Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медицинская помощь пациентам с болезнями системы кровообращения в амбулаторно – поликлинических учреждениях Санкт- Петербурга (обзор литературы) 13
1.1. Медико-социальное значение болезней системы кровообращения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обоснование выбора нозологических групп .13
1.2. Современные представления о качестве медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения .15
1.3. Последипломное обучение врачей и направления его совершенствования 19
Глава 2. Программа, методы и материалы исследования .29
Глава 3. Качество медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения в Санкт- Петербурге в 2009 г .48
3.1. Состояние качества медицинской помощи при оказании помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в амбулаторно-поликлинических учреждениях в Санкт-Петербурге в 2009 г .48
3.2. Проведение мер по улучшению качества медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения в Санкт-Петербурге в 2009 г. 73
3.3. Создание экспертного корпуса в Санкт-Петербурге в рамках единой системы управления качеством медицинской помощи в 2009г 73
Глава 4. Состояние качества медицинской помощи больным с болезнями системы кровообращения в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга в 2010 г 80
Глава 5. Методология обучения и отбора специалистов служб качества медицинской помощи 106
5.1. Метод обучения специалистов служб качества медицинской помощи 106
5.2. Описание методики подготовки специалистов служб качества медицинской помощи 108
5.3. Мотивация терапевтов и кардиологов амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт - Петербурга к работе в службе управления качеством медицинской помощи 124
Глава 6. Управленческие решения и их эффективность 136
Заключение 159
Выводы 176
Практические рекомендации 177
Список сокращений и условных обозначений 179
Список литературы
- Современные представления о качестве медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения
- Состояние качества медицинской помощи при оказании помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в амбулаторно-поликлинических учреждениях в Санкт-Петербурге в 2009 г
- Создание экспертного корпуса в Санкт-Петербурге в рамках единой системы управления качеством медицинской помощи в 2009г
- Описание методики подготовки специалистов служб качества медицинской помощи
Современные представления о качестве медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения
В условиях демографического кризиса, угрожающего социально-экономическому развитию и национальной безопасности страны, в РФ в 2005 году стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье» — программа по повышению качества медицинской помощи, объявленная Президентом Российской Федерации В. В. Путиным [160, 183]. Реализация проекта предполагала укрепление первичного звена медицинской помощи, совершенствование профилактики, пропаганду здорового образа жизни, раннее выявление заболеваний, увеличение объемов и качества высокотехнологичных видов медицинской помощи, а также меры по повышению квалификации врачей, в том числе и по современному информационному обеспечению[98, 128, 131, 146, 163].
Одним из выбранных Правительством РФ направлением Национального проекта «Здоровье» стала программа помощи лицам с болезнями системы кровообращения (БСК). Выбор именно этого направления обусловлен высокой распространенностью, социальной значимостью БСК, резком омоложении смертности населения от осложнений БСК [80, 101, 143, 229].
Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, БСК по– прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности во многих странах [80, 116, 229]. Наиболее часто, с учетом патоморфоза кардиологической патологии в условиях современного развития здравоохранения, врачу - терапевту и кардиологу приходится работать с пациентами, страдающими различными формами артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. [143, 245]. Лечение больных, страдающих одновременно ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, требует комплексного подхода, то есть одновременного воздействия на оба состояния [231]. Первостепенной задачей лечения является максимальное снижение общего риска сердечно– сосудистых заболеваний и смертности за счет предупреждения инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта и хронической почечной недостаточности, обратного развития поражения органов–мишеней [143, 218, 220, 230]. В качестве задач второго ряда следует рассматривать уменьшение клинических проявлений и улучшение качества жизни [130, 210]. Для пациентов с ИБС, прежде всего, актуально уменьшение частоты и продолжительности приступов стенокардии, а также предотвращение ее прогрессирования [213, 249]. Задачей собственно антигипертензивной терапии является достижение и стабильное поддержание АД на целевом уровне.[86, 211, 220, 235, 227].
