Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Совершенствование организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации (обзор литературы) 10
1.1. Нормативно-правовые акты, определяющие деятельность скорой медицинской помощи 10
1.1.1. Отсутствие ответственности за необоснованные вызовы СМП и эффективных мер их предупреждения 19
1.1.2. Отсутствие реально выполнимых стандартов (протоколов) действий в ургентных ситуациях 20
1.1.3. Наличие пробелов в правовом регулировании медицинских аспектов деятельности 22
1.1.4. Отсутствие правовых льгот и системы мер социального обеспечения 24
1.1.5. Нечеткое законодательное регулирование некоторых вопросов режима и оплаты труда медицинского персонала СМП 24
1.2. Анализ влияния возрастно-полового состава населения на объем деятельности СМП 26
1.3. Основные причины и показатели обращений населения за скорой медицинской помощью 28
1.4. Показатели объема и качества медицинской помощи, оказываемой бригадами СМП 31
1.5. Анализ показателей оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах 33
1.6. Организация работы бригад интенсивной терапии на станции скорой и неотложной медицинской помощи 34
1.7. Индикаторы оценки эффективности деятельности СМП 36
1.8. Модель организации службы скорой медицинской помощи городскому населению 37
Глава 2. Программа, материалы и методы медико-социального исследования работы бригад интенсивной терапии СМП г. Астрахани 39
2.1. Методы; объект и объем исследований 39
2121 Программа! и этапы, исследования работы бригад интенсивной терапии СМП г.Астрахани 41
Глава 3:. Оптимизация оказание экстренной догоспитальной медицинской помощи городскому населению (собственные результаты и их обсуждение) 44
3.1. Медико-социальный анализ; деятельности скорой медицинской помощиш условиях города с полумиллионным населением 44
3:2 Характеристика вызовов бригад СМП г. Астрахани 51
3:3: Характеристика причин смерти, произошедшей в присутствии врачей СМП 55
3:4 Некоторые показатели эффективности лечебно-тактической работы СМП 57
3:5 Анализ оказания экстренной догоспитальной медицинской помощи детскому населению І г: Астрахани 67
3.6. Мониторинг экстренной медицинской помощи подросткам г. Астрахани 77
3.7. Догоспитальная экстренная медицинская помощь, оказанная лицам в юном рабочем возрасте 82
3.8. Экстренная догоспитальная медицинская помощь, оказанная лицам в зрелом рабочем возрасте 90
3.9. Догоспитальная экстренная медицинская помощь, оказанная лицам в позднем зрелом рабочем возрасте 96
3.10 Изменения структуры вызовов бригад интенсивной терапии СМП в зависимости от трудоспособного возраста, пола обратившихся за экстренной медицинской помощью 101
3.11 Обращаемость пожилых пациентов за экстренной догоспитальной медицинской помощью 113
3.12 Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в результате дорожно-транспортных происшествий 121
3.13 Вызовы бригад интенсивной терапии в связи с отравлениями 127
3.14 Обращаемость за экстренной медицинской помощью в связи с осложнениями заболеваний системы кровообращения 133
3.15 Социологическая характеристика медицинских работников бригад интенсивной терапии скорой медицинской помощи г. Астрахани и отзывы пациентов об их работе 139
Заключение 147
Выводы 158
Практические рекомендации 161
Принятые сокращения 162
Список литературы 163
Приложения 201
- Нормативно-правовые акты, определяющие деятельность скорой медицинской помощи
- Характеристика вызовов бригад СМП г. Астрахани
- Догоспитальная экстренная медицинская помощь, оказанная лицам в позднем зрелом рабочем возрасте
- Социологическая характеристика медицинских работников бригад интенсивной терапии скорой медицинской помощи г. Астрахани и отзывы пациентов об их работе
Нормативно-правовые акты, определяющие деятельность скорой медицинской помощи
Уровень состояния,-здоровья-населения является наиболее адекватным-отражением качества жизни: В? то же времяг любые заметные изменения условий жизни очень-быстро отражаются на качестве здоровьям[-51, 157, 220,-226].
В» конце XX в.. Россиян перешла к новой экономической модели- в ведении- хозяйства — рыночной- экономике. В"» связи» с этим- в; обществе . произошла смена: как ориентиров,- так и перспектив- в- экономическом и социальном; благосостоянии- жизни- как всего- населения страны, так и- ее индивидуумов. Несомненно, изменение благосостояния-населения, не могло не сказаться на состоянии его здоровья, так как последнее, по» мнению многих исследователей; в, значительной! мере зависит от, социально-экономических факторові[57, 264].
