Введение к работе
Актуальность проблемы. В Российской Федерации (РФ), как и во всем мире, заболеваемость артериальной гипертонией (АГ) остается высокой, что определяет ее большую социальную и медицинскую значимость [Беленков Ю.М. с соавт., 2006; Оганов Р.Г. с соавт., 2009]. Возникнув в молодом возрасте, АГ принимает прогрессирующее течение, становится основной причиной сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), приводящих к ранней инвали-дизации и преждевременной смертности населения большинства стран [Терещенко С.Н., 2006; Чазов Е.И., 2009; Tbom Т.,2006; Rosamond W., 2007].
В 60-е годы XX века сформулирована концепция ФР, и на представительных по-пуляционных выборках показана связь преждевременной смертности от ССЗ с факторами, обусловленными образом жизни, окружающей средой и генетическими особенностями человека. Несмотря на их общность для большинства хронических неинфекционных заболеваний и независимое влияние на заболеваемость и смертность, степень и характер воздействия ФР на ССЗ варьируют в широком диапазоне при межнациональных, региональных и краевых сравнениях, что определяет необходимость изучения и контроля ФР на региональном и локальном уровнях [Мареев В.Ю. с соавт. 2004; Константинов В.В., 2008; Шальнова С.А., 2009; Kannel W.B., 1996; Lowes С. et al., 2006; С. Lefant, 2009].
Более чем 20-летний опыт применения новых классов АГП раскрыл широкие возможности по контролю АД, повышению качества жизни и снижению смертности больных. Однако до настоящего времени эффективный контроль АГ в масштабах популяции не достигнут и остается нереализованной задачей практического здравоохранения [Кобалава Ж.Д. с соавт., 2008; Bromlaqe et al., 2007].
Основная задача по выявлению и лечению ССЗ ложится на врачей амбулаторно-поликлинической службы, так как известно, что почти 80% населения начинает и заканчивает лечение в первичном звене здравоохранения [Денисов И.Н., 1999; 2004; Кузнецова О.Ю., 2008; Чазов И.Е., 2008; Groft J.B., 1997; Saltman et al., 2006]. Результаты последних исследований показали, что неконтролируемая и неадекватно леченная АГ приводит к латентной хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая в свою очередь определяет неблагоприятный прогноз и значительные экономические потери общества. Поиск подходов к раннему выявлению, своевременному лече-
нию АГ, осложненной ХСН, становится актуальной и малоизученной задачей здрав охранения [Агеев Ф.Т., 2004; Фомин И.В., 2006; Шляхто Е.В. с соавт. 2009].
В Чувашской Республике (ЧР), как и в РФ, регистрируется высокая распростр ненность болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, имск щих выраженную тенденцию к росту. По данным официальной статистики ежегоді при обращении в медицинские учреждения впервые АГ диагностируется у 3,5 ты пациентов. Имеет место высокая частота основных осложнений АГ - МИ и ИМ, тр бующая активизации работы по выявлению, эффективному лечению больных АГ организации мероприятий по ее профилактике среди населения. Вместе с тем, показ тели заболеваемости АГ, выявляемые не при обращении за медицинской помощью, в результате применения эпидемиологических исследований до 2002 г отсутствовал!
Эффективность борьбы с АГ в регионе может быть обеспечена при условии со дания научно-обоснованной профилактики, хорошо организованной и надежной и формационной системы, базирующейся на данных эпидемиологических исследов ний репрезентативных выборок населения, образованных на территории. Получеш точной и оперативной информации по распространенности АГ, ведущим ФР ее ра вития и анализ их вклада при сочетанном воздействии, позволяют сформировать пр оритеты профилактики АГ, разработать новые подходы и методы профилактическі мероприятий в конкретной популяции. Данные ряда авторов [Измерова Н.Ф., 199 Ильченко И.Н., 2002; Кирсанкиной Е.В., 2003; Ахметзяновой Э.Х., 2006; Navas-Aci А., 2007] о неблагоприятном влиянии дисбаланса макро- и микроэлементов на с стояние здоровья свидетельствуют о необходимости включения экологических хара теристик АГ при разработке программ ее профилактики.