Все вышеуказанное и явилось причиной, по которой для оценки КМП больным кардиологического профиля в экспертную выборку было решено включить случаи оказания помощи пациентам, страдавшим различными формами ишемической болезни сердца, у которых также была выявлена артериальная гипертензия.
Роль АПУ в оказании медицинской помощи пациентам с БСК чрезвычайно значима: здесь проводится скрининг, выявление БСК, назначение лечения, решается вопрос о необходимости госпитализации, проводится лечение и наблюдение после выписки из стационара, решается вопрос о тактике дальнейшего ведения. Учитывая длительность контакта терапевта и кардиолога АПУ с пациентом, имеющим БСК, многоплановость задач амбулаторного лечения, улучшение КМП пациентам данной группы чрезвычайно актуально [53, 99, 100, 104, 213, 226]. Исследование проводилось на примере 8 АПУ, включенных в наблюдение. В данных АПУ к началу 2009 года не были сформированы службы качества медицинской помощи.
Обращает внимание сопоставимость выбранных АПУ по количеству посещений пациентами с ГБ и ИБС. Также не вызывает сомнения увеличение как количества посещений, так и числа пациентов в диспансерных группах в течение времени наблюдения, что отражает актуальность обсуждения необходимости оказания медицинской помощи надлежащего качества пациентам с болезнями системы кровообращения.
В условиях современного реформирования здравоохранения одной из актуальных проблем является улучшение качества медицинской помощи (КМП) [109, 110; 160, 163, 171; 201; 207]. В Концепции долгосрочного развития РФ важное место определено повышению продолжительности жизни. Именно этот показатель, а также снижение заболеваемости, решено считать одним из критериев выполнения нацпроекта «Здоровье» [49, 159, 181, 208].
Улучшение качества медицинской помощи становится приоритетным направлением развития отечественного здравоохранения в последнее десятилетие [48, 88, 89; 135, 171, 183].
В течение долгого периода не было единого представления о сути понятия «качество медицинской помощи», в течение десятилетий многие исследователи [20, 38, 65, 83, 103, 105, 132 и мн. др.] обсуждали понятие качества медицинской помощи и пытались определить его сущность. Отсутствие ясного и согласованного представления о понятии "качество медицинской помощи" не позволяло четко определить понятие «врачебной ошибки» или «дефекта врачебного процесса [56, 58, 87, 95, 137, 154,], что, без сомнения, затрудняло разработку эффективных программ обеспечения КМП и обоснование системы критериев их реализации [5, 139, 199, 200, 205].
Прорывом в определении понятия «качество медицинской помощи» можно считать рекомендации экспертной группы Европейского бюро ВОЗ «Принципы обеспечения качества» [121, 150], важность применения которых в теории и практике подчеркивается во многих публикациях последних лет [83, 110, 124, 125, 197]. Согласно указанным рекомендациям, при исследовании КМП необходимо учитывать следующие четыре его компонента: выполнение профессиональных функций (технологию лечебно-диагностического процесса); оптимальность использования ресурсов, риск для пациента в результате медицинского вмешательства и удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием [77, 148]. Именно эти параметры качества медицинской помощи легли в основу нормативных документов Правительства РФ и Министерства здравоохранения РФ [185, 186] и позволили прийти к единому представлению о понятии “качество медицинской помощи” [8, 201, 207] и его правовой оценке на территории Российской Федерации [7, 30, 95, 154, 174].
Состояние качества медицинской помощи при оказании помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в амбулаторно-поликлинических учреждениях в Санкт-Петербурге в 2009 г
За время исследования трижды была проведена экспертиза КМП при ведении пациентов с болезнями системы кровообращения (ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ)) в 8 амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) трех административных районов Санкт-Петербурга (№ A, B, C, D, E, E, F и I). Во время первой, или исходной ЭКМП изучалось состояние КМП больным с БСК, наблюдавшимся терапевтами и кардиологами этих АПУ с 01.01.2009 по 31.12.2009. Повторная ЭКМП охватывала случаи оказания помощи больным с БСК, наблюдавшимся с 01.01.2010 по 31.12.2010 и была предназначена для изучения динамики состояния КМП после внедрения общих мероприятий, направленных на улучшение КМП. Во время третьей ЭКМП изучалась динамика состояния КМП больным с БСК, наблюдавшимся в АПУ с 01.01.2011 по 31.12.2011 после внедрения нового метода активного обучения врачей оказанию медицинской помощи надлежащего качества при БСК и созданию в АПУ служб КМП.
