Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Нормативно-правовое обеспечение как основа формирования системы управления качеством медицинской помощи 16
1.1 Правовое обеспечение реформ в зарубежных системах здравоохранения 16
1.2 Нормативно-правовое обеспечение реформ системы здравоохранения Российской Федерации 19
1.3 Механизмы правового регулирования качества оказываемой медицинской помощи 25
1.4 Социальные и правовые инструменты оценивания эффективности системы здравоохранения и качества оказываемой медицинской помощи 27
1.4.1 Анализ обращений граждан как один из инструментов оценивания качества медицинской помощи 29
1.4.2 Социальная удовлетворенность населения как индикатор качества медицинской помощи 31
1.5 Современные подходы к повышению качества медицинской помощи посредством механизмов правового регулирования 34
1.6 Правовые последствия оказания медицинской помощи ненадлежащего качества 37
ГЛАВА 2 Программа, материал и методы исследования 42
2.1 Программа и план исследования 42
2.2 Объект исследования 44
2.3 Характеристика изучаемого явления 45
2.4 Технология формирования комплексной программы управления качеством на основе организационно-правового регулирования и оценка ее эффективности 50
2.5 Методологические основы и методы исследования 56
ГЛАВА 3 Структурно-организационный анализ системы обязательного медицинского страхования Забайкальского края 60
3.1 Характеристика системы обязательного медицинского страхования Забайкальского края 60
3.2 Нормативно-правовой анализ обеспечения защиты прав застрахованных в Забайкальском крае 80
3.3 Характеристика моделей правового поведения застрахованных как основного субъекта системы ОМС 87
ГЛАВА 4 Качество и доступность медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования забайкальского края на основе комплексной оценки 96
4.1 Мониторинг социальной удовлетворенности как критерий эффективности реализации территориальной программы ОМС 96
4.2 Медико-правовой анализ обращений граждан как инструмент управления качеством медицинской помощи 106
4.3 Анализ судебной практики по делам о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи как основа формирования модели правового поведения медицинского персонала 117
ГЛАВА 5 Результаты медико-социологического анализа правовой информированности потребителей и производителей медицинских услуг в системе управления качеством медицинской помощи 129
5.1 Уровень правовой информированности медицинских работников и оценка его факторной обусловленности 129
5.2 Экспертная оценка уровня правовой культуры медицинского персонала 139
5.3 Роль системы подготовки специалистов на этапе додипломного и последипломного образования в формировании правовой культуры медицинских работников 144
5.4 Значение уровня правовой грамотности населения в системе управления качеством медицинской помощи 152
ГЛАВА 6 Комплексная программа управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования и оценка ее эффективности 163
6.1 Характеристика программных мероприятий по управлению
качеством медицинской помощи 163
6.1.1 Организационный блок программных мероприятий 166
6.1.2 Аналитический блок программных мероприятий 171
6.1.3 Информационный блок программных мероприятий 177
6.1.4 Образовательный блок программных мероприятий 179
6.1.5 Блок контрольных мероприятий программы 182
6.1.6 Мотивационный блок программных мероприятий 184
6.2 Оценка эффективности внедрения комплексной программы управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования 194
6.2.1 Определение медицинского эффекта 194
6.2.2 Определение социального эффекта 200
6.2.3 Определение экономической эффективности 210 Заключение 215
Выводы 224
Практические рекомендации 229
Список сокращений 231
Список литературы
- Механизмы правового регулирования качества оказываемой медицинской помощи
- Характеристика изучаемого явления
- Медико-правовой анализ обращений граждан как инструмент управления качеством медицинской помощи
- Роль системы подготовки специалистов на этапе додипломного и последипломного образования в формировании правовой культуры медицинских работников
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Современный период функционирования системы здравоохранения РФ характеризуется динамично развивающимися отношениями между всеми структурными компонентами системы. Государственное управление в области охраны здоровья осуществляется посредством правовых, административных, экономических и социально-психологических механизмов и имеет в качестве своей конечной цели создание реально эффективной социальной политики (Щепин О.П., 2009; Герасименко В.Ф., 2011; Вялков А.В., 2013).