Скорая»медицинскаяs помощь-(ЄМП) была и остается важным-звеном российского» здравоохранения, от эффективности работы которого. Bt значительной мере зависит успешное решение такой, острой социальной проблемы, как все еще высокой смертности населения; особенно трудоспособной его части [168, 42, 227].
Проводившиеся в России в 90-х годах прошлого столетия социально-экономические реформы привели к децентрализации управления здравоохранением и, вследствие неравномерного социально-экономического развития местных сообществ, к значительной дифференциации муниципальных служб СМП по ресурсному обеспечению. Возможности же региональных органов управления в условиях подобной модели оказались ограниченными, что сделало невозможным проведение единой политики в сфере охраны здоровья населения и повышение эффективности-работы. ЄМШ Для частичного преодоления такой муниципальной» разобщенности министерством здравоохранения Свердловской» области: перед территориальным центром медицины, катастроф» была; поставлена; задача? осуществлять = общее: организационно-методическое руководство службой ЄМП в регионе [ 16 8];
. Скораяшедицинскаяшомощь как;вид:медицинскойшомощи! имеет свои особенности;, к которым; относятся: доступность (безотказный характер? предоставления),1 определяющее значение: фактора времени; («золотой час»)\ диагностическая неопределенность, (необходимостью посиндромнош диагностики; и терапии) , многопрофильность,. этапность оказания;. преемственность.оказания помощи между этапами; высокаяфесурсоёмкость.. Эти особенности явились» причиной создания? в нашей стране лечебно-пррфилактических.учреждений"скоройшедицинской помощи-: За времяшосле; выхода приказа Минздрава России-от 26:03;995№ 100»«04совершенствованиш организации скорой? медицинской» помощи: населению Российской? Федерации» была- проведена огромная работа-по усилению организационно-методического руководства! скорой медицинской? помощью- IJ174];, Впервые: приказом Министра; здравоохранения Российской Федерации; был назначен?, главньїйївнештатньїй? специалист Минздрава Россиишо скоройшедицинской? помощи. Єоздан Консультативный? совет Минздрава России? по- скорой медицинской помощи под председательством Первого заместителяМинистра здравоохранения Российской Федерации; куда вошли ведущие специалисты и ученые в данной области из всех регионов Российской» Федерации. Основной целью создания этого совета явилась разработка предложений по дальнейшему развитию и повышению качества скорой медицинской помощи на всей территории страны [172-176].
Приказом Минздрава России от 14.03;2002 № 265 «Об-организационно-методическом отделе станции скорой медицинской помощи» регламентировалась деятельность по координации и обеспечению взаимодействия служб субъекта Российской Федерации, оказывающих скорую медицинскую помощь. В действующих законодательных, нормативных правовых актах Российской Федерации оказание скорой медицинской помощи рассматривается как вид медицинской помощи, являющийся догоспитальным этапом. Вместе с тем, в нашей, стране сформирована система оказания скорой медицинской помощи, которая включает в себя самостоятельные станции и отделения-скорой медицинской помощи, больницы скорой медицинской помощи, Московский, НИИ скорой помощи им. Н:В. Склифосовского, Санкт-Петербургского- НИИ скорой помоїщьим. И.И. Джанелидзе.
Р съезд врачей СМП отметил (2005), что состояние СМИ является» одним ИЗ) факторов национальной безопасности [185]. Особая роль данного сектора общественного здравоохранения обусловлена следующими факторами:
- за медицинской помощью пошоводу неотложных состояний ежегодно обращается каждый» 3-й житель страны;
- каждый 10-й госпитализируется по экстреннымпоказаниям;
- более 60% объема стационарной помощи оказывается в неотложном порядке;
- более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации больных и пострадавших; .
- неотложные патологические состояния, травмы и отравления занимают первое место среди причин смерти у лиц трудоспособного возраста [185].
Сложившаяся в нашей стране система скорой медицинской помощи была признана и за рубежом. До сих пор во многих странах используется 2- и 3-уровневая система оказания экстренной медицинской помощи.
