Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исторические и организационные аспекты работы скорой медицинской помощи (обзор литературы) 11
1.1. Исторические аспекты организации скорой медицинской помощи 11
1.2. Организация работы станций скорой медицинской помощи в Российской Федерации 17
1.3. Современные подходы оптимизации деятельности СМП 23
1.4. Формирование нормативно-правовой базы службы скорой медицинской помощи в РФ 32
Глава 2. Материалы, методика и организация исследования 39
Глава 3. Тенденции основных показателей работы станции скорой медицинской помощи города Владивостока 49
3.1. Особенности расположения и взаимодействия подстанций МУЗ ССМП г. Владивостока 49
3.2. Динамика основных показателей работы станции скорой медицинской помощи города Владивостока 54
3.3. Анализ динамики поступления вызовов, оперативности и эффективности станции скорой медицинской помощи города Владивостока 69
Глава 4. Анализ эффективности управления ресурсами ССМП 84
4.1. Проблемы управления кадровыми ресурсами станции скорой медицинской помощи города Владивостока 84
4.2. Экономическая эффективность МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока» и проблемные зоны 95
4.3. Мнение пациентов о качестве медицинской помощи МУЗ ССМП 103
Глава 5. Инновационные технологии в управлении МУЗ ССМП 111
5.1 Автоматизация процесса приема-передачи вызова с использованием информационных систем управления 111
5.2. Стратегическое планирование МУЗ «ССМП» на основе внедрения системы сбалансированных показателей 118
5.3. Теоретико-методологические и прикладные составляющие формирования показателей комплексной оценки эффективности деятельности службы скорой медицинской помощи 124
Заключение 133
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список используемой литературы 145
Приложения 169
- Организация работы станций скорой медицинской помощи в Российской Федерации
- Динамика основных показателей работы станции скорой медицинской помощи города Владивостока
- Экономическая эффективность МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока» и проблемные зоны
- Стратегическое планирование МУЗ «ССМП» на основе внедрения системы сбалансированных показателей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Скорая медицинская помощь (СМП) в Российской Федерации – это социально значимая служба и самый массовый вид медицинской помощи (Андреева О.В.,2002). Качество и эффективность её оказания является одним из приоритетных вопросов национальной безопасности (Артюхов А.С.,1999; Борисов А.И,1999; Багдасарьян А.С., 2000; Годлевская Н.М., 2000).
Система СМП в нашей стране представлена широкой сетью медицинских учреждений (станций, подстанций, больниц), организуемых органами власти субъектов Российской Федерации и координируемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ в тесном взаимодействии с профессиональными общественными организациями и научно-исследовательскими институтами (Багненко С.Ф, 2010). Эффективность управления СМП непосредственно влияет на величину потерь общества от заболеваний, отравлений, травм и других неотложных состояний, что особенно очевидно в условиях массовых природных и техногенных катастроф (Палов В.В., 1996; Гайворонский В.С., 1998, Шапиро М.И., 1998; Фиалковский А.В., 1998).
Однако эффективное функционирование службы скорой медицинской помощи на местах зависит от сочетания ряда внешних условий и внутренних обстоятельств. К внешним условиям следует отнести эффективность работы учреждений амбулаторно-поликлинического звена и стационарной медицинской помощи. Подменяя, или дублируя функции этих служб, при оказании медицинской помощи на дому или в роли посредника для межгоспитальных транспортировок, СМП выполняет до 30% несвойственной ей работы, что значительно снижает показатели её эффективности (Андреева О.В., 2002; Багненко С.Ф., 2002). К числу внутренних причин следует отнести эффективность организации труда в подразделениях конкретного учреждения, уровень обеспеченности санитарным транспортом, портативным медицинским оборудованием, медикаментами, квалифицированными кадрами.
Необходимо учитывать, что негативные социально-экономические тенденции последних лет обнажили актуальные проблемы системы здравоохранения в нашей стране: недостаток финансирования, дефекты организационно-правового регулирования отношений врач-пациент, снижение престижа врачебной профессии, низкое качество подготовки специалистов (Виноградов А.З.,1992).
В этом ключе рельефно выступила проблема качества медицинской помощи, что особенно актуально при её оказании на догоспитальном этапе в тесном взаимодействии с современными медицинскими центрами, располагающими всем арсеналом современных лечебно-диагностических технологий (Lutz W., Saariluoma P., Sanderson W.,2001).
Указанные обстоятельства подтверждают необходимость постоянного пересмотра подходов и направлений в организационной и методической работе станции СМП с целью повышения её качества и эффективности. Кроме проблем недостаточного финансирования требуют пересмотра общепринятые нормы расчета бригад и подстанций в городах. Ранее утвержденный норматив 1 бригада СМП на 10 000 населения не перекрывает всей действительной потребности населения в скорой медицинской помощи и не учитывает географических особенностей, состояния автодорог, что в свою очередь приводит к задержкам в обслуживании вызовов. В конечном результате потребитель медицинских услуг не может получить гарантированную государством качественную и доступную медицинскую помощь.