Знание особенностей формирования здоровья населения под влиянием указаннь факторов, основанное на использовании современных эпидемиологических технол гий, должно стать теоретической и методологической базой для научного обоснов ния принятия решений по его сохранению и укреплению.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить региональные особенности распространенности а териальной гипертонии, факторов ее определяющих и исхода в хроническую серде ную недостаточность у жителей Чувашии по данным эпидемиологического исслед вания для формирования приоритетов профилактики.
В ходе исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности распространения АГ с учетом возраста, пола, типа поселения, этнической принадлежности и социального статуса населения Чувашской Республики;
Провести сравнительный анализ распространенности АГ в различных эколого-биогеохимических субрегионах Чувашской Республики для формирования приоритетов профилактики;
3. Провести комплексный анализ вклада медико-биологических, эколого-
биогеохимических и социальных ФР развития АГ и ее важнейшего исхода в
ХСН;
На основе эпидемиологического анализа разработать приоритетные направления и план необходимых мероприятий для совершенствования медико-профилактической помощи населению и больным АГ;
Изучить состояние организации первичной и вторичной профилактики АГ в практике амбулаторно-поликлинических учреждений республики;
Разработать и внедрить рекомендации по совершенствованию системы оказания профилактической помощи и снижению уровня заболеваемости АГ с учетом ФР и исхода в ХСН, провести оценку их эффективности на уровне первичного звена здравоохранения за пятилетний период.
Научная новизна.
Впервые в Чувашской Республике в рамках Государственной программы с применением стандартных эпидемиологических методов изучена распространенность АГ, определены этнические различия в частоте АГ и особенности ее распространения в регионе. Впервые в республике с использованием эпидемиологических технологий проведена комплексная оценка вклада медико-биологических, эколого-биогеохимических и социальных ФР в развитие АГ, получены новые для жителей республики критерии ФР и на этой основе разработаны приоритетные направления по совершенствованию медико-профилактической помощи.
Впервые исследована частота развития ХСН при АГ у жителей Чувашии, проведен совокупный анализ ФР, определяющих развитие ХСН у больных гипертензи-ей, оценены особенности контингента, изучено состояние диагностики и лечения этих пациентов в практике амбулаторно-поликлинических учреждений и разрабо-
тан алгоритм ранней диагностики и вторичной профилактики ХСН при АГ с целы повышения ее эффективности. Впервые за пятилетний период проанализирован, смертность больных АГ, с исходом в ХСН, свидетельствующая о необходимое целенаправленной диагностики этой патологии у пациентов с гипертензией.
Впервые на основе комплексного эпидемиологического анализа распространен ности АГ в регионе, факторов ее определяющих и важнейших исходов определепь основные направления по совершенствованию медико-профилактической помои» населению и больным АГ в республике: создание модернизированной системы вы явления, учета и наблюдения с расширением профилактических мероприятий ереді лиц с ФР развития АГ, больных АГ, больных АГ и связанных ССЗ; разработка алго ритмов целевых профилактических осмотров в отношении АГ и дифферинцироваи ной профилактики (с коррекцией ДЛП и макро- микронутриентного дисбаланса) учетом эколого-биогеохимических субрегионов республики; управление приоритет ными ФР через систему выявления и коррекции; создание информационно пропагандистской системы по ЗОЖ; повышение качества диагностики, лечения і оздоровления пациентов с АГ.
Обоснована необходимость совершенствования медико-профилактической по мощи населению и больным АГ в республике через систему общей врачебной прак тики (ОВП). Содержание внедрения системы организационных мероприятий: разви тие сети ОВП, нормативно-правовое регулирование, совершенствование системь подготовки кадров, методическое обеспечение оптимизации выявления и коррекцш ФР АГ, дифференцированного наблюдения за больными АГ, развития системы пер вичной и вторичной профилактики через школы здоровья и школы для больных А Впервые в республике внедрена система организационных и медико профилактических мероприятий для населения и больных АГ на примере ОВП і оценена ее эффективность.