Законодательной основой для реализации прав граждан РФ в области охраны здоровья являются нормы Конституции РФ, Гражданского кодекса РФ, а также отраслевых законов № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Ведущими специалистами в области общественного здоровья и организации здравоохранения отмечено важнейшее значение законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан (Азаров А.В., 2007; Александрова О.Ю., 2009, 2012; Пивень Д.В., И.С. Кицул, 2013), имеющее своей конечной целью обеспечение гарантированной для населения доступной и качественной медицинской помощи. Положительный опыт использования нормативно-правовых механизмов регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья накоплен в экономически развитых странах Европы, Азии, Америки (Leenen Н., 1993; Cases С, 2006; Dutton P.V., 2007; Jha, S., 2012; Holmes, D., 2013).
Степень разработанности темы исследования
Достижение высокого уровня качества медицинской помощи, с одной стороны, является одной из основных целей системы здравоохранения, с другой - критерием ее оценки (Линденбратен А.Л. 2011). Решение проблемы по созданию эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи в условиях модернизации отрасли стало предметом научных исследований ряда авторов (Царик Г.Н., 2001, 2007; Шильникова Н.Ф., 2008; Линденбратен А.Л., 2011; Князюк Н.Ф., 2011; Флек В.О, 2012). Программно-целевой метод управления, под которым понимается разработка целевых
программ, признан в настоящее время одним из основных и наиболее эффективных методов управления, позволяющих достичь конкретных результатов в виде целевых показателей (Андреева О.В., 2006; Герасимов СП., 2007; Флек В.О., 2011). В свете реализации принципов паритетных отношений между участниками процесса оказания медицинской помощи, определенных действующим законодательством в области охраны здоровья, одними из наиболее эффективных методов управления качеством медицинской помощи являются методы нормативно-правового регулирования. Примерами применения различных способов нормативно-правового регулирования для повышения эффективности оказания медицинской помощи являются результаты, представленные в работах Щипачева КВ., 1999, 2003; Азарова А.В. 2001, 2007; Светличной Т.Г., Цыгановой О.А., 2009, 2012.
Реализация федеративного принципа построения национальной системы здравоохранения предусматривает сочетание централизованного управления отраслью с автономностью и самоуправляемостью территориальных систем здравоохранения (Щепин О.П., 2009), поэтому отличающиеся по своему социально-экономическому развитию, опыту реформирования системы здравоохранения субъектов требуют дифференцированного подхода к организации систем обеспечения и управления качеством при оказании медицинской помощи.
На необходимость применения адаптированных к конкретным территориальным условиям механизмов нормативно-правового обеспечения системы здравоохранения указано в работах Азарова А.В., 2007; Какориной Е.П., 2010; Иоголевич Н.И. 2011.
Особую значимость приобретает распространение успешного опыта отдельных регионов в повышении эффективности оказания медицинской помощи с применением различных организационно-правовых механизмов. Все это доказывает актуальность и необходимость организации специальных исследований на региональном уровне, позволяющих установить территориальные особенности системы здравоохранения, выявить проблемные зоны и обосновать применение механизмов совершенствования управления качеством медицинской помощи с позиции организационно-правового регулирования.
Цель исследования: Совершенствование территориальной системы управления качеством медицинской помощи на основе разработки и внедрения эффективных механизмов организационно-правового регулирования.
Задачи исследования:
-
Изучение основных подходов к управлению и оценке качества медицинской помощи с позиции нормативно-правового регулирования.
-
Анализ системы обязательного медицинского страхования и системы защиты прав застрахованных как факторов обеспечения качества медицинской помощи.
-
Оценка работы с обращениями граждан по данным СМО и ТФОМС Забайкальского края и уровня социальной удовлетворенности получателей медицинских услуг как инструментов управления качеством медицинской помощи.
-
Проведение анализа судебной практики по делам о возмещении ущерба при причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.
-
Оценка уровня правовой информированности потребителей и производителей медицинских услуг, как управляемого фактора, в системе управления качеством медицинской помощи.
-
Обоснование и оценка эффективности системы мер организационно-правового регулирования для повышения качества и доступности медицинской помощи на региональном уровне.
