Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией, пути его профилактики (обзор литературы) 13
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 36
ГЛАВА 3. Состояние контингента больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации по данным отчетной формы Федерального статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» 42
3.1. Сведения о числе больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации 42
3.2. Сведения о числе больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по данным федерального статистического наблюдения в Российской Федерации .
3.3. Оценка контингента больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции 56
3.4. Состояние профилактики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 61
3.5. Сведения об умерших больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации 66
3.6. Частота смертей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по данным отчетной формы №61 75
3.7. Характеристика контингента больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации по полу, возрасту и месту жительства 78
ГЛАВА 4. Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в том числе заразившихся ВИЧ з инфекцией при введении наркотиков, в Российской Федерации, по данным персонифицированного учета 88
4.1. Характеристика контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в том числе заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков по возрасту, полу и месту жительства 88
4.2. Характеристика контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в том числе заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, в Российской Федерации по социальным факторам .
4.3. Пути передачи ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в том числе заразившихся ВИЧ при введении наркотиков, в Российской Федерации. 99
4.4. Обстоятельства и место выявления туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией 104
4.5. Характеристика туберкулезного процесса и бактериовыделения у больных ВИЧ-инфекцией 108
4.6. Основные проявления ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом в Российской Федерации 115
ГЛАВА 5. Формирование подходов к рекомендациям по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией 129
5.1. Характеристика контингента больных, участвовавших в опросе для оценки информированности о туберкулезе и мерах его профилактики по возрасту, полу, месту жительства, уровню образования 130
5.2. Оценка прохождения диспансеризации анкетируемыми и осведомленности о своем заболевании 137
5.3. Оценка информированности опрошенных больных о туберкулезе и мерах его профилактики 145
5.4. Оценка источников информации о туберкулезе и мерах его профилактики больными 150
Заключение 165
Выводы 181
Рекомендации в практику 183
Список литературы 193
Список опубликованных работ по теме
Диссертации
- Сведения о числе больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по данным федерального статистического наблюдения в Российской Федерации
- Сведения об умерших больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации
- Характеристика контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в том числе заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, в Российской Федерации по социальным факторам
- Оценка прохождения диспансеризации анкетируемыми и осведомленности о своем заболевании
Сведения о числе больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по данным федерального статистического наблюдения в Российской Федерации
Проблема ВИЧ-инфекции приобретает все большую актуальность для всего мирового сообщества [182, 274, 280, 374, 471]. В странах, где ВИЧ инфекция имеет широкое распространение, она разрушает то, что достигнуто здравоохранением, организациями и социальными службами за многие годы. ВИЧ-инфекция влияет и на демографическую ситуацию. Рост заболеваемости больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом еще больше усугубляет проблему. В связи с этим значимость проблем ВИЧ-инфекции и туберкулеза неоднократно представлялась на многих встречах лидеров государств. [146, 178, 316, 337, 361, 386].
По данным ВОЗ в мире каждый год заражаются ВИЧ-инфекцией более 6800 человек, при этом умирают от нее более 5700. В связи с тем, что в течение нескольких лет клинические признаки заболевания могут не обнаруживаться, по-видимому, многие больные ВИЧ-инфекцией еще не выявлены. На самом деле эти цифры могли быть еще больше [53, 177, 293, 305, 463, 470].
Многие авторы отмечают рост доли женщин среди больных ВИЧ инфекцией в мире. В результате число мужчин и женщин среди контингента больных ВИЧ-инфекцией в последнее время сравнялось. Всего ВОЗ зарегистрировано взрослых больных ВИЧ-инфекцией 30,8 млн., из них женщины составляют 15,4 млн. [150, 342]. Это может быть связано с выходом вируса из популяции групп высокого риски заболевания ВИЧ инфекцией путем гетеросексуальных контактов. В связи с этим увеличивается риск передачи ВИЧ-инфекции в период беременности, родов, грудного вскармливания детям. В 2001 году в мире ВИЧ-инфекцию имели 1,5 млн. детей, а в 2007 уже 2,5 млн., но темпы роста заболеваемости детей раннего возраста, снижаются (460 000 в 2001 году, 420 000 в 2007 г.). По мнению ряда авторов это происходит благодаря широкому внедрению химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери их детям [293, 359, 426].
Наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией оказались страны Африки, к югу от Сахары (более 22,5 млн. больных); Южной и Юго-Восточной Азии (4,0 млн.); Латинской Америке (1,6 млн.); Восточной Европе и Центральной Азии (1,6 млн.) [333, 466].
Снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией было отмечено только в тех странах, где успешно проводились с 2000 года по 2001 профилактические мероприятия, направленные на снижение числа новых случаев ВИЧ инфекции. Так, в большинстве стран Африки к югу от Сахары распространенность ВИЧ-инфекции либо стабилизировались, либо отмечались признаки к ее снижению. В Зимбабве, Кении и Кот-д Ивуаре, Юго-Восточной Азии, Камбодже, Мьянма и Таиланде, отмечалось снижение распространенности ВИЧ-инфекции [294, 352, 364, 370].
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией является ключевым показателем для оценки потребности профилактических мероприятий. Уровень глобальной заболеваемости ВИЧ-инфекции достиг пикового значения в конце 1990-х годов, когда зарегистрировали более 3 млн. впервые выявленных больных. В 2007 г. это число составило 2,5 млн., из которого 68% пришлось на Африку к югу от Сахары [216, 421]. В 2007 году было отмечено, что на снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, влияют профилактические мероприятия, которые привели к изменению поведения в ситуациях, способствующих передаче вируса.
Во всем мире число умерших больных ВИЧ-инфекцией в 2007 году составило 2,1 млн., 76% из которых произошло в Африке к югу от Сахары. Рост числа умерших за последние годы происходит в связи с увеличением числа больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Регистрируемая смертность заметно отличается по данным разных регионов мира, в полной мере соответствуя уровням регистрируемой заболеваемости – от 1200 человек в Океании до 1,6 млн. человек в странах Африки, к югу от Сахары [108, 137, 138, 160, 282, 290, 309, 411]. В Восточной Европе и Центральной Азии по данным ВОЗ и ЮНЭЙДС, около 150 тыс. человек были впервые заражены ВИЧ-инфекцией в 2007 году [142]. В 2007 году число больных ВИЧ-инфекцией составило 1,6 млн., против 630 тыс. больных в 2001 году (рост на 150%). Большая часть (90%) новых случаев заболевания ВИЧ-инфекцией в этом регионе была зарегистрирована в Российской Федерации (66%) и на Украину (21%) [147, 273]. Из общего числа новых случаев ВИЧ-инфекции, в 62% заражение произошло при введении наркотиков, и в 37% – в результате гетеросексуального полового контакта [270, 293].
В Украине число новых больных ВИЧ-инфекцией с 2001 по 2006 год увеличилось более чем в два раза, составив 16094 человек. В Молдове с 2003 по 2006 год оно увеличилось более чем в два раза, составив 621 человек. В Белоруссии число больных ВИЧ-инфекцией ежегодно составляет от 713 до 778 человек [293].
В 2007-2009 году ВОЗ определил наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией в мире. В то же время к концу 2010 года эксперты ВОЗ показали, что начавшееся снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией в мире, вновь сменилось ростом в Восточной Европе, Средней Азии, Северной Африке, на Ближнем Востоке. В результате в мире на конец 2010 года насчитывалось 34 миллиона больных ВИЧ-инфекцией. Расширение масштабов внедрения антиретровирусной терапии за 7 последних лет дает хороший результат при лечении более чем 6,6 млн. человек (5,1 млн. в Африке к югу от Сахары). Тем не менее, от 8% до 26% пациентов умирали в течение первого года лечения.[379]
Сведения об умерших больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации
Эту работу поддерживает и Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца. Она ведет большую программу, направленную на профилактику туберкулеза среди уязвимых слоев населения (лица, больные ВИЧ-инфекцией, их семьи, заключенные и сотрудники пенитенциарных учреждений, местные сообщества с высоким уровнем заболеваемости туберкулеза и ВИЧ-инфекции). При этом отмечается, что к проведению кампаний по предотвращению распространения туберкулеза важно привлекать средства массовой информации, чтобы обратить внимание на высокий уровень стигматизации лиц с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с целью его снижения [217].
