Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль обязательного медицинского страхования в защите прав и интересов населения в области здравоохранения (обзор литературы).. 9
Глава 2. Методология и методы исследования 23
Глава 3. Информированность граждан о своих правах в сфере ОМС
3.1 Роль СМО в информировании застрахованных о своих правах в сфере ОМС31
3.2 Самооценка населением своих знаний об ОМС 34
Глава 4. Основные причины неудовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи
4.1 Результаты социологического мониторинга застрахованных 41
4.2 Основные причины неудовлетворенности населения доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи47
4.3 Основные причины неудовлетворенности населения доступностью и качеством стационарной помощи 59
Глава 5. Обращения застрахованных в страховую медицинскую организацию по вопросам защиты своих законных прав и интересов в сфере ОМС
5.1 Обращения граждан как важный информационный канал для решения проблем, связанных с ущемлением их законных прав и интересов в сфере ОМС71
5.2 Обращения застрахованных в филиал СМО ЗАО «МАКС-М» в г. Грозном 75
5.3 Организация работы филиала СМО ЗАО «МАКС-М» в г.Грозном с обращениями застрахованных и её эффективность81
Заключение 85
Выводы 92
Практические рекомендации 95
Список сокращений и условных обозначений 97
Список литературы 98
- Роль СМО в информировании застрахованных о своих правах в сфере ОМС
- Основные причины неудовлетворенности населения доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи
- Обращения граждан как важный информационный канал для решения проблем, связанных с ущемлением их законных прав и интересов в сфере ОМС
- Организация работы филиала СМО ЗАО «МАКС-М» в г.Грозном с обращениями застрахованных и её эффективность
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В современной России право граждан на защиту законных интересов при получении лечебно-профилактической помощи закреплено во всех основных федеральных законах, касающихся здравоохранения: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», «О защите прав потребителей», Гражданском кодексе Российской Федерации и т.д. Права населения в сфере ОМС определены в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в соответствии с которым одним из принципов осуществления ОМС (ст. 4) является «…гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика». Право на защиту законных прав и интересов в сфере ОМС, является одним из основных прав застрахованных (ст. 16).
Важную роль в защите прав и интересов застрахованных должны играть страховые медицинские организации (СМО). Однако, как отметил на заседании президиума Государственного совета 30.07.2013 г. Президент РФ В.В.Путин «…наша система обязательного медстрахования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за неё никакой ответственности».
Одна из причин такого положения дел состоит в том что, несмотря на то, что в Фонды ОМС регулярно собирают информацию о деятельности СМО по работе с обращениями граждан, в настоящее время практически отсутствуют официальные критерии оценки их деятельности по этому направлению работы. Кроме того, от оценки деятельности СМО отстранен сам потребитель медицинских услуг – застрахованный. Результаты работы СМО, как правило, не доводятся до сведения общественности, а если и доводятся, то форма подачи информации мало доступна для понимания населением.
Успешная защита своих законных интересов возможна только в том случае, если застрахованные обладают достаточным объемом информации о своих правах, порядке и условиях предоставления медицинской помощи, понимают работу системы ОМС. Однако вопрос обеспечения информирования граждан на федеральном уровне урегулирован не в полном объеме (Строганова О.Б., 2013). Как отметил Президент, сегодня «… Более 70 процентов обращений за платными услугами происходит из-за того, что люди практически ничего не знают ни о программе госгарантий, ни об условиях предоставления бесплатной медицинской помощи».
Для успешного решения вышеизложенных проблем необходимо проведение специальных научных исследований, направленных на разработку научно-организационных основ оптимизации деятельности СМО в сфере защиты прав и интересов застрахованных. В настоящее время все СМО работают в едином правовом поле, определенном федеральными законами. Однако каждый субъект РФ имеет свои особенности, связанные с различиями социально-экономического развития, географического положения, национальными традициями, менталитетом проживающего населения и т.д. В связи с чем, научные исследования, учитывающие особенности отдельных субъектов РФ, приобретают особую актуальность.
Степень разработанности темы исследования. В течение последних лет выполнено ряд исследований, посвященных оптимизации деятельности страховых медицинских организаций в различных регионах страны: Штельмах Л.Г. (2004) в Орловской области; Федонниковым А.С. (2007) в Саратовской области; Русских Т.Н. (2008) в г.Орле; Гехт И.А. (2010) в Челябинской области; Долговой И.В. (2011), Оношко С.С. (2011) в Сибирском ФО; Антоновой Н.Л. (2012) в г.г. Тюмень, Нижний Новгород, Тосно (Ленинградская область); Юрьевым В.К., Куприяновой В.И. (2013), а также Строгановой О.Б. (2013) в С.Петербурге; Артемьевой Г.Б. (2014) в Рязанской области и др. Однако до настоящего времени исследований, по изучению деятельности страховой медицинской организации в сфере защиты прав и интересов застрахованных в Чеченской Республике не проводилось.