В экспертную выборку ежегодно включались по 50 амбулаторных карт пациентов, страдавших ГБ и ИБС и находившихся под наблюдением терапевта или кардиолога в вышеуказанный период времени в каждом из исследуемых АПУ (таблица 2.2.). Таким образом, объем экспертной выборки ежегодно составлял 400 случаев оказания помощи больным с ГБ и ИБС на амбулаторном этапе, суммарно за время исследования проведено 1200 экспертиз КМП.
Организация тематической ЭКМП проводилась в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с применением АТЭ и использование ее результатов для ранжирования ЛПУ в зависимости от состояния КМП» [148], анализ результатов проводился в соответствии с учебным пособием «Основы организации и статистического анализа результатов экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев» [М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, 2013]. Таблица 2.2. - Численность диспансерных групп в рассматриваемых АПУ и доля случаев, взятых в анализ в период 2009 – 2011 гг.
Исследование КМП проводилось двумя врачами-экспертами кардиологами из городского регистра внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга с использованием Автоматизированной технологии экспертизы КМП, разработанной для совершенствования анализа этапов врачебного процесса, включая диагностику, формулировку диагноза, лечения и преемственности [3, 72, 127].
Эксперт КМП в процессе оценки случая оказания медицинской помощи с использованием Автоматизированной технологии экспертизы формирует экспертную версию в виде экспертного протокола. Экспертный протокол представляет собой последовательное описание всех выявленных дефектов врачебного процесса при помощи комбинаций постоянных и сменных элементов формализованного языка на всех этапах врачебного процесса (сбор информации, постановка диагноза, лечение, преемственность) с обязательным обоснованием их негативных следствий. Обоснование каждого выявленного дефекта необходимо для доказательства мнения эксперта о том, что описываемое действие или бездействие врача было ошибочным. Поскольку каждый дефект врачебного процесса может иметь одно или несколько негативных следствий, эксперт может описать его влияние с помощью шести групп негативных следствий: состояние пациента, процесс оказания помощи, оценка процесса оказания помощи, ресурсы здравоохранения, управление здравоохранением и социальные ресурсы.
Негативные следствия для состояния пациента применяются экспертом в тех случаях, когда допущенный дефект врачебного процесса не снижал риск, повышал риск или ускорял развитие исходного заболевания или нового заболевания, состояния, осложнения, появившегося у пациента в процессе оказания медицинской помощи.
Негативные следствия для социальных ресурсов применяются для описания следствий дефекта врачебного процесса, когда он явился причиной или повлиял на вероятность смерти или инвалидизации пациента.
Негативные следствия для процесса оказания помощи отмечаются в тех случаях, когда допущенный дефект врачебного процесса привел к затруднению оказания помощи лечащим врачом как на данном, так и на последующих этапах ее оказания.
Негативные следствия для оценки процесса оказания помощи эксперт применяет для описания следствий дефекта врачебного процесса в тех случаях, когда он повлиял или мог повлиять на затруднение проведения оценки КМП на этапах оказания медицинской помощи.
Негативные следствия для ресурсов здравоохранения используются для описания следствий дефекта врачебного процесса в тех случаях, когда он привел или мог привести к перерасходу или недоиспользованию средств диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсов.