Научная новизна исследования характеризуется тем, что впервые:
получены результаты, позволившие обосновать и сформировать комплексную программу управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования с учетом территориальных особенностей,
проведена оценка территориальной системы защиты прав застрахованных,
получена объективная характеристика уровня правовой культуры производителей и потребителей медицинских услуг по вопросам охраны здоровья граждан, как одного из системообразующих элементов программы управления качеством медицинской помощи,
проведены исследования, направленные на выявление факторов, влияющих на уровень правовой информированности производителей и потребителей медицинских услуг,
обобщены материалы судебной практики по делам о возмещении вреда жизни или здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества с целью установления наиболее распространенных причин гражданских исков и возможности обоснования применения организационно-правовых механизмов для снижения рисков медицинских организаций,
проведен комплексный анализ показателя социальной удовлетворенности и результатов работы с обращениями граждан, представляющих собой индикаторы эффективности действующей системы управления качеством, предложены методические подходы, позволяющие использовать данные показатели не только в качестве критериев оценки, но и инструментов управления качеством медицинской помощи.
Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования находят применение в деятельности органов управления здравоохранением Забайкальского края, территориального фонда ОМС Забайкальского края, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, включенных в реестр ОМС, Управления Росздравнадзора по Забайкальскому краю и Управления Роспотребнадзора по Забайкальскому краю в качестве аргумента для обоснования и принятия управленческих решений, направленных на повышение качества и доступности оказываемой медицинской помощи, а также в преподавании дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» студентам различных факультетов медицинских вузов и слушателям, обучающимся по программам послевузовского и дополнительного профессионального образования.
Материалы изучения особенностей территориальной системы управления качеством медицинской помощи использовались при разработке методических материалов и нормативно-правовых документов:
Краевой целевой программы «Кадровое обеспечение системы
здравоохранения Забайкальского края (2013-2017 годы)», утвержденной
Постановлением Правительства Забайкальского края № 126 от 10.04.2013 года
при разработке критериев, определяющих качество подготовки специалистов
по правовым вопросам охраны здоровья. Программа разработана в соответствии со статьей 44 Устава Забайкальского края, в целях исполнения Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и обеспечения развития медицинских кадров системы здравоохранения Забайкальского края. Акт внедрения Министерства здравоохранения Забайкальского края от 11.03.2013 года;
Комплексной программы управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования, утвержденной Координационным советом по защите прав застрахованных при территориальном фонде ОМС Забайкальского края. Акт внедрения территориального фонда Забайкальского края от 10 января 2012 года;
целевых показателей оценки эффективности деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС для распределения нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС Забайкальского края как фактора, обеспечивающего повышение уровня качества и доступности медицинской помощи в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 года №227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования». Акт внедрения территориального фонда ОМС Забайкальского края от 15 мая 2013 года;
Положения о порядке проведения социологических опросов для изучения показателя социальной удовлетворенности на территории Забайкальского края, утвержденного Координационным советом по защите прав застрахованных при территориальном фонде ОМС Забайкальского края, позволяющее обеспечить единообразие методики проведения исследования и получения объективной информации. Акты внедрения территориального фонда ОМС Забайкальского края от 10 января 2012 года, государственной страховой медицинской компании «Забайкалмедстрах» от 9 января 2013 года;
алгоритма проверок соблюдения требований законодательства в области защиты прав потребителей при оказании медицинских услуг, который используется при исполнении контрольно-надзорных функций Управлением
Роспотребнадзора по Забайкальскому краю. Акт внедрения Роспотребнадзора от 10 января 2013 года;
методических рекомендаций «Медико-правовой анализ обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования», которые используются в деятельности отделов по работе с обращениями граждан в структуре Министерства здравоохранения Забайкальского края, территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края, территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, территориальных органов Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека, страховых медицинских организаций и медицинских организаций территориальной системы ОМС и позволяют обеспечить единые подходы к организации работы с обращениями граждан Акты внедрения Министерства здравоохранения Забайкальского края от 15 марта 2013 года, территориального фонда ОМС Забайкальского края от 10 января 2013 года, Управления Роспотребнадзора по Забайкальскому краю от 10 января 2013 года, Территориального органа Росздравнадзора по Забайкальскому краю от 21 января 2013 года, государственной страховой медицинской компании «Забайкалмедстрах» от 9 января 2013 года;
локальных нормативных актов медицинских организаций, обеспечивающих реализацию прав пациентов при получении медицинской помощи: Положения о порядке предоставления данных о профессиональных характеристиках врачебного персонала, Положения о порядке предоставления медицинских услуг, Положения о порядке предоставления информации о правах и обязанностях пациента, Положения об условиях реализации права на получение бесплатной медицинской помощи. Акты внедрения:
ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» от 14 марта 2012 года;
ГУЗ «Забайкальский краевой диагностический центр» от 12 февраля 2012 года;
ГУЗ «Городская детская клиническая поликлиника № 3» от 20 марта 2012 года;
ГУЗ «Городская поликлиника № 5» от 4 апреля 2012 года;
Методических пособий по материалам исследования «Юридическая ответственность медицинских работников» и «Нормативно-правовое обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья», которые используются в качестве самостоятельных компонентов учебно-методических комплексов при реализации основных профессиональных образовательных программ высшего профессионального образования по специальностям 060101 «Лечебное дело», 060103 «Педиатрия», программ послевузовской профессиональной подготовки и в рамках реализации программ дополнительной профессиональной подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России. Акты внедрения ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» от 20 января 2009 года, от 2 сентября 2013 года, ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» от 8 августа 2013 года, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» от 15 января 2012 года, 2 сентября 2013 года.
