Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы организации ортодонтической помощи населению России 14
1.1. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в России и за рубежом 14
1.2. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в Дальневосточном федеральном округе 29
1.3. Основные причины развития зубочелюстных аномалий 36
1.4. Состояние ортодонтической помощи населению в России 50
1.5. Заключение 56
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 58
ГЛАВА 3. Медико-демографические и социальные условия организация ортодонтической помощи населению дальневосточного федерального округа 68
3.1. Демографические тенденции и уровень жизни населения за 2006–2012 гг. 68
3.2. Социальные условия организации ортодонтической помощи населению 79
3.3. Заключение 89
ГЛАВА 4. Характеристика пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью в дальневосточном федеральном округе 91
4.1. Медико-демографическая и социальная характеристика потребителей ортодонтической помощи 91
4.2. Характеристика населения по причинам обращения за ортодонтической помощью 98
4.3. Характеристика пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью по приверженности к лечению 109
4.4. Заключение 114
ГЛАВА 5. Разработка инструментов управления качеством ортодонтической помощи населению на этапах ее оказания 116
5.1. Показатели и индикаторы эффективности ортодонтической помощи населению 116
5.2. Стандарт контроля качества ортодонтической помощи 123
5.3. Аудит эффективности ортодонтической помощи 138
5.4. Заключение 143
ГЛАВА 6. Организация ортодонтической помощи населению дальневосточного федерального округа 144
6.1. Концепция совершенствования организации ортодонтической помощи населению Дальневосточного федерального округа 144
6.2. Совершенствование нормативной правовой базы ортодонтической помощи населению 150
6.3. Совершенствование организационной модели ортодонтической помощи населению в условиях обновленного федерального законодательства 157
6.4. Заключение 174
ГЛАВА 7. План мероприятий по совершенствованию организации ортодонтической помощи населению дальневосточного федерального округа (на примере Хабаровского края) 175
7.1. Заключение 183
Заключение 184
Выводы 201
Практические рекомендации 204
Библиографический список
- Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в Дальневосточном федеральном округе
- Социальные условия организации ортодонтической помощи населению
- Характеристика пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью по приверженности к лечению
- Совершенствование нормативной правовой базы ортодонтической помощи населению
Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в Дальневосточном федеральном округе
Уровень стоматологического здоровья населения Российской Федерации за последнее десятилетие имеет устойчивую тенденцию к снижению (Алимский A.B. и соавт., 1999, 2002, 2008; Образцов Ю.Л. и соавт., 2001; Хроменкова К.В. и соавт., 2009; Чуйкин С.В. и соавт., 2009).
Аномалии зубочелюстной системы – одни из самых распространенных стоматологических заболеваний. По данным авторов, различные нозологии зубочелюстных аномалий в России встречаются в 40-80 % случаев (Алим-ский А.В. и соавт., 1999, 2008; Ю.М. Глухова и соавт., 2011; Кокнаева В.Г. и соавт., 2011; Макеева И.М. и соавт., 2009; Образцов Ю.Л. и соавт.,200; Пер-син Л.С., 2001,2004; Тюкова Ю.А. и соавт., 2009; Фадеев Р.А. и соавт., 2007; Хетагурова Л.К. и соавт., 2005; Хроменкова К.В. и соавт., 2009; Шарова Т.Б. и соавт., 1991 и др.).
В некоторых регионах России частота ЗЧА достигает 95 % (Теперина И.М, 2004; Трезубов В.Н. и соавт., 2005; Фадеев Р.А. и соавт., 2007). По частоте встречаемости ЗЧА занимают второе место после кариеса среди стоматологических заболеваний (Проффит У.Р., 2006).
Не менее распространены ЗЧА и за рубежом (Bayram M. et al., 2007; Kan W.Y., et al., 2011; Leifert S. et al., 2003; O Connor P.J., 2000; Syed K.B. et al., 2013; Topkara A. et al., 2012; Tekcicek M. et al., 2007; Tony C.K. et al., 2007; UsluO. et al., 2009 и др.). Так, в Финляндии, по данным M. L. Tuominen и R. J. Tuominen (1994), распространенность ЗЧА составляет порядка 47 %; по данным U. Varrela (2008) – 60 %; по данным K. R. Burgersdijk et al. (1991) в Дании – 45 %; по данным L. V. Espeland, A. Steenvik (1991) в Норвегии – 37 %. В этих регионах ведущую роль среди этиологических факторов приписывают влиянию окружающей среды, измененной под воздействием индустриальных факторов.