Выше указанные проблемы подтверждают актуальность настоящего диссертационного исследования
Цель исследования: научное обоснование предложений по оптимизации работы станции скорой медицинской помощи на основе внедрения инновационных технологий.
Задачи исследования:
изучить особенности организации скорой медицинской помощи г. Владивостока, тенденции качественных и количественных показателей работы за 2006-2010 гг.;
проанализировать эффективность управления ресурсами, в том числе кадровыми, оценить уровень жизни медицинских работников;
оценить удовлетворенность населения скорой медицинской помощью;
разработать предложения для оптимизации работы скорой медицинской помощи населению крупного города на основе внедрения системы сбалансированных показателей.
Научная новизна исследования. Проведена комплексная оценка состояния скорой медицинской помощи в г. Владивостоке с учетом особенностей расположения, взаимодействий подстанций, тенденций качественных и количественных показателей работы. Сформирована биоритмологическая доказательная база взаимосвязей между динамикой обращений населения за скорой медицинской помощью и временем вызова в течение суток, недели, времени года. Выявлены проблемные зоны ресурсного обеспечения. Изучены тенденции кадрового обеспечения, особенности уровня жизни медицинского персонала на основании объективных критериев и по данным социологического опроса. По данным социологического исследования изучено мнение населения об удовлетворенности оказанием данного вида помощи.
Обоснованы концептуальные направления совершенствования службы скорой медицинской помощи, которые могут быть использованы на других территориях России в аналогичной ситуации.
Результаты исследований позволили:
дать комплексную социально-гигиеническую характеристику функционирования СМП в условиях г. Владивостока
научно обосновать пути для совершенствования скорой медицинской помощи с оценкой ее эффективности.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Научно - практическая значимость определяется результатами внедрения в практику. Проведенный комплексный анализ деятельности службы скорой медицинской помощи позволил обосновать и разработать основные направления совершенствования организации скорой медицинской помощи в современных условиях с учетом особенностей административного и географического устройства крупного города, расселения населения, доступности медицинской помощи, динамики обращаемости, изучения мнения населения.
Разработана программа социологического исследования с целью изучения мнения пациентов о качестве и доступности скорой медицинской помощи.
Дальнейшее совершенствование работы службы скорой медицинской помощи, основанной на комплексной оценке деятельности станций скорой медицинской помощи с учетом региональных особенностей, оценки удовлетворенности доступностью и качеством скорой медицинской помощи населению, исследования уровня жизни медицинского персонала СМП позволит добиться баланса внутренних процессов, что благоприятно отразится на всех участниках системы.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на практических и лекционных занятиях, в элективных курсах «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Социология», «История медицины» для студентов медицинских колледжей КГБОУ СПО «Владивостокский базовый медицинский колледж» (акт внедрения № 657 от 08.11.2010 г.) и ГБОУ СПО «Сахалинский базовый медицинский колледж», акты внедрения № 265 от 06.06.2011 г., № 266 от 06.06.2011 г., № 267 от 06.06.2011 г.), а также при проведении циклов повышения квалификации для фельдшеров и средних медицинских работников на факультетах повышения квалификации выше указанных учебных заведений.
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока», (акт внедрения от 29.12.2009, акт внедрения от 03 сентября 2010 г., акт внедрения от 21 октября 2010 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
Повышение качества скорой медицинской помощи заключается в рациональном зонировании обслуживаемой территории с учетом уровня нагрузки, обеспечения оперативности работы и взаимодействия с учреждениями здравоохранения города.
Проблемы ресурсного обеспечения, неэффективная кадровая политика снижает доступность скорой медицинской помощи.
Эффективность разработанной системы сбалансированных показателей деятельности скорой медицинской помощи городскому населению основана на системном подходе планирования службы и мониторинге целевых показателей.
Апробация диссертации. Материалы диссертации с основными выводами и практическими рекомендациями, вытекающими из полученных результатов, неоднократно докладывались и обсуждались XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 2010 г.), научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», посвященной 150-летию г. Владивостока (г. Владивосток,2010 г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения (г. Ленинск-Кузнецкий, 2010 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемых ВАК изданиях, 2 методических пособия и 1 учебное пособие.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 223 источника, из которых 153 – отечественных и 65 – зарубежных, приложений-2. Общий объем работы 168 машинописных страниц. Диссертация проиллюстрирована 24 таблицами, 25 рисунками.
