Введение к работе
Актуальность проблемы: Последние два десятилетия в России были отмечены ростом эпидемии ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем. В настоящее время в России происходит 60% всех новых случаев ВИЧ-инфекции в Европе и Центральной Азии. Еще 32% новых случаев происходит в Украине, на все остальные страны региона, вместе взятые, приходится 8% новых случаев ВИЧ. (ВОЗ, 2009; UNADIS, 2009) По данным на конец 2009 года в России зарегистрировано 474567 лиц, живущих с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция (ЛЖВ). В г.Москва зарегистрировано 35360 ЛЖВ – больше лишь в Самарской и Свердловской областях, а так же в г.Санкт-Петербург. (Федеральный центр СПИД, 2010) Такая ситуация рассматривается научным сообществом и экспертами как следствие произошедших социально-экономических изменений и нарушения привычного уклада общества. Внутривенное употребление наркотиков, а так же проституция или так называемый «сексуальный бизнес» за последние два десятилетия получили широкое распространение. Произошла активизация путей передачи ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Социально и экономически незащищенные группы населения и, в особенности, молодые женщины оказались наиболее уязвимыми. Так называемая «секс-работа» стала рассматриваться определенной частью лиц как один из альтернативных путей заработка. Появился массивный контингент лиц, вовлеченных в проституцию (РКС). (Gorbach P.M., 2002; Tikhonova L., 2003; Aral S., 2003; Shakarishvili A., 2005; Holmes K.K., 2005; Hayes R., 2010) От 30% до 60% лиц, оказывающих платные сексуальные услуги, являются потребителями инъекционных наркотиков, страдают различными ИППП, в том числе сифилисом, вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией. (Роспотребнадзор, 2005; Онищенко Г.Г., 2009; ЦНИКВИ, 2009)
Сегодня в России ведутся споры о том, что же противопоставить ВИЧ-инфекции – высокую нравственность или детальное обучение тому, как избежать передачи вируса, развитие специализированных программ здравоохранения, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции в группах высокого риска. Тем не менее, весьма скоро эпидемия СПИДа станет очень серьезной экономической проблемой, так как в ряде российских областей вирусом инфицированы уже 3-4% молодых людей в возрасте 20-30 лет. (Федеральный центр СПИД, 2009)
В последнее время во властных структурах активно обсуждается вопрос о целесообразности легализации или, по крайней мере, регламентации проституции, в основном с целью осуществления контроля этой сферы деятельности. В то же время контроль необходим и с целью оценки той роли, которую «секс-бизнес» играет в процессе эпидемического распространения ВИЧ-инфекции и других ИППП. Кроме того эффективный контроль необходим для выработки путей снижения темпов распространения ВИЧ-инфекции как в среде РКС, так и за ее пределами в общей популяции.
Одной из важнейших задач в осуществлении эффективного контроля распространения эпидемии ВИЧ-инфекции является развитие специализированных служб и программ профилактики ИППП/ВИЧ, которые бы отвечали потребностям наиболее уязвимых для ВИЧ-инфекции групп риска, таких как РКС.
В России в течение последнего десятилетия имеются примеры организации и внедрения в практику государственной службы ВИЧ-инфекции кабинетов анонимного тестирования и консультирования на предмет ВИЧ-инфекции, а так же имеется некоторый опыт организации преимущественно консультативной и социальной помощи группам повышенного риска на базе негосударственных некоммерческих общественных организаций. Но несмотря на имеющийся опыт, недостаточно внимания было уделено вопросам экономического анализа эффективности программ профилактики ВИЧ-инфекции, проводимого с целью формирования доказательной базы для оптимизации и снижения затрат на профилактику.
Несмотря на то, что методы экономического анализа в здравоохранении стали применяться отечественными учеными еще в 70-х гг. (Воробьев А.И., Чазов Е.И., Сура И.В. и др.), исследования с оценкой числа предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции и расчетом стоимости предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции в отечественной литературе практически не представлены.