Изучение распространенности ЗЧА среди выпускников ортодонтиче-ской клиники в университете Нью-Йорка позволило выявить патологию в 20,4 % случаев (Al-Amiri A. et al., 2013). Скученность зубов была выявлена у 12,9 %, отсутствие зубов – у 9,5 % и дополнительные зубы – у 1,4 % [239].
В Бразилии в период с 1998-2000 гг. было обследовано 1049 пациентов в возрасте от 10 до 16 лет с целью изучения распространенности гиподонтии (Gomes R.R. et al., 2010). Распространенность гиподонтии составила 6,3 % (мужчины – 39,4 и женщины – 60,6 %). В структуре гиподонтии преобладали сохраненные основные зубы (30,3 %), эктопический рост зубов (25,8 %) итауродонтизм (21,2 %) [270]. Здесь же в Бразилии обследование 1260 детей 2–5-летнего возраста позволило выявить зубные аномалии в 2,5 % случаев (Kramer P.F. et al., 2008).
Изучение в Египте 509 ортодонтических пациентов позволило выявить ЗЧА у 32,6 % пациентов. У 32,1 % женщин и 33,5 % мужчин была установлена,по крайней мере, одна зубная аномалия. Чаще диагностировались скученность зубов (12,8 %) и их эктопический рост (10,8 %). Полная гиподонтия составляла 2,4 % (Montasser MA., Taha M., 2012).
Исследования, проведенные среди индийского населения (4133 человека) в возрасте от 13 до 38 лет (средний возраст – 21,8 лет), позволили выявить ЗЧА у 36,7 % обследуемых. Наиболее частой патологией были врожденно отсутствующие зубы – 16,3 % (PatilS.et al., 2013, 2014), а в 16,8 % случаев были выявлены дополнительные зубы (PatilS.et al., 2014). Скученность зубов диагностировалась в 0,49 % случаев (JenaA.K.et al., 2010).
По данным других авторов, наиболее распространенной аномалией среди индийских детей были скученность зубов (39,2 %). У большинства пациентов чаще поражалась верхняя челюсть. Детей с одной зубной аномалией было 25,8 % и у 13,4 % детей зубных аномалий было больше, чем одна (Kathariya M.D. et al., 2013).
Другие исследования, проведенные в Индии, (572 мужчины, 551 женщина) в 2009-2010 гг., позволили выявить ЗЧА у 34,28 % пациентов, среди которых мужчин было 34,44 % и женщин – 34,06 %. В 31,26 % случаев выявлена одна аномалия, в 2,49 % – две аномалии и в 0,53 % случаев выявлено более, чем две аномалии (Gupta SK. et al., 2011).
Исследование 1000 школьников 12–15-летнего возраста, учащихся в средних школах одного из городов Индии, позволило выявить неправильный прикус, требующий лечения, у 19,9 % (Shivakumar K.M.et al., 2009).
Обследование 7–11-летних детей, проживающих в Северной Англии, позволило установить, что распространенность эктопического роста одного или двух первых постоянных коренных зубов составляет соответственно 32 и 57 % (Mooney G.C. et al., 2007).
Наблюдение в детской стоматологической клинике в период с 1990-2008 гг. в Японии 1375 пациентов в возрасте 5-19 лет позволило выявить отсутствие боковых резцов в 7,5 % случаев. Соответственно верхние боковые резцы отсутствовали в 2,7 % случаев, нижние боковые резца – в 4,8 % случаев. В 0,7 % случаев была отмечена микродентия. В половой структуре пациентов преобладали девочки (Fujita Y.eta., 2009). Nagahara K. et al. (1989) в период с 1964 по 1985 гг. обследовали 3979 пациентов (1215 мужчин и 2764 женщины) в Отделе Ортодонтии Школы Стоматологии университетаAichi-Gakuin Японии. При этом авторы не установили разницы в распространении ЗЧА между полами. В 74,8 % случаев в процесс вовлекался один зуб, в 21,1 % – два зуба, в 3,6 % случаев – три зуба. Чаще повреждались верхнечелюстные центральные резцы (33,7 %) [!!!]. Другие авторы при обследовании 3-х-летних детей установили, что распространенность сросшихся зубов и врожденное отсутствие зубов были значительно выше, чем среди аналогичных американских и скандинавских детей. Данные аномалии имеют тенденцию к увеличению (Yonezu T. et al., 1997).
По мнению HamashaA.A. et al. (2002, 2004), сращение и удваивание зубов – это важные зубные аномалии, которые могут затронуть любой зуб во рту [!!].