Методология и методы исследования
Для достижения цели проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, направленное на изучение эффективности системы управления качеством медицинской помощи на территории Забайкальского края в период с 2008 по 2012 годы. Объектами исследования являлись: система обязательного медицинского страхования Забайкальского края; территориальная система защиты прав застрахованных; уровень правовой информированности по вопросам охраны здоровья производителей и потребителей медицинских услуг. Предмет исследования - территориальная система управления качеством медицинской помощи. Полученные результаты послужили основой для разработки комплексной программы управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования. Эффективность программы оценивалась с учетом медицинского, социального и экономического аспектов. Доказана эффективность разработанных программных мероприятий, что обусловливает целесообразность дальнейшего
применения комплекса мер по управлению качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила разработать технологию формирования программы управления качеством медицинской помощи с применением мер организационно-правового регулирования;
-
Мониторинг социальной удовлетворенности населения, организация работы с обращениями граждан, обобщение материалов судебной практики по делам о возмещении вреда жизни или здоровью граждан при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества являются значимыми инструментами управления качеством медицинской помощи;
3. Уровень правовой культуры потребителей и производителей
медицинских услуг является значимым фактором в системе управления
качеством медицинской помощи, влияющим на конечный результат оказания
медицинской помощи;
4. Апробация комплексной программы управления качеством
медицинской помощи с применением мер организационно-правового
регулирования с последующей оценкой эффективности доказала
целесообразность ее внедрения в практику здравоохранения.
Степень достоверности результатов
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка, включающая 3732 респондентов, выступающих в роли потребителей медицинских услуг и обратившихся за медицинской помощью в медицинские организации Забайкальского края, 430 врачей, что составляет 10% от общего числа работающих в медицинских организация государственной системы здравоохранения Забайкальского края, 552 слушателей факультета последипломного образования, материалах 58 гражданских дел о возмещении вреда при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, а также применение при обработке и анализе полученных данных современных компьютерных программ (Excel, Statistica)
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (Иркутск, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 15-летию системы ОМС на территории Читинской области (Чита, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на Международной российско-немецкой научно-практической конференции (Новосибирск, 2012); на Международной научно-практической конференции НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2012); на Международной научно-практической конференции НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2013); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 41 работа, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован 49 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 241 источник, в том числе 189 отечественных и 52 иностранных.
Личный вклад автора обеспечил формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработку программы и плана его проведения, сбор информации, ее обработку, подготовку методических и нормативно-правовых документов по основным положениям диссертации, способствовал внедрению перспективных технологий управления качеством
медицинской помощи с применением организационно-правовых методов регулирования в условиях реформирования регионального здравоохранения.
Механизмы правового регулирования качества оказываемой медицинской помощи
Здравоохранение как отрасль представляет собой сложную и многофакторную модель, адаптируемую под определенные социальные и политические интересы реализуемой государственной политики того или иного государства. Некоторые элементы преобразований, вводимые в систему здравоохранения России, уже используются другими странами мира. Основой реформирования является изменение действующего законодательства в области охраны здоровья, что позволяет изменять организационные и финансовые механизмы, а также права и обязанности субъектов правовых отношений [53, 197].
