Введение к работе
Актуальность исследования. Важная роль в обеспечении доступности и качества медицинских услуг населению отводится совершенствованию стационарзамещающих видов медицинской помощи (СЗМП). Основными направлениями реформирования и развития здравоохранения до 2020 года определены совершенствование первичной медико-санитарной помощи, реструктуризация работы круглосуточных стационаров на основе широкого внедрения стационарзамещающих технологий.
Известно, что сложившаяся система финансирования позволяет здравоохранению быть рентабельным при сохранении традиционных технологий организации медицинской помощи. Это предполагает повышение объема услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также дифференциация стационарной помощи с выделением СЗМП (В.И. Стародубов; А.А. Калининская и др., 2001;Мартыненко В.Ф., 2009 ; А.В. Волнухин, 2010).
В настоящее время при увеличении коек в дневных стационарах (ДС) поликлиник не произошло значительного уменьшения круглосуточных (высокозатратных) коек и имеет место увеличение числа госпитализированных на стационарзамещающие койки (СЗК) пациентов, лечение которых возможно в амбулаторных условиях (О.П. Щепин, Е.П. Какорина, О.В. Флек, 2006; А.А. Калининская, и др., 2010).
Изучение особенностей работы СЗК и разработка научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации экспертного контроля качества в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) позволит эффективно реализовать программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации (РФ) бесплатной медицинской помощью.
В настоящее время имеющиеся многочисленные унифицированные методологические подходы к анализу, проведению и оценке результатов и эффективности вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи на СЗК, не позволяют направить работу страховых медицинских организаций (СМО) и медицинских учреждений на повышение качества медицинских услуг в системе ОМС.
Для эффективного управления качеством оказания медицинской помощи Территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) необходимо использовать системный подход к оценке качества оказания медицинской помощи. Решение данной проблемы позволит определить единые подходы всех участников системы ОМС к контролю качества оказания медицинской помощи на СЗК, управлению качеством медицинской помощи (КМП), основанной на принципах доказательной медицины, и возможность рационально и эффективно использовать имеющиеся финансовые ресурсы.
Цель исследования: изучение основных тенденций динамики объемов оказания СЗМП и финансирования из средств ОМС в ЛПУ Саратовской области, анализ эффективности экспертного контроля СМО и разработка научно-обоснованных рекомендаций для оптимизации экспертного контроля качества СЗМП в системе ОМС.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику объемов оказания СЗМП населению и финансирования из средств ОМС на основании официальной статистики ТФОМС Саратовской области.
-
Провести анализ эффективности экспертного контроля качества СЗМП, проводимой СМО.
-
Разработать систему показателей качества экспертного контроля и эффективности работы СМО в системе ОМС Саратовской области.
-
Апробировать разработанную методику экспертного контроля качества оказания медицинской помощи в ДС в работе ТФОМС и СМО и изучить экономическую эффективность от ее внедрения.
-
Разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации экспертного контроля качества СЗМП в системе ОМС Саратовской области.
Научная новизна. Получена новая информация о показателях работы СЗК на примере субъекта РФ – Саратовской области. Изучены показатели экспертной деятельности СМО в системе ОМС. Проведенный анализ результатов экспертизы качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях Саратовской области позволил определить причины и характер нарушений при оказании СЗМП. Выявленные зоны неэффективности – нарушения в преемственности оказания медицинской помощи на амбулаторном и госпитальном этапе, отсутствие контроля в медицинских учреждениях за выполнением стандартов лечения, неэффективная и нерациональная лекарственная терапия – стали основой выделенных критериев вневедомственного экспертного контроля.
Разработана система показателей качества и коэффициента эффективности экспертной работы СМО, позволяющая не только проводить анализ проведенных экспертиз, но и выявить неэффективные виды экспертного контроля, а также проводить объективный анализ работы СМО.
Разработана система мониторинга результатов экспертного контроля и методология проведения сверки первичной документации экспертного контроля в рамках которых определены организационные направления совершенствования и повышения эффективности вневедомственной экспертизы, проводимой СМО и ТФОМС.
Научно-практическая значимость. Разработана и апробирована система оптимизации взаимодействия участников экспертного контроля в системе ОМС, обеспечивающая непрерывное повышение качества медицинской помощи на СЗК. Это позволило объективно подойти к анализу эффективности и качества вневедомственного контроля оказания КМП, проводимого СМО и ТФОМС. Предложенные показатели эффективности и качества экспертиз могут быть использованы как для формирования территориальной модели вневедомственного экспертного контроля, так и для совершенствования КМП в лечебно-профилактических учреждениях.
На основании полученных результатов исследования разработано положение о критериях работы СМО, изданы информационные письма, и методические рекомендации по управлению контролем качества при оказании СЗМП.
Внедрение в практику. Результаты исследования апробированы и внедрены в работу ТФОМС Саратовской области; СМО – филиал «Саратов - РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС», Саратовский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ – Мед», филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Саратове; в учебный процесс кафедр организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, поликлинической терапии, госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России»; лечебно-профилактических учреждений: МУЗ «Городская поликлиника №1». Разработанные организационно-методические технологии реализуются на территории Саратовской области в системе ОМС.
Материалы исследования использованы при подготовке методических рекомендаций для организаторов здравоохранения Саратовской области; учебных программ дополнительного послевузовского образования по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья населения» (Саратов, 2007); международной российско-норвежской конференции «Права пациентов и медицинских работников» (Саратов, 2008); совещании исполнительных директоров Приволжского федерального округа (Саратов, 2009); заседании экспертного совета ФФОМС РФ по защите прав застрахованных (Москва, 2011); совместном заседании кафедр организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права и кафедры экономики и управления здравоохранением и фармацией Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Организация и внедрение СЗМП должны осуществляться с учетом особенностей структуры заболеваемости населения, фактической нуждаемости населения в данном виде помощи, возрастных особенностей клинико-статистических групп пациентов, госпитализированных на СЗК и сети медицинских организаций.
2. Разработанные показатели эффективности вневедомственного контроля КМП в системе ОМС при оказании медицинской помощи на СЗК позволяют не только выделить основные пути оптимизации вневедомственного экспертного контроля, но и обеспечить эффективность использования ресурсов, ориентировать медицинские организации на повышение КМП.
3. Разработанные методы оптимизации вневедомственного экспертного контроля должны способствовать обеспечению КМП при условии совершенствования организационных механизмов оказания медицинских услуг по следующим направлениям: выполнение медицинских стандартов оказания медицинской помощи при оказании СЗМП; соблюдение преемственности и порядков оказания медицинской помощи; внедрение научно обоснованной, понятной для всех участников системы ОМС эффективной системы вневедомственного экспертного контроля.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработан план, программа и методика (вклад – 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку – 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены автором (вклад-100%). В целом вклад автора превысил 95%.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 243 научных литературных источника, в том числе 185 отечественных и 58 зарубежных. Текст диссертации изложен на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирован 55 таблицами, 28 рисунками.