Негативные следствия для оценки потребности в ресурсах здравоохранения применяются для описания следствий дефекта врачебного процесса в тех случаях, когда он привел к искажению статистической информации о заболеваемости, на основе которой рассчитывается потребность в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсах. После ранжирования дефектов врачебного процесса по тяжести устанавливается класс ненадлежащего КМП. Согласно имеющейся классификации к первому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых был затруднен процесс, оценка процесса оказания помощи или оценка потребности в ресурсах здравоохранения. Как правило, это случаи с ошибками расспроса, фи-зикального исследования или ошибками ведения медицинской документации (например, в диагноз не включено сопутствующее заболевание, не требующее лечения; неверно определена стадия гипертонической болезни, что не оказало влияния на лечение или преемственность).
Ко второму классу ненадлежащего качества относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются дефекты врачебного процесса, приведшие к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и ОМС. Например, пациент, страдающий ИБС и ГБ, не принимающий пероральных антикоагулянтов, обследуется в поликлинике. Кроме необходимых в данной ситуации анализов крови, больному назначается определение международного нормализованного отношения (МНО). Учитывая отсутствие терапии, направленной на состояние противосвертывающей системы, эксперты расценили исследование уровня МНО как избыточное обследование, т.е. трактовали как ВО, которая привела к перерасходу ресурсов ЛПУ.
К третьему классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются дефекты врачебного процесса, повлиявшие на возможное ухудшение состояния пациента, т.е. выявленный дефект врачебного процесса не снижал или повышал риск развития осложнения, которое в реальности не развилось. Например, выполнение плевральной пункции проводится с применением неверной методики, повышающей риск развития осложнения (ранения легкого). В случае успешного завершения манипуляции эксперт будет вынужден зафиксировать применение опасной методики, повышающей риск осложнений манипуляции.
Создание экспертного корпуса в Санкт-Петербурге в рамках единой системы управления качеством медицинской помощи в 2009г
Положительная динамика была достигнута и в отношении ВО этапа постановки диагноза: частота неверного установления стадии и степени ГБ, риска ССО и необоснованного установления диагноза ИБС и функционального класса стенокардии уменьшилась (0,66 0,36 и 0,42 0,27 на случай соответственно).
Уменьшение количества ошибок лабораторного обследования привело к значительному уменьшению частоты ситуаций, в которых эксперты не могли обоснованно оценить состояние липидного обмена и необходимость его коррекции (0,58 0,15 на случай). При этом значительно возросла частота случаев невыявления нарушений липидного обмена при наличии результатов липидно-го спектра (0,04 0,30 на случай), что нашло отражение в ошибках лечения. Ошибки, связанные с неназначением гиполипидемической терапии регистрировались с аналогичной частотой (0,30 на случай). Также отмечена негативная динамика в отношении ВО, связанных с неназначением антиагрегантов больным с ИБС (0,19 0,27 на случай), отсутствием коррекции гипотензивной терапии (0,16 0,31 на случай). Ошибки, связанные с неназначением либо неверным режимом назначения непрямых антикоагулянтов встречались с прежней частотой (0,12 на случай).
Ошибки преемственности в основном состояли в отсутствии назначения повторных осмотров для уточнения эффективности назначенной гипотензивной терапии и затрудняли ее оценку.
Вышеперечисленные ВО лечения определили значительное возрастание случаев IV класса ненадлежащего КМП и риска для состояния пациентов (1,38 2,46 на случай) в 2010 г. Необходимо иметь в виду, что выявленная негативная динамика не означает, что в результате обучения врачи стали допускать больше ошибок лечения и преемственности. Негативная динамика для состояния пациентов связана с тем, что в результате уменьшения ошибок обследования у экспертов в подавляющем большинстве случаев появилась возможность сделать обоснованный вывод об истинном диагнозе и оценить лечение, что было невозможно в предыдущем отчетном периоде. Сообщающие методы обучения позволили научить врачей АПУ, какие методы обследования необходимо выполнить пациенту с БСК и в большинстве случаев – установить диагноз, однако для выбора и проведения правильного лечения этих методов оказалось недостаточно. Состояние КМП в АПУ C
Как следует из представленных данных в таблице 4.1, в период 2009 -2010 гг. в АПУ C не было отмечено значительной динамики структуры КМП – при сравнительно небольшой доле случаев I класса (8-13%) и II класса (17 – 13%) сохранялось преобладание доли случаев IV класса ненадлежащего КМП (75%). При анализе количественных показателей КМП (таблица 4.2) было обнаружено уменьшение риска возникновения ВО на 27,7%, риска ухудшения состояния пациента на 18% и риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения на 43,8%. В структуре врачебных ошибок также не было выявлено изменений – при преобладании ВО этапа сбора информации и постановки диагноза (33 и 39% соответственно) ошибки лечения и преемственности составили 18 и 10% соответственно. Таким образом, структура ВО не имеет значительных отличий от рассмотренных ранее АПУ.