В соответствии с действующей классификацией существующие системы здравоохранения подразделяются на три экономических модели, определяющие характер взаимоотношений между государством, производителями и потребителями медицинской помощи. Результатом проводимых преобразований должна являться позитивная динамика основных медико-демографических показателей и показателей, характеризующих здоровье населения [129, 232, 235].
Так, несмотря на значительный объем финансовых вложений в рамках системы частного страхования в США, эффективность системы здравоохранения оценивается экспертами ниже, чем в странах Европы [26, 129, 217, 239]. В 2009 году Палатой представителей США одобрен законопроект «Об охране здоровья», в соответствии с которым будут перераспределены существующие государственные вложения на здравоохранение при условии увеличения затрат на предупреждение заболеваний; треть необходимых средств будет аккумулирована за счет дополнительного налогообложения лиц с высокими доходами. Реформа призвана сократить рост расходов на медицинские услуги для бизнеса и правительства и усилить контроль над расходами на здравоохранение [26, 181, 219, 236, 241].
Реформирование системы здравоохранения Китая направлено на повышение доступности медицинской помощи. В 2009 году обнародован Проект реализации ключевых программ в области здравоохранения, в рамках которого предусмотрено расширение применения передовых технологий и современных научно-технических достижений в системе медицинского страхования, управления лечебными учреждениями и системе общественного здравоохранения [26, 205, 237].
Система государственного здравоохранения характеризуется наибольшей эффективностью с позиции соотношения затрат и полученного результата. Однако правовое обеспечение деятельности является неотъемлемым условием успешного функционирования отрасли. Так, в системе здравоохранения Испании на протяжении более ста лет формировалась правовая база, позволяющая обеспечить реализацию социальных гарантий для населения страны [27, 223, 226]. Основными регламентирующими нормативно-правовыми актами наряду с Общим законом о здравоохранении от 25.04.1986 14/1986 является Общий закон о социальном обеспечении (от 1966 года с внесенными поправками от 1994 года) и Королевский декрет от 20.01.1995 63/1995 о порядке предоставления медицинского обслуживания в рамках государственной системы здравоохранения. Национальная система Великобритании является одной из наиболее эффективных моделей управления в мире [16, 240]. На протяжении последних двадцати лет на принятие управленческих решений оказывают влияние советы здравоохранения местных общин, в состав которых входят граждане, проживающие на территории общины. Их деятельность регламентируется специальным документом Национальной системы здравоохранения «Голоса с мест», позволяющим учитывать мнения потребителей медицинской помощи. В 1992 году принята «Хартия пациента», в которой излагаются права пациента, описываются национальные и местные стандарты и нормы медицинского обслуживания как инструмент гарантированного качественного медицинского обслуживания [203, 209, 216, 227, 234].
Наибольшее распространение получила третья модель системы здравоохранения, которую определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья [129, 204, 227, 229]. Общая характеристика преобразований в социальных сферах в государствах с развитой экономикой связана с необходимостью снижения расходов на здравоохранение в связи с замедлениями темпов экономического роста этих стран, а также предоставление одинакового доступа к медицинской помощи для всех групп населения [15, 229]. Изменение экономических условий обусловило необходимость правового обеспечения функционирования страховой системы. Так во Франции в 1999 году принят закон о всеобщем медицинском страховании, позволивший повысить доступность медицинских услуг как для населения Франции, так и незаконных мигрантов [17, 144, 211, 233]. В Швейцарии законодательство об обязательном медицинском страховании было принято в 1994 году, основной этап реформы воплощен с 1996 года, когда застрахованные граждане получили доступ к полному спектру высококачественных медицинских услуг через обязательное медицинское страхование, предоставляемое конкурирующими между собой страховыми медицинскими организациями [71, 228]. В Федеративной республике Германия функционирует «мелкоячеистая» система социальной защиты, немецкая модель основывается на принципах солидарности и второстепенности, которая характеризуется самоуправлением и возможностью реализации социального партнерства фондами, врачами и другими медицинскими учреждениями [69]. Нормативная регламентация осуществляется на основе действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию (Кодекса социальной защиты), Федерального кодекса о медицинской практике, закона о медицинских консультациях и больничном финансировании [72, 169, 232].
