит, сепсис сопровождаются высокой летальностью. По данным Национального комитета по внутрибольничным инфекциям (NNIS, США) за 2001 год поздний неонатальный сепсис встречается у 50% новорожденных с весом при рождении менее 1500г. При этом увеличивается длительность пребывания в стационаре до 79 дней, а летальность в этой группе детей возрастает до 18% (против 7% при отсутствии сепсиса), особенно если возбудитель — грамнегативные микроорганизмы (36%) и дрожжевые грибы (32%) [Stoll B.J., 2003].
Рациональная антимикробная терапия ГИ невозможна без современных знаний об их этиологической структуре и антибиотикорезистентности возбудителей. В этом плане актуальным представляется регулярное слежение за изменениями видового состава госпитальных штаммов микроорганизмов, циркулирующих в родовспомогательном учреждении и изучение их чувствительности к антимикробным препаратам (АМП).
Структура ГИ конкретна для каждого стационара, что обусловлено множеством факторов, таких, как техническая оснащенность отделения, квалификация персонала, контингент больных и проводимая в стационаре антибиотикополитика. С другой стороны, общие закономерности, по которым развивается эпидемический процесс, приводят к появлению общих черт в формировании «эпидемических» вариантов в популяциях госпитальных штаммов УПМ.
В современных эпидемиологических исследованиях при изучении этиологической структуры неонатальных инфекций часто используется термин «микробиологический мониторинг», под которым подразумевают плановые микробиологические обследования госпитальной среды и по клиническим показаниям - новорожденных [Сергевнин В.И., 2008]. При таком «мониторинге» получают исходные данные для ретроспективного анализа этиологической структуры уже состоявшихся ГИ и оценки эпидемиологической ситуации в отделении. В современных условиях выхаживания маловесных новорожденных центр внимания мониторинга переключается с госпитальной среды на пациента – а именно, слежение за этапами его микробной колонизации. Регулярно с двух – трех дневным интервалом проводят культуральное исследование мазков со слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что позволяет оперативно реагировать на ситуацию патологической колонизации и предупреждать развитие ГИ, как у конкретного пациента, так и неблагоприятной эпидемиологической ситуации в целом [Анкирская А.С., 2004]. Микробиологические исследования, проводимые с диагностической целью не должны рассматриваться как микробиологический мониторинг (поскольку изучение этиологии ГИ не является профилактическим мероприятием).
Цель настоящего исследования: Выявить особенности этиологической структуры ГИ у новорожденных с очень низкой и экстремально-низкой массой тела при рождении (ОНМТ и ЭНМТ) и усовершенствовать качество микробиологического мониторинга в современных условиях перинатального Центра.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Выявить особенности колонизации условно-патогенными микроорганизмами новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в условиях отделения реанимации.
-
Определить этиологию инфекций у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела на основании результатов микробиологического исследования патологического материала из очагов инфекций.
-
С помощью масс-спектрометрического анализа определить видовую принадлежность коагулазонегативных стафилококков (CoNS), циркулирующих в отделении реанимации новорожденных. Используя молекулярно-генетические методы, изучить сиквенс-типы и факторы вирулентности CoNS.
-
Сопоставить данные чувствительности к антимикробным препаратам этиологически значимых условно-патогенных микроорганизмов in vitro с данными микробиологической эффективности в процессе этиотропной терапии новорожденных.
-
Определить влияние антимикробной терапии на колонизацию госпитальными штаммами УПМ новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
Научная новизна работы:
Изучены особенности колонизации и инфицирования госпитальными штаммами УПМ новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ в условиях перинатального Центра.
Получена комплексная микробиологическая и молекулярно-генетическая характеристика госпитальных штаммов CoNS и показана роль штаммов с определенным генетическим профилем в развитии инфекционного процесса у новорожденных.
Показана роль антимикробной терапии в формировании микроценоза слизистых оболочек ЖКТ у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, а также ее влияние на этиологическую структуру ГИ у пациентов этих групп.
Личный вклад автора: Любасовская Л.А. принимала непосредственное участие в выполнении всех этапов настоящей работы: проводила посев биоматериала; выделение штаммов УПМ, видовую идентификацию, определение чувствительности к АМП, отбор штаммов CoNS для молекулярно-генетических исследований, анализ антибиотикотерапии в отделении и статистический анализ полученных данных.
Практическая значимость: На основании проведенного комплексного клинического и молекулярно-генетического анализа даны рекомендации по оптимизации микробиологического мониторинга и эмпирической терапии инфекций у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Метицилинрезистентные коагулазонегативные стафилококки (MRCoNS), полирезистентные штаммы энтеробактерий (Enterobacter cloacae) и дрожжевые грибы видов Candida non-albicans играют ведущую роль в этиологической структуре госпитальных инфекций у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
-
Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus haemolyticus преобладают в видовой структуре среди CoNS. Каждый из этих видов принадлежит к ограниченному числу сиквенс-типов. Они являются близкородственными и относятся к единому клональному комплексу. Основное их свойство - способность к длительной циркуляции в стационаре.
-
Распространение MRCoNS, несущих ген mecA и увеличение доли дрожжевых грибов Candida non-albicans, устойчивых к флюконазолу, в значительной мере является результатом селективного давления антимикробных препаратов.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения:
Усовершенствованный алгоритм микробиологического мониторинга в ОРИТ новорожденных используется в практической работе Отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ; рекомендации по оптимизации антимикробной терапии новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ внедрены в работу Отдела неонатологии Центра. Материалы диссертации используются в лекционных занятиях при обучении на курсах повышения квалификации врачей, обучении клинических ординаторов и аспирантов, на семинарах и конференциях, проводимых в Центре.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
XIV международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии, Москва, май 2012г.
V Научно – образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии»; Москва, ноябрь 2012г.
III международной научно-практической конференции «Постгеномные методы анализа в биологии, лабораторной и клинической медицине»;Казань,ноябрь 2012г.
22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID); London, United Kingdom, март-апрель 2012г.
13th Asia-Pacific Congress of Clinical Microbiology and Infection (APCCMI); Beijing, China, October 2012г.
XV международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии; Москва, май 2013г.
Обсуждение диссертационной работы состоялось на заседании апробационной комиссии (06.05.2013) ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ, 2 работы в зарубежном издании.
Структура и объем диссертации:
Работа изложена на 144 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками и 3 фотографиями, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, собственные исследования и их результаты, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Библиография включает 34 отечественных и 114 зарубежных источников.