Практическая значимость. Результаты эпидемиологического исследовани случайной представительной выборки неорганизованного населения ЧР послужил основой для создания программ Правительства республики по профилактике АГ совершенствованию первичной медицинской помощи.
Установление распространенности ФР АГ среди населения республики и ран жирование их по значимости позволило определить приоритеты и разработать сие
тему дифференцированной профилактики для больных АГ, систему выявления и динамического наблюдения групп высокого риска развития АГ среди населения. Создана информационная база данных об эпидемиологической ситуации с ФР АГ в популяции - важная для определения потребностей, организации и планирования лечебно-профилактической работы и ресурсов учереждений практического здравоохранения и являющаяся основой для мониторирования ситуации по АГ в республике на перспективу.
Выявленные особенности высокой частоты ХСН при АГ, особенно в сочетании с ИБС, могут служить основой для целенаправленной ранней диагностики заболевания, своевременного динамического наблюдения и лечения пациентов. Использование доступных стандартных критериев диагностики ХСН и методов оценки ее ФР позволяют с высокой степенью достоверности оптимизировать систему ранней диагностики этой патологии на амбулаторном уровне, оценить ее частоту и планировать объемы лечебно-профилактической работы.
Укрепление службы первичной медицинской помощи населению системой 260 ОВП на уровне муниципального здравоохранения позволяет повысить качество лечебно-диагностической помощи больным АГ и ее профилактики, положительно повлиять на региональные показатели здоровья.
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в образовательные программы послевузовской профессиональной подготовки врачей на кафедре терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР» по специальностям: «Общая врачебная практика (семейная медицина)» в модулях - «Общественное здоровье и здравоохранение» медико-биологические основы семейной медицины, «Научно-обоснованная профилактика в ОВП», «Внутренние болезни», «Основы клинической эпидемиологии и доказательной медицины», «Болезни пожилых в ОВП».
Материалы исследования включены в предложения к указу президента «О дополнительных мерах по развитию семейной медицины в Чувашской Республике» (25.02.03, №14); использованы при подготовке республиканских целевых программ: «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Чувашской Республике на 2002-2008 годы» (02.04.02, №88); «Семейная медицина» (25.12.02, №336); постановлений правительства от 14.04.03, №95 и 09.10.03, №240; «Здоровое питание (2006-2010)».
Полученные данные использованы при разработке приказов МЗ ЧР по органмз< ции ОВП, обеспечению координации и эффективности лечебно-профилактическо деятельности учреждений здравоохранения республики (01.03.00, №86; 11.04.0. №250; 01.09.03, №645 и 19.04.04, №260), «О совершенствовании деятельности органо и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний» (25.02.05, №96), пак та нормативно-правовых и методических документов для системы ОВП. Результат исследования легли в основу планов деятельности Межведомственного Совета по п гиеническому обучению и воспитанию населения Чувашии при МЗ ЧР (2002-2007 его решений и рекомендаций по формированию ЗОЖ населения, развитию и сове шенствованию работы школ здоровья (13.03.02, №560), использованы при создани школ активного долголетия.
Результаты диссертационного исследования легли в основу методических пос( бий для медицинского персонала: «Первичная артериальная гипертония: распростр' ненность, диагностика, классификация, лечение»(2001); Методических рекомендації по проведению занятий «Школы артериальной гипертонии» (2002), «Медицинск, профилактика в общей врачебной (семейной) практике»(2004), Учетно-отчетная м дицинская документация в ОВП (2004), используются в работе ОВП, участковых т рапевтов, при организации и проведении занятий со средним медицинским персон лом и в школах здоровья для пациентов.
Созданная в Чувашии модель развития ПМСП населению через систему ОВ рекомендована к тиражированию на II Всероссийском съезде врачей общей (семей ной) практики России (Чебоксары, 2004). Разработанная и внедренная в практик система последипломной подготовки ВОП в 2005 г. одобрена Правительством рее публики и рекомендована для дальнейшей реализации по программе «О дополни тельных мерах по поддержке и развитию инновационного, творческого и духовног потенциала системы образования в Чувашской Республике».