При проведении сравнения с результатами экспертизы КМП за 2009 г. выяснилось, что динамика состояния КМП в данном АПУ аналогична произошедшим изменениям в АПУ B, G, D. В целом уменьшение риска возникновения ВО произошло за счет значительного уменьшения частоты ошибок лабораторного и инструментального обследования. Частота встречаемости ошибок обследования позволяет говорить об исчезновении систематических ВО данного этапа оказания помощи, за исключением сохраняющихся ошибок назначения непоказанного лабораторного обследования (0,17 0,25 на случай) и неназначения суточного мониторирования ЭКГ (0,21 0,17 на случай), а также увеличения частоты встречаемости ВО описания клинической картины ИБС (0,25 0,42 на случай). Как и в рассмотренных выше АПУ, выполнение необходимых методов исследования привело к уменьшению частоты ситуаций, в которых эксперты не могли высказать обоснованное мнение о наличии нарушений липидного обмена и необходимости гиполипидемической терапии (0,25 0,04).
Однако, как и в других АПУ, правильное обследование пациента и расходование ресурсов диагностики АПУ не привело к уменьшению частоты возникновения ошибок этапа постановки диагноза и связанных с ним следующих этапов врачебного процесса. Скорее наоборот – в связи с наличием данных обследования эксперты могли высказать обоснованное мнение об истинном диагнозе, необходимой тактике ведения, сравнить это представление с тактикой, принятой лечащим врачом и зарегистрировать ВО различных этапов врачебного процесса. Частота неверного установления стадии и степени ГБ, риска ССО увеличилась (0,29 0,60 на случай), и этот показатель максимальный среди всех рассматриваемых АПУ в 2010г. Частота ошибок, связанных с необоснованным и неверным установлением диагноза ИБС и функционального класса стенокардии претерпела аналогичную динамику (0,51 0,68 на случай), что коррелирует с увеличением частоты ВО расспроса клинической картины ИБС.
Экспертами были выявлены ВО лечения, связанные с неназначением непрямых антикоагулянтов, без динамики по сравнению с данными предыдущей экспертизы КМП. Отмечалась тенденция к уменьшению количества ВО, связанных с неназначением антиагрегантов больным с ИБС (0,21 0,08 на случай), гипотензивных средств (0,17 0,13 на случай), избыточного назначения рибоксина, витаминов, нитратов (0,17 0 на случай). Ошибки, связанные с невыявлением нарушений липидного обмена и неназначением гиполипидемиче-ской терапии встречались чаще (0,13 0,21 на случай).
Описание методики подготовки специалистов служб качества медицинской помощи
К главным целям современной реформы здравоохранения, включая реализацию национального проекта «Здоровье», относится оказание медицинской помощи надлежащего качества. Для достижения данной цели в Санкт-Петербурге, начиная с июля 2007 года, реализуется Постановление правительства № 730 «О создании и развитии единой системы управления качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге». Особое внимание при создании новой подсистемы управления здравоохранения уделяется состоянию КМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, БСК по– прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности во многих странах, социальная значимость этих заболеваний не вызывает сомнения. Данные о неуклонно увеличивающемся количестве обращений пациентов, страдающих БСК, увеличении численности диспансерных групп в период с 2009 по 2011 гг. в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) Санкт-Петербурга отражают актуальность обсуждения необходимости оказания медицинской помощи надлежащего качества пациентам с БСК. Учитывая тот факт, что первичный прием пациента, вероятно, страдающего БСК, но не имеющего еще осложнений, происходит в АПУ, первоочередной мерой должно быть улучшение КМП именно на уровне амбулаторного звена.