В англо-американской модели на догоспитальном этапе работают парамедики (техники), которые начинают оказание помощи на месте и затем транспортируют пациентов в отделение неотложной помощи, где врачи неотложной помощи продолжают лечение. В этих странах неотложная медицина — официальная медицинская специальность.. Страны, в которых используется данная модель организации ЭМП: США, Австралия; Канада, Нидерланды, Финляндия, Дания, Ирландия, Исландия, Коста-Рика, Польша, Объединенное королевство (Англия), Новая Зеландия , Сингапур, Гонконг, Филиппины, Северная/Корея, Турция, Тайвань [271-338, 217].
Количество самостоятельных станций (отделений) в нашей стране за последний период увеличилось.и составляет 3212 (в 1995-3172). Количество больниц скорой медицинской помощи и число коек в. них уменьшилось. Вместе с тем," число- госпитализаций по скорой медицинской помощи за. последние годы имеет тенденцию к увеличению как в городе, так и в сельской местности; например, Челябинская область. В некоторых регионах таких, как Красноярский край, Новосибирская-область, Московская область -частота госпитализации, составляет от 25,5 до 54,8і на 1000 населения [252 253] .
В настоящее время отмечается снижение количества общих врачебных и фельдшерских бригад скорой медицинской помощи. Занятость штатных единиц по врачебному персоналу составила 90,5 % при показателе наличия физических лиц всего 58,5%. Занятость рабочих мест по, среднему и младшему медицинскому персоналу составила соответственно - 97,0 и 93,7%. Несмотря на изменения количества станций и больниц скорой медицинской помощи, в динамике наблюдается постоянный рост обращаемости за скорой медицинской помощью: в 1999г. медицинская помощь была оказана в 347,5 случаях на 1000 населения, в 2001г. - 362,7 на 1000 населения. Так, по данным Санкт-Петербурга и ряда других крупных городов (Челябинск, Новосибирск, Пермь, Омск), ежегодно каждый четвертый житель обращается за скорой медицинской помощью, а каждый 12-й — госпитализируется по экстренным показаниям. Об этом наглядно говорят и такие цифры, что более 40% пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций подлежат госпитализации [32-36, 41].
Сокращение больниц скорой медицинской помощи привело к тому, что приемные отделения больниц зачастую не в состоянии обеспечить своевременный и качественный прием тяжелых больных и пострадавших, разрушена связь между догоспитальным и госпитальным этапами оказания скорой медицинской помощи [1]. Хорошо известны некоторые выполняемые станциями и отделениями скорой медицинской- помощи функции, не свойственные, им. Это- функции поликлиник, приемных отделений и даже «микроспециализированных» отделений стационаров, служб социального обеспечения. Проблема усугубляется отсутствием у некоторых руководителей органов управления здравоохранением, руководителей служб догоспитального этапа, главных специалистов четкого, единого понимания» задач этих служб и распределения функций между ними [146]
Характеристика вызовов бригад СМП г. Астрахани
Для получения возрастных характеристик вызовов бригад СМП было произведено распределение обратившихся горожан за медицинской помощью в СМП по пятилетним возрастным периодам и группировкам, предложенным БД.Урланисом [230]: детство - 0-14 лет, ранний рабочий возраст - 15-24 года, зрелый рабочий возраст - 25-44 года, поздний зрелый рабочий возраст - 45-59 лет; пожилой возраст — 60-69 лет, старость 70 лет и старше; последние две возрастные группировки составляли послерабочий период.
По возрасту пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в СМП распределились следующим образом: от 0 до 14 лет было 23,7% от числа всех обслуженных бригадами СМП, от 15 до 19 лет - 4,5%, от 20 до 29 лет - 13,4%, от 30 до 39 лет - 10,5%, от 40 до 49 лет - 11,6%, от 50 до 59 лет -12,9%, от 60 до 69 лет - 7,4%, от 70 лет и старше - 16,0%. Достаточно высокий удельный вес (23,7%) вызовов бригад СМП к детям может свидетельствовать о недостатках в работе педиатрической службы поликлиник, участковых педиатров, когда родители ребенка в ряде случаев обращаются напрямую в службу СМП, требуя от нее выполнение несвойственных функций консультирования детей (табл. 23, приложение, рис. 11, 12).
Следует указать на то, что минимальный вес вызовов для горожан обоего пола приходился на возраст 0-1 год (5,5% от числа всех вызовов), максимальный удельный вес - на возраст 70 лет и старше (16,0%); удельный вес вызовов к лицам пенсионных возрастных групп был почти таким же (23,4%) как и у пациентов детского возраста (23,7%, табл. 23, приложение).
