Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Построение систем управления качеством медицинской помощи в здравоохранении (обзор литературы) 13
1.1 Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи. 13
1.2 Управление качеством медицинской помощи на государственном уровне 16
1.3 Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне... 19
1.4 Управление качеством медицинской помощи на уровне отдельных медицинских организаций 21
1.5 Организация мониторинга показателей, характеризующих выполнение программ по обеспечению качества медицинской помощи 26
Глава 2 Характеристика объектов, методов и программы исследования
2.1 Общая характеристика объектов, материалов и методов исследования 29
2.2 Программа и содержание основных этапов исследования 35
Глава 3 Обоснование моделей систем управления качеством медицинской помощи в районах Санкт-Петербурга и критериев их построения
3.1 Общая характеристика условий создания системы управления качеством медицинской помощи 37
3.2 Модели систем управления качеством медицинской помощи в районах 42
3.3 Обоснование количественных показателей, характеризующих обеспечение условий для деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи 48
Глава 4 Анализ создания систем управления качеством медицинской помощи в районах Санкт-Петербурга в период 2007-2010 годов 56
4.1 Характеристика начального этапа построения систем управления качеством медицинской помощи в районах (по итогам 2007 года) 58
4.2 Характеристика построения систем управления качеством медицинской помощи районах в 2008 году 61
4.3 Характеристика построения систем управления качеством медицинской помощи в районах в 2009-2010 годах 64
Глава 5 Интегрированная оценка показателей и определение рейтинга районов по результатам создания систем управления качеством медицинской помощи 80
5.1 Методика интегрированной оценки показателей и определения рейтинга районов по управлению качеством медицинской помощи 81
5.2 Определение рейтинга районов Санкт-Петербурга в период 2009-2012 годов 84
5.3 Методические приемы определения рейтинга районов по уровню показателей качества медицинской помощи 95
Заключение 105
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список сокращений и условных обозначений 117
Список литературы
- Управление качеством медицинской помощи на государственном уровне
- Программа и содержание основных этапов исследования
- Обоснование количественных показателей, характеризующих обеспечение условий для деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи
- Характеристика построения систем управления качеством медицинской помощи в районах в 2009-2010 годах
Управление качеством медицинской помощи на государственном уровне
Улучшение КМП населению является ключевым направлением современной политики в области здравоохранения: на законодательном уровне КМП отнесено к основным принципам охраны здоровья граждан, а создание условий для его обеспечения - к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации [169, 170]. Развитие систем управления качеством медицинской помощи признано одним из основных способов решения задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе [165].
Значимость решения задач обеспечения качества в здравоохранении подтверждается вниманием, которое уделяется данному вопросу Всемирной организацией здравоохранения, начиная с 90-х годов прошлого столетия [131, 201, 227].
В определении понятия «качество медицинской помощи» общепринятым является подход, объединяющий три компонента: качество структуры, качество процесса и качество результата медицинской помощи [36, 56, 204, 205, 206]. Международный стандарт ISO 8402, принятый в 1986 г., определяет КМП как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Согласно определению ВОЗ [131], «каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам, в соответствии с уровнем медицинской помощи и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз, реакция на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».
Начиная с 90-х годов прошлого столетия, российские специалисты применяли определения КМП, предложенные ВОЗ [29], либо разрабатывали на основе рекомендаций ВОЗ собственные дефиниции. К числу последних можно отнести определение В.Ф. Чавпецова и соавторов [177, 182]: КМП - это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильности выполнения медицинских технологий, риска прогрессиро-вания имеющегося у пациента заболевания и/или возникновения нового патологического процесса, оптимальности использования ресурсов медицины, удовлетворенности потребителей медицинской помощи. Данное определение применялось в ряде регионов РФ как основа для деятельности по экспертизе и управлению КМП [87, 99, 106, 118, 125]. В Санкт-Петербурге, на основе данного определения, в 2008 году были законодательно установлены критерии КМП для его оценки и управления [59].
В современных условиях определение КМП дано в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» [170]: КМП - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выборов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Практический опыт показывает, что достижение качества оказания медицинских услуг невозможно без налаженной системы управления КМП [33, 65, 97, 100, 140].
Вопросы управления КМП, достаточно детально рассмотренные в работах зарубежных специалистов [195, 207, 208, 219, 221, 225, 226, 228, 230, 234, 236, 238], в последнее десятилетие привлекают все более серьезное внимание отечественных организаторов здравоохранения, о чем свидетельствует большое количество публикаций, посвященных данной тематике [20, 42, 79, 111, 115, 151, 161, 187].
