Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Скорая медицинская помощь: этапы развития, проблемы и пути их решения 12
1.1 Проблемы и основные направления совершенствования системы оказания СМП населению России до реализации национального проекта «Здоровье», в том числе реанимационных видов 12
1.2 Этап реализации национального проекта «Здоровье» в системе СМП как первичного звена здравоохранения и концепция развития СМП до 2020 года 19
1.3 Международный опыт организации СМП в североамериканских (на примере г. Нью-Йорка) и европейских странах (на примере
г. Парижа и г. Тулузы) 25
ГЛАВА 2 Программа, объект и методы исследования 30
2.1 Объект исследования 30
2.2 Этапы, программа и методы исследования 34
2.3. Характеристика материала исследования 37
ГЛАВА 3 Анализ и оценка существующей системы оказания анестезиолого-реанимационной скорой медицинской помощи населению 41
3.1 Социально-гигиеническая характеристика обращений населения за СМП, требующих анестезиолого-реанимационной помощи 41
3.2 Анализ и оценка деятельности анестезиолого-реанимационных бригад СМП 44
3.3 Концептуальные подходы к оптимизации анестезиолого реанимационной службы СМП 78
ГЛАВА 4 Основные направления, принципы и модель повышения результативности оказания анестезиолого-реанимационной смп населению 79
4.1 Организационно-управленческий аспект модели оказания СМП 80 населению .
4.2 Качество оказания скорой медицинской помощи 92
4.3 Технологический аспект принципов оказания СМП населению 95
ГЛАВА 5 Организация внедрения, оценка эффективности функционирования предложенной модели скорой медицинской помощи и перспективы ее развития 103
5.1 Организация внедрения предложенной модели усовершенствованной системы оказания анестезиолого реанимационных видов СМП 103
5.2 Оценка эффективности работы усовершенствованной системы оказания анестезиолого-реанимационных видов СМП населению 111
5.2.1 Оценка эффективности работы оптимизированных алгоритмов регистрации вызовов к лицам в наркотическом опьянении и с передозировкой опиатов 116
5.2.2 Оценка эффективности работы оптимизированных алгоритмов регистрации вызовов на пожары 119
5.3 Перспективы развития модели оказания СМП населению, в том числе анестезиолого-реанимационной помощи 120
Заключение 121
Выводы 131
Практические рекомендации 134
Список сокращений 135
Список литературы 137
- Этап реализации национального проекта «Здоровье» в системе СМП как первичного звена здравоохранения и концепция развития СМП до 2020 года
- Характеристика материала исследования
- Анализ и оценка деятельности анестезиолого-реанимационных бригад СМП
- Качество оказания скорой медицинской помощи
Этап реализации национального проекта «Здоровье» в системе СМП как первичного звена здравоохранения и концепция развития СМП до 2020 года
До реализации национального проекта «Здоровье» многими учеными в РФ были определены направления в решении проблем структурного реформирования отрасли здравоохранения, среди которых важнейшее значение имело совершенствование службы СМП [22, 52-53, 57, 98, 124]. От 2000 к 2003 году укомплектованность подразделений СМП врачебными кадрами возросла до 90%, а показатель обеспеченности врачами на 1000 населения достиг 1,2 (показатели по России). Отмечался рост числа специализированных бригад на 11% при снижении количества линейных врачебных бригад на 2,2% и фельдшерских – на 6,0% [79, 118, 134]. Организация СМП в стране была достаточно развита и представлена более чем 3 142 ССМП и 43 466 фельдшерско-акушерскими пунктами (ФАП), в которых функционировали 5,8 тыс. специализированных бригад. В течение года СМП обслуживала более чем 50 млн. человек [73, 144]. Для населения вызов бригады СМП зачастую оказывался последней надеждой на жизнь и сохранение здоровья. По результатам работы именно скорой помощи граждане и представители власти во многом оценивали уровень и состояние здравоохранения в целом. Последние трагические события в России и за рубежом [198], связанные с проявлениями международного терроризма, подняли статус СМП до уровня национальной безопасности [145].