В возрастных группах 0-14 лет замечена тенденция некоторого увеличения удельных весов вызов в зависимости от возраста, эта тенденция почти не наблюдалась в возрастных группах 15-59 лет, но эта тенденция явно выявлена в пенсионных возрастных группах. Следует отметить, что 13,2±1,2% (р 0,05) от числа всех, поступивших в скорую медицинскую помощь, вызовов было обслужено бригадами интенсивной терапии.
Возрастное распределение количества вызовов бригад СМП, сделанных мужчинами, имело некоторые отличия от подобного показателя у женщин. У них удельный вес вызовов в возрастных группах 0-14 и 60 лет и старше был неодинаков (28,4% - у детей 0-14 лет; 17,5% - у пенсионеров). По-видимому, относительно небольшой удельный вес вызовов лиц мужского пола пенсионных возрастов можно связать с относительно небольшим количеством их численности среди населения, так как продолжительность жизни мужчин г.Астрахани в 2007 году составляла 60,7 лет (по данным МИАЦ, 2008г.). 15,9% от числа всех вызовов, поступивших от мужчин в скорую медицинскую1 помощь, было выполнено бригадами интенсивной терапии.
Обращает на себя внимание меньшшьудельный вес вызовов к девочкам 0-14 лет, чем- к мальчикам (19,0% - к девочкам; 28,4% - к мальчикам).-Возможно, это можно связать с некоторой тенденцией уменьшения количества девочек, по сравнению с мальчиками, 0-17 лет, которая наблюдается последние 10 лет.
Увеличение количества вызовов, сделанных женщинами пенсионных возрастов; по сравнению с мужчинами так же коррелирует со значительным превышением этого контингента горожане в возрастно-половой структуре населения г.Астрахани и достаточно высокой продолжительностью их жизни - 73,8 лет (по данным-МИАЦ, 2008): Следовательно, превышение количества женщин пенсионных возрастных групп, над количеством мужчин этого же возраста, сказалось на количественном распределеншг вызовов.СМП (г=0,72; р 0,05). 11,4% всех вызовов, поступивших от женщин в скорую медицинскукгпомощь, приходилось на бригады интенсивной терапии.
Минимальное количество- вызовов бригад интенсивной терапии приходилось на возраст детей 0-14 лет, максимальное количество вызовов — на трудоспособный возраст горожан; заметно меньшее количество вызовов было от лиц пенсионных возрастных групп, причем, вызовов от мужчин, старше 60 лет, было в 1,5 раза меньше, чем от женщин в послерабочих возрастных группах (рис.12).
Таким образом; возрастно-половая структура вызовов бригад скорой медицинской помощи, в том числе бригад интенсивной терапии к горожанам - отражала, в основном, численность населения г.Астрахани в этих группах.
Догоспитальная экстренная медицинская помощь, оказанная лицам в позднем зрелом рабочем возрасте
Биологический возраст являлся интегральным показателем оценки здоровья, характеризующим «жизненный ресурс» человека, его адаптивность как уровень врожденных и приобретенных возможностей, обеспечивающих его готовность к адаптации: Ю.Д. Выборное, 2009, [60] подчеркивал, что даты заболеваний — это своеобразный, циферблат биологических часов человека. Возраст нельзя не учитывать при изучении состояния здоровья, особенно при оказании медицинской помощи [72]. Выданной части работы проанализированы вызовы бригад интенсивной терапии к лицам позднего зрелого рабочего возраста (45-59 лет).
Доля горожан в возрасте 45-59 лет составляла 18,5% от общей численности населения г.Астрахани (мужчин было 18,1% от общей численности мужчин, женщин — 19,0% от общей численности женщин, -данные переписи 2002г.).
В среднем бригады интенсивной терапии обслуживали 16,3 ± 1,4 вызовов пациентов 45-59 лет в сутки, причем, к мужчинам было выполнено 8,6 ± 0,8 вызовов, к женщинам 7,7 ± 0,6. Средний возраст обратившихся за медицинской помощью к бригадам интенсивной терапии, был равен 52,04±0,9±4,7 года (средний возраст мужчин - 51,8±0,2±3,5, женщин -52,3±0,5±1,8года).
Основными десятью мотивами вызовов, зафиксированных врачами бригад интенсивной терапии, были: «плохо с сердцем» (14,5%), высокое артериальное давление (9,9%), потеря сознания (7,9%), «плохо» (6,9%»), боли за грудиной (5,9%), травмы головы (5,2%), задыхается (5,0%), травмы конечностей (3,0%), судороги (2,9%), низкое давление (2,6%), остальные мотивы имели удельный вес от 2,4% до 0,01% (табл. 83, приложение, рис. 30).
