Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД), являясь хроническим заболеванием, представляет серьезную социальную и медицинскую проблему. По данным ВОЗ в 2000 году в мире насчитывалось более 170 млн. больных сахарным диабетом, а к 2025 их число достигнет 300 млн. человек, в связи с чем СД определен ВОЗ как эпидемия неинфекционного генеза. Медико-cоциальная значимость сахарного диабета характеризуется возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной, квалифицированной помощи [Дедов И.И., 2012; Балаболкин М.И., 2010; Bloomgarden Z.T., 2010]. Большинство исследователей указывает на преобладание женщин в общем контингенте больных СД, доля которых колеблется от 57 до 65% [Дедов И.И.,2009; Ramachandrian A , 2009; Poncet B.,2011; MosesR., 2011]. Если в 2010 году число женщин, страдающих диабетом на один миллион больше, чем мужчин (143 миллионов женщин и 142 миллионов мужчин), то эта разница должна увеличиться до шести миллионов к 2030 году (222 миллионов женщин по сравнению с 216 миллионами мужчин) [МФД, 2010]. При этом отмечено увеличение числа женщин репродуктивного возраста среди больных сахарным диабетом, что определяет актуальность исследуемой проблемы.
Сочетание СД и беременности является одной из сложных проблем в акушерстве. Исход беременности у женщин с СД зависит от его типа, продолжительности заболевания, выраженности сосудистых осложнений, компенсации углеводного обмена, как на этапе планирования, так и в течение беременности [Потин В.В., 2009, Евсюкова И.И.,Кошелева Н.Г., 2009; Аржанова О.Н., 2011, Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф.,2011, Ray J.G., 2011; Hod M, Jovanovic L., 2010, Dunne F., 2009; Visalli N., 2009].
Имеются единичные исследования по изучению распространенности сахарного диабета среди женщин репродуктивного возраста (РВ), оценке эффективности существующей системы оказания медицинских услуг при СД, в том числе и ведению беременности и родов у жительниц региона высокой рождаемости [Зарипова П.Г., 2010; Малахова М.А., 2010.]. Для улучшения организации медицинской помощи женщинам с данной патологией в Республике Таджикистан использован программно-целевой подход, результатом которого явилась «Программа борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы». Одной из приоритетных задач, которой явилось улучшение качества помощи беременным женщинам с СД. Однако анализ медико-социальной эффективности Программы в этом направлении не был глубоко представлен, не изучены дефекты использования программно-целевого планирования и причины их возникновения. В то же время отсутствие данной информации явилось препятствием для работы органов управления здравоохранением в части дальнейшего совершенствования медицинской помощи данному контингенту женщин. Вышеизложенное определяет необходимость дальнейшей оптимизации системы организации медико-социальной помощи, разработки научно обоснованных рекомендаций для составления комплексной программы по планированию, ведению беременности, родов и послеродового периода у жительниц Таджикистана - регионе частых и многократных родов, что явилось основанием для выбора направления настоящего исследования.
Цель исследования: На основе программно-целевого планирования разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом в условиях Таджикистана.
Задачи:
1. Изучить эпидемиологическую ситуацию по сахарному диабету 1 и 2 типа у женщин репродуктивного возраста, жительниц Таджикистана.
2. Изучить частоту гестационного сахарного диабета, частоту и структуру факторов риска его развития у беременных женщин, жительниц Таджикистана.
3. Представить медико-социальную характеристику женщин репродуктивного возраста с сахарным диабетом и обосновать медико-социальную значимость данной проблемы в решении репродуктивно-демографических процессов.
4. Провести экспертную оценку системы оказания медицинской помощи беременным женщинам с СД до и в ходе реализации «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы» и дать научное обоснование дифференциации дефектов программно-целевого планирования в условиях республики.
5. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных, провести комплексную оценку клинико-лабораторных показателей у беременных женщин с разными типами сахарного диабета.
6. Разработать пути совершенствования программно-целевого планирования организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом и оценить их эффективность на примере реализации новой «Национальной программы профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета в Республике Таджикистан на 2012-2017 годы».
Научная новизна исследования. Впервые путем комплексного подхода в Таджикистане, как регионе высокой рождаемости:
- Определена эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста.
- Установлена частота гестационного сахарного диабета, частота и структура факторов риска его развития у беременных женщин - жительниц Таджикистана
- Представлена медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом и обоснована медико-социальная значимость данной проблемы в решении репродуктивно-демографических процессов.
- Проведена экспертная оценка оказания специализированной медицинской помощи до и в ходе реализации «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы» с учетом частоты высокой рисковой значимости фактора «сахарный диабет» в акушерской и перинатальной патологии.
-Установлена частота дефектов реализации «Программы борьбы с сахарным диабетом в Республике Таджикистан на 2006-2010 годы», их дифференциация по рангам для приоритетности коррекции, по уровням возникновения, что составило основу научного обоснования рекомендаций по совершенствованию принципов реализации програмно-целевого планирования.
-Изучены особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных, у женщин с сахарным диабетом; доказана неблагоприятная динамика ряда лабораторных показателей у беременных с СД (состояние прооксидантной и антиоксидантной систем, липидного спектра крови, обмена магния, патогистологическое и имунноморфологическое исследование плацент), что требует этапного подхода в проведении реабилитационных мероприятий в течение беременности и в послеродовом периоде.