Вместе с тем сложившаяся система организации СМП населению [141], ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивала необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной [9, 22, 127-128, 132, 143]. Результаты многочисленных исследований показали, что медико-демографические последствия кризиса 1990-х гг. существенно отразились на системе оказания СМП [62, 79, 94, 102]. Более 90% больничной летальности было связано с экстренным характером госпитализации. Негативно отражалось на конечных результатах СМП отсутствие системы по оказанию само- и взаимопомощи у населения [82]. Ее приемами не владели даже работники милиции, государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД), пожарной службы [13]. Неотложные патологические состояния, травмы и отравления занимали первое место среди причин смертности у лиц трудоспособного возраста. Помимо роста смертности и изменений в структуре заболеваемости, одной из ведущих тенденций на том этапе стало увеличение доли пациентов, нуждающихся в экстренной помощи. Важнейшим фактором, обусловливающим рост потребности в экстренной помощи, являлось ослабление профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи, хронизация течения заболеваний [84]. Около 5% хронических больных в течение года потребляли 25% объема СМП, основную долю которых составляли пациенты старческого и преклонного возраста [97]. В связи с этим важным было обучение пожилых больных медицинским персоналом выездных бригад СМП самостоятельному оказанию помощи при некоторых заболеваниях [25, 71, 91], что привело бы к уменьшению тяжелых осложнений, и соответственно, госпитализаций [9, 97, 132]. По медико-статистическим данным их потребность в квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе была выше в 4-6 раз, чем у остальной части населения [9, 83-84, 132]. За СМП ежегодно обращался фактически каждый пожилой житель и каждый пятый из них доставлялся в стационар по экстренным показаниям [107], хотя более 40% из них в ней не нуждались [33, 132]. А поскольку, одновременно с этим, почти в 60% случаев служба СМП выполняла не свойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных, значительное количество выездов бригад СМП к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на местах происшествий [51, 54], выполнялось не 14
своевременно. Крайне неэффективно использовались специализированные врачебные бригады, выполняя непрофильные вызовы [135, 138, 143].
Все это свидетельствовало о необходимости совершенствования службы СМП [127]. Для ее нормального функционирования необходимо было решить проблемы в медико-технологических аспектах организации всей системы здравоохранения [39, 77, 85, 99-100, 119, 140, 146]. Успешное решение проблем организации и оказания населению неотложной медицинской помощи было возможно только с одновременным решением вопросов совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы, в том числе с переходом на организацию первичной медицинской помощи и врачей общей врачебной практики (семейного врача), стационаров дневного пребывания, стационаров на дому и т. д. [12, 23, 73, 102, 140]. Несмотря на то, что за 5-летний период к 2003 г. было подготовлено около 2 тыс. врачей общей практики, их количество было недостаточным для действительной реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи. Вплоть до начала реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» не был определен механизм проведения профилактической работы, которую должен осуществлять врач амбулаторно-поликлинической сети и врач общей практики [23, 129, 134]. Кроме того, была актуальной проблема подготовки медицинских кадров для скорой помощи. Большинство бригад СМП к 2003 г. были укомплектованы специалистами, не прошедшими необходимой подготовки, а повышение квалификации осуществлялось нерегулярно. Только 15% врачей СМП имели сертификат специалиста, менее 30% были аттестованы на квалификационную категорию [46]. Все вышеперечисленные тенденции носили долговременный характер, что было вызвано особой актуальностью оказания СМП населению.