Важность санитарного просвещения в вопросе профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией отмечают большинство авторов [5, 12, 28,48, 149, 153, 179,186, 206, 255]. Многие из них отмечают, что оно должно включать работу, как с больными ВИЧ-инфекцией, так и со здоровым населением. Обучать важно также работников здравоохранения, курирующих вопросы выявления, лечения и профилактики этих инфекций.
К этой работе важно привлекать средства массовой информации. Целесообразно данные вопросы обсуждать при проведении дней здоровья на радио, телевидении. Кроме того, широко использовать, издание брошюр, листовок для больных, разъясняющих особенности течения туберкулеза и правильного поведения, чтение лекций для пациентов, организацию центров добровольного консультирования и обследования [11].
Работа, проведенная Международным комитетом Красного креста и Красного полумесяца, по оценке знаний заключенными мер по профилактике туберкулеза в пенитенциарной системе Кыргызстана, показала, что они не владеют элементарными знаниями о путях заражения туберкулезом и важности его лечения. Не было обнаружено никаких информационных материалов. Заключенные, например, не знали о том, что туберкулезом можно заразиться через предметы быта. При этом сообщали, что противотуберкулезные препараты, назначенные им, неэффективны против туберкулеза. При этом больные туберкулезом не были информированы, о том лечении, которое они получают, сроках предстоящего лечения и последствиях несоблюдения режима лечения [8]. Опыт показывает, что после разъяснения важности профилактики и лечения туберкулеза более 80% респондентов относятся к приему противотуберкулезных препаратов адекватно, принимают их регулярно [101].
В рекомендациях ВОЗ указывается на высокую эффективность химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [356, 433, 462, 490, 482]. При этом указывается на необходимость до ее начала исключения активного туберкулеза, при ее проведении постоянного наблюдения за больными с целью своевременного выявления осложнений и контроля бесперебойного приема противотуберкулезных препаратов. Химиопрофилактика туберкулеза снижает риск его развития [130, 341, 345]. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что она на 60% уменьшила число заболеваний туберкулезом [39, 125, 376].
ВОЗ рекомендует химиопрофилактику туберкулеза проводить лицам из групп населения с высокой распространенностью туберкулезной инфекции ( 30%), медицинским работникам, лицам из контакта с больными туберкулезом, заключенным и прочим группам с высоким риском развития или передачи туберкулеза (лицам с внутрисемейным контактом с больными туберкулезом) [206, 372, 382]. ВОЗ рекомендует для этих целей назначать изониазид в суточной дозе 5 мг/кг (не выше 300 мг) ежедневно в течение 6-12 месяцев [125, 372, 482, 490].
В Российской Федерации химиопрофилактику рекомендуют проводить после исключения туберкулеза на стадиях 2, 3 и 4А при тех же показаниях, что и у населения в целом. На стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В и 5 ее рекомендуют проводится при положительной пробе Манту, а также лицам из группы высокого риска заболевания туберкулезом (ранее перенесшим туберкулез, длительно находившимся в очаге туберкулезной инфекции или пребывающим в нем в настоящее время. Показанием к началу химиопрофилактики лицам из группы высокого риска заболевания туберкулезом являются: уровень CD4-лимфоцитов ниже 200 мм3 и стадии ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5 [129, 156].
При рассмотрении показаний к началу химиопрофилактики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции из-за иммунодефицита отрицательные туберкулиновые пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия инфицирования. В этот период химиопрофилактику назначают при наличии факторов риска, поздних стадий ВИЧ-инфекции, и низкого иммунного статуса [261]. Наиболее целесообразными препаратами для химиопрофилактики туберкулеза являются изониазид 0,3 г/сутки в сочетании с пиразинамидом 1,5 г/ сутки и пиридоксином 50 мг/сутки. Продолжительность химиопрофилактики не должна быть менее трех месяцев, хотя длительность приема препаратов может значительно удлиняться в следующих ситуациях. Если больной пребывает в очаге туберкулезной инфекции, химиопрофилактика проводится в течение всего этого времени. При уровне CD4-лимфоцитов менее 200 в мм3 химиопрофилактика проводится до тех пор, пока количество клеток не превысит этот уровень [129, 156].