Эти аспекты обусловливают актуальность проведения данного клинико-экономического исследования. Клинико-экономический анализ является важным инструментом современного здравоохранения, позволяющим оценить медицинскую эффективность и рациональность финансовых вложений, оптимизировать планирование рессурсного обеспечения здравоохранения (Герасименко Н.Ф., 1997; Стародубов В.И., 1999; Какорина Е.П., 1999; Авксентьева М.В., 2000; Кучеренко В.З., 2007; Воробьев П.А., 2008). В условиях растущей стоимости медицинских технологий и ограниченных средств рациональное использование ресурсов системы здравоохранения и обеспечение высокого качества медико-профилактической помощи являются наиболее приоритетными задачами (Щепин В.О., 1997; Линденбратен А.Л., 1998; Михайлова Ю.В., 2002; Вялков А.И., 2003).
Данное исследование способствует формированию доказательной базы для совершенствования организации и объективной оценки эффективности инновационного опыта программы профилактики ВИЧ-инфекции в группе повышенного риска инфицирования ВИЧ-инфекцией.
Цель исследования: Описать структуру и принципы организации программы профилактики ВИЧ-инфекции, разработанной на базе специализированной клиники по профилактике и лечению инфекций, передаваемых половым путем, для женщин, вовлеченных в сексуальный бизнес, и оценить ее клинико-экономическую эффективность.
Задачи исследования:
-
Изучить подходы к организации и проанализировать исследования по оценке эффективности программ профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС в России и за рубежом (на основе обзора литературы);
-
Провести анализ организации программы профилактики ВИЧ-инфекции среди женщин РКС на базе специализированной негосударственной клиники по лечению и профилактике инфекций, передающихся половым путем;
-
Дать социально-гигиеническую характеристику РКС, обратившихся за лечебно-профилактической помощью в программу профилактики ВИЧ-инфекции;
-
Оценить заболеваемость ВИЧ-инфекцией, инфекциями передающимися половым путем, и взаимосвязанные с ними факторы риска среди РКС города Москвы, обратившихся в программу профилактики ВИЧ-инфекции;
-
Оценить число предотвращенных случаев ВИЧ-инфекции среди РКС в ходе деятельности программы за исследуемый период и ее клинико-экономическую эффективность.
Научная новизна: Данное исследование было проведено на стыке ведущих наук общественного здравоохранения: эпидемиологии, медицинской статистики и экономики здравоохранения.
Впервые была дана организационная характеристика программы профилактики ВИЧ-инфекции, разработанной специально для работы с женщинами, вовлеченными в сексуальный бизнес города Москвы, на базе негосударственной специализированной ИППП клиники.
Впервые проведен многофакторный статистический анализ, направленный на выявление независимых факторов риска инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ-инфекции среди РКС, обратившихся в негосударственную клинику по лечению и профилактике инфекций, передающихся половым путем.
Впервые была проведена оценка количества предотвращенных в ходе оказания профилактических услуг случаев ВИЧ-инфекции среди РКС города Москвы.
Впервые проведен анализ клинико-экономической эффективности программы профилактики ВИЧ-инфекции среди РКС города Москвы с использованием метода оценки затрат и эффективности с расчетом стоимости одного предовращенного случая ВИЧ-инфекции.
При изучении факторов распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в среде РКС была использована методика многофакторного регрессионного анализа, в котором были учтены основные известные биологические, поведенческие и социо-демографические факторы риска распространения инфекций, передающихся половым путем, и оценено независимое влияние каждого фактора на распространение ВИЧ-инфекции.
В ходе исследования были использованы не только количественные, но и качественные методы исследования, используемые в общественном здравоохранении, а именно метод фокусных групп, с помощью которого была получена дополнительная информация о факторах и механизмах распространения ВИЧ-инфекции в среде РКС.
Практическая значимость: Полученные результаты представляют практическую ценность для организаторов здравоохранения, специалистов службы ВИЧ-инфекции и врачей-венерологов, занимающихся организацией служб и программ профилактики ВИЧ-инфекции, деятельность которых направлена на работу с лицами, вовлеченными в сексуальный бизнес, а так же для специалистов, поддерживающих распространение инновационного опыта противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты работы, методика оценки клинико-экономической эффективности деятельности профилактической программы, эпидемиологические методы выявления ведущих факторов риска ВИЧ-инфекции используются в учебном процессе Кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления и экономики здравоохранения ПМГМУ им. И.М.Сеченова. Результаты и материалы работы так же использованы в написании отдельных глав учебного пособия программы последипломной подготовки специалистов общественного здравоохранения. Форма организационной работы с РКС была внедрена в практику ГУЗ «Челябинский областной кожно-венерологический диспансер» и ГУЗ «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Ульяновской области.