Основными требованиями доктрины СМП были оперативность, адекватность объема и качества оказания экстренной медицинской помощи [21]. В этой связи был необходим постоянный анализ факторов, определяющих эффективность проведения лечебных мероприятий в ургентных ситуациях, а также поиск и совершенствование технологий результативного воздействия на них [85, 139]. Поскольку анестезиолого-реанимационная служба СМП полностью взаимосвяза на и зависима от линейных бригад (при перегруженности последних), АРБ начинают выполнять их функцию, обслуживая приоритетные вызовы с поводами для бригад общего профиля, то это неизменно приводит к снижению эффективности использования АРБ. Анализ научной литературы позволил определить основные проблемы, решение которых будет способствовать повышению эффективности технологического цикла функционирования анестезиолого-реанимационных видов, в частности, и всей службы СМП в целом [15, 128, 141, 143-144]:
Характеристика материала исследования
Будучи одной из самых больших в Соединенных Штатах [66], Нью-Йоркская служба СМП (Emergency Medical Cervices – EMC) является неотъемлемой частью городских структур экстренной помощи и спасения [193]. Основной частью этой системы является служба СМП, принадлежащая муниципалитету города Нью-Йорка и находящаяся под эгидой службы пожарной охраны (Fire Department of the City of New York) [209]. Наряду с ней существуют частные сети СМП как независимые, так и базирующиеся в больших частных медицинских центрах. Их вклад составляет около 40% всего объема догоспитальной помощи. Городская служба СМП состоит из штаба (EMS Command), центра связи (EMS Communications Center) и 30 подстанций, так называемых батальонов (battalions), дислоцированных во всех районах Нью-Йорка. Всего в системе городской службы СМП трудятся более 3 000 сотрудников [197]. Работниками первичной помощи (first responders), как правило, являются пожарные, имеющие специальную сертификацию [170, 177]. Ожидая прибытия более квалифицированного персонала, они могут оказать первую помощь [158], начать не инвазивное искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и провести дефибрилляцию. Техники скорой помощи (emergency medical technicians), из числа которых комплектуются экипажи искусственного жизнеобеспечения на начальном этапе (Basic Life Support – BLS), помимо оказания всех видов помощи, которую оказывают работники первичной помощи, могут произвести полную или частичную иммобилизацию, подачу кислорода через маску, а также помочь пациентам в принятии их собственных лекарств (например, глюкозных таблеток в случае передозировки инсулина). Фельдшеры парамедики (paramedics), входящие в экипажи искусственного жизнеобеспечения на продвинутом этапе (Advanced Life Support – ALS), в дополнение к ви 26 дам помощи, оказываемой техниками СМП, имеют возможность интубировать трахею, диагностировать и лечить сердечные аритмии, применять вну тривенное и внутрикостное введение лекарственных препаратов и жидкостей. Парамедики также могут производить первичную диагностику травм, ин-фар-ктов и инсультов с целью доставки пациента в специализированный центр.
К осени 2009 года городская система СМП совершает около 3 тыс. вые-здов в день, со сроком прибытия бригады СМП не более 5 минут для ситуаций с угрозой жизни и не более 8 минут во всех остальных случаях [174, 195]. Желающим обучаться в Академии СМП (EMS Academy) достаточно иметь среднее образование и разрешение на работу в США по найму, знать английский язык [196]. Обучение в Академии, из-за условий Нью-Йорка [176, 181, 199], носит полувоенный характер, с жестким распорядком дня и строгой дисциплиной. Являясь отражением полиэтнического населения города, выпускники Академии с 2008 года говорят на 9 языках, включая русский [194].
Принцип работы нью-йоркской СМП, как и почти всех остальных местных и региональных служб США, основан на принципе «подхватить и бежать» («scoop and run»). На месте вызова больному или пострадавшему оказывается минимальный объем экстренной медицинской помощи фельдшерами или медицинскими техниками с целью скорейшей доставки пациента в стационар, где терапевтическое или хирургическое лечение будет проведено в полном объеме. Роль врача в оказании помощи на догоспитальном этапе заключается в разработке протоколов, используемых экипажами СМП в стандартных ситуациях (например, боль в груди, затрудненное дыхание и т.д.). Такой вид врачебной деятельности носит название нелинейный контроль (off-line control). В случае нестандартной ситуации (например, больной с артериальным кровотечением, который отказывается от помощи и транспортировки в больницу) работники СМП могут напрямую обратиться за рекомендациями к дежурному врачу медицинского штаба, который осуществляет линейный контроль (on-line control).
Такой подход отличается от принципа «оставаться играть»(«stay and play») или «оставаться и лечить» («stay and treat»), используемого системами СМП ряда стран в Европе, когда помощь на месте может быть оказана в расширенном объеме под руководством врача [55, 151, 154, 160, 171, 201, 205, 214].