Настоящее исследование базируется на результатах ежегодных тематических экспертиз КМП пациентам с болезнями системы кровообращения (БСК), наблюдавшимся терапевтами и кардиологами восьми сопоставимых по мощности и характеристикам приписанного населения амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) Санкт-Петербурга в период с 01.01.2009 по 31.12.2011 (АПУ A, B, C, D, E, F, G, I), и данных анализа подготовки специалистов служб КМП во время прохождения циклов тематического усовершенствования «Ос новы экспертизы КМП» на кафедре организации здравоохранения и управления КМП СЗГМУ им. И.И.Мечникова (до 2012 г. - СПбГМА им. И.И.Мечникова.)
Для проведения экспертизы КМП ежегодно в выборку включались по 50 амбулаторных карт каждого из восьми АПУ, что в сумме составило 400 случаев оказания помощи больным кардиологического профиля в год (1200 случаев за 3 года). Отбор случаев и анализ результатов проводились в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с применением Автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования ЛПУ в зависимости от состояния КМП» [148].
Экспертиза КМП пациентам с БСК в 2009 была предназначена для уточнения исходного состояния КМП и определения возможных мер по его улучшению. Анализ данных, полученных с помощью экспертизы, позволил сделать следующие выводы:
1. Во всех представленных АПУ преобладало ненадлежащее КМП при оказании помощи больным, страдавшим БСК, доля надлежащего КМП составляла от 0 до 12% во всех исследуемых АПУ.
2. Обращало внимание большое количество случаев ненадлежащего КМП с влиянием на состояние пациентов (от 21 до 100%), случаев с социально значимыми последствиями дефектов оказания помощи (от 4 до 80%).
3. Практически во всех описанных АПУ преобладали дефекты этапа сбора информации и связанные с ними дефекты диагноза. Большое количество комплексов логически связанных дефектов этапов сбора информации и диагноза значительно затрудняли возможность оценки проводимого лечения и оказания преемственности.
Путем проведения углубленного анализа экспертных протоколов были определены систематические (типичные) дефекты для каждого АПУ. Результаты проведенной экспертизы КМП позволили выявить системные дефекты всех этапов врачебного процесса, установить базовые значения показателей КМП пациентам с БСК для каждого АПУ.
Работа по улучшению КМП в АПУ Санкт-Петербурга проводилась в двух основных направлениях: создание в учреждениях служб качества медицинской помощи и проведение лекционных и практических занятий с врачами по наиболее проблемным вопросам, выявленным в ходе данной экспертизы. Кроме того, в поликлиниках разрабатывались и внедрялись в практику формализованные бланки врачебного осмотра в амбулаторную карту.
В 2010 году, после реализации вышеуказанных мер, в соответствии с принятой методикой контроля КМП, была проведена повторная экспертиза КМП в тех же АПУ. Целью проведения повторного исследования было определить динамику показателей КМП, уточнить результативность принятых мер, при необходимости – разработать новые предложения по улучшению КМП в данных АПУ.
Анализ состояния КМП и оценка его динамики после проведения обучения врачей показал сохранение преобладающей доли ненадлежащего КМП пациентам с болезнями системы кровообращения (81-100% случаев). При этом, при изучении количественных показателей состояния КМП было отмечено уменьшение их значений. Так, максимальное уменьшение риска врачебных ошибок достигало 42% (в АПУ А), риска социально-значимого ухудшения состояния (100% в АПУ D и G), риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения 43,8% (АПУ С). При этом обращало внимание сохранение высоких значений и даже увеличение риска ухудшения состояния пациентов. Так, отрицательная динамика риска ухудшения состояния в АПУ F достигла значения минус 44,4%, в АПУ D –минус 78%.