Организация работы станций скорой медицинской помощи в Российской Федерации
В- г. Санкт-Петербурге в 1988 году было проведено поэтапное разделение служб скорой и неотложной медицинской помощи с передачей последней в Территориальные4 медицинские объединения районов (ТМО) (Осипов А.Н., 2002; Полянская СВ. 2002). Началу разъединения предшествовал- 11-летний период работы в условиях единой службы, повлёкший за собой ряд негативных последствий:
- задержки в прибытии бригады к пострадавшим с тяжёлыми травмами достигали 1 часа и более;
- на 30% увеличилось число вызовов на квартиры, в том числе к больным, не требующим экстренной медицинской помощи;
- нарушилась преемственность в ведении больных между врачами неотложной помощи и поликлиник;
- ежегодно поступало более 150 жалоб граждан на позднее прибытие бригад.
После разделения за Станцией скорой помощи были закреплены функции по оказанию экстренной помощи:
- больным, находящимся вне квартиры (улица, общественное место, производство), независимо от повода к вызову;
- гражданам, пострадавшим от всех видов несчастных случаев -независимо от места их нахождения;
- психическим больным, нуждающимся в срочной консультации врача-психиатра;
- женщинам при родах или нарушении нормального течения беременности.
На службу неотложной помощи были возложены функции по оказанию помощи больным при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней при нахождении больных в местах проживания (Галкина А.Г.,1983,.
Одновременно с этим с помощью средств массовой информации была проведена работа по ознакомлению населения с новыми правилами вызова скорой неотложной помощи (Думбров Д.А., Кустова Е.А, 1983).
Определились чёткие потоки вызовов, связанных с выездом к больным-в места проживаниями к больным, находящимся вне квартир.
Среднее время прибытия бригад скорой помощи снизилось с 28 до 12 минут, число задержек при их направлении с 17,8 до 2.
Служба неотложной помощи в условиях разъединения также улучшила свои оперативные показатели. Среднее время прибытия бригад снизилось с 34,8 мин до 15-ти минут. При этом растёт число обращений.
Каждый пятый вызов врача неотложной помощи заканчивается доставкой больного встационар. В основном, это две группы пациентов:
- острые формы ишемической болезни сердца,
- острая хирургическая патология органов брюшной полости.
К наиболее тяжёлым больным, требующим интенсивной терапии и реанимации, врачи неотложной помощи вызывают специализированные бригады СМП (Зиганшин М.М, 2000; Моисеева В.Г., Красильникова И.М., 2000).
В основном решены также и вопросы преемственности в ведении больного врачами неотложной помощи и участковой службы (Гадлевская Н.М., 2000). В отделениях неотложной помощи созданы банки данных на тяжёлых хронических больных, что позволяет повысить качество лечения при обострении болезни (Качаев Е.В., Баженова С.Я., Сапронов Ю-И., 1998; Лещенко В.М., 1999). Врачи неотложной помощи стали участвовать в клинических конференциях поликлиник. Подчинение службы неотложной помощи районным администрациям позволило в ряде районов улучшить её материально - техническое обеспечение (закупка санитарных автомобилей, медицинской аппаратуры, компьютерной техники).
Сегодня бригады неотложной помощи по своей сути можно смело назвать бригадами скорой помощи на дому (Мещерская Л.А., 2000).
Несмотря на разделение службы скорой и неотложной помощи работают в тесном контакте и находятся в едином оперативном подчинении старшего дежурного врача скорой помощи, а в случае чрезвычайных ситуаций неотложная помощь заменяет бригады скорой помощи, занятые ликвидацией медицинских последствий чрезвычайной ситуации (Петров М.Н.,1989).
В настоящее время создаётся структура, в задачу которой входит координация и единое методическое руководство службы неотложной помощи (Осипов А.Н., 2002).
С момента разделения служб организация дежурств выездных бригад строится по принципу «ожидания вызова», т.е. постоянного наличия свободных бригад (Сидоренко Е.В., 2003).Именно этот принцип с считается приемлемым в условиях крупного города, когда из года в год увеличивается число больных, нуждающихся проведении реанимационных мероприятий (Серенко А.Ф., 1991), выездов по поводу дорожно-транспортных происшествий (Хомяков П.А., 2002). С 1988 года на Станции стали создаваться фельдшерские бригады доврачебной помощи (Комаров Б.Д., 1986).
Интересен опыт организации работы Станции скорой медицинской помощи г. Краснодара, которая входит в состав Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи и включает в себя 9 подстанций, ежегодно обслуживающих порядка 250 тысяч случаев обращения за СМП (Чагин В.И., 1998): Наличие одной центральной диспетчерской, куда приходят все вызовы 03 и передача этих вызовов голосом по телефонным каналам связи, на подстанции по району не позволяло осуществлять оперативное управление с учётом, наличия машин на подстанциях, назначение ближайшей к вызову машины СМП, специфики вызова, 15-тиминутного доезда. Оперативное управление осуществлялось без объективного знания места нахождения и текущего состояния автомобилей (бригад) СМП, опрос которых по радиостанции занимал значительное время1 (Полянская С.В., 2002 ).
Необходимость решения этих вопросов обусловила разработку и внедрение автоматизированной системы оперативного управления диспетчерской службой скорой медицинской помощи (Багдасарьян А.С., Кузнецов А.Г., Запорожец И.И., 2000; Грязнов С.Нї, 2002).
Система включает в себя программно-технический комплекс, состоящий из связанных между собой стандартных ПЭВМ; специально разработанного программного обеспечения и установленной на автомобилях навигационной системы слежения, базирующейся на спутниковой системе навигации (Кирилюк И.Г.,1991; Ермолов A.G., Абакумов М.М., Багницкая Т.Н., 1997; Логашов А.В., Макаров В.В., 2000).
Значительно снижается- влияние субъективного фактора — сокращается время переговоров между бригадой и центральной диспетчерской.
Функционально система разделена на автоматизированные рабочие места диспетчера по приёму вызовов, диспетчера по передаче вызовов, диспетчера-навигатора, диспетчера подстанций, статистика, сменного инженера (Карпеев А.А., 2001).
Установленная на автомобилях СМП навигационная система слежения позволяет определять координаты автомобилей и символическое отображение их на экране дисплея на масштабируемой карте города с точностью порядка 10 метров (Лещенко В.М., 1999; Зиганшин М.М., 2000).
Помимо координат автомобиля на центральную диспетчерскую через радиомодемную, связь с помощью специального пульта управления передаётся текущее состояние бригады скорой медицинской помощи такое; как «свободен», «обслуживание», «заправка», «вызов», «база», «авария», «ремонт», «госпитализация», «процедура», «тревога», что позволяет оперативно подбирать и назначать ближайшую к месту вызова бригаду. Диспетчер-навигатор обеспечен дополнительным набором сервисных функций, позволяющих ему определять скорость и направление движения автомобиля; время нахождения автомобиля в каком-либо состоянии, автоматический подбор бригады с выдачей расстояния от конкретной-бригады до места вызова, поиск адреса вызова и указание его на карте города, общее время нахождения бригады в каком-либо состоянии и множество других. С борта1 автомобиля могут быть переданы до 256 типов кодированных сообщений с фиксацией места и временных передачи.
Динамика основных показателей работы станции скорой медицинской помощи города Владивостока
Одним из основных показателей, определяющих объём деятельности догоспитального звена службы скорой помощи, является, уровень обращаемости и количество выполненных вызовов.
Анализируя данные таблицы 3, стоит отметить, что число вызовов на 1000 населения за, исследуемый период вырос на 10;3% (р 0,001) при колебании показателя по подстанциям, от 83,5+1,17 до 846,8±2,5, что обусловлено условным закреплением населения и перераспределением вызовов между подстанциями в связи с необходимостью обслуживания специализированными бригадами.
С 2008 г. проводится мониторинг вызовов по подразделениям и средняя нагрузка на бригады (табл. 4,5,6).
Максимальная нагрузка и треть всех вызовов (33,5 — 34,8%) приходится на Центральную подстанцию, пятая часть (20,4 %)- на Бородинскую и 17,0-18,4% - на Чуркинскую.
При перевыполнении плана в целом на 22,7% на отдельных подстанциях превышение плана значительно выше: на БСМП - на 46,1 %, на ЧМПС — на 45,9%, что свидетельствует о дефектах планирования и необходимости коррекции (табл.6).
Таким образом, решение описанных выше тесно взаимосвязанных друг с другом проблем, препятствующих предоставлению качественной, своевременной и доступной скорой медицинской помощи населению г. Владивостока, возможно только путем проведения мероприятий по оптимизации работы службы скрой медицинской помощи.
Проведенный анализ качества медицинской помощи по данным карт вызовов СМП за 2006-2010 г. показал высокий уровень качества лечения по данным экспертных оценок (таблица 7).
Корреляционная зависимость между показателями выполнения плана и показателями УКЛ не выявлена (гху = 0,065). Вместе с тем, выявлено достоверное различие УКЛ на Центральной и Чуркинской подстанциях (р 0,001); что связано с наибольшим радиусом действия подстанции Центральная, т.к. на ней сконцентрированы все специализированные бригады и в структуру входит единственная психиатрическая бригада.