Цель исследования: разработать научно-организационные основы оптимизации деятельности страховых медицинских организаций в сфере защиты прав и интересов застрахованных.
Задачи исследования
-
Оценить уровень информированности граждан о своих правах в сфере ОМС и роль СМО в информировании застрахованных.
-
Установить основные причины неудовлетворенности населения качеством амбулаторно-поликлинической помощи.
-
Выявить ведущие причины неудовлетворенности застрахованных качеством стационарной помощи.
-
Провести анализ обращений населения по вопросам защиты своих законных прав и интересов в сфере ОМС и дать оценку эффективности деятельности СМО в разрешении этих проблем.
-
Разработать научно-практические рекомендации по оптимизации деятельности СМО в сфере защиты прав и интересов застрахованных.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в условиях Чеченской Республики путем анонимного анкетирования определена степень информированности отдельных социальных групп застрахованных о своих правах в сфере ОМС, выявлены основные причины неудовлетворенности доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, частота и структура обращений в СМО по вопросам защиты законных прав и интересов. Новой является проведенная оценка эффективности деятельности филиала ЗАО МАКС-М в г. Грозный по информированию застрахованных, по разрешению проблем, связанных с обращениями населения.
Теоретическая и практическая значимость работы. По результатам исследования были разработаны научно-практические рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на оптимизацию деятельности СМО по защите прав и интересов застрахованных граждан Чеченской Республики в сфере ОМС, включающие меры по совершенствованию методов и форм информирования населения, как СМО, так и СМИ, расширению сети страховых представителей СМО в МО, налаживанию взаимодействий и взаимной информации структур, задействованных в системе ОМС, расширению форм мониторирования населения, борьбу с бюрократизмом при работе с жалобами. Предложенные меры по расширению правовых форм воздействия СМО на ЛПУ поможет сократить число поступающих жалоб и повысит уровень удовлетворенности застрахованных полученной помощью.
Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность МЗ Чеченской Республики, ТФОМС Чеченской Республики, филиала СМО ЗАО «МАКС-М» в г. Грозном, используются в преподавании на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины, культурологии и информати ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» МЗ Российской Федерации.
Методология и методы исследования. Для реализации поставленных задач при выполнении исследования был использован комплекс современных методов и методик: контент-анализ, анонимное анкетирование, аналитический, математико-статистический, графико-аналитический. Статистический анализ результатов работы выполнялся с применением IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц. Были использованы пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 и MS Office 2003.
Положения, выносимые на защиту:
-
СМО проводит большую работу по индивидуальному и публичному информированию населения, однако эта работа, как правило, проводится с населением в целом, без учета принадлежности застрахованных к той или иной социальной группе. Отдельные социальные группы жителей имеют весьма низкий уровень знаний об ОМС и своих правах в этой сфере, что в большей степени связано не с отсутствием или недоступностью информации, а с нежеланием получать эти знания.
-
Права застрахованных, при предоставлении лечебно-профилактической помощи в рамках ОМС, часто нарушаются, в связи с чем около трети пациентов остаются полностью или частично неудовлетворенными полученной помощью. В течение последних лет степень удовлетворенности населения постоянно снижается.
-
Застрахованные жители Чеченской Республики крайне редко обращаются в СМО в случае ущемления их законных прав и интересов в сфере ОМС, что связано с менталитетом местного населения, недоверием чиновникам и организационными недоработками СМО. Основная часть жалоб связана с экономическими проблемами, отказами в медицинской помощи и КМП.
-
СМО проводит большую работу по защите прав застрахованных, однако повысить степень удовлетворенности населения КМП не удается, что связано как с ограниченными законодательством механизмами воздействия СМО на ЛПУ, так и с недостаточной эффективностью работы самой СМО в рамках действующей законодательной базы.
Степень достоверности и апробация результатов. Сформулированные в диссертации научные положения базировались на репрезентативном статистическом материале: анализе 585 авторских статистических форм, результатах анкетирования 17417 застрахованных, 5 годовых отчетных форм СМО «Форма ПГ», 283440 обращений, поступивших в Филиал ЗАО МАКС-М в г. Грозный. Достоверность результатов работы были подтверждены путем применения апробированного математического аппарата и соответствовала требованиям доказательной медицины.
Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции с международным участием «Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения» (Новосибирск, 2013); заочной научно-практической конференции «Современные тенденции экономики, управления, права, социологии, образования, медицины, физики, математики: новый взгляд» (СПб., 2013); 1Х международной научно-практической конференции «Новината за напреднала наука» (София, 2013); международной научной интернет конференции, посвященной 75-летию кафедры общественных наук ХНМУ «Iсторичнi, економiчнi, соцiально-философськi та освiтнi аспекти розвитку охорони здоров,я» (Харьков, 2013) ; V Международной научно-практической дистанционной конференции "Наука и образование" (Мюнхен, 2014).
Публикации. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 12 научных печатных работах, в том числе 3 – в журналах, включенных в перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 19 рисунками. Список литературы состоит из 135 отечественных и 33 иностранных источников.
Роль СМО в информировании застрахованных о своих правах в сфере ОМС
Для успешной защиты интересов в сфере ОМС население должно обладать необходимой информацией о своих правах и обязанностях. В соответствии со ст. 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21.11.2011) [68] медицинские организации обязаны «…информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети "Интернет", об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации; предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Получение информации о своих правах и обязанностях является неотъемлемым правом пациентов (с. 19 ФЗ № 323).
Информирование застрахованных о правах в сфере ОМС является обязанностью СМО, закрепленной Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№ 326-ФЗ от 29.11.2010) [66] в котором указывается, что «Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи».
Содержание информации и степень информированности граждан зависят от информационных каналов, которые доступны и используются застрахованными.
СМО осуществляют информирование граждан двумя путями – п ут е м и нди-видуального информирования и публичного информирования.
Индивидуальное информирование в основном сводится к выпуску наглядных материалов – памяток, плакатов, брошюр, листовок. При выпуске этих материалов возможно применение методов рекламной информации. Причем, информацию о правах и обязанностях целесообразно сочетать с часто используемыми информационными сведениями, такими как расписание поездов, автобусов, календарей, схем и т.д.).
Публичное информирование проводится путем работы со средствами массовой информации, размещением информации в сети "Интернет", выступлениями в коллективах, оформлением информационных стендов в медицинских организациях. В журналах и газетах публикуются статьи, на радио и телевидении проводятся выступления о правах населения в области ОМС, даются комментарии врачей, экономистов, юристов по конкретным обращениям граждан, публикуются отчеты СМО о результатах работы по защите прав застрахованных, в том числе по судебной практике, даются номера телефонов "горячей линии" и расписания приема граждан представителями СМО. Одной из важнейших форм информирования населения о правах в области охраны здоровья является наличие данной информации в медицинских учреждениях. Информация о правах пациента в соответствии должна быть обязательно представлена в регистратурах и холлах амбулаторно-поликлинических учреждений, в приемных отделениях и на сестринских постах в стационарах.
В соответствии с действующими нормативными актами СМО ЗАО «МАКС-М» в г. Грозном проводится большая работа, как по публичному, так и индивидуальному информированию граждан (Таблица № 3.1). Таблица № 3.1
Работа по индивидуальному информированию населения заключалась в выпуске памяток, брошюр и листовок. Так за период 2008-2012 гг. СМО ЗАО «МАКС-М» в г. Грозном были выпущены памятки общим тиражом 24566 экземпляров, листовки тиражом 39967 экземпляров и брошюры тиражом 273 экземпляра. Всего за пять лет СМО было выпущено 64806 экземпляров различных информационных материалов. Наибольшая активность по индивидуальному информированию граждан отмечалась в 2011 году, когда были выпущены информационные материалы общим тиражом 24450 экземпляров, однако в 2012 году это направление работы резко сократилось, и за год было выпущено всего 1200 памяток и 1000 листовок (общий тираж 2200 экз.).
За пять лет изучаемого периода в рамках публичного информирования сотрудниками СМО ЗАО «МАКС-М» в г. Грозном (Таблица № 3.1) было опубликовано 20 статей информационного характера в СМИ, сделано 6 выступлений на радио, 15 на телевидении, 1906 в коллективах застрахованных, оформлено и обновлено 450 стендов в медицинских организациях, создан сайт в сети "Интернет". Наибольшая активность в рамках публичного информирования, как и в рамках индивидуального информирования, сотрудники СМО ЗАО «МАКС-М» в г. Грозном проявляли в 2011 году, однако в 2012 году значительно сократилось число оп убликованных статей (с 7 в 2011 году до 2 в 2012 году), выступлений в коллективах застрахованных (с 744 до 452), не было сделано ни одного выступления на радио.