- Разработаны методические подходы совершенствования программно-целевого планирования медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с сахарным диабетом и его риску, оценена их эффективность в условиях организационного эксперимента на примере новой «Национальной программы профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета в Республике Таджикистан на 2012-2017 годы»
- Научно обоснованы новые организационные структуры и тактические механизмы организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом и его риску, реализованные в рамках разработанной организационно - функциональной модели профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета у женщин репродуктивного возраста в условиях Республики Таджикистан.
- В условиях организационного эксперимента проведен анализ эффективности предложенной организационно - функциональной модели оказания медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом на республиканском уровне.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрить мероприятия по совершенствованию программно-целевого планирования организации медицинской помощи беременным женщинам с сахарным диабетом в Республике Таджикистан.
Основные положения диссертационной работы легли в основу принятия новой «Национальной программы по профилактике, диагностике и лечению сахарного диабета в Республике Таджикистан на 2012-2017 годы», утвержденной Постановлением Правительства №130 от 3 апреля 2012 года.
Для Министерства здравоохранения Республики Таджикистан представлена информационная база для совершенствования организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с сахарным диабетом в виде выявленных в исследовании тенденций распространенности и заболеваемости данной патологией.
Выявленные региональные особенности в показателях качества жизни и медико-социальной характеристике женщин репродуктивного возраста, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа являются важной составляющей частью при разработке комплекса организационных мероприятий, направленных на оптимизацию системы оказания медицинской помощи в республике.
На основании полученных в исследовании результатов, в целях улучшения качества оказания медицинской помощи беременным с сахарным диабетом Приказом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан №283 от 13 июня 2012 года в НИИ Акушерства, гинекологии и перинатологии и областных родовспомогательных учреждениях организованы специализированные кабинеты, утверждены Положение о кабинете «Сахарный диабет и беременность» и новая форма учетной медицинской документации «Регистрационная карта исхода беременности у женщин, больных сахарным диабетом» (рационализаторское предложение №4 от 20.11.2011г.).
Разработаны и утверждены приказом Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан №408 от 17.08.2012 «Методические рекомендации по составлению клинических протоколов по предгравидарной подготовке, ведению беременности, родов и послеродового периода женщин с сахарным диабетом» (2012 г.).
Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу консультативно-диагностической поликлиники, акушерского отдела ТНИИ АГ и П, в практическую деятельность Республиканского клинического центра эндокринологии и Национального центра репродуктивного здоровья.
Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, терапии с курсом эндокринологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. Подготовлено и издано учебно-методическое пособие «Сахарный диабет и беременность», 2012 г.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (г. Душанбе, 27-28 ноября, 2008 г.); Vсъезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 16-17 сентября, 2010 г.); XVII и XVIII научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров «Роль последипломного и непрерывного образования в деле улучшения качества медицинских услуг» (Душанбе, 2011, 2012 гг.); Материалы диссертации представлены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007 г.); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008 г.); Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (СПб., 1-3 июня 2011 г.), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья населения» (Душанбе, 2013 г.)
По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 4 методических рекомендаций, 1 учебно-методическое пособие, 1 монография. Получено удостоверение на 1 рационализаторское предложение.
Положения, выносимые на защиту:
1.В современных социально-экономических условиях в Республике Таджикистан, возросло количество женщин, больных СД, особенно в позднем репродуктивном возрасте.
2.Медико-социальная характеристика женщин репродуктивного возраста, больных СД в регионе высокой рождаемости представлена преимущественно сельскими жительницами с низким уровнем образования и информированности о здоровом образе жизни и контрацепции, многорожавшими женщинами с коротким интергенетическим интервалом, отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, длительным стажем диабета и повышенной частотой сосудистых осложнений, а также низкой медицинской информированностью по вопросам сахарного диабета и порядку оказания медицинской помощи при данной патологии в условиях ее регионализации.
3.На качество оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, больным СД, оказывает влияние наличие законодательной и нормативно-правовой базы. При этом основу их функционирования и реализации должен составлять программно-целевой подход, методические и медико-организационные аспекты которого разработаны в исследовании.
4.Качество программно-целевого планирования организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, больным сахарным диабетом снижается за счет дефектов, связанных с недостаточностью научного обоснования непрерывного наблюдения данной категории женщин, а также с доказанной в исследовании значимостью ряда медико-организационных факторов, в том числе связанных с характеристиками медицинских работников общелечебной и акушерско-гинекологической сети и населения, с медицинской и социальной средой, взаимодействием субъектов системы «врач-женщина-пациент-среда».
5.Основу научного обоснования программно-целевого подхода совершенствования организации медицинской помощи и тактику его реализации должна составить предложенная в исследовании модель оказания медицинской помощи беременным женщинам, больным сахарным диабетом, включающая новые организационные структуры, программу обучения в системе «врач специалист – врач акушер-гинеколог - пациент – женщина репродуктивного возраста с СД», новую технологию взаимосвязи включая автоматизированную информационную систему.
Личный вклад автора. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику (вклад 100%). Автором лично проведен анализ полученных результатов, на основании которого были сформулированы все концептуальные положения диссертационной работы. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Доля участия автора в сборе и обработке материала – 90%. В целом вклад автора составляет 95%.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 –«Общественное здоровье и здравоохранение», области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2,3 паспорта общественного здоровья и здравоохранения и формуле специальности 14.01.01. – «Акушерство и гинекология» области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2,4 паспорта акушерства и гинекологии.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 44 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 88 источников на русском языке и 209 - на иностранных.