Положения, выносимые на защиту:
-
Программы профилактики ВИЧ-инфекции, направленные на работу с РКС, вовлеченными в уличный сексуальный бизнес, целесообразно базировать на следующих организационных принципах оказания профилактической помощи: 1) Осуществление активного доступа в целевую группу (аутрич-работа), 2) Добровольное тестирование и консультирование на предмет ВИЧ-инфекции, 3) Диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем, 4) Консультирование по снижению поведенческих рисков инфицирования ИППП/ВИЧ, 5) Анонимность и конфиденциальность;
-
Социально-гигиеническая характеристика РКС представлена наличием достаточно высокого уровня образования (в среднем 11,2 полных лет), наличием российского, украинского или молдавского гражданства, молодым возрастом (в среднем 22,6 лет), ранним (до 16 лет) возрастом инициации половой жизни у более четверти (28,5%) РКС при средней величине в 16,3 года, наличием лиц (4,8%) инициировавших коммерческий секс в возрасте до 16 лет при средней величине в 20,8 лет, достаточно большим числом коммерческих партнеров в месяц (в среднем 30), употреблением неинъекционных наркотиков у четверти РКС, подверженностью высоким уровням физического (21%) и сексуального (22%) насилия в секс-бизнесе, недостаточным использованием презервативов.
-
Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и другим инфекциям, передающимся половым путем характеризуется высокими уровнями заболеваемости ИППП/ВИЧ:
Свыше 3% РКС инфицированы ВИЧ-инфекцией;
80% РКС инфицированы как минимум одной инфекцией, передающейся половым путем;
-
Ведущими факторами риска трансмиссии ВИЧ-инфекции в среде уличных РКС г.Москвы являются:
возраст 25 лет и старше, вовлечение в проституцию с возраста 17 лет и раньше, опыт перенесенного сексуального насилия, постоянное проживание в Москве;
Прогностическими факторами сексуального насилия являются:
наличие более 9 коммерческих партнеров в месяц и насильственное принуждение к оказанию сексуальных услуг.
-
Программа профилактики ВИЧ-инфекции в среде РКС г.Москвы, организованная на базе негосударственного специализированного учреждения здравоохранения, занимающегося вопросами лечения и профилактики ИППП, показала свою клинико-экономическую эффективность с позиций анализа «затраты-эффективность»:
Программа способна предотвращать 160 новых случаев ВИЧ-инфекции в год в среде уличной Московской проституции;
Стоимость предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции составляет 39303 рубля в год, что по классификации ВОЗ является среднезатратным показателем;
Учитывая затраты на антиретровирусную терапию, которые составляют в среднем 30 тысяч рублей в месяц, предупреждение ВИЧ-инфекции в группе РКС в значительной степени менее затратно по сравнению с последующим лечением этого заболевания.
Апробация работы: Материалы и основные результаты работы были представлены в ряде публикаций, в том числе в центральных рецензируемых журналах и в материалах отечественных и международных конференций; представлены в виде устного доклада и обсуждены на XVI международной научно-практической конференции по ВИЧ/СПИДу – AIDS 2006 (Торонто, 2006); Первой научно-практической конференции «ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии» (Москва, 2006); Первом международном симпозиуме «Трансмиссия ВИЧ-инфекции: принципы вмешательства» (Торонто, 2006); IV международной научно-практической конференции «Патогенез, лечение и профилактика ВИЧ-инфекции» (Сидней, 2007); XVII международной научно-практической конференции по ВИЧ/СПИДу – AIDS 2008 (Мехико, 2008).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две в ведущих рецензируемых изданиях ВАК.
Структура и объем диссертационной работы:
Работа изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 28 рисунками и 2 схемами. Диссертация состоит из введения, списка принятых сокращений, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка из 144 источников (в том числе 98 зарубежных).