Концептуальную основу построения систем управления КМП в современных условиях составляют принципы «всеобщего управления качеством» (total quality management – TQM) [194, 197, 203, 217, 218, 220, 224, 229, 231, 232, 233, 237, 239]. На возможность применения данной концепции при построении систем управления КМП в здравоохранении указывают в своих публикациях отечественные и зарубежные авторы [107, 142, 154, 177, 184, 196, 203, 217]. По мнению исследователей, создание подобных систем управления КМП требует проведения ряда организационных мероприятий, включая формирование специальных структурных подразделений в медицинских организациях; нормативное регулирование деятельности по контролю и управлению КМП; внедрение методов контроля КМП для сбора информации о его состоянии, применение современных программных средств для информационного обеспечения управления КМП [12, 30, 46, 58, 90, 99, 106, 146, 157].
Результаты анализа опубликованных данных указывают на целесообразность рассмотрения вопросов контроля и управления КМП на различных уровнях: федеральном (общегосударственном), региональном и на уровне отдельных медицинских организаций. Данное деление соответствует трем уровням контроля качества и безопасности медицинской деятельности, законодательно установленным для системы здравоохранения: государственный, ведомственный и внутренний контроль [170].
Вопросы обеспечения КМП в России на государственном уровне традиционно решались путем регулирования механизмов контроля КМП и развития системы стандартизации медицинской помощи.
В период с 1996 по 2007 год контроль качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях и в СМО регулировался совместным приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) № 363/77 от 24.10.1996 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». Данным приказом были определены виды контроля, порядок проведения ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП, требования к экспертам КМП.
Начиная с 2007 года, действовал Регламент взаимодействия Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и ее территориальных управлений, ФОМС, территориальных фондов ОМС и органов управления здравоохранением субъектов РФ при осуществлении контроля за реализацией пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения [123].
В 2003 году Министерством здравоохранения РФ была принята отраслевая программа «Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении на 2005-2007 годы», включающая, в том числе, задачи по созданию систем управления КМП в здравоохранении, формированию организационных структур по управлению КМП на всех уровнях системы здравоохранения, разработке программ управления качеством и планов мероприятий по их реализации в субъектах РФ [63]. По мнению авторитетных исследователей, поставленные задачи не были полностью решены, единая комплексная система контроля и обеспечения КМП не была создана [28, 35, 38, 78, 79, 102, 118, 146, 158, 174]. В результате не было устранено дублирование функций внутреннего и внешнего контроля, не произошло четкого разделения полномочий участников контроля КМП, принципы контроля КМП и функции управленческого цикла не получили достаточного отражения в нормативно-правовых документах субъектов РФ [63, 65].
Однако актуальность формирования систем управления КМП не была потеряна, поскольку дальнейшее развитие отрасли здравоохранения привело к необходимости формирования конкурентоспособного рынка медицинских услуг, разработке и внедрению методов контроля их качества, формированию групп специалистов, проводящих экспертизу КМП, совершенствованию механизмов управления КМП [9, 25, 26, 55, 68, 69, 72, 83, 84, 95, 182]. Другим важным стимулом для дальнейшего развития механизмов управления КМП являлись результаты социологических исследований, которые стабильно свидетельствовали о недостаточном уровне удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи населения РФ [24, 33, 37, 119, 126, 148, 149, 159].
С точки зрения многих исследователей, эффективные подходы к созданию государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению РФ должны строиться на основе современных концепций управления, включая стандартизацию, стратегическое планирование и проектный подход [4, 12, 34, 49, 96, 105, 177].
Считается, что современная организационно-функциональная модель системы контроля и надзора за КМП населению РФ должна проектироваться и функционировать с учетом комплекса основных форм взаимодействия в управленческой деятельности: экономических, организационных, информационно-технологических, социально-психологических и правовых [6, 144, 147, 150, 171, 172]. В этом случае государственная система контроля и надзора КМП становится составляющей системы управления КМП, направленной на обеспечение конституционного права граждан на охрану и сохранение здоровья [8, 14, 50, 67, 72, 99, 127, 130, 155, 161, 182].