Характеристика изучаемого явления
Признание за гражданином статуса равноправного субъекта в процессе оказания медицинской помощи обусловливает необходимость действенного реагирования на обращения граждан, структура которых отражает причины неудовлетворенности населения при обращении за медицинской помощью. Статистика жалоб и обращений граждан является значимым индикатором уровня удовлетворенности населения [59, 118, 157]. Работа с обращениями граждан проводится в соответствии с Федеральным законом РФ от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и приказами ФФОМС. Мониторинг состояния защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи осуществляется на основе формы ведомственного статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению», позволяющей более полно отразить объем поступивших обращений граждан в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а также детально анализировать и систематизировать обращения застрахованных и основные показатели деятельности ТФОМС и СМО по вопросам организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
В числе общего количества обращений отдельно учитываются обращения по поводу неудовлетворенности пациентов при получении медицинской помощи, которые расцениваются как жалобы со стороны застрахованного либо его родственников. По официальным данным ФФОМС обоснованными признается до 60 % жалоб [100]. В случае признания жалобы обоснованной проводятся медико-организационные мероприятия по досудебному рассмотрению спора и разрешению конфликта. В структуре причин обоснованных обращений отмечаются такие причины, как взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования, неудовлетворительная организация работы медицинских организаций, отказ в медицинской помощи и недостаточность лекарственного обеспечения. Возрастает количество спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке.
Однако по оценкам специалистов, информационно-аналитическая функция, которую призвана выполнять официальная статистическая форма отчетности № ПГ, реализована в большей степени с позиции количественных характеристик и не раскрывает такие аспекты как вид медицинской помощи, тип медицинского учреждения, социальный статус, возраст обращающихся граждан [35, 81]. С целью совершенствования имеющегося механизма ведущими организаторами здравоохранения высказывается мнение о необходимости совершенствования нормативно-правовой базы, регламентирующей работу с обращениями граждан в учреждения здравоохранения и страховые медицинские организации в виде методических рекомендаций и примерной инструкции о порядке рассмотрения обращений граждан, утвержденной на федеральном уровне [35, 62].
С целью упорядочения обращений граждан Александровой О.Ю. с соавт. (2007 г.) предложена методика проведения трехэтапного системного анализа обращений по поводу неудовлетворенности медицинской помощью, включающая систематизацию обращений с разработкой классификационных критериев, медико-правовой анализ медицинской помощи, на неудовлетворенность которой указано в обращениях, а также разработку и проведение медико-организационных мероприятий по устранению неудовлетворенности медицинской помощью и ее профилактике на уровне муниципальной системы здравоохранения [7].
В целом, актуальность и социальная значимость проблемы предоопределяет необходимость разработки единых методических подходов к работе с обращениями граждан на уровне государственной системы здравоохранения с включением этого блока в единую концепцию обеспечения управления качеством медицинской помощи.
Изучение удовлетворенности потребителей медицинских услуг процессом оказания медицинской помощи признано на современном этапе одной из основных форм изучения эффективности проводимых реформ, уровня доступности и качества оказываемой медицинской помощи [120, 122]. Для принятия необходимых управленческих решений и достижения стабильных показателей качества оказываемой медицинской помощи гражданам, поддержания их на соответствующем уровне и обеспечения доступности качественных медицинских услуг для широких слоев населения особенно значимым является получение необходимой информации с использованием социологических методов на различных иерархических уровнях и среди различных субъектов системы здравоохранения [29, 109, 145, 155, 156].