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были доложе ны на сертификационных циклах обучения для врачей общей практики и участковы терапевтов, проводимых кафедрой терапии и семейной медицины ГОУ «Институ усовершенствования врачей МЗ ЧР»; на II Всероссийском съезде врачей общей (се мейной) практики РФ (Чебоксары, 2004); на заседаниях Ассоциации врачей обще практики ЧР (2003-2005); на республиканской научно-практической конференци
«Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика в системе здравоохранения» (Чебоксары, 2006); обобщены на I Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Социально-экономические проблемы региона и пути их решения» (Чебоксары, 2007) и апробированы на научной конференции Совета филиала РГСУ (Чебоксары, 03.12.07), на заседании научной конференции кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением и кафедры общественного здоровья и здравоохранения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова 24.09.2009.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, из них 10 в центральных рецензируемых журналах, подготовлена одна монография.
Основные положения выносимые на защиту:
Использование стандартных эпидемиологических технологий для изучения особенностей распространения АГ, факторов ее определяющих и важнейших исходов позволяет с высокой степенью надежности опираться на достоверные показатели частоты гипертензии и широкий спектр ее ФР, показатели информированности, эффективности лечения, обосновать направления по совершенствованию медико-профилактической помощи, планировать организационные, лечебно-профилактические мероприятия и с высокой точностью оценивать динамику ситуации.
По данным эпидемиологического исследования АГ в популяции Чувашской Республики является распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, часто сопровождается поражением других органов и систем, не только системы кровообращения, но и эндокринной, билиарной, пищеварительной, мочевой, имеет этнические, краевые биогеохимические особенности распространения, что требует создания адаптированной системы профилактики.
На распространенность АГ и ассоциированную с ней ХСН оказывает влияние большой комплекс модифицируемых и не модифицируемых ФР, из числа которых приоритетными в регионе являются: ИМТ (ИК>23), увеличение полоспецифической ОТ (>84см), повышение ТГ (> 0,91ммоль/л) в плазме крови, избыточное употребление соли, отягощенный по ранним ССЗ анамнез, ЧСС (>76уд/мин), перенесенный МИ, заболевания щитовидной железы, неблагоприятный биогеохимический субрегион проживания, усугубляя тяжесть ее течения.
Применение эпидемиологических технологий популяционного исследования для оценки величины и характера ущерба здоровью позволяет научно обосновать формирование направлений по совершенствованию медико-профилакти-ческой помощи населению в регионе: создание модернизированной системы выявления, учете и наблюдения населения по контролю АД, больных АГ и связанных ССЗ; управле ние приоритетными для региона ФР АГ через систему выявления и коррекции; алго ритмизация целевых профилактических осмотров в отношении АГ с учетом эколого биогеохимических особенностей территории; повышение качества диагностики, лс чения и оздоровления пациентов с АГ; целенаправленная диагностика и леченн АКС и ХСН у больных АГ; создание эффективной информационно пропагандистской системы по воспитанию ЗОЖ.
Внедрение модифицированной системы ранней диагностики и профилактикі АГ среди населения через систему ОВП позволяет за пятилетний период повысит! число вновь взятых на учет больных АГ на 84,0%, достичь целевого АД у 59,4% по сещающих школы пациентов с АГ, снизить количество вызовов скорой помощи по по воду АГ в 1,8 раза, госпитализаций больных АГ в круглосуточные стационары н 47,9%, первичный выход на инвалидность от болезней, характеризующихся повышен ным кровяным давлением и их осложнений, от 62,8 случаев на 10 тыс. населения д 38,3, в том числе среди работающих от 34,1, до 22,9.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав (об зор литературы, материал и методы, результаты исследования), выводов, практиче ских рекомендаций и библиографического указателя, включающего 318 работ, в т.1 123 отечественных и 195 зарубежных авторов. Работа изложена на 280 страница машинописного текста, включает 61 таблицу и 28 рисунков.