Достоверных различий показателя расхождения диагнозов по подстанциям не выявлено (табл. 8). Необходимо обратить внимание на то, что процент расхождения диагнозов невелик. Однако следует отметить относительность данных цифр. Во - первых, возвращается только часть отрывных талонов к сопроводительным листам. Во-вторых, в них указывается диагноз врача приемного отделения, который также является предварительным, и в большинстве случаев в дальнейшем корректируется. Данные факты нуждаются во всесторонней оценке. Специалисты бригад скорой помощи работают в ситуации диагностической неопределенности в условиях дефицита времени, и точность диагностической формулировки не входит в число приоритетных задач СМП. Намного важнее определение ведущего синдрома и принятие обоснованного решения о госпитализации (рис.5).
В числе не госпитализированных, по материалам возврата контрольных талонов сопроводительных листов можно выявить три группы пациентов: больные, отказавшиеся от госпитализации, доставленные не по профилю и с отсутствием показаний. С 2010 года введена новая форма сопроводительного листа, в котором появились такие графы как «заключительный клинический диагноз» и «замечания медицинской организации к бригаде СМП», дополнительно указывается итоговый результат пребывания в стационаре.
Наибольшую сложность представляет взаимодействие с ЛПУ амбулаторно-поликлинического звена. Экстренный характер патологии является спецификой службы СМП. Осматривая пациента, и не находя ургентных показаний, врач СМП рекомендует пациенту незамедлительно обратиться в поликлинику и делает соответствующую отметку в карте вызова. Диспетчер каждой подстанции регистрирует эти вызова в специальном журнале и ежедневно передает эту информацию в поликлинику, к которой в соответствии с полисом ОМС прикреплен данный больной (рис. 6).
Более половины пациентов (59%) это больные с заболеваниями сердечно -сосудистой системы - не осложненные гипертонические кризы, стабильная стенокардия напряжения. Необходимо отметить, что гипертонические кризы у пациента, состоящего на диспансерном учете по поводу эсенциальной гипертензии свидетельствуют о неэффективности проводимого лечения (Лещенко В.М., 1999). Болевые синдромы составляют более трети вызовов передаваемых в поликлинику, это главным образом вертеброгенные болевые синдромы - дорсопатии, радикулиты, и онкологическая боль. Эти состояния вполне курабельны, современная фармакология распологает огромным арсеналом лекарственных средств и с каждым днем их становится больше.
На сегодняшний день противоболевые кабинеты создаются в большинстве многопрофильных ЛПУ - главным образом в поликлиниках. Однако преобладание среди вызывающих лиц с гипертонической болезнью и болевыми синдромами свидетельствует о неэффективности амбулаторно — поликлинического звена. Более того, отвлечение сил и средств на оказание помощи такого рода больным существенно снижает профильную эффективность службы СМП. Безусловно, вариантом решения данной проблемы могло бы стать непосредственное перенаправление таких вызовов непосредственно в поликлинику, и их обслуживание выездным участковым врачом. Не вызывает сомнения необходимость создания определенного перечня показаний ориентируясь на которые, вызывающий мог бы скорректировать последовательность своих действий. С этой целью нами созданы дефектовочные талоны, на электронные адреса поликлиник еженедельно отправляется информация о часто вызывающих пациентах, о хронических больных, о пациентах с онкологическими заболеваниями, не получающими адекватной терапии. Однако данная работа упирается с одной стороны в дефицит врачебных кадров в ЛПУ амбулаторно-поликлинического звена, с другой в их недостаточную квалификацию.
Важным элементом повышения качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является анализ распределения вызовов по нозологическим формам (рис.7 ).
За исследуемый период качественных изменений в структуре вызовов по нозологическим формам не зарегистрировано. Первое ранговое место занимают болезни системы кровообращения (26,8%), на втором инфекционные заболевания (21,8%), на третьем — травмы и отравления (11,3%), на четвертом - хирургические заболевания (9,1%), на пятом - болезни органов дыхания (4,3%).
Распределение вызовов по нозологическому профилю демонстрирует преобладания сердечно-сосудистых, инфекционных заболеваний и травм. Это в свою очередь указывает на второй принципиальный аспект повышения качества скорой медицинской помощи — использование специализированных бригад. На сегодняшний день, МУЗ ССМП города Владивостока располагает кардиологическими, реанимационными, педиатрическими и психиатрическими бригадами.
Анализ динамики частоты вызовов по нозологическим формам на 1000 населения показал достоверный рост показателей по причине пульмонологической патологии (на 24%), острого инфаркта миокарда (на 11,4%), травм (на 10,9%), инфекционных заболеваний (на 8,7%), хирургических заболеваний (на 7,7%) , заболеваний системы кровообращения (на 2,8% ) (р 0,001) (табл.9).
Болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре вызовов скорой медицинской помощи (26,8%).
Кардиологические бригады, наряду с реанимационными, имеются во всех подразделениях МУЗ ССМП г. Владивостока. По своему главному профилю они обслуживают пациентов с острой сердечно-сосудистой патологией в закрепленных за ними территориях. Кроме того, эти бригады в силу наилучшей оснащенности оборудованием и высокой квалификации кадров, в случае крайней необходимости привлекаются для оказания экстренной помощи пациентом иного профиля (ДТП, острые нарушения мозгового кровообращения)(табл.9).
Экономическая эффективность МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока» и проблемные зоны
Основная; задача организации скорой медицинской помощи заключается в создании условий для готовности оказания скорой помощи и оказании ее в необходимых случаях. В связи с этим при расчетах стоимости одного вызова скорой медицинской помощи следует учитывать не только фактическое их число, но и оптимальную нагрузку на соответствующую бригаду в течение суток - показатель, имеющий большую вариабельность в зависимости; от конкретных медицинских условий: радиус обслуживания, время непосредственного оказания медицинской помощи, неравномерность поступления вызовов и по времени суток, сезонамтода и т.д.
Кроме того, в Программе государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской, помощью установлен, как известно, планово — нормативный показатель деятельности скорой медицинской помощи число вызовов на 1000 населения.
Анализ выполнение муниципального заказа согласно в рамках программы государственных гарантий свидетельствуют о диспропорциях в оказании медицинской помощи: максимально перевыполнение плана скорой медицинской помощью (на 23 7%) при перевыполнении плана амбулаторных посещений на 8;9% по данным «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению в 2009т.» (табл.21).
Потребность населения в скорой медицинской помощи не является постоянной величиной, а также находится в зависимости от возрастно-половой структуры населения, социальной обеспеченности. Зависит от обеспеченности коечным фондом стационаров, от объема помощи в стационарах и поликлиниках, режима работы амбулаторно-поликлинической сети, а также преемственности между Станцией СМП, поликлиниками и стационарами.
Одним из основных направлений в рациональной организации работы ССМП является преемственность между СМП, поликлиникой и стационаром.
В настоящее время администрация Станции СМП вплотную подошла к этому вопросу.
Нами внесены предложения, которые реализуются с поликлиниками: передача информации о больных с хроническими заболеваниями, отказавшихся от госпитализации в поликлиники города. Передача фиксируется в журнале с записью фамилии принявшего вызов для обслуживания участкового врача. Под настоящим контролем находятся больные с диагнозом кишечная инфекция, которые лечатся амбулаторно, на дому. Контролируется оформление сигнальных листов врачами выездных бригад, направляются бригады для активного посещения на дому, оказания медицинской помощи больным с инсультами в выходные и праздничные дни; выявляются дефекты необоснованных вызовов, поступающих из поликлиник, от участковых врачей; информируем по телефону о правилах вызова СМП, режиме работы поликлиник, о правилах госпитализации в стационары по районам города.
Ввиду географического расположения города Владивостока подстанции. ССМП, расположенные по адресам: Океанский проспект, 155; Магнитогорская, 4; Калинина, 49"а"; а также подстанции; расположенные в поселке Трудовое не могут полностью обеспечить соблюдение главного принципа работы скорой медицинской помощи - 20-ти минутной транспортной» доступности.
Зоны обслуживания Скорой помощи распределены без учета численности, плотности населения; возрастного составах населения, особенностей, застройки, географического рельефа; насыщенности района производственными объектами, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения:
Таким г образом, повышение качества скорой медицинской помощи заключается, в рациональном зонировании с учетом медико-демографических и картографических особенностей; решение проблемы эффективного взаимоотношения между скорой помощью и- ЛПУ госпитального и амбулаторно- поликлинического звена возможно только в условиях эффективного функционирования, данных учреждений.
Особого внимания заслуживает финансирование скорой медицинской помощи; Источниками1 формирования имущества и финансовых ресурсов МУЗ «Станции скорой медицинской, помощи, г. Владивостока» являются бюджетные и внебюджетные средства, доход, полученный от- реализации, услуг, амортизационные отчисления, безвозмездные или благотворительные взносы, пожертвования организаций; учреждений, граждан, иные источники в соответствии с законодательством Российской Федерации.(табл.22).
Проанализировав» структуру объемов финансирования из различных источников видно, что в течение трех лет увеличилось финансирование из местного бюджета на-0;5%, а доходы от предпринимательской деятельности снизились на-0,5%».
Бюджетное финансирование - основной, источник финансирования медицинской деятельности, осуществляемое Управлением Здравоохранения г. Владивостока, на основании сметы расходов. Платные услуги -организация медицинской помощи, на возмездной основе (за .плату), как правило, низкий источник доходов для МУЗ «ССМП г. Владивостока».
Из данных табл. 23 видно, что смета во все периоды исполняется, на 100%, отклонения практически не значительны. Следует обратить внимание, что данные взяты из утвержденной- сметы, расходов, а не с проекта смет. В связи с этим и идет исполнение сметы на 100%, в котором учитывались внутреннее перемещений, по кодам статей расходов, при этом среднегодовой фонд оставался неизменным.