Результаты социологических исследований в виде показателя социальной удовлетворенности являются своеобразной общественной оценкой населения, выступающего в роли потребителя медицинской услуги, поэтому регламент проведения социологических исследований с целью получения данного показателя нашел свое отражение в ряде нормативных документов. Так, Указом Президента РФ от 28.06.2007 г. № 825 показатель удовлетворенности населения включен в перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти и характеристики состояния сферы здравоохранения субъекта Российской Федерации. С 2008 года показатель социальной удовлетворенности является одним из целевых показателей, учитывающимся экспертами при оценке уровня реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи [147]. При проведении аудита эффективности в сфере здравоохранения, осуществляемого Счетной палатой РФ, в рамках оценки социального эффекта одним из важных критериев эффективности выступает показатель социальной удовлетворенности населения [68]. Приказом ФФОМС от 29.05.2009 г. № 118 утверждены методические рекомендации об организации проведения социологического опроса населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. Анализ показателя социальной удовлетворенности является обязательным при вынесении экспертного решения при проведении повторного лицензирования медицинских организаций при решении вопроса о возможности пролонгирования действия лицензии.
По данным литературы, результаты проведения социологических опросов на территориях свидетельствуют, что число удовлетворенных качеством медицинской помощи колеблется в диапазоне от 68% до 88% среди опрошенных граждан [78]. Общий уровень удовлетворенности системой здравоохранения по данным аналитического центра Левады не превышает 15%, причем динамика показателя за период с 2002 по 2009 годы изменилась незначительно – с 11% до 15 %. При этом 45 % опрошенных в 2009 году считали, что за указанный период качество медицинских услуг не изменилось, а еще 30% респондентов отмечали ухудшение качества медицинской помощи [98]. По данным, полученным в ходе Всероссийского социологического исследования по изучению мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи в Российской Федерации, проведенного Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2008 году, в котором приняли участие более 39 тыс. респондентов из 83 субъектов РФ, уровень удовлетворенности медицинской помощью колебался в интервале от 22, 86 % (Республика Дагестан) до 39,3% в республике Мордовия [33, 135, 136, 137]. Такой разброс показателя, полученного в результате ряда проведенных официальных социологических исследований, требует выработки единых методологических подходов и разработки единой программы социологического мониторинга по вопросам доступности и качества оказания медицинской помощи и удовлетворенности потребителей результатом оказанных медицинских услуг.
Медико-правовой анализ обращений граждан как инструмент управления качеством медицинской помощи
В соответствии с действующей нормативной базой в области высшего и профессионального образования подготовка врачей осуществляется в системе непрерывного профессионального образования, включающего этап додипломной подготовки в рамках освоения основных профессиональных образовательных программ высшего профессионального образования (ООП ВПО) по соответствующей специальности, этап последипломной подготовки в рамках освоения основной профессиональной образовательной программы послевузовской подготовки в форме интернатуры или ординатуры и программ дополнительного профессионального образования по профилю клинической специальности для повышения уровня профессиональных знаний. При этом проблема преподавания вопросов медицинского права не урегулирована ни на одном из этапов подготовки врачебных кадров. Так, в структуре учебного плана по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология» предусмотрена дисциплина «Правоведение», которая входит в состав гуманитарного, социального и экономического цикла дисциплин. Однако, конечной целью преподавания данной дисциплины в соответствии с содержанием Федеральных государственных образовательных стандартов (ФГОС) по соответствующему направлению подготовки является формирование набора так называемых общекультурных компетенций, не предполагающих получение специальных профессиональных знаний по вопросам медицинского права. Учебно-тематический план дисциплины включает общие вопросы теории государства и права, конституционного права, основы трудового, семейного, гражданского законодательства. Изучение разделов, касающихся нормативно-правовой регламентации медицинской деятельности, таких как правовая основа обязательного медицинского страхования, реализация Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, правовое обоснование экспертиз качества медицинской помощи, временной нетрудоспособности и прочих видов экспертиз, объективно затруднено, поскольку изучение дисциплины «Правоведение» предшествует изучению дисциплин профессионального цикла, таких как «Общественное здоровье и здравоохранение», «Судебная медицина», рассматривающих аспекты организации медицинской помощи и методологию проведения соответствующих видов экспертиз. Следует констатировать, что при этом нарушена логистика учебного плана, отсутствует преемственность в формировании общекультурных и профессиональных компетенций, ориентированных на приобретение знаний, умений и навыков по вопросам юридического обоснования медицинской деятельности у будущих врачей.
Вторым важным аспектом проблемы является неурегулированный вопрос о требованиях, предъявляемых к образованию профессорско-преподавательского состава и профилю кафедры, ориентированной на преподавание вопросов правоведения и юридического обоснования медицинской деятельности. Как показывает практика, