Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-экономический анализ. Оценка медицинских технологий для принятия управленческих решений в сфере здравоохранения (на примере онкоурологических заболеваний) 15
1.1 Общие принципы и подходы клинико-экономического анализа 15
1.1.1. Клинико-экономический анализ в системе оценки медицинских технологий при лечении рака предстательной железы 20
1.1.2. Клинико-экономический анализ в системе оценки медицинских технологий при лечении рака мочевого пузыря 58
1.1.3. Клинико-экономический анализ в системе оценки медицинских технологий при лечении рака почки 70
1.2. Сравнительный анализ методов определения порога готовности платить по данным международных исследований 77
1.3. Современные алгоритм и ценности оценки медицинских технологий на основе зарубежного опыта 85
Глава 2. Методы оценки медицинских технологий, используемые для создания фармакоэкономической модели расчета экономического бремени, используемые в работе 95
2.1. Методология клинико-экономического исследования лечения больных раком предстательной железы 95
2.2. Методология клинико-экономического исследования лечения больных раком мочевого пузыря 101
2.3. Методология клинико-экономического исследования лечения больных раком почки 106
2.4. Методология проведения исследования качества жизни больных раком предстательной железы с метастазами в кости 108
Глава 3. Роль эпидемиологических исследований в системе оценки медицинских технологий и разработки моделей затрат на примере урологических ЗНО 118
3.1 Анализ злокачественных заболеваний почки (2001-2011 годы) (С64, С65) 118
3.2 Анализ злокачественных опухолей мочевого пузыря (2001 2011 годы) (С67) 123
3.3 Анализ злокачественных опухолей предстательной железы (2001-2011 годы) (С61) 130
Глава 4. Внедрение алгоритма оценки медицинских технологий на примере онкоурологических заболеваний 140
4.1. Результаты клинико-экономического анализа группы локализованного, местно-распространенного и кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы 140
4.2. Результаты клинико-экономического анализа группы больных раком мочевого пузыря 165
4.3. Результаты клинико-экономического анализа больных генерализованным и метастатическим раком почки 171
4.4. Алгоритм создания клинико-экономической модели «Расчет экономического бремени затрат на лечение больных раком предстательной железы» 182
Глава 5. Определение порога готовности общества к софинансированию новых медицинских технологий при развитии серьезных заболеваний 184
5.1. Методология составления и адаптации опросника для исследования порога готовности к софинансированию респондентов РФ 184
5.2. Методы анализа и статистики в исследовании порога готовности к софинансированию 187 5.3. Характеристика респондентов в исследовании порога готовности к софинансированию 191
5.4. Расчет пороговых значений для каждой категории респондентов по социально-демографическим критериям 193
5.5. Алгоритм оценки медицинских технологий для федерального, регионального и локального уровня принятия решений 201
Общее заключение 206
Выводы 234
Практические рекомендации: 238
Список литературы 240
- Клинико-экономический анализ в системе оценки медицинских технологий при лечении рака мочевого пузыря
- Методология клинико-экономического исследования лечения больных раком мочевого пузыря
- Анализ злокачественных опухолей мочевого пузыря (2001 2011 годы) (С67)
- Результаты клинико-экономического анализа больных генерализованным и метастатическим раком почки
Введение к работе
Актуальность темы
Современный этап развития здравоохранения в РФ характеризуется острой потребностью в оценке медицинских технологий. Под медицинскими технологиями подразумеваются все методы лечения, профилактики, реабилитации, включая лекарственные препараты, вакцины, изделия медицинского назначения, медицинские процедуры, в том числе хирургические, а также любые другие мероприятия, направленные на охрану и поддержание здоровья человека [Хабриев Р.У., Ягудина Р.И., 2013].
Основной целью оценки является возможность для руководителей здравоохранения иметь эффективный и прозрачный инструмент для принятия решений по формированию программ возмещения стоимости услуг и медикаментов для конкретных заболеваний. Клинико-экономический анализ, необходимый для проведения оценок медицинских технологий, все больше входит в практику лиц, принимающих решения. Сектор здравоохранения играет важную роль в экономике. Во многих странах, его доля в валовом национальном продукте составляет почти 10%. Еще важнее его политический аспект, который обусловлено ролью и значением здравоохранения в обществе и особенно влиянием на мнение населения успеха или неудачи деятельности правительства. Поэтому разработка политики здравоохранения - сложная задача, требующая соблюдения баланса разных интересов и максимально эффективного использования имеющихся ресурсов. Современная медицинская помощь в значительной мере опирается на знания, постепенно накапливаемые в секторе здравоохранения. Последние 50 лет роль знаний, полученных в ходе научных исследований, все больше возрастает в определении того, что представляет собой медицинская помощь и какой она должна быть.
Изучение соотношения между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при альтернативных схемах лечения (или профилактики) заболевания проводится на протяжении последних 10-15 лет [Петров В.П., 2007; Хабриев Р.У., 2011; Аннеманс Л., 2010]. Однако, российских изданий по оценке медицинских технологий очень мало, что подчеркивает актуальность исследований и публикаций в этой области. Оценка технологий в здравоохранении определяется как «междисциплинарная область анализа политики. Она изучает медицинские, социальные, этические и экономические аспекты разработки, распространения и применения медицинских технологий» [Хабриев Р. У, 2013]. Определение оценки медицинских технологий группой европейского сообщества EUnetHTA следующее: «Оценка медицинских технологий (ОМТ) -междисциплинарный процесс, в ходе которого обобщается информация о медицинских, социальных, экономических и этических вопросах, связанных с применением медицинской технологии, на систематической, открытой, непредвзятой, устойчивой основе».
Комплексный подход к оценке целесообразности применения медицинских технологий предполагает взаимосвязанную оценку результатов и стоимости медицинских вмешательств. Принципиальным в данном определении является именно взаимосвязанная оценка, то есть речь идет не просто о сравнении затрат, а об оценке соотношения между
затратами и полученными результатами [Ягудина Р.И., 2011]. Оценка медицинских технологий изначально задумывалась как систематический и комплексный анализ последствий внедрения, распространения и применения медицинских технологий, предназначенный для поддержки процесса принятия решений путем предоставления высококачественной научной информации. Поэтому ОМТ определяют как «мост от данных исследований к разработке политики» [Battista RN, Hodge MJ, 1999], а также как «деятельность, помогающую разработке политики здравоохранения» [Jonsson Е, Banta D, 1999]. Ее цель - помочь разработке безопасной, эффективной политики здравоохранения, которая ориентируется на нужды больных и стремится достичь наилучшего вложения средств.
С точки зрения практического врача это означает, что клинико-экономический анализ - это не поиск наиболее дешевых медицинских технологий и оправдание их использования, а расчет затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с возможностями системы здравоохранения [Приказ Минздрава РФ от 27.05.2002 №163]. На основе общих принципов моделирования необходимо выстраивать экономические модели, позволяющие проводить оценку медицинских технологий в автоматизированном режиме, который в свою очередь поможет понизить уровень ошибок при принятии решений по финансированию отдельных видов заболеваний. Получив комплексную оценку любой медицинской технологии, лица, принимающие решения, должны иметь определенный уровень финансирования медицинских технологий, который может обеспечить государство любому гражданину страны. Данный национальный уровень рассчитывается специальными исследованиями порога готовности платить, которые в РФ пока не проводились. Все сказанное выше подчеркивает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
На основе данных клинико-экономического анализа, дать научное и экономическое обоснование алгоритма оценки медицинских технологий (ОМТ) при использовании комплексных, комбинированных и лекарственных методов лечения и создать клинико-экономическую модель, позволяющую рассчитать экономическое бремя затрат для системы здравоохранения (на примере ЗНО предстательной железы).
Задачи исследования
-
Определить роль эпидемиологических исследований в системе комплексной оценки медицинских технологий на современном этапе развития системы здравоохранения.
-
Разработать, для системы здравоохранения, клинико-экономическую модель по расчету экономических потерь от онкологических заболеваний для принятия управленческих решений (на примере рака предстательной железы).
-
Сформировать структуру затрат для каждого злокачественного новообразования (ЗНО). Провести анализ стоимости болезни, определить доминантные методы и рассчитать инкрементальные показатели затрат.
-
Провести оценку медицинских технологий лечения урологических ЗНО, разработать алгоритм проведения ОМТ для системы здравоохранения.
-
Разработать и апробировать унифицированную методологию проведения социологического исследования по уровню готовности респондентов РФ к софинансированию в сфере здравоохранения и провести исследование по следующим категориям: порог софинансирования собственного лечения, собственного лечения через 5 лет от начала заболевания и лечения члена своей семьи. Определить национальный уровень платежеспособности государства с точки зрения респондента РФ.
Научная новизна исследования
Проведена комплексная оценка медицинских технологий для лучевого, хирургического, лекарственного методов лечения больных локализованным, местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы, мочевого пузыря и почки.
Проведен анализ заболеваемости, смертности и распространенности по урологическим ЗНО за десять лет. Рак предстательной железы, имеющий постоянный рост заболеваемости и распространенности, по сравнению с другими ЗНО требует дополнительного анализа экономического влияния на бюджет системы здравоохранения.
Проведен анализ стоимости болезни, анализ затраты-эффективность, анализ влияния на бюджет, определена структура затрат на госпитализацию, диагностику, лечение, купирование осложнений для каждого ЗНО.
Разработана комплексная клинико-экономическая модель для расчета бремени затрат системы здравоохранения на лечение онкологических заболеваний (на примере рака предстательной железы) и алгоритм проведения оценки медицинских технологий для системы здравоохранения.
Проведено исследование уровня готовности населения к софинансированию в сфере здравоохранения с помощью метода условной оценки; высчитаны значения готовности платить респондентов РФ по категориям: готовность платить за собственное лечение, за собственное лечение через 5 лет от начала заболевания и за лечение члена своей семьи, а также социальный уровень затрат, который должно обеспечить государство.
- Впервые установлена социально-демографическая зависимость показателей
готовности респондентов РФ к софинансированию программ здравоохранения в
зависимости от пола, возраста, образования, вида деятельности, наличия госпитализаций
за последние 5 лет, наличия госпитализаций за последние 5 лет у членов семьи.
Практическая значимость исследования заключается в том, что
- создана интерактивная клинико-экономическая модель расчета экономического
бремени при онкоурологических заболеваниях для системы здравоохранения;
- разработан алгоритм и рекомендации по исследованию оценок медицинских
технологий для различных уровней принятий решения;
- определен национальный порог готовности платить за год сохраненной
качественной жизни, при возникновении серьезного заболевания, позволяющий
сравнивать оценки медицинских технологий для различных заболеваний.
Апробация работы
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих мероприятиях: XII и XIII Российский онкологический конгресс (2010, 2011, Москва); Юбилейная конференция РУДН (4-5.12.2010, Москва); Всероссийская научно-практическая конференция «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (19-20.05.2011, Москва); XIV ISPOR Annual European Congress (5-8.11.2011, Мадрид, Испания); Очередное заседание общества онкологов Москвы (16.03.2012); I Международная итоговая научно-практическая конференция «По страницам диссертаций 2012 года» (29.12.2012, Новосибирск); I Международная научно-практическая конференция «Тенденции развития здравоохранения: методики, проблемы, достижения» (12.2012, Новосибирск); II Международная научно-практическая конференция «Новое слово в науке и практике: гипотезы и апробация результатов исследований» (01.2013, Новосибирск); I International Scientific Conference «European Applied Sciences: Modern Approaches in Scientific Researches» (01.2013, Штудгард, Германия); VII Всероссийская научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии 2013» (02.2013, Москва); Международная белорусско-российская научно-практическая конференция «Отечественные противоопухолевые препараты» (23-25.05.2013, Минск, Республика Беларусь); Региональная конференция общества «Врачи России» (07.06.2013, Тула).
Внедрение результатов в практику
По результатам исследования опубликована 31 научная работа, в том числе одно руководство и 13 публикаций, включенных в «Перечень периодических изданий», утвержденных ВАК РФ. Клинико-экономическая модель «Расчет экономического бремени лечения рака предстательной железы» внедрена в московских и региональных онкологических клиниках: Городская клиническая больница № 57 г. Москвы; ГБУЗ СО «СОКБ №1» Клиника урологии №1, г. Екатеринбург; Московская городская онкологическая больница №62, г. Москвы; ГБУЗ «Тамбовский областной онкологический диспансер», г. Тамбов; ГУЗ ТО Тульская областная клиническая больница, г. Тула. Получены положительные заключения врачей-специалистов и руководителей клиник о необходимости внедрения моделей в рутинную практику лиц, принимающих решение на региональном и федеральном уровнях. За созданную клинико-экономическую модель «Интерактивная модель по расчету стоимости затрат на лечение больных раком предстательной железы» получена первая социальная премия по фармакоэкономике от фонда развития здравоохранения DaSigna 12 октября 2012 года.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Сформулированы цель, задачи, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме. Предложен универсальный подход к проведению исследований порога готовности платить в РФ. Разработан дизайн клинико-экономической части исследования, выполнена статистическая обработка данных при помощи программ MS Excel и MS Access. Сбор, обобщение и систематизация первичных данных, а также анализ и изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. В работах, выполненных в соавторстве, автор лично смоделировал изучаемые процессы, провел мониторинг основных характеристик, научно обосновал и обобщил полученные результаты.
Положения, выносимые на защиту
-
Современная значимость эпидемиологических исследований в алгоритме оценки медицинских технологий.
-
Оценка медицинских технологий позволяет создать основу для расчета экономического бремени стандартов лечения для системы здравоохранения (на примере онкоурологических заболеваний).
-
Внедрение клинико-экономических моделей в практику лиц, принимающих решения, позволяет добиться оптимизации затрат государства в сфере здравоохранения.
-
Адаптированная методология определения уровня готовности граждан к софинансированию программ лечения тяжелых заболеваний позволяет проводить опросы респондентов на регулярной основе для подготовки экспертных отчетов МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Клинико-экономический анализ в системе оценки медицинских технологий при лечении рака мочевого пузыря
Анализ эффективности затрат. СЕА (cost-effectiveness analysis) - весьма действенный метод экономической оценки медицинских технологий. В рамках СЕА дополнительное потребление медицинских ресурсов разделяется по пользе, полученной в результате медицинских вмешательств с целью вычисления инкрементального отношения затраты/ эффективность (ICER - incremental cost-effectiveness ratio) [118]. Если сравнивается более двух терапевтических вмешательств, то выбирается референтное вмешательство и более целесообразно проводить терапию, обладающую наименьшей эффективностью. Рассчитываются коэффициенты приращения отношений Kefi для всех остальных вмешательств относительно референтного. Наиболее эффективным является вмешательство с наименьшим коэффициентом отношения приращений. Равенство коэффициентов Kefi указывает на одинаковую удельную эффективность сравниваемых технологий [109; 111].
Анализ «затраты-полезность». Вариант анализа «затраты-эффективность» (СЕА), при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни); при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохраненные годы качественной жизни» (QALY). Для измерения полезности затрат широко применяют критерий соотношения количества лет продленной жизни к ее качеству (quality-adjusted life years - QALY). Это позволяет охарактеризовать проводимое лечение путем прогнозирования особенностей и качества предстоящей жизни, которые можно ожидать в течение прогнозируемого срока выживания. Другими словами, это сопоставление количества лет жизни с уровнем ее качества на данный срок. При проведении исследований затраты на лечение сопоставляют с критерием полезности. Например, исследователи могут определить, что стоимость новой технологии будет составлять 100 тысяч долларов США по отношению к критерию QALY, полученному в результате анализа. При наличии таких данных появляется возможность сравнить разные курсы лечения, опираясь на учет затрат на лечение (сбережение средств) по отношению к критерию QALY. Анализ полезности затрат рассчитывают по следующим формулам: CUA = ((DC, + 1С,) - (DC2 + IC2))/(Ut, - Ut2) или CUA = (DC + IC)/Ut, где CUA - показатель прироста затрат на единицу полезности, соотношение затраты/ полезность, DC, и 1С, - прямые и косвенные затраты при 1-м методе лечения, DC2 и 1С2 - прямые и косвенные затраты при 2-м методе лечения, Ut, и Ut2 - утилитарность при 1-ми 2-м методах лечения [5].
Анализ «затраты-выгода» (синоним - анализ рентабельности). Тип анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рожденных с низкой массой тела). Анализ «затраты-выгода» позволяет компенсировать один из недостатков анализа эффективности затрат (СЕА), обусловленный невозможностью оценить общественную ценность новой методики. В этом случае за единицу оценки клинических результатов, полученных с помощью любого метода лечения, принимают денежный эквивалент. Таким образом, прямые затраты на лечение можно сравнивать с денежным выражением непосредственного эффекта, полученного в результате клинического испытания.
Анализ общей стоимости болезни - метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств и применяется для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием. Исторически метод используется наиболее широко, например, для достижения таких задач, как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п. В США и странах Европы «стоимость болезни» изучена для наиболее часто встречающихся заболеваний. Однако следует отметить, что в настоящее время существенная часть публикаций по-прежнему посвящена оценке издержек на лечение, т.е. стоимости даже не болезни, а медицинской помощи [5].
ABC-анализ - распределение отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов на три группы: А - наиболее затратная группа (80% всех затрат), В - среднезатратная (15% всех расходов) и С - малозатратная (5% всех затрат). Распределить по этим группам можно как затраты на лекарственные средства и медицинские услуги, так и затраты на заболевание в целом.
VEN-анализ используется для ранжирования медицинских услуг по степени их значимости: V (англ. vital) - жизненно необходимые; Е (англ. essential) -важные; N (англ. non-essential) - неважные, второстепенные.
Частотный анализ - ретроспективная оценка частоты применения той или иной технологии, что в сочетании с учетом затрат на каждый вид услуги или лекарственного средства позволяет определить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов - на массовые и дешевые или редко применяющиеся, но имеющие высокую стоимость.
Анализ чувствительности - анализ, направленный на определение того, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении исходных параметров (колебаниях цен на лекарственные препараты, изменении показателей эффективности, частоты побочных эффектов и т.п.) [16].
Дисконтирование - введение поправочного коэффициента при расчете затрат с учетом влияния временного фактора. Оно производится по каждому году временного горизонта за исключением первого года. В большинстве исследований коэффициент дисконтирования находился в пределах от 3% до 5%, при долгосрочном планировании (5-10 лет) может составить 5-10%.
Методология клинико-экономического исследования лечения больных раком мочевого пузыря
К моменту постановки диагноза около 20-30% больных имеют отдаленные метастазы. У 25% диагностируется местно-распространенный процесс [31]. Однако у одной трети из числа этих пациентов в послеоперационном периоде наблюдается прогрессирование заболевания с появлением отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость больных, перенесших нефрэктомию при локализации опухоли в пределах почечной паренхимы (Т1-Т2), превышает 80%. Вовлечение в опухолевый процесс почечной вены при отсутствии поражения лимфатических узлов не оказывает влияния на показатель выживаемости. Поражение лимфатических узлов или распространение опухоли за пределы капсулы органа сопровождается снижением показателя пятилетней выживаемости до 10-25%. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим процессом составляет один год, а показатель пятилетней выживаемости колеблется от 0% до 10%.
Начальное лечение местно-распространенного РП хирургическое, однако 20-30% больных становятся резистентными через 1-2 года. Для лечения локализованного РП стандартным вариантом хирургического вмешательства является радикальная нефрэктомия. При наличии у больного метастатического процесса хирургическое вмешательство выполняется с паллиативной целью. Это особенно актуально для больных, которые имеют хорошее общее состояние и являются кандидатами для проведения терапии цитокинами [26]. Паллиативная нефрэктомия также обладает рядом эффектов: помимо уменьшения объема опухоли, которая сама по себе является источником новых метастазов, происходит снижение иммуносупрессивного воздействия опухоли на организм, в том числе за счет удаления «ловушки» активных лимфоцитов, улучшение общего состояния больного [10]. На ранних стадиях РП является потенциально курабельным заболеванием. Это позволяет ограничиться только хирургическим методом лечения. Однако у большого числа больных с течением времени возникают отдаленные метастазы, а у четверти больных метастазы выявляются на момент диагностики РП. Таким образом, около 50% из всех больных РП рано или поздно нуждаются в проведении системного лечения.
До последнего времени больные метастатическим РП имели крайне неблагоприятный прогноз с уровнем пятилетней выживаемости, не превышающим 10% [177]. Это является отражением недостатка эффективных лекарственных средств системного воздействия [7]. РП обладает устойчивостью к цитостатическим и гормональным препаратам. Эффективность применения химиотерапевтических средств не превышает 10% [176]. Резистентность опухоли к системной химиотерапии обусловлена гиперэкспрессией белка гена множественной лекарственной устойчивости MDR-1. Стандартом лечения до недавнего времени считались препараты интерлейкин-2 и интерферон альфа [39; 48; 190]. Иммунотерапия позволяет достичь объективного ответа у 10-20% больных [177]. Однако в целом незначительный уровень ответа, серьезный уровень токсичности, наблюдающийся при применении высоких доз иммунных препаратов, и увеличение продолжительности жизни лишь у незначительного числа больных диктуют необходимость выделения той категории больных, которой данный вид лечения действительно принесет пользу. С целью прогнозирования исходов лечения и затрат на них можно применять всевозможные экономические модели, построенные на данных международных рандомизированных клинических исследований [19]. Часто имеющихся клинических данных бывает недостаточно для прямого сравнения оцениваемых медицинских технологий. В некоторых случаях недостаток клинических данных может быть восполнен путем моделирования. Моделирование - это исследование объектов познания на их моделях; построение и изучение моделей реально существующих предметов, процессов или явлений с целью получения объяснений этих явлений, а также предсказание явлений, интересующих исследователя. Моделирование в системе ОМТ актуально для специалистов в области экономики здравоохранения, особенно для тех, чья профессиональная деятельность связана с принятием решений о лекарственном обеспечении. Широко применяются аналитические и статистические модели, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Наиболее часто используемыми моделями являются «Дерево решений» и модель Маркова. «Дерево решений» - диаграмма, иллюстрирующая все возможные исходы применительно к конкретной ситуации, обычно используется для описания процесса лечения острого заболевания. Данный вид моделей подразумевает наличие нескольких альтернатив с различной вероятностью исходов, при этом известна вероятность каждого из исходов, а также известна или может быть рассчитана стоимость каждого исхода. Модель Маркова описывает несколько дискретных состояний и переходы между ними с течением времени. Модель Маркова, как показывает практика, очень удобно описывает процесс лечения хронического заболевания в виде вероятностей перехода из одного состояния в другое. При этом анализируется какое-либо одно состояние без учета обстоятельств, приведших в это состояние [76; 80]. «Марковские» модели имеют более гибкую, чем у «Дерева решений», структуру. В отличие от альтернатив, на которых сконцентрирована модель «Дерева решений», «Марковские» модели строятся исходя из состояний и вероятностей перехода из одного состояния в другое в течение данного временного интервала («Марковского цикла») [77; 111]. Случайный процесс называется «Марковским процессом» (или процессом без последействия), если для каждого момента времени вероятность любого состояния системы в будущем зависит только от ее состояния в настоящем и не зависит оттого, как система пришла в это состояние. Длительность временных циклов зависит от особенностей болезни и предлагаемого лечения. Существует два варианта описания «Марковских процессов» - с дискретным и непрерывным временем. В первом случае переход из одного состояния в другое происходит в заранее известные моменты времени - такты (1, 2, 3, 4 и т.д.). Переход осуществляется на каждом такте, и исследователя интересует только последовательность состояний, которую проходит случайный процесс в развитии, и не интересует, в какой момент времени происходил каждый из переходов. Во втором случае исследователя интересует и цепочка сменяющих друг друга состояний, и моменты времени, в которые происходили такие переходы.
Анализ злокачественных опухолей мочевого пузыря (2001 2011 годы) (С67)
Прирост аналогичного показателя у женщин за исследуемый период по регионам РФ колеблется от 7,17% в Москве до 359,09%) в Тамбовской области (среднероссийский показатель - 46,11). В приложении 1 «Динамика «грубого показателя» заболеваемости ЗНО почки по некоторым территориям РФ, 2001-2011 гг.» приведены данные о регионах, в которых прирост «грубого» показателя заболеваемости на оба пола составил за исследуемый период более 70%, в выборку попали территории, имеющие различный диагностический потенциал онкологической службы. Впервые в 2011 году в форме №35 официальной государственной статистики появились данные об основных показателях специализированной помощи больным с ЗНО почки.
В приложении 2 «Некоторые показатели специализированной помощи при ЗНО почки, 2011 г. по территориям РФ» показано, что в 2011 году взято на диспансерный учет больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО почки 18 170, причем 9,63% этих больных выявлены активно. Контингент больных, состоящих под диспансерным наблюдением на конец 2011 года, составил 112 171, причем более пяти лет находились под диспансерным наблюдением 56 465 пациентов, индекс накопления контингентов, т.е. отношение числа больных, состоявших на учете на конец отчетного года, к числу больных с впервые в жизни установленным диагнозом, составил 6,17. Показатель распространенности ЗНО почки в 2011 году составил 78,46 на 100 тысяч населения.
Морфологическое подтверждение диагноза ЗНО почки в среднем по России было произведено в 75,5% случаев, в регионах этот показатель колеблется от 46,04% в Орловской и 47,06% в Костромской областях до 99,89% в Московской области, что представлено в приложении 3 «Морфологическая верификация диагноза ЗНО мочевого пузыря в РФ (рейтинг по % морфологического подтверждения)».
Распределение по стадиям опухолевого процесса в 2011 году, представленное в приложении, показывает, что в I стадии ЗНО почки выявляется чаще, в среднем по РФ - в 32% случаев. В 2011 году от ЗНО почки умер 8561 пациент, мужчин -5305, женщин - 3256. «Грубый» показатель смертности на 100 тысяч населения России составил 5,99 (ДИ 5,86-6,11), 8,02 - у мужчин (ДИ 7,81-8,24), у женщин -4,24 (ДИ 4,09-4,38). Статистически достоверный прирост этого показателя за десятилетие у мужчин составил 17,82%, у женщин - 8,78%. (рис. 6).
Стандартизованный показатель смертности от ЗНО почки составил в 2011 году в России на оба пола 3,59 (ДИ 3,51-3,67), у мужчин - 5,94 (ДИ 5,78-6,11), у женщин - 2,09 (ДИ 2,01-2,17).
У мужчин прирост показателя за десятилетие составил 7,07% при статистически достоверном среднегодовом темпе прироста 0,68% , у женщин отмечается тенденция к некоторому снижению показателя - 4,02%, но это значение не является статистически достоверным. По регионам РФ отмечаются колебания «грубого» показателя смертности от ЗНО почки от 1,94 в Тыве, 3,03 в Республике Якутия и 3,95 в Чукотском автономном округе до 8,47 в Сахалинской, 8,42 в Курганской областях и 8,18 в Санкт-Петербурге.
Средний возраст умерших от ЗНО почки в 2011 году составил 64,35 года для мужчин и 69,05 года для женщин. Таким образом, средний возраст заболевших - 61 год, умерших - 66 лет. В конце 90-х годов прошлого столетия зарегистрированных больных раком почки в Москве было почти в два раза больше, чем в среднем по стране. Это объясняется различием в возможностях ранней диагностики в столице и в регионах. Так, более 60% случаев рака почки обнаруживается у пациентов случайно при различных профилактических осмотрах, диспансерном наблюдении или при плановых исследованиях по поводу других заболеваний, не связанных с онкоурологией. При своевременной диагностике заболевания на ранних стадиях 5-летняя выживаемость составляет 80% и более после радикальной нефрэктомии. Но, к сожалению, у каждого четвертого больного к моменту установления диагноза уже имеются отдаленные метастазы, что ограничивает возможности оказания эффективной медицинской помощи.
Абсолютное число впервые выявленных случаев ЗНО мочевого пузыря за десятилетие (2001-2011 гг.) возросло с 12 089 до 13 784, причем 78% среди них составляют случаи ЗНО, выявленные у мужчин. Прирост абсолютного числа случаев составил 14,26%, среди мужчин прирост этого показателя составил 11,72%, среди женщин - 24,39%.
Наблюдается достоверный рост «грубого» показателя заболеваемости, с 2001 года он вырос для мужчин почти на 13,99%) и составил в 2011 году 16,26 (ДИ 15,96-16,56) на 100 тысяч соответствующего населения, для женщин показатель вырос на 24,21%о и достиг уровня 3,95 (ДИ 3,81- 4,08), среднегодовой темп прироста составил 1,30 и 2,14% соответственно (рис. 7).
Результаты клинико-экономического анализа больных генерализованным и метастатическим раком почки
Ввиду того что респондентов с законченным средним или высшим образованием в опросе приняло участие подавляющее большинство (86%), средние величины личных и семейного ПГП могут быть завышены, что в первую очередь связано с уровнем среднего заработка для каждой степени образования. Общая тенденция линейного возрастания величины пороговых значений аналогична влиянию фактора возраста. Большое количество опрошенных респондентов были медицинскими работниками онкологических клиник, а респонденты имевшие госпитализации пациенты данных клиник, поэтому анализ влияния фактора госпитализации представляет для медицинского сообщества определенный интерес.
Ответ «Да» на вопрос о наличии госпитализаций был получен у 44% респондентов, ответ «Нет» - у 56% респондентов. Средние величины личных и семейных пороговых величин у респондентов, имевших госпитализацию, ниже, чем у тех, кто госпитализации не имел, таким образом, готовность платить за качественный год жизни у респондентов с медицинским вмешательством ниже.
В данном случае имеет влияние возрастной фактор: чем более старшего возраста респондент, тем более вероятно наличие медицинского вмешательств, госпитализации, и тем более низкий средний уровень ПГП . Данный факт связан, как нам кажется, со значительными издержками наших пациентов при госпитализациях.
Расчет средних величин ПГП . ПГП. . ПГП . ПГП по признаку госпи г—гп личл 5личл ссмл сои г .т тализапии члена семьи Госпитализация члена семьи ПГПлич ПГП,5лич ПГПсем ПГПсоц Число респондентов «Да» 71000 75 000 82 000 157 000 599 «Нет» 66 000 69 000 76 000 128 000 381 Разброс макс/мин (тыс. руб.) 5 000 6 000 6 000 29 000 Разброс макс/мин/% 8% 9% 8% 23% Фактор госпитализации членов семьи за последние пять лет, прежде всего, отражает затраты родственников в период болезни. Ответ «Да» был получен у 61% респондентов, ответ «Нет» - у 39%. Фактор госпитализации членов семьи в малой степени влияет на средние величины ПГП и ПГП , а вот средняя ПГП г лич сем ґ соц существенно зависит от фактора госпитализации (табл. 78). Наиболее высокие пороговые значения готовности граждан платить показала категория «Сотрудник компании или собственный бизнес», а наиболее низкий - категория «На пенсии», что выглядит достаточно закономерно и прогнозируемо. Категория «Сотрудник компании или собственный бизнес» единственная, имеющая среднюю величину ПГП выше общей средней величины ПГП, что, видимо, имеет под собой экономическую основу и определенную степень уверенности в завтрашнем дне. Интересными оказались ответы категории «Государственный служащий», которые также показали высокую способность оплачивать дополнительный качественный год жизни по всем задаваемым вопросам.
Ответы таких категорий граждан, как «Безработный» и «Домохозяйка», находились не на самом низком пороговом уровне.
В результате исследования ПГП получены результаты зависимости пороговых значений показателя от социально-демографических показателей и значения порога готовности платить за сохраненный год жизни с учетом ее качества по четырем категориям.
Влияние полового фактора на величины ПГП несущественно. Максимальное влияние полового фактора оказывается на личные и семейные расходы - ПГП , ПГП5лич, ПГПсем (разброс 29-31%), в то время как его влияние на общественные расходы - ПГП L - в два раза ниже (разброс 16%). Полученные результаты зависимости показателей ПГП для разных полов отражают следующие тенденции: средний заработок мужчин выше среднего заработка женщин, и женщины при выборе ответа в большей степени учитывают бремя повседневных расходов.
Результаты зависимости показателей ПГП от возраста показывают, что ценность собственной жизни респондентов с возрастом снижается - это наглядно видно из средних величин ПГПлич и ПГП5лич, а во-вторых, общественный ПГПсш имеет относительно стабильную величину. Нами выделены три крупные возрастные группы, что связано, в первую очередь, с рабочим статусом и жизненной активностью: высокий ПГП - 20-39 лет, средний ПГП - 40-59 лет, лич г лич низкий ПГПлич - 60-75 лет. Фактор госпитализации в определенной степени влияет на средние величины ПГП и ПГПсем, а средняя ПГПсо практически одинакова и не зависит от фактора госпитализации. Анализ фактора госпитализации члена семьи респондента показал, что если таковые родственники в семье были и респонденты имели расходы по госпитализации, то они считают, что затраты государства и степень его расходов должны быть в два раза выше и больше, чем их собственные. Наиболее значимыми факторами в порядке убывания влияния являются: рабочий статус, возраст и образование респондента, а пол и наличие госпитализаций оказывает существенно меньшее влияние.
При использовании полученных значений в качестве порога готовности граждан РФ к софинансированию затрат при лечении серьезных онкологических заболеваний мы можем сделать следующие выводы. Эти показатели должны быть использованы при сравнении результатов оценки медицинских технологий различных заболеваний и решения вопроса о возможности финансирования части методов за счет государства. На сегодняшний день граждане страны не могут софинансировать ни одну медицинскую технологию при возникновении таких ЗНО, как рак предстательной железы, рак почки и рак мочевого пузыря. При этом, чем более продвинутая стадия онкологического заболевания, тем больше требуются затраты как на диагностику, так и госпитализацию и лечение.
При возникновении рака предстательной железы в начальных стадиях, когда процесс ограничивается самой железой и возможен один из видов радикальной помощи, затраты находятся в пределах тех пороговых значений, которые готовы наши соотечественники оплатить, т.е. от 77 810 руб. за оперативное лечение до 157 897 руб. за курсы терапии гормональными ЛС. Однако как только необходима комбинация ЛС + ДЛТ, затраты выходят из рамок готовности платить по любому показателю (личный, семейный или социальный). При дальнейшем развитии процесса, в частности при возникновении генерализации процесса при кастрационно-рефрактерной фазе, стоимость терапиитаксановыми производными за курс лечения превышает уровни готовности к софинансированию в четыре и более раз. (табл. 79)