Утвержденные Программой государственных гарантий норматив обслуживаемых вызовов по скорой медицинской помощи - 318 вызовов на 1 000 человек населения в год, при стоимости единицы обслуживания 1 710,10 рублей и 1 санитарный автомобиль на 10 000 человек, согласно приказа Минздрава СССР №300 от 25.03.76г.
Увеличение объемов медицинской помощи г. Владивостока приводит к увеличению нагрузки на бригаду, уменьшению стоимости вызова; периодическое недофинансирование по Программе государственных гарантий составляет 30-45%, при исполнении бюджета на 100%.
Стоимость вызова МУЗ ССМП г. Владивостока ниже стоимости вызова по Программе государственных гарантий Приморского края, но удорожание вызова в г. Владивостоке по сравнению с другими городами Приморского края происходит по следующим причинам:
- перевозки морским транспортом жителей островных
- оказание медицинской помощи на о. Русский строителям Саммита АТЭС;
- наличие специализированных врачебных бригад требующих наличие оснащенности медицинским оборудованием экспертного класса (аппараты ИВЛ, транспортные кувезы, кардиодефибрилляторы);
- особенности рельефа и климатические условия г. Владивостока;
- внедрение и использование программного оборудования и навигации.
Наряду с общими вопросами организации работы скорой медицинской помощи, ведущей проблемой является деятельность автотранспортного подразделения. По состоянию на 01.01.2011 г. изношенность санитарного транспорта МУЗ «ССМП г. Владивостока составляет 50%. Расчет производился по формуле начисления амортизации:
Основными критериями эффективности деятельности скорой медицинской помощи является обеспечение максимально быстрого прибытия к месту вызова.
Затрудняют работу службы СМП не только загруженность бригад, но и частые поломки автотранспорта на линии, что снижает коэффициент выхода транспорта на линию до 0,65.
Потребность в 2011 году в новых полноприводных автомобилях, с учетом приобретенных пяти санитарных машин марки УАЗ, составляет 20 единиц.
Стоимость одного полноприводного автомобиля составляет 1 800 000 руб.
Также складывается напряженная ситуация, связанная с нехваткой водителей. Данный факт не позволяет своевременно обслуживать вызовы к населению г. Владивостока.
Причиной нехватки водителей является низкий уровень заработной платы, начисление которой производится на основании следующих нормативных документов: приказ МЗ и СР РФ от 01.11.2004г. №179, приказ МЗ РФ от 26.03.1999г. №100. На должность водителя назначается водитель автотранспорта 1-2 класса. Заработная плата водителя, не имеющего медицинский стаж, составляет 10 970 рублей. Для начисления надбавки к окладу в размере 30 % за медицинский стаж, водителю необходимо отработать 3 года на скорой медицинской помощи.
Стратегическое планирование МУЗ «ССМП» на основе внедрения системы сбалансированных показателей
Успешность реализации стратегии развития учреждений здравоохранения во многом определяется возможностью согласования стратегического, оперативного и тактического управления. Решение данной задачи возможно при наличии системы показателей, позволяющих осуществить оценку и контроль реализации стратегии развития (Габуева Л.А, 2006)
Современный менеджмент характеризуется большим разнообразием приемов, методов и инструментов, позволяющих повысить эффективность управления организацией (Гершун А, 2005; Горский М, 2005). Следует отметить, что обзор методов управления организацией, выполненный по специализированной периодической литературе позволил их классифицировать по четырем направлениям (Кравченко А.И, 2005)
Наполнение отечественного здравоохранения цивилизованными рыночными отношениями, изменение законодательной базы, делает систему предоставления медицинских услуг реальным экономическим субъектом В1 общей инфраструктуре экономики России. Постоянно идет интенсивный- и активный поиск приемлемой модели системы здравоохранения, которая в наивысшей степени была бы адекватна изменившимся общественным реалиям, предпринимаются попытки сформировать принципиально новые подходы к разрешению существующих проблем. На сегодняшний день условно можно выделить пять методов управления здравоохранением.
Приведенные методы управления имеют ряд сходных механизмов, но при этом каждый из них может применяться как отдельно, так и в совокупности, создавая системный подход (Полесский В.А.,2007; Лелеко В.В. 2007; Соколова О.В.,2007; Мартынчик Е.А.,2007).
Таким-; образом для; достижения поставленной цели или- pesc существующей проблемы, возможно одновременное использование нескольких методов, которые взаимно дополняют друг друга (Ghakrc BiSi,1986; Emmanuel С, 1995; Otley D 1995).