Госпитализацией окончились 35,4% всех вызовов, мужчин было госпитализировано больше (43,9%), чем женщин (26,4%).
Пять классов заболеваний, включая группу тех, кто остался без диагноза (болезни системы кровообращения — 39,6%, внешние причины заболеваемости и смертности - 19,8%, заболевания нервной системы - 8,3%, случаи, когда врачи бригад интенсивной терапии не ставили диагноза - 6,6%, болезни дыхательной - 5,9% и пищеварительной - 4,8% систем) определили основную структуру вызовов, обслуженных врачами бригад интенсивной терапии СМП г.Астрахани (85,0%). Меньшая доля заболеваний (15,0%) была представлена следующими классами: психическими расстройствами и расстройствами поведения (3,4%), заболеваниями костно-мышечной системы (3,0%), мочеполовой системы (1,8%), новообразованиями (1,7%), остальными классами (3,7%), случаями, когда врачи бригад интенсивной терапии выезжали на вызов к практически здоровым людям (1,4%, табл. 84, приложение, рис. 32).
Следует указать на то, что внутри возрастной группы 45-59 лет имелись значительные изменения в структуре обращений за экстренной медицинской помощью (табл. 85, приложение). Нарастание удельного веса обращений- из-за осложнений заболеваний органов кровообращения, четко1 выделялось в зависимости от возраста пациентов: в группе 45-49 лет он был равен 30,2%, в. группе15 0-54 года он ужесоставлял 40;3%, в группе 55-59;лет - 47,9%.
Следует отметить, что в структуре обращений мужчин 45-59 лет из-за осложнений заболеваний» системы кровообращения; за экстренной-медицинской помощью, на, первом ранговом месте находятся осложнения ишемической болезни сердца і (46;4%), на втором — артериальная гипертония (20,0%), у женщин І — наоборот: на первом ранговом месте — гипертензияі (45,7%), на втором — осложнения ИБС (табл. 86; приложение).
С возрастомзаметно снижался удельный вес обращений за экстренной, медицинской, помощью из-за внешних причин заболеваемости и смертности: . в возрастной группе 45-49 лет он был равен 24,8% среди всех обращений за медицинской помощью, в возрастной группе 50-54 года - 19,8%, в.возрасте 55-59 лет- 15,5%.
Следует отметить, что структура вызовов, сделанных мужчинами 45-59 лет в. связи с внешними причинами заболеваемости, несколько отличалась от подобных вызовов; сделанных женщинами того же возраста. Так, у мужчин 45-59 лет выявлен относительно высокий удельный, вес отравлений, ВІ том числе от алкоголя; у женщин так называемые прочие отравления превышали удельный вес отравлений, вызванных алкоголем (табл. 87, приложение).
Менее заметное повозрастное снижение наблюдалось из-за болезней нервной системы (45-49 лет - 10,6%, 50-54 года - 7,6%, 55-59 лет - 6,6%), психических расстройств и расстройств поведения (45-49 лет - 3,9%, 50-54 года - 2,9%, 55-59 лет — 2,3%), из-за заболеваний пищеварительной (45-49 лет - 5,1%, 50-54 года - 4,9%, 55-59 лет - 4,4%) и мочеполовой систем (45-49 лет-2,4%, 50-54 года- 1,7%, 55-59 лет- 1,3%).
. Внутри структуры вызовов из-за заболеваний нервной системы было выявлено превалирование судорожных приступов при эпилепсии у мужчин 45-59 лет над расстройствами вегетативной нервной системы, у женщин отмечены обратные взаимоотношения этих показателей (табл. 88, приложение). Также необходимо выделить половые различия в структуре вызовов бригад интенсивной4 терапии из-за заболеваний органов дыхания (табл. 89, приложение): у мужчин был выше удельный вес вызовов из-заг пневмоний, у женщин — из-за нарушений дыхания; при бронхиальной астме. При сравнении структуры обращений мужчин 45-59 лет за экстренной медицинской помощью со структурой обращений) женщин этого возраста было полученоv следующее: у женщин» удельный вес обращений из-за осложнений заболеваний системы кровообращения (41,7%) заметно превышал аналогичный показатель мужчин (37,5%); у мужчин удельный вес обращений из-за внешних причин заболеваемости? (22,3%) был выше, чем подобный показатель женщин (17,7%).