Программа и содержание основных этапов исследования
В соответствии с целью и задачами исследования изучаемым явлением было формирование условий, организация и результаты деятельности по экспертизе и управлению КМП на этапах построения систем управления КМП в районах Санкт-Петербурга. Объектами исследования являлись: - формирование условий для деятельности по экспертизе и управлению КМП в 18 районах (нормативное регулирование; количество и состав экспертов и организаторов экспертизы; информационно-аналитическая технология эксперти зы); - организация и выполнение деятельности по экспертизе КМП в 18 районах (экспертная деятельность служб КМП в разрезе районов, отдельных амбулаторно-поликлинических учреждений); - организация и результаты деятельности по управлению КМП в 18 районах (управленческие решения, показатели КМП при разных заболеваниях). Формирование условий, организация и результаты деятельности по экспертизе и управлению КМП на разных этапах построения систем управления КМП изучались с учетом: - общего количества амбулаторно-поликлинических учреждений, которые являются государственными учреждениями здравоохранения, подведомственны ми администрации района, к числу которых отнесены взрослые поликлиники, детские поликлиники, женские консультации (далее - АПУ-I); - общего количества территориально обособленных поликлинических отде лений, не являющихся самостоятельными юридическими лицами, к числу кото рых отнесены взрослые и детские поликлинические отделения, женские консуль тации (далее - ПО). При расчете количественных показателей, характеризующих деятельность районов по созданию и развитию систем управления КМП в 2008 году, учитывалось общее количество АПУ-I (таблица 2.1).
Специализированные АПУ, подведомственные администрациям районов, состав и количество которых существенно различаются в разных районах, при моделировании систем управления КМП, а также при расчете показателей не учитывались.
В период 2009 – 2012 годов расчет и анализ показателей осуществлялся в отношении совокупности АПУ-I и ПО (далее – АПУ-II), сведения о которых представлены в таблицах 2.2 и 2.3. Таблица 2.2 - Сведения о количестве амбулаторно-поликлинических учреждений и отделений в районах Санкт-Петербурга
Всего: 4 762 902 206 206 206 204 Материалами для изучения деятельности районов по экспертизе и управлению КМП послужили: а) нормативные документы регионального и локального уровня, регулиру ющие деятельность по экспертизе и управлению КМП в районах Санкт Петербурге, утвержденные правительством Санкт-Петербурга, органами испол нительной власти Санкт-Петербурга, руководителями медицинских организаций; б) сведения о деятельности по созданию и развитию систем управления КМП в 18 районах Санкт-Петербурга за период с 2007 по 2012 год (таблица 2.4), полученные на основе: 1) сведений о деятельности по созданию систем управления КМП, предоставленных районами на основе запросов по итогам 2007 года; 2) формы отчетности «Паспорт службы управления КМП района Санкт-Петербурга» (приложение 1 к распоряжению Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 730-р от 04.12.2008) (далее - «Паспорт района»), разработанной при участии автора диссертации и внедренной в ходе диссертационного исследования; всего 90 отчетных форм 18 районов за 5 лет (Приложение А); 3) формы отчетности «Информация о состоянии качества медицинской помощи в районе» (приложение 2 к распоряжению Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 730-р от 04.12.2008), разработанной при участии автора диссертации и внедренной в ходе диссертационного исследования; всего 18 отчетных форм 18 районов за 1 год (Приложение А). Сбор и обобщение отчетной информации районов выполнялись на основе программного комплекса «Электронный паспорт системы управления КМП района Санкт-Петербурга» (далее – «Электронный паспорт района»), разработанного при участии автора диссертации и внедренного в ходе диссертационного исследования; 4) копии управленческих решений – 4 601 копий приказов, распоряжений и пр., принятых по результатам экспертиз КМП в районах Санкт-Петербурга; результаты экспертиз КМП по 5 649 случаям оказания амбулаторной медицинской помощи. Таблица 2.4 - Характеристика источников информации о деятельности районов Санкт-Петербурга, используемых
Исследование осуществлялось с применением методов вариационной статистики, экспертной оценки, наблюдения, измерения, сравнения, логического анализа, организационного эксперимента, логического и графического моделирования.
Для проведения экспертизы КМП применялась информационно аналитическая технология экспертизы КМП, рекомендованная распоряжением Комитета по здравоохранению [133] к применению в медицинских организациях Санкт-Петербурга - АТЭ КМП (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 960494 от 21.11.96). С применением АТЭ КМП рассчитывались количественные показатели КМП [177].
Показатели состояния отдельных компонентов КМП: риск возникновения дефектов, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения дефектов, негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения на один случай оказания помощи соответственно.
Интегрированные (нормированные) показатели КМП отражают степень суммарного отклонения показателей КМП (рисков) в анализируемых совокупностях случаев (выборках) от условного среднего, принятого за ноль, выражаются суммой нормированных значений показателей рисков (суммарным количеством среднеквадратических отклонений) по формуле: деятельности по экспертизе и правлению КМП применялся комплекс показателей, разработанных в ходе выполнения диссертационного исследования, обоснование и порядок расчета которых представлены в главе три диссертационной работы.
Для ранжирования районов применялась разработанная в ходе диссертационного исследования методика интегрированной оценки показателей деятельности по управлению КМП в районах. Описание методики и порядок расчета интегрированных показателей представлены в главе пять диссертационной работы.
В общей сложности объем исследования составил 10 358 единиц наблюдения. 2.2 Программа и содержание основных этапов исследования
Для достижения цели исследования было запланировано выполнение трех этапов работы. Задачами первого этапа диссертационного исследования являются: а) обоснование моделей построения системы управления КМП в районах с учетом особенностей организации амбулаторно-поликлинической помощи и ос новных направлений создания единой системы управления КМП в Санкт Петербурге; б) разработка комплекса показателей, характеризующих формирование условий, организацию деятельности по экспертизе и управлению КМП в районах с учетом модели системы управления КМП; в) разработка формы сбора и обобщения отчетных данных районов для ор ганизации мониторинга показателей деятельности районов по управлению КМП.
Задачей второго этапа диссертационного исследования является проведение анализа показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности по экспертизе и управлению КМП в районах Санкт-Петербурга в период 2007-2010 годов на этапах построения систем управления КМП в соответствии с предложенными моделями по следующим направлениям: формирование необходимых условий для организации в районах деятель ности по экспертизе и управлению КМП (разработка и утверждение нормативных документов; подготовка экспертов и организаторов экспертизы КМП; организа ция автоматизированных рабочих мест (АРМ) для проведения экспертизы КМП с применением единой ИАТ);
Обоснование количественных показателей, характеризующих обеспечение условий для деятельности по экспертизе и управлению качеством медицинской помощи
Для характеристики деятельности районов по экспертизе и управлению КМП предлагается использовать показатели, отражающие результаты решения в районах основных задач построения системы управления КМП: - создание служб КМП, как структурных составляющих систем управления КМП в районах; - организацию планомерной работы по экспертизе КМП; - организацию планомерной работы по управлению КМП. Принципы расчета показателей в зависимости от модели построения системы управления КМП разработаны в соавторстве с Карачевцевой М.А., Михайловым С.М., Гуриновым П.В [121].
При построении системы управления КМП по централизованному типу, служба КМП создается и функционирует на уровне отдела здравоохранения, соответственно, расчет показателей должен осуществляться по отношению к отделу здравоохранения района.
При построении системы управления КМП распределенного типа I уровня службы КМП, как элементы системы управления КМП, создаются и функционируют на уровне АПУ-I, соответственно, расчет показателей должен осуществляться по отношению к АПУ-I.
При построении системы управления КМП распределенного типа II уровня службы КМП создаются и функционируют на уровне АПУ-II, соответственно, расчет показателей должен осуществляться по отношению к АПУ-II.
При включении в систему управления КМП специализированных медицинских учреждений, подведомственных администрации районов, они учитываются и анализируются отдельно. Характеристика показателей организации служб качества медицинской помощи в районе Для характеристики создания в районе служб КМП предложены показатели, отражающие: - наличие комплекта нормативных документов, регулирующих вопросы экспертизы и управления КМП в районе и в АПУ, подведомственных админи страции района; - наличие обученных экспертов и организаторов экспертизы КМП в составе служб КМП в районе; - организацию АРМ в районе.
В период создания систем управления КМП в районах Санкт-Петербурга, для мониторинга нормативного регулирования был определен комплект документов для системы управления КМП централизованного типа в составе двух документов, утвержденных на уровне администрации района: Положение о Координационном совете по вопросам создания и развития системы управления КМП в районе Санкт-Петербурга; Положение об ответственном по КМП в районе.
Для системы управления КМП распределенного типа I и II уровня в комплект документов были включены четыре документа, утвержденных руководителем учреждения здравоохранения: Положение о службе КМП в медицинском учреждении и ее персональный состав; Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении; Положение об эксперте КМП в медицинском учреждении; Положение об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении.