В Турции при обследовании 378 пациентов без клинических проявлений ЗЧА (240 женщин и 138 мужчин) в возрасте 7–45 лет в 62,7 % случаев, были выявлены врожденно недостающие зубы (2,3 зуба на одного пациента), а у остальных пациентов – 37,3 % были выявлены избыточные зубы (1,3 зуба на одного пациента) (Aslan B.I. et al., 2013). Здесь же в Турции распространенность скученности зубов при обследовании более 12 тыс. человек в возрасте от 14 до 80 лет позволило выявить патологию у 9,2 % (Gndz K. et al., 2011). По данным Altug-Atac A.T.et al. (2007), наиболее распространенной ЗЧА среди детей является гиподонтия [241]. Kapdan A. et al. (2012) установили, что распределение зубных аномалий было значительно более частым среди мальчиков, чем в девочек. Относительно частот аномалии в различных возрастах никакое различие авторами не было установлено [284].
Социальные условия организации ортодонтической помощи населению
Для разработки стандарта контроля качества ортодонтической помощи населению, а также проведения аудита эффективности ортодонтической помощи нами были взяты за основу труды заведующего кафедрой экономика и управление на предприятии здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета, доктора медицинских наук, кандидата экономических наук, профессора Кораблева В.Н., изложенные в монографиях «Использование инновационных технологий управления для повышения эффективности здравоохранения региона», 2009 г., 199 с., г. Хабаровск и «Модернизация организационно-экономической модели как основа повышения эффективности здравоохранения в современных условиях», 2011г., 275 с., г. Хабаровск, а также методические рекомендации «Методика проведения аудита эффективности использования ресурсов в учреждениях здравоохранения на уровне субъекта федерации», 2006 г., 30 с., г. Хабаровск.
Весь производственный цикл оказания ортодонтической помощи больным с ЗЧА и деформациями в условиях стоматологической медицинской ор 64 ганизации был разделен на отдельные элементы (процессы). В соответствии с концепцией AQI (Annual Quality Improvement) Джозефа Джурана в каждом элементе (процессе) производственного цикла выделялись следующие операции: планирование процессов (разработка целей и планов), реализация планов для достижения поставленных целей; контроль процессов на предмет соответствия качества ортодонтических услуг целям СМО; деятельность по постоянному улучшению показателей процессов ортодонтической помощи населению.
Процесс планирования качества ортодонтической помощи в каждом элементе производственного процесса СМО включал в себя: цель (и) структурного подразделения СМО; планы работы; положение, порядки (регламенты) и технологические стандарты медицинской деятельности структурного подразделения СМО; табель оснащения медицинским оборудованием подразделения СМО; штатное расписание, квалификационные требования, должностные инструкции специалистов подразделения СМО; стандарты оценки эффективности (целевые показатели и их индикаторы) медицинской деятельности структурного подразделения и стандарты контроля качества ортодонтической помощи пациентам.
Процесс контроля качества ортодонтической помощи населению реали-зовывался путем план-фактного анализа показателей, определения величины отклонения и принятия управленческих решений, направленных на совершенствование качества ортодонтического лечения.
Процесс улучшение качества ортодонтической помощи населению на основе принятых управленческих решений реализовывался через конкретные мероприятия по каждому элементу производственного процесса СМО.
Подобный подход позволил нам разработать стандарт контроля качества ортодонтической помощи, подробно изложенный в разделе 6.2 и на его основе определить резервы совершенствования данного вида помощи в сто 65 матологической поликлинике «Уни-Стом» ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России.
Аудит эффективности направлен на совершенствование деятельности как органов управления здравоохранением, так и медицинских организаций в части повышения эффективности использования ресурсов. В работе при проведение аудита эффективности мы использовали один из его аспектов -результативность, которая на основе план-фактного анализа позволяет определить степень соответствия фактических результатов деятельности запланированным результатам.
Использование авторской методика проведения аудита эффективности использования ресурсов в учреждениях здравоохранения на уровне субъекта Федерации Кораблева В.Н. (2006) позволило нам на основе рейтинговой оценки определить результативность ортодонтической помощи в условиях стоматологической поликлиники «УНИ-СТОМ» ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России за 2012 год.