Таким образом, больные внезапными заболеваниями составили 80,2% от общего числа лиц 45-59 лет, которым была оказана экстренная догоспитальная медицинская помощь. В« том числе пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы составили 39,6%, с неврологической патологией 8,3%, с болезнями» дыхательной - 5,9% и пищеварительной — 4,8% - систем, меньшее значение имела психические расстройства и расстройства поведения — 3,4% вызовов. Лица 45-59 лет или лица в позднем зрелом рабочем возрасте, пострадавшие в результате несчастных случаев и которым была оказана экстренная медицинская помощь врачами бригад интенсивной терапии, составили - 19,8%.
Следует подчеркнуть зависимость количества и характера нозологии, больные которыми обращались за экстренной медицинской помощью, от пола и возраста, что необходимо в планировании организации этой помощи.
Социологическая характеристика медицинских работников бригад интенсивной терапии скорой медицинской помощи г. Астрахани и отзывы пациентов об их работе
Средний возраст врачей — мужчин бригад интенсивной терапии был равен 45;16±3,24 лет, столько-же средний-возраст составлял у женщин -врачей этих бригад — 45,1±3,65лет (табл. 102). Врачи-— мужчины, линейных бригад были моложе почти на 3 года (42,5±1,82); а женщины — врачш- на 4 года (41,1±1,7 год), еще моложе были фельдшера этих бригад — возраст мужчин составлял 34,8±1,19 лет, женщин — фельдшеров — 38,4±1,54 лет (рис. 47).
Общий медицинский стаж врачей бригад интенсивной терапии у мужчин составлял 21,02±3,Г6 года, у женщин — 2Г,5±1,79 года; стаж-работы на станции скорой помощи у врачей — мужчин бригад интенсивной терапии был на два года больше (Щ7±4,12 лет), чему женщин — врачей (16;8±2,6 лет) (рис. 48). Следует отметить, что в бригадах интенсивной терапии общее количество врачей — мужчин было несколько больше (51,0%), чем женщин — врачей (49,0%); в линейных бригадах и среди фельдшеров женщины превалировали (51,5% и 83,4% - соответственно). Среди врачей бригад интенсивной терапии врачей с высшей категорией было — 18,4%, с первой -44,9%, со второй - только 12,2%). Выполнили они 7-8 дежурств в месяц, работая через 3 суток - 87,8%, 7 дежурств выполняли 6,1%, более 8 дежурств -6,1% врачей.
По мнению респондентов - врачей бригад интенсивной терапии, основными проблемами в работе станции скорой помощи в г.Астрахани являлось недостаточное финансирование службы СМП (44,0%), на второе место респонденты поставили неукомплектованность штатами (38,3%), на третье место - недостаточный уровень подготовки диспетчеров — фельдшеров (11,6%); некоторые опрошенные к этим основным проблемам прибавили частую заболеваемость врачей СМП (3,7%), недостаточную работу с населением (1,2%), частые поломки санитарных машин (1,2%, табл. 103, рис.49).
Наиболее активными респондентами (79,1%) оказались врачи бригад интенсивной терапии в возрасте 36-55 лет.
Врачи бригад интенсивной терапии внесли свои предложения по дальнейшему совершенствованию работы этих бригад: на первое место они поставили предложения о повышении уровня подготовки диспетчеров (22,2%), на второе — обновление оборудования реанимационных машин скорой помощи (17,8%), на третье - получение современных лекарственных средств (11,1%), четвертое, пятое, шестое места разделили предложения об укомплектованности смен медицинскими работниками, обновлении транспорта бригад интенсивной терапии, увеличении штата сотрудников этих бригад (по 8,9%, табл. 104, рис. 50).
37,5% опрошенных хотели бы сменить место работы: из-за низкой заработной платы (29,8%), напряженности трудового процесса (22,9%), профессиональной усталости («выгорания» - 19,3%), нервно-психических и физических нагрузок (16,9%), трудностей общения с пациентами (9,6%). 22,4% респондентов хотели бы сменить специальность и не удовлетворены выбранной профессией. Остальных врачей основной причиной, которая «держит» их на рабочем месте, является интерес к выполняемой работе (65,4%), привычка (34,6%), хороший коллектив (1,8%, табл. 105).
Более половины врачей бригад интенсивной терапии работают дополнительно: внешнее совместительство есть у 22,4%, внутреннее - у 30,6% (из них 7,6% - совмещают на 0,25 ставки, остальные — на 0,5 ставки, табл. 106).
По состоянию условий труда, по факторам производственной среды и трудового процесса деятельность медицинских работников. СМП относится к 3 классу 3 степени, что соответствует условиям труда, которые- приводят к росту профпатологии в легких формах, росту хронической, общесоматической патологии [77]. Таким образом; увеличение рабочего времени на работе более чем на одну ставку приводит к росту суммарного времени контакта с вредными факторами производственной среды [77]!
По мнению опрошенных, увеличение длительности рабочего времени ведет к раннему развитию -гипертонической болезни (так считают 25%-врачей бригад интенсивной- терапии); астеноневротическому синдрому (7, 6%), к развитию-неврозов, (8,9%), к профессиональной депривации: сна (18,9%). Физические1 перегрузки вызывают у врачей , бригад интенсивной терапии, по их мнению; поражения опорно-двигательного аппарата (29; 1%) и варикозное расширение вен нижних конечностей (10;1%).
Дискомфортный микроклимат,- обусловленный, частыми перемещениями из помещений на улицу, работа.при высоких температурах в. легкий период, низких температурах — взимний-и-, в межсезонье вызывает, по мнению респондентов; высокий процент простудных заболеваний, (25,7%), миозиты (18,3%), невралгии (22,0%), миалгии (12,8%), а также заболевания мочевыделительной системы (пиелонефриты - 9,2%, циститы - 11,9%, табл. 107, 108). Отсутствие регламентированных перерывов, по мнению медицинских работников бригад интенсивной терапии, вызывает раздражение и может привести к заболеваниям желудочно-кишечного тракта (к хроническому гастриту — считают 50% респондентов, хроническому дуодениту - 21,4%, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — 28,6%). Среди мужчин — врачей бригад интенсивной терапии 32,0% не стали отвечать на вопрос о курении; остальные выкуривали 10 сигарет в сутки (23,5%), 20 сигарет (64,7%), 2 пачки- (11,8%); среди женщин - врачей о курении не стали отвечать 62%, остальные выкуривали по 10 сигарет в,сутки (44,5%), по 20 сигарет (44,4%), 2 пачки (11,1%). Из врачей - мужчин 24% проигнорировали вопрос об употреблении алкоголя, остальные - один раз в неделю» употребляют алкоголь (21,0%), один раз в месяц (26,3%); по праздникам (52,6%). Єреди женщин — врачей 17% не ответили на вопрос об употреблении алкоголя, остальные его употребляют один, раз в- неделю (5,0%), один раз в месяц(5,0%), попраздникам (57,7%, табл. 109). Все опрошенные врачи4-бригад интенсивной терапии написали; что «на вызовах используют всю. имеющуюся - в- реанимационных машинах скорой помощи- аппаратуру; некоторые добавляли, что чаще всего используют ЭКГ (21,9%), глюкрмеры. (10,2%), пульсоксиметры,(13,1%), элетроотсосы (3,6%); ИВЛл(5;8%), ингаляторы кислорода (12,4%) и т.д: (табл. 110) .
Респонденты предложили следующие дополнительные; усовершенствования в своей-работедля повышения её эффективности: по их мнению, в настоящее время необходима работа парамедиков в- бригадах интенсивной терапии, организация комнат отдыха1 водителей; привлечение врачей — мужчин к.работе вьэтих бригадах, обновление парка, автомашин-иг оборудования, теплые гаражи До№ автотранспорта, кондиционеры машинах, уменьшение нагрузки за\счет увеличения количества бригад, профильность вызовов; современные лекарственные средства, в том числе1 тесты, на алкоголь и наркотики, увеличение заработной платы. Кроме того, опрошенные врачи считают необходимой разнопрофильную специализацию в других медицинских ВУЗах Р.Ф (табл. 111).
На обслуживание одного больного врач — мужчина тратит 50,0±5,38 минут, женщина — врач бригады интенсивной терапии — 46,3±2,50 минут (р 0,05). 22,4% респондентов считают от 30% до 48% вызовов бригад интенсивной терапии необоснованными. По мнению 71,4% опрошенных, весной — летом в сутки бывает 17,65=Ы,72 вызова, осенью — зимой 19,4=Ы,42 вызова у врачей бригад интенсивной терапии.