Одним из наиболее эффективных методов; управления,. позволь учреждениям реализовать свою стратегию следуя; которой учрежу здравоохранения перейдет в качественно новое состояние является системных методов — система сбалансированных показателей; (ЄОІ Balanced ScoreGard; BSG) (Kaplan RlS.,1992;Norton D;P;, 1992).
Сегодня концепция сбалансированной системы показателей эффективности (ССП) становится крайне популярной в российской управленческой среде. В печати появилось большое количество публикаций, в которых методика ССП провозглашается революционным прорывом в практике менеджмента, наиболее совершенной системой оценки эффективности деятельности организации, основным инструментом, позволяющим реализовать стратегические цели (Kaplan R.S.,1996; Norton D.P.,1996; Ampuero M., 1998; Goranson J., 1998; Scott J,1998).
Сбалансированная- Система Показателей (Balanced Scorecard) -наиболее популярная, признанная в мире концепция управления реализацией стратегии, разработанная профессорами Гарвардского университета Д. Нортоном и Р. Капланом (Дьячков Н.Ф.,2005). Сбалансированная Система Показателей обеспечивает целенаправленный мониторинг деятельности учреждения, позволяет прогнозировать и предупреждать появление проблем, органично сочетает уровни стратегического и оперативного управления, контролирует наиболее существенные финансовые и нефинансовые показатели деятельности. Степень достижения стратегических целей, эффективность бизнес-процессов и работы всего учреждения в целом, каждого его подразделения и каждого сотрудника определяется значениями ключевых показателей эффективности (KPI), которые, могут быть связаны с системой мотивации сотрудников. (Мескон М. Х.Д992). Показатели с их целевыми и граничными значениями определяются таким образом, чтобы максимально охватить все критические области, влияющие на реализацию стратегии (Тихомиров А.В., 2006).
Более того, в ряде изданий специалисты в менеджменте, имеющие опыт внедрения ССП, отмечают возможность ее применения и для оценки эффективности мероприятий, проводимых с целью развития предприятия. По их мнению, использование методики ССП для оценки, например, проекта управления предприятием позволяет определить, насколько он соответствует целям этого предприятия (Merchant К., 1985; Дьячков Н.Ф.,2005). В этом и заключаются, как считают Д.Нортон и Р.Каплан, преимущество и новизна методики стратегического управления, основанной на системе сбалансированных показателей.
Подход, основанный на применении как финансовых, так и нефинансовых показателей, по мнению ряда специалистов, гарантирует полноту и достоверность оценки эффективности деятельности организации, и в этом состоит его преимущество (Габуева Л.А.,2007; Кучеренко В.3.,2008; Мартынчик С.А.,2008; Осокина О.В.,2008).
ССП - это своего рода «история стратегии», которая начинается с постановки долгосрочных целей, в результате чего возникает некая последовательность действий (мероприятий), которые необходимо выполнить в рамках всех четырех составляющих: «финансы»; «клиенты, в данном случае пациенты; «внутренние процессы»; «обучение и развитие». Таким образом, организация формирует карту стратегий (т. е. стратегии по четырем направлениям ССП, связанные воедино).
Авторы данной концепции в своей книге «Сбалансированная система показателей» выделяют следующие основные преимущества, которые дает применение методики ССП (Дьячков Н.Ф..2005):
ССП является инструментом, позволяющим полномасштабно увязать стратегию предприятия с с оперативной деятельностью;
ССП эффективности охватывает важнейшие аспекты деятельности предприятия (составляющие «финансы», «клиенты», «внутренние бизнес-процессы» и «обучение и развитие»);
в рамках ССП для оценки деятельности организации применяются монетарные и немонетарные показатели, что позволяет добиться объективности оценок;
выделенные четыре категории показателей позволяют учесть интересы всех заинтересованных сторон
Внешнее окружение организации состоит из потребителей, конкурентов, государственных органов, профсоюзов, поставщиков. Каждый из этих субъектов активен. Организация вынуждена взаимодействовать с ними и, следовательно, необходимо учитывать их влияние на каждом этапе внедрения ССП (Мексон М.Х.,1992.
В целом, разработка моделей и методик оценки деятельности СМП позволит создать систему планирования и мониторинга бюджетных и внебюджетных расходов на основе количественных и качественных индикаторов. Комплексный подход схематически изображен ниже (рисунок 23)
Оценка эффективности деятельности службы скорой медицинской помощи - неотъемлемая часть комплексной системы бюджетирования и планирования системы муниципального здравоохранения. Оценки различных аспектов эффективности должны быть положены в основу реализации управленческих решений: формирование стандартов и нормативов медицинской помощи, выбора стратегии организации и распределения ресурсов, обеспечения бюджетной устойчивости учреждения (Габуева Л.А.,2007; Кадыров Ф.Н.,2007).