Для расчета рейтингового коэффициента первоначально утверждались плановые показатели деятельности стоматологической поликлиники. Далее на основе план-фактного анализа оценивалось фактическое исполнение плановых показателей с расчетом коэффициента соответствия и определением величины отклонения по каждому показателю, которые суммировались. Дополнительно в соответствии с составленной нами таблицей балльной оценки результатов ортодонтической помощи в стоматологической поликлинике определялись баллы, величина которых соответствовала уровню отклонения фактического показателя от планового. Рейтинговый коэффициент (R) ортодонтической помощи в стоматологической поликлинике рассчитывался нами по формуле
Характеристика пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью по приверженности к лечению
Концепция совершенствования организации ортодонтической помощи населению (далее – Концепция) содержит предпосылки, приоритеты, принципы, цели, задачи и основные направления развития данного вида помощи в условиях ДФО. Предпосылками совершенствования организации ортодонтической помощи населению в условиях ДФО являются: 1) высокий уровень распространенности ЗЧА и деформаций (см. разд. 3.2); 2) недостаточная сеть и ресурсное обеспечение деятельности СМО (см. разд. 3.3); 3) недостаточное нормативное правовое обеспечение деятельности СМО.
Основными приоритетами совершенствования организации ортодонти-ческой помощи населению в условиях ДФО являются: 1) создание организационной структуры ортодонтическойпомощи населению в соответствии с уровнями ее оказания (территориально-участковый комплекс первичной стоматологической помощи, территориальная стоматологическая поликлиника, региональный консультативно-диагностический стоматологический центр); 2) ресурсное и технологическое обеспечение субъектов организационной структуры ортодонтическойпомощи населению в соответствии с уровнями ее оказания; 3) нормативное правовое обеспечение (разработка порядков) организации ортодонтическойпомощи населению в соответствии с уровнями ее оказания, ресурсным и технологическим обеспечением; 4) мониторинг эффективности деятельности организационной структуры ортодонтическойпомощи населению на основе целевых показателей и их индикаторов; 5) аудит эффективности ортодонтическойпомощи населению. Основными принципами организации ортодонтической помощи насе лению являются: целеполагание - организация ортодонтической помощи населению должна ориентироваться на систему целей в части выявления, лечения и диспансерного наблюдения больныхс ЗЧА и деформациями, выраженных в целевых показателях и их индикаторах; преемственность - организация ортодонтической помощи населению на основе межуровневой схемы движения потоков пациентов с ЗЧА и деформациями; медицинская результативность - достижение целевых показателей результатов медицинской деятельности в части выявления, лечения и диспансерного наблюдения больныхс ЗЧА и деформациями; экономическая эффективность - эффективность медицинской помощи, определяемая путем соотношения затрат и результатов.
Главной целью Концепции является повышение эффективности ортодонтической помощи населению при эффективном использовании ресурсов здравоохранения. В задачи по реализации Концепции входят: 146 1) анализ распространенности ЗЧА и деформаций среди населения ДФО; 2) анализ сети, ресурсного и технологического обеспечения СМО в ДФО; 3) выявление основных организационно-экономических и правовых рисков организации ортодонтической помощи населению; 4) разработка плана мероприятий по совершенствования организации ортодонтической помощи населению ДФО с учетом сети СМО, их ресурсного и технологического обеспечения, нормативного правового обеспечения. Разрабатывая Концепцию, мы исходили из того, что в основе повышения эффективности ортодонтической помощи населению ДФО лежат следующие основные мероприятия: создание эффективной организационной структуры ортодонтической помощи населению в соответствии с уровнями ее оказания; ресурсное оснащение организационной структуры ортодонтической помощи населению (материально-техническое, финансовое, кадровое) в соответствии с уровнями ее оказания и технологическое обеспечение сети СМО; нормативное правовое обеспечение организации ортодонтической помощи населению в соответствии с уровнями ее оказания, ресурсным и технологическим обеспечением на основе разработки и внедрения порядков и медико-экономических стандартов ортодонтической помощи; выделение в территориальной программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи отдельной строкой стоматологических услуг, в т.ч. услуг по ортодонтии; выделение в Соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в субъектах ДФО отдельных тарифов на ортодонтические услуги; 147 разработка системы управления качеством ортодонтической помощи населению на основе порядков и стандартов, показателей и индикаторов оценки эффективности ортодонтической помощи, в том числе введение системы аудита эффективности; осуществление мониторинга эффективности ортодонтической помощи населению.
Таким образом, важнейшими предпосылками развития ортодонтической помощи населению являются, с одной стороны, высокий уровень ЗЧА и деформаций, а, с другой стороны, недостаточная сеть, ресурсное и нормативное правовое обеспечение деятельности стоматологических медицинских организаций. Главной целью совершенствования организации ортодонтической помощи населению является повышение эффективности ортодонтических услуг при эффективном использовании ресурсов здравоохранения на основе создания эффективной организационной структуры ортодонтической помощи в соответствии с уровнями ее оказания, ресурсным, технологическим и нормативном правовом обеспечении субъектов организационной структуры, а также аудита эффективности.