Общим отличием их является то, что служба мобильной скорой помощи является преимущественно реанимационной и обслуживает только тех пациентов, которые нуждаются в неотложной интенсивной помощи по жизненным показаниям [163, 200, 207]. Необходимо отметить, что пациенты обслуживаются в случае наличия медицинской страховки [155]. Пациенты, нуждающиеся в экстренной интенсивной помощи, обращаются либо к врачам общей практики, к которым они прикреплены территориально, либо самостоятельно в отделение экстренной помощи ближайшего госпиталя [153, 162, 166]. При этом сортировка телефонных звонков в службу СМП проводится на диспетчерском этапе, когда диспетчер в соответствии с протокольными вопросами выясняет повод вызова, и если состояние пациента не является угрожающим для его жизни, то ему рекомендуется обратиться к врачам общего профиля на своем территориальном участке [161, 206]. Поэтому важным звеном в организации лечебно-профилактического обслуживания населения и оказания первой медицинской помощи пострадавшим и внезапно заболевшим является группа семейных врачей и врачей общей практики [55].
Каждая из систем имеет свои достоинства и недостатки [60, 157, 167-168, 175, 183, 185, 191, 208, 211-212, 215]. Нужно заметить, что большинство проведенных исследований указывает на преимущества метода «подхватить и бежать» в случае травмы [162, 183-184, 191, 208], в то время как европейский подход может быть более эффективен при оказании помощи больному с остановкой сердца [157, 167]. Однако для системы СМП России более подходит принцип оказания скорой медицинской помощи, использующийся в странах Европы – «оставаться и лечить» («stay and treat»), несмотря на высокую его затратность. Поскольку даже в случаях травм принцип Североамериканских стран – «подхватить и бежать» («scoop and run»), при не оказанной вовремя специализированной СМП, может привести к инвалидности или смерти больного из-за развивающихся осложнений (шок, острое кровотечение и т.п.). Именно поэтому система догоспитального этапа в Советском Союзе [60], а впоследствии и в России, являлась и является исторически одной из лучших в мире, что было признано ВОЗ в 1986 году.
Резюме: особенности организации скорой медицинской помощи, заключающиеся в неадекватных условиях ее оказания, при отсутствии возможности получения дополнительных диагностических данных, когда требуется в ограниченное время быстро оценить ситуацию, поставить диагноз и принять решение, выдвигают требования по учету и руководству следующими пятью основными принципами оказания скорой медицинской помощи гражданам:
Рассмотрим каждый из перечисленных принципов по их необходимости и краткому содержанию. «Гуманное» отношение к обращающимся гражданам за СМП, прежде всего, обусловлено все возрастающей коммерциализацией здравоохранения. В настоящее время это, пожалуй, один из немногих бесплатных видов медицинской помощи и единственный наиболее доступный для населения. Недостаточная укомплектованность кадрами амбулаторно-поликлинической службы, увеличение продолжительности жизни благодаря снижению общей смертности населения увеличивают потребность в медицинской помощи, а сокращение коечного фонда стационаров не снижает нагрузку на службу СМП.
Анализ и оценка деятельности анестезиолого-реанимационных бригад СМП
Как видно на рисунке, при обращении вызывающего (сам больной или кто-либо посторонний) на ССМП с фразой «отравился» вызов автоматически не регистрируется для АРБ, а задаются вопросы: «Где больной отравился, дома или в общественном месте?» (поскольку второй вариант более приоритетный, чем первый). Определяют: кто отравился – ребенок или взрослый. Далее задается следующий вопрос: «В сознании ли больной?» При ответе «да» для достоверного определения данного состояния диспетчер 03 задает три вышеописанных дополнительных вопроса и определяет тем самым профиль вызова.
Также более актуальным стал вопрос: «Чем отравился?» Теперь в зависимости от ответа определяется профильность вызова. Если вызывающий отвечает «наркотиками», то вызов записывается для линейной бригады СМП. Если отвечает «алкоголем», то повод вызова становится реанимационным, только если получены отрицательные ответы на все три дополнительных вопроса на предмет определения угнетения сознания. В случае ответа: «лекарствами» – старший врач смены с помощью специально установленной программы отравлений «POISON» определяет профильность вызова (в зависимости от наименования препарата и его дозировки).
В результате запрограммированного диалога диспетчера 03 с вызывающим в каждом конкретном случае определяется бригада необходимого профиля.
Алгоритм повода вызова «Ребенку плохо». При обращении на Станцию СМП со словами «ребенку очень плохо», повод вызова определяется «диспетчером 03» как реанимационный только в случае отрицательных ответов на все дополнительные вопросы об угнетении сознания ребенка (см. пояснение табл. 27), либо старшим врачом смены после получения данных из программы «POISON» при поводе вызова «отравление» по необходимости. Во всех остальных случаях вызов считается линейным с высоким приоритетом для обслуживания.
Алгоритм повода вызова «Ожог». При поступлении вызова с поводом «Ожог», вызывающему задаются следующие вопросы: «Что обожжено?» Если в ответе обязательно указывается туловище и еще какая-либо часть больного (рука, нога, голова), то вызов кодируется для реанимационных бригад. Если туловище не задействовано, то вызов считается линейным с высоким приоритетом для обслуживания независимо от возраста больного.
Алгоритм повода вызова «Пожар или задымление в общественном месте». В случае если известно о лицах, находящихся в бессознательном состоянии (отрицательные ответы на дополнительные вопросы об оценке утраты сознания) или в числе полученных ожогов у пострадавшего фигурирует туловище и какая-либо часть тела, то вызов записывается как реанимационный. Во всех остальных случаях, в том числе, если неизвестно о наличии пострадавших - как линейный вызов с высоким приоритетом для обслуживания.
Алгоритм повода вызова «Травмы, опасные для жизни на производстве, в общественном месте и в быту» и «кровотечение, опасное для жизни, не связанное с травматическим повреждением».
Если вызов поступает в общественное место, то кодируется как линейный. Если поступает вызов на дом или на место работы, либо определяется достоверное нарушение сознания у больного (пострадавшего) в общественном месте, то повод вызова становится реанимационным.
Оптимизация алгоритма диалога диспетчера 03 и выбора профиля бригады является важным этапом оказания СМП, в том числе специализированных видов. Она органично включена во взаимосвязанный комплекс с другими мероприятиями организационно-технологического характера, а именно: повысить профильность вызовов для АРБ за счет оптимизации алгоритмов регистрации и сортировки вызовов реанимационного профиля, что привело к снижению нагрузки на АРБ, снижению времени пребывания вызова в диспетчерской и времени начала обслуживания вызова бригадой, что, в свою очередь, уменьшило число случаев летальности до прибытия бригад СМП на вызов; исключить из деятельности выездных фельдшерских и врачебных бригад СМП такие функции, как перевозки крови, медикаментов, специалистов, больных в удовлетворительном состоянии из стационара домой, за счет организации транспортной санитарной бригады, что существенно снизило непрофильную нагрузку, в первую очередь, на бригады общего профиля; оптимизировать деятельность АРМ «Старший врач смены» путем его задействования для консультации больных, обращающихся по «неотложным состояниям» на ССМП, в том числе с использованием информационных технологий; использовать для коммерческой деятельности и по заданию Администрации города отдельные хозрасчетные бригады в дополнение к выездным бригадам, содержание которых осуществляется за счет бюджета ССМП; оптимизировать алгоритмы «диспетчера-эвакуатора», в том числе путем внедрения в работу сотовой связи, что позволило более рационально использовать, в первую очередь, ресурсы АРБ СМП; разработать и внедрить систему передачи анестезиолого-реанимационными бригадами больных, не требующих специализированной СМП, но нуждающихся в медицинской помощи вне догоспитального этапа в ЛПУ другого района города - общепрофильным бригадам.
Таким образом, проведенное исследование позволило нам разработать, апробировать и внедрить комплекс мероприятий, направленный на повышение доступности и качества АР СМП населению.
Данные мероприятия предложены для внедрения руководству станций СМП г. Прокопьевска и г. Кемерово.
Качество оказания скорой медицинской помощи
Если принять во внимание, что один вызов линейной бригады СМП в РФ стоит в пределах 1115-1999 рублей (по данным станции СМП г. Кемерово, г. Тулы, г. Екатеринбурга), а АРБ - в 3,1 раза больше, то внедрение только трех оптимизированных алгоритмов регистрации и сортировки реанимационных поводов вызовов снизило количество «непрофильных» вызовов у АРБ на треть. То есть условный экономический эффект за последние два года уже составил около 47 млн. 180 тыс. рублей. Внедрение всей оптимизированной модели позволит существенно сократить для городского и областного бюджетов расходы на содержание ССМП, что весьма важно при переходе ССМП на одноканальное финансирование через территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Резюме: на основании вышеизложенного можно заключить, что полученные данные подтверждают правильность выводов о нерациональности использования АРБ СМП, сделанных в результате третьего этапа исследования, и доказывают эффективность внедренных в работу ССМП организационно-функциональной модели и комплекса мероприятий по оптимизации АР службы СМП, в том числе системы регистрации и сортировки реанимационных поводов вызовов.