Характеристика контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в том числе заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, в Российской Федерации по социальным факторам
Изучение характера туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией показало, что в подавляющем большинстве случаев он локализовался в органах дыхания (96,8%), из них 88,6% случаев он локализовался в легких и в - 7,4% - во внутригрудных лимфатических узлах.
Туберкулез нервной системы имели 0,9% больных, что выше, чем в стране среди всех больных туберкулезом (0,1% [276]), в подавляющем большинстве случаев были выявлены менингиты (92,7%).
Туберкулез «других органов» был установлен у 2,3% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Из всех этих случаев более половины приходилось на поражение периферических лимфатических узлов (53,3%), в 23,2% наблюдений процесс локализовался в костной системе и в 15,0% - в кишечнике, брюшине и брыжеечных лимфатических узлах. Указание в научных российских публикациях на наиболее высокую частоту у больных ВИЧ-инфекцией именно туберкулеза органов брюшной полости [229], по-видимому, это связано с тем, что исследование проводилось в отдельных специализированных стационарах, в которых эти больные концентрируются.
Поражение двух и более органов из разных систем имели 9,3% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. При этом органы дыхания были вовлечены в процесс в 93,0% случаев, нервная система – в 4,2%, «другие органы» – в 2,8 %. При этом у 27,8% больных течение туберкулеза было нетипичным.
Очевидно, что нетипично протекающий туберкулез с большой распространенностью процесса в условиях иммунодефицита для предупреждения неблагоприятных исходов требует особенно быстрого выявления. Фтизиатрическая рекомендация населению - обращаться для исключения туберкулеза при наличии кашля с мокротой 2-3 недели и более -у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не срабатывает. Данный факт требует подготовки дополнительных рекомендаций для этого контингента больных.
Бактериовыделение имеет половила из числа больных (48,4%). У 53,3% оно установлено методом микроскопии - у 26,6% (из них люминесцентной – 43%), на культуре - у 26,6% и методом ПЦР - у 0,1%.
Чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 34,8% больных. Лекарственная устойчивость возбудителей к основным противотуберкулезным препаратам у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, регистрировали чаще, чем среди всей популяции больных туберкулезом (41,0% против 30,3%) [276].
Следовательно больные туберкулезом сочетанным с ВИЧ-инфекцией чаше больных только туберкулезом являются источником инфекции, устойчивой к противотуберкулезным препаратам. .Основные проявления ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом в Российской Федерации
Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ инфекцией, в Российской Федерации в зависимости от длительности течения ВИЧ-инфекции (оценка проведена в ходе эпидемиологического расследования) показал, что у 42,3% больных туберкулез развился при течении ВИЧ-инфекции 7 лет и более, а у 26,6% - менее года (таблица 4-18 и рисунок 4-21). В последнем случае, по-видимому, транзиторный иммунодефицит, в стадии первичных проявлений, стал толчком к заболеванию туберкулезом. Данный факт важно учитывать при формировании подходов к профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, в том числе химиопрофилактике. 116
Распределение контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации в зависимости длительности течения ВИЧ-инфекции (%) Распределение контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации в зависимости от длительности течения ВИЧ-инфекции (%)
Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в зависимости от стадий ВИЧ-инфекции (таблица 4-19 и рисунок 4-22) показал, что основная часть больных (76,9%) имеет поздние стадии (4Б,4В,5). Сопоставление ряда позиций, установленных в ходе исследования свидетельствует в пользу не всегда корректного определения стадий ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. В то же время, правильность определения стадий очень важна, так как от нее зависят показания к химиопрофилактике, лечению и диспансерному наблюдению больных. Этот вопрос требует дальнейшего исследования и согласования. Наши предположения о некорректном определении стадий ВИЧ-инфекцией строятся на следующих данных. Поздние стадии ВИЧ-инфекции (4Б,4В,5) обычно свидетельствуют о тяжелом иммунодефиците, но его среди всего контингента больных имеют только 21,3% больных, что ранее показано на рисунке 4-15. Таким образом, среди одного и того же контингента больных по клиническим стадиям тяжелый иммунодефицит имеют 76,9%, а по лабораторным данным - 21,3% (уровень СД4-лимфоцитов 200 и менее в мм3), что не согласуется.
Оценка прохождения диспансеризации анкетируемыми и осведомленности о своем заболевании
При подтверждении инфекционистом диагноза ВИЧ-инфекции, больного направляют к фтизиатру данного учреждения (в противотуберкулезный диспансер этих больных направлять нельзя, так как это очаг туберкулезной инфекции крайне опасный для пациентов с иммунодефицитом).
Врач-фтизиатр в амбулаторной карте больного делает запись, которая включает: - подробный фтизиатрический анамнез, - результаты осмотра (при этом обращают внимание на рубцы в зонах лимфатических узлов, что может свидетельствовать о перенесенном туберкулезе), - результаты лучевых методов исследования, при этом отмечаются следы перенесенного туберкулеза.
Пациентам проводится проба Манту с 2 ТЕ.
При наличии признаков перенесенного туберкулеза, сведениях о нем в анамнезе или фактах, указывающих на инфицированность больного микобактериями туберкулеза, его включают в группу высокого риска заболевания туберкулезом. От степени риска заболевания туберкулезом определяется кратность осмотров фтизиатра и показания для химиопрофилактики. В ходе беседы фтизиатр сообщает больному ВИЧ-инфекцией: - важность планового наблюдения у фтизиатра кабинета профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и порядок его диспансерного наблюдения, 185 - симптомы туберкулеза, характерные для ранних и поздних стадий ВИЧ-инфекции, требующих срочного обращения к врачу.
Подробного разъяснения требуют следующие положения: - основными симптомами, требующими исключения туберкулеза, на ранних стадиях ВИЧ-инфекции является кашель с мокротой 2-3 недели и более, - на поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез необходимо исключать также при всех явлениях интоксикации (лихорадке, потливости, особенно по ночам, резкой слабости), характерный для туберкулеза кашель в этот период может отсутствовать, - опасность пребывания в очагах туберкулезной инфекции для больных ВИЧ-инфекцией, - опасность работы в местах частого пребывания лиц из групп риска заболевания туберкулезом,
В связи с нетипичным течением туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в условиях выраженного иммунодефицита и особой опасностью в этот период инфицирования микобактериями туберкулеза больного важно мотивировать на: - необходимость обращения к фтизиатру, специализирующемуся по вопросам ВИЧ-инфекции, и давать адрес, по которому осуществляется этот прием, - незамедлительный приход на прием, или госпитализацию в специализированное отделение, так как для предупреждения неблагоприятного исхода в этот период необходимо срочно выявить туберкулез и начать его лечение, - систематическое обследования на туберкулез при наличии его симптомов у членов семьи, близких, дается адрес места проведения обследования; - своевременное проведение химиопрофилактики туберкулеза при контакте с больными туберкулезом и при снижении иммунитета. 186 - четкое соблюдение медикаментозных режимов, назначенных врачом, - изоляцию больного, у которого заподозрен или установлен туберкулез (период времени, когда изоляцию можно прекратить определяет лечащий врач на основании формы и фазы туберкулезного процесса).
Пациентам необходимо обязательно выдавать памятки по вопросам профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. При наличии больного туберкулезом в доме или местах пребывания лиц с ВИЧ-инфекцией им обязательно выдаются памятки с разъяснениями противоэпидемических требований, в частности необходимости: - дезинфекции предметов обихода больного туберкулезом, если он госпитализирован или выбыл с места проживания, - обеззараживания мокроты, при ее наличии (мокроту откашливают в специальную емкость, которую в последующем дезинфицируют путем кипячения в 2% содовом растворе в течение 15 мин., затем сливают в канализацию), - обеспечения больного индивидуальной посудой, - систематического проветривания и ежедневной влажной уборки помещения (в комнате больного не следует держать вещи, которые плохо поддаются чистке и обеззараживанию), - применения маски при контакте с больным туберкулезом, которую следует заменять каждые 3 часа. Возможность прекращения противоэпидемических мероприятий в отношении туберкулеза определяет лечащий фтизиатр.
Похожие диссертации на Организационные технологии профилактики туберкулеза у больных вич-инфекцией и наркоманией