Совершенствование нормативной правовой базы ортодонтической помощи населению
Для разработки стандарта контроля качества ортодонтической помощи использован процессный подход, позволяющий весь производственный цикл разделить на отдельные элементы. Каждый элемент производственного процесса имеет вход (цель деятельности), стандартизованное ресурсное, технологическое и нормативное правовое обеспечение и выход (результаты деятельности, оцениваемые по целевым показателям).
В конечном итоге каждый элемент производственного процесса имеет стандартизованное описание, что и составляет понятие качество ортодонтической помощи. При этом управление качеством ортодонтической помощи на каждом элементе производственного процесса включает этап планирования, его контроля и мероприятия по улучшению качества.
Анализ качества ортодонтического лечения в стоматологической поликлинике «Уни-Стом» ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России на основе раз 198 работанного стандарта контроля качества показал, что на начало исследования в поликлинике отсутствовали положения и регламенты деятельности структурных подразделений, обеспеченность медицинским оборудованием и инструментарием не в полном объеме соответствовала табелю оснащения, а износ медицинского оборудования и инструментария превышал 70 %.
При этом укомплектованность врачами стоматологами и врачами-ортодонтами с учетом совместительства была полной, подготовка специалистов соответствовала квалификационным требованиям.
На момент исследования в поликлинике отсутствовали стандарты и порядки оказания стоматологической и ортодонтической помощи населению, а также целевые показатели и аудит эффективности стоматологической и ор-тодонтической помощи населению.
Следовательно, разработка стандарта качества ортодонтической помощи населению показала резервы совершенствования данного вида деятельности в поликлинике.
За последние годы в проблеме организации медицинской помощи населению и эффективного использования ресурсов все большее место занимает аудит эффективности как инструмент подготовки рекомендаций, направленных на совершенствование деятельности как органов управления здравоохранением, так и медицинских организаций.
Иерархия проведения аудита эффективности ортодонтической помощи населению соответствует уровням ее оказания.
Оценка результативности ортодонтической помощи в условиях стоматологической поликлиники «УНИ-СТОМ» ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава Россииза 2012 г. показала, что на формирование рейтингового коэффициента повлияло главным образом недостатки в полноте диагностического обследования и лечения пациентов в соответствии со стандартами, а также оформлении медицинской документации, что повлияло на эффективность диспансе 199 ризации и удовлетворенность пациентов лечением и соответствовало ранее проведенным исследованиям.
В целом разработка инструментов качества ортодонтической помощи населению в виде индикаторов и целевых показателей, стандартов контроля качества и аудита эффективности позволило повысить эффективность орто-донтических услуг населению.
Проведенные исследования, а также утвержденная министром здравоохранения Хабаровского края Концепция совершенствования организации ортодонтической помощи населению позволили нам разработать план мероприятий по совершенствованию организации данного вида помощи жителям ДФО (на примере Хабаровского края).
План включает несколько разделов. 1. Формирование организационной структуры ортодонтической помощи населению на уровне субъекта федерации. 2. Ресурсное и нормативное правовое обеспечение СМО, оказывающих ортодонтическую помощь населению. 3. Кадровое обеспечение СМО, оказывающих ортодонтическую помощь населению. 4. Информационное обеспечение СМО, оказывающих ортодонтиче-скую помощь населению. 5. Оценка эффективности деятельности СМО, оказывающих ортодонти-ческую помощь населению. 6. Принятие управленческих решений по повышению эффективности деятельности СМО, оказывающих ортодонтическую помощь населению. В процессе исследования большая часть мероприятий плана была выполнена. По разделу 2 «Ресурсное и нормативное правовое обеспечение СМО, оказывающих ортодонтическую помощь населению» были разработаны, 200 утверждены Министерством здравоохранения Хабаровского края и внедрены и направлены во все стоматологические медицинские организации края следующие методические рекомендации: – порядок организации ортодонтической помощи населению в Хабаровском крае; – стандарт контроля качества как инструмент повышения эффективности ортодонтической помощи населению; – оценка эффективности ортодонтической помощи населению.
Важным является тот факт, что предлагаемые мероприятия по совершенствованию нормативной правовой базы и организационной модели, а также разработанные инструменты управления качеством ортодонтической помощи населению на этапах ее оказания можно использовать в практической деятельности субъектов ДФО и Российской Федерации.
Таким образом, разработанные в ходе исследования научное обоснование и план мероприятий по совершенствованию организации ортодонтической помощи населению Дальневосточного федерального округа позволили повысить качество, доступность и эффективность ортодонтической помощи на уровне субъекта федерации (на примере Хабаровского края).