Анализ данных о специалистах районов, прошедших обучение по экспертизе КМП, а также о наличии в АПУ районов АРМ предложено осуществлять с учетом модели системы управления КМП, структуры, профиля учреждений здравоохранения района. При построении системы управления КМП по централизованному типу расчетные показатели должны характеризовать обеспеченность (в процентах) отдела здравоохранения района организатором экспертизы КМП; экспертами КМП по 4 основным клиническим специальностям (терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия); АРМ. При построении системы управления КМП распределенного типа I и II уровня расчетные показатели должны характеризовать обеспеченность (в %) организаторами экспертизы КМП; экспертами КМП по основным клиническим специальностям; АРМ служб КМП АПУ-I или АПУ-II соответственно. Минимальная потребность в экспертах КМП по основным специальностям определяется из расчета 1 эксперт на 1 подразделение/отделение основного клинического профиля (терапия, педиатрия, хирургия, акушерство и гинекология) с количеством врачей не менее 3 штатных единиц
Характеристика построения систем управления качеством медицинской помощи в районах в 2009-2010 годах
Проведенный анализ интегрированных (балльных) показателей и рейтинговых мест районов позволяет сделать следующее заключение: а) в период 2009 – 2012 годов рейтинговые места районов менялись в соот ветствии с изменениями показателей, характеризующих формирование условий, организацию и результаты деятельности районов по экспертизе и управлению КМП; б) к 2012 году 94,4% районов составили группу с показателями лучше сред него уровня (от 4 до 6 баллов).
Отсутствие значимых различий и достаточно высокий уровень интегрированных (балльных) показателей районов в 2012 году указывает на то, что планируемые результаты решения поставленных задач по построению систем управления КМП в целом достигнуты всеми районами. В целях дальнейшего стимулирования развития систем управления КМП требуется изменение состава показателей, используемых для определения рейтинга районов.
Методические приемы определения рейтинга районов по уровню показателей качества медицинской помощи
Для определения рейтинга районов по уровню показателей КМП необходимы следующие условия: а) наличие во всех районах систем управления КМП, включая необходимые условия для осуществления деятельности по экспертизе и управлению КМП (нормативные документы, эксперты КМП, организаторы экспертизы КМП, АРМ для проведения и статистического анализа результатов экспертизы с применением единой ИАТ); планомерную деятельность служб КМП по экспертизе и управле нию КМП; б) выполнение районами тематических экспертиз КМП по одинаковым те матическим направлениям, установленным на анализируемый период; в) наличие показателей КМП, полученных по результатам тематических экспертиз КМП.
При проведении экспертизы КМП с применением единой ИАТ – АТЭ КМП, рассчитываются количественные характеристики КМП: показатели рисков, показатели структуры КМП, интегрированные (нормированные) показатели КМП; выполняется стратификация совокупности случаев по результативным признакам как вариант кластерного анализа (Глава 2).
Ранжирование районов по уровню показателей КМП предлагается осуществлять в следующем порядке: а) рассчитать (на основе программных средств АТЭ КМП) показатели рис ков по отдельным тематическим экспертизам для каждого района и по группе те матических экспертиз; б) рассчитать (на основе программных средств АТЭ КМП) условные инте грированные (нормированные) показатели КМП для всех районов по отдельным тематическим экспертизам и по группе экспертиз; в) определить рейтинг районов, расположив их в порядке нарастания значе ний интегрированного (нормированного) показателя КМП по отдельным темати ческим экспертизам и по группе экспертиз (от отрицательных к положительным значениям); г) осуществить разделение районов по результатам кластерного анализа на три группы: I группа – с показателями КМП лучше системного уровня (отклонение ин тегрированных (нормированных) показателей КМП на любом из этапов последо вательного нормирования превышает минус три среднеквадратических отклоне ния ()); II группа – с показателями системного уровня (отклонение интегрирован ных (нормированных) показателей КМП на всех этапах последовательного нор мирования находятся в диапазоне от минус трех до плюс трех среднеквадратиче ских отклонений ()); III группа – с показателями КМП хуже системного уровня (интегрирован ные (нормированные) показатели КМП на любом из этапов последовательного нормирования превышают плюс три среднеквадратических отклонения ()).
С применением предложенного подхода, в соавторстве с М.А. Карачевце-вой, С.М. Михайловым, П.В. Гуриновым [70, 116] проводился анализ показателей КМП, полученных на основе тематических экспертиз КМП в районах Санкт-Петербурга в разные временные периоды и определялся рейтинг районов. Рассмотрим порядок расчета рейтинга районов Санкт-Петербурга на основе экспертных данных за 2012 год.
В 2012 году районам Санкт-Петербурга были предложены следующие общие темы для исследования КМП во взрослых АПУ: а) амбулаторное ведение пациентов терапевтического профиля, у которых впоследствии развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК); б) амбулаторная помощь пациентам с пневмонией; в) амбулаторная помощь пациентам с бронхиальной астмой. Из трех обязательных тем, в одном районе (Адмиралтейском) не проведена экспертиза КМП пациентам с пневмонией, в одном районе (Кронштадтском) – экспертиза КМП пациентам с бронхиальной астмой, вследствие чего сравнительный анализ показателей КМП и их интегрированная оценка выполнены с ограничениями исследования (таблица 5.9).