Разработанная методика анализа и оценки оказания анестезиолого-реанимационных видов СМП, с использованием компьютерных баз данных, системного подхода, позволили определить состав и характер обращений населения за СМП, выявить и ранжировать проблемы в организации эффективного использования анестезиолого-реанимационных бригад и обосновать комплекс мероприятий по оптимизации службы.
Установлено, что за реанимационной помощью обращается в основном взрослое население (72,7%), преимущественно лица мужского пола (62,9%), из которых 27,3% трудоспособного возраста. Половина (49,3%) всех вызовов регистрировалась в дневное время с 06 до 18 часов, пик обращений по времени суток приходится с 18 до 22 часов, а по месяцам года на летний период с мая по август.
В существующей системе организации и управления анестезиолого-реанимационной службой СМП выявлен ряд недостатков и проблем: обеспеченность анестезиолого-реанимационных бригад составляет 63,1%, в результате только 56,3% вызовов реанимационного профиля обслужено анестезио-лого-реанимационными бригадами, при этом высока доля непрофильных (8,9%) и безрезультатных вызовов (19,6%). Случаев обслуживания повторных вызовов у анестезиолого-реанимационных бригад 3,1%. Бригады других профилей, обслуживающие вызовы с реанимационными поводами, вызывали на «себя» анестезиолого-реанимационные бригады в 7,7% случаев. Результаты социологического исследования подтвердили наличие внутренних резервов и способы их практического воплощения.
Сравнительный анализ качества обслуженных вызовов реанимационного профиля анестезиолого-реанимационными бригадами и бригадами других профилей показал, что в 10 из 19 исследуемых поводов вызовов имелись статистически значимые различия (предпочтительнее обслуживание реанимационными бригадами), среди которых наибольшее значение имеют следующие поводы: «дорожная травма, взрыв, пожар, общественное место», «травма, опасная для жизни», «больной без сознания, находится дома» и «декомпенсация сахарного диабета, без учета гипогликемии». При этом в 9 других поводах из 19 вызовы могут обслуживаться бригадами общего профиля без потери качества обслуживания (p 0,05).
Основными компонентами комплекса мероприятий по оптимизации анестезиолого-реанимационных видов СМП явились: дифференциация поводов по профилям бригад с учетом автоматизированных рабочих мест; разработка и внедрение единого информационного замкнутого цикла внешнего (МЧС, федеральной службы медицины катастроф «Защита», МВД и др.) и внутреннего (система здравоохранения) взаимодействия структурных подразделений всех участников оказания СМП населению; совершенствование организационных и технологических мероприятий, повышение профессионального уровня сотрудников и их закрепление, организацию преемственности, направленные на повышение доступности и качества реанимационной помощи.
Апробация и практическая реализация части первоочередных мероприятий комплекса и организационно-функциональной модели оказания реанимационной СМП населению позволили устранить дублирование за счет дифференциации поводов вызовов, внедрения алгоритмов и совершенствования информационного обеспечения; снизить число непрофильных вызовов, обслуженных анестезиолого-реанимационными бригадами, за счет этого увеличить на 8,9% долю обслуженных вызовов кардиологического профиля. Повысились доступность и качество обслуживания: на 5% уменьшилась доля больных и пострадавших, оставленных на месте; на 2% увеличилась доля больных и пострадавших, доставленных в лечебно-профилактические учреждения; сократилась доля вызовов «на себя» бригадами других профилей анестезиолого-реанимационных бригад (с 9,8% до 7,0% - снижение статистически значимо, p 0,001). При увеличении доли пациентов с тяжелой степенью тяжести показатели регистрации смерти больного или пострадавшего в присутствии бригады СМП остались неизменными.