Однако не столь важное значение имеет сам факт выполнения работы по информированию населения или её объем, сколько её результаты. При этом наиболее объективно степень своей информированности в области обязательного медицинского страхования, своих прав и обязанностей может оценить лишь сам человек.
Основные причины неудовлетворенности населения доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи
Одним из основных принципов охраны здоровья населения, закрепленным ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21.11.2011) [68] является доступность и качество медицинской помощи. В соответствии со ст. 10 закона «… доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью».
Проведенное анкетирование показало (Таблица № 4.7), что почти половина (46,6%) жителей испытывают определенные трудности при посещении участкового врача и столько же (46,6%) при посещении врача-специалиста (Таблица № 4.8).
При этом 7,3% указали, что попасть на прием участкового врача и 8,6% что попасть на прием к врачу-специалисту всегда трудно и 39,3% и 38,0% что попасть иногда бывает трудно. Причем существенной разницы в доступности участковых врачей и врачей-специалистов в городах и сельской местности не отмечается. Проведенный анализ доступности приема врачей различных специальностей показал (Рисунок № 4.3), что из наименее доступных специалистов респонденты чаще всего называли кардиологов (24,5%), невропатологов (9,3%), гинекологов (9,3%), урологов (7,9%), окулистов (7,3%), эндокринологов (5,3%), а 15,8% застрахованных отметили, что сложно попасть к любому узкому специалисту.
В соответствии с должностными обязанностями участковый врач обязан посещать больных на дому в день поступления вызова. Помощь на дому врачи оказывают в часы, свободные от приема в поликлинике. При дневных и вечерних приемах, начинающихся после 14 часов, помощь на дому оказывается до приема. В отдельных случаях (лежачие больные, стационар на дому и т.д.) врачи-специалисты также должны консультировать больных на дому по направлению других специалистов учреждения.
По мнению лишь 57,2% респондентов участкового врача вызвать на дом всегда легко (Таблица № 4.9), однако10,5% считают, что участкового врача вызвать на дом иногда бывает трудно, а почти четверть (24,5%) отмечают, что трудно всегда. Таким образом, 35,0% застрахованных испытывают затруднения при вызове участкового врача на дом. Удельный вес жителей, отмечающих трудности при вызове участкового врача, в городах и сельской местности не имеет статистически значимых различий (34,3% против 33,7%).
Вызов врача-специалиста домой вызывает еще больше трудностей у населе ния (Таблица № 4.10). По мнению 10,5% респондентов вызвать специалиста домой иногда бывает трудно, 18,3% считают, что трудно бывает всегда, а 13,6%, что практически невозможно. Одинаковую степень сложности при вызове на дом врачей специалистов испытывают как городские, так и сельские жители. Таблица № 4.10
График работы участковых врачей и врачей-специалистов поликлиники должен быть удобен для посетителей и составлен таким образом, чтобы больные в течение недели могли быть приняты своим участковым врачом и врачами-специалистами в утренние, дневные и вечерние часы (скользящий график). Однако, по мнению 38,8% жителей график работы поликлиники, к которой они прикреплены, составлен неудобно.
Многим больным, обратившимся в поликлинику, врачи назначают необходимые анализы и дополнительные обследования. Руководству учреждения необходимо создать оптимальные условия для сдачи анализов и доступность проведения дополнительного обследования. Однако 37,8% респондентов (Таблица №
4.11) указали на наличие сложностей при сдаче анализов и 62,5% (Таблица №
4.12) при проведении дополнительного обследования. В том числе 10,2% отметили, что анализы сдать трудно всегда и 13,1% что всегда трудно провести обследование в их поликлинике. Причем чаще указывали на то, что всегда трудно провести обследование жители сельской местности (10,5% против 15,8%). Таблица № 4.11
Обращения граждан как важный информационный канал для решения проблем, связанных с ущемлением их законных прав и интересов в сфере ОМС
Обращения застрахованных в страховую медицинскую организацию являются важным информационным каналом, одним из существенных источников информации необходимой для решения вопросов повышения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи. Чаще всего в СМО обращаются те застрахованные, у которых возникли серьезные затруднения, справиться с которыми своими силами они не в состоянии или те, у которых есть конкретные предложения по улучшению качества медицинского обслуживания. В связи с чем, регулярный анализ обращений дает возможность получать оперативную информацию о существующих проблемах в медицинских организациях и определять задачи СМО по их решению.
Застрахованные могут обращаться в СМО письменно или устно, чаще всего по телефону. В СМО граждане обращаются со следующими видами обращений: предложениями, жалобами или заявлениями, которые отличаются между собой.
Предложения представляют собой обращения застрахованных, направленные на улучшение порядка, организации работы и других сфер деятельности учреждений здравоохранения.
Заявления следует рассматривать как обращения граждан по поводу реализации их законных прав в области ОМС.
Жалобы являются обращениями граждан по поводу нарушений, связанных с действием или бездействием юридических или физических лиц, их законных прав или интересов в сфере ОМС.
Обращения населения в СМО выполняют три основные функции: являясь одним из средств защиты прав застрахованных, они дают возможность предупредить нарушения закона, устранить их последствия и восстановить нарушенные права;
выступают как важный источник информации о существующих проблемах в медицинских организациях, негативно сказывающихся на качестве обслуживания населения;
являются средством коммуникации между медицинскими организациями и застрахованными, каналом, позволяющим воздействовать через СМО на учреждения здравоохранения, вынуждать их постоянно повышать качество обслуживания населения. Однако из всех застрахованных, при ущемлении их прав в области здравоохранения, только 68,4% готовы обратиться за решением возникших у них вопросов (Таблица № 5.1), а 31,6% никуда обращаться не планируют, а предполагают самостоятельно решить возникшие у них затруднения. Из тех, кто готов обратиться, 69,2% предполагают, что будут обращаться к руководству учреждения, 10,8% – в вышестоящие органы управления здравоохранением, 0,5% – в другие учреждения. При этом в страховую медицинскую организацию для решения возникших у них проблем готовы обратиться только 9,5% застрахованных или 13,0% из тех, кто готов обратиться.
Причем на практике в случае ущемления прав в области здравоохранения ре 73
ализуют желание обратиться далеко не все. Как показало анкетирование (Таблица № 5.2), 36,6% респондентов указали на то, что при получении лечебно-профилактической помощи имели место случаи ущемления их прав, однако лишь 2,5% всегда обращались за помощью в решении возникших проблем, 21,7% предпочли никуда не обращаться, а 12,4% обращались, но лишь иногда
Из тех, кто обращался (Таблица № 5.3), 61,9% обращались к руководству учреждения, 17,8% в вышестоящие органы управления здравоохранением, 11,0% – к депутату и только 9,3% в страховую медицинскую организацию. Таблица № 5.3
Распределение обращавшихся с жалобами по месту обращения (в % к итогу)
Таким образом, застрахованные в случае ущемления их прав в области здравоохранения, далеко не всегда готовы обратиться и обращаются с заявлениями, предложениями и жалобами. Из тех, кто обращается, лишь десятая часть обращается в СМО (9,3%), предпочитая обращаться к руководству учреждения, в связи с чем возникла необходимость выяснить причины по которым жители республики в СМО не обращаются.
Первая причина (Таблица № 5.4), на долю которой приходится почти треть ответов, связана с менталитетом титульной нации республики – чеченцев. В республике до сих пор широко распространены пережитки патриархально-родовой морали, в частности такие, как недозволенность жаловаться в государственные органы, прибегать к их защите от обидчиков. В связи с чем 30,7% респондентов ответили, что жаловаться в случае ущемления их прав в области здравоохранения считают недостойным и предпочитают защитить свои интересы иначе. Очевидно с этой причиной связана и общая низкая обращаемость с жалобами на деятельность учреждений здравоохранения. Таблица № 5.4
Вторая причина связана с недостаточной информированностью населения. Так 26,7% застрахованных либо вообще не знают о том, что за защитой своих прав можно обратиться в страховую медицинскую организацию (14,4%), либо об этом знают, но не знают как это сделать (12,3%).
Третье причиной (16,8%) является неверие в положительное решение вопроса. 8,3% респондентов не хотят тратить личное время на разбирательство, 7,5% опасаются бумажной волокиты, а 10,0% называют другие причины, в том числе 6,2% опасаются в дальнейшем мести со стороны медицинских работников.
Организация работы филиала СМО ЗАО «МАКС-М» в г.Грозном с обращениями застрахованных и её эффективность
В соответствии с положениями Федерального закона от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», СМО обязаны безотказно принимать и в установленные законом сроки рассматривать обращения граждан, отвечать на них и принимать необходимые меры для их решения. По результатам рассмотрения обращения застрахованного СМО принимает решение о полном или частичном удовлетворении обращения, восстановлении нарушенного права или, при отсутствии законных оснований для обжалования, об отказе в удовлетворении обращения. Должностные лица СМО должны в устной или письменной форме сообщить заявителю о результатах рассмотрения обращения и принятом по нему решении.
Застрахованные граждане Чеченской Республики имеют право обратиться в филиал ЗАО МАКС-М в г. Грозном устно лично, либо по телефону горячей линии) или в письменном виде лично, по почте или по факсу, по электронной почте или на странице официального сайта в сети Интернет.
Личный прием граждан осуществляется директором филиала, его заместителями, начальниками управления, начальниками территориальных отделов и представителями СМО в лечебных организациях. Все обращения граждан поступают в специально созданное управление защиты прав застрахованных граждан (УЗПЗГ).
Однако, в соответствии с действующим законодательством, механизмы воздействия СМО на лечебно-профилактические учреждения весьма ограничены и сводятся к наложению штрафных санкций за нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи, отсутствие информированности застрахованного населения, дефекты медицинской помощи, нарушения при её оказании, дефекты оформления медицинской документации. Кроме того, СМО имеет право предписать ЛПУ возместить застрахованному незаконно затраченные средства.
Жалобы на качество медицинской помощи по программе ОМС передаются на рассмотрение врачу-эксперту, который выезжает в лечебное учреждение и, после ознакомления с первичной медицинской документацией, проведения работы со всеми участниками конфликта (застрахованным лицом или его представителем, лечащим врачом и другим медперсоналом, администрацией ЛПУ) принимает решение об их обоснованности. В случае обоснованности жалоб, принимаются меры для решения данной проблемы в пользу застрахованного.
Всего в течение 2008-2012 г.г. в филиал ЗАО МАКС-М в г. Грозном б ыло проведено 442 целевых экспертизы качества медицинской помощи в связи с получением жалоб от застрахованных или их представителей, что составляет 7,5 экспертиз на 100 тыс. застрахованных. При этом в течение 2008-2011 гг. число целевых экспертиз качества, связанных с жалобами (Рисунок № 5.4), постоянно возрастало и, если в 2008 году они вообще не проводились, то в 2011 году их частота составила 19,9 на 100 тыс. застрахованных.
Правда в 2012 году на фоне общего снижения частоты жалоб и снижения удельного веса жалоб на качество медицинской помощи в общей структуре жалоб, имело место значительное снижение целевых экспертиз качества, проведенных по жалобам застрахованных.
Из всех обоснованных жалоб, поступивших в филиал ЗАО МАКС-М в г. Грозном в течение 2008-2012 г.г., 10,2% были связаны с материальным возмещением. При подаче на оплату, страховые случаи, по которым в страховую компанию поступали жалобы, направляются на целевую экспертизу, и в случае обоснованности жалобы к лечебным учреждениям применяются соответствующие финансовые санкции. Так, за пять лет изучаемого периода общая сумма средств возмещения медицинскими организациями по жалобам застрахованных составила 178865 рублей. Анализ динамики суммы средств, возмещаемых медицинскими организациями, показывает её постоянный рост (Рисунок № 5.5) и, если в 2008 году случаев возмещения средств не было вообще, то в 2012 году их сумма соста 84 вила 92400 рублей.
Все спорные случаи могут разрешаться либо в судебном, либо в досудебном порядке. В течение 2008-2012 г.г. случаев судебного разрешения спорных случаев в филиале ЗАО МАКС-М в г. Грозном не было и все спорные случаи были разрешены в досудебном порядке. Из всех спорных случаев было удовлетворено 99,3%.
Результаты рассмотрения жалоб и обращений в филиал ЗАО МАКС-М в г. Грозном были доведены до застрахованных в устном или письменном виде, а также размещены на официальном сайте страховой компании. Заключение
В современной России право граждан на защиту законных интересов в сфере ОМС закреплено во всех основных федеральных законах, касающихся здравоохранения. Ведущую роль в защите прав и интересов застрахованных должны играть СМО. Однако, как отметил Президент, сегодня СМО часто исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств, не мотивированы на повышение КМП и фактически не несут за неё никакой ответственности.
Успешная защита своих законных интересов в области здравоохранения возможна только в том случае, если застрахованные обладают достаточным объемом информации о своих правах, порядке и условиях предоставления медицинской помощи, понимают работу системы ОМС.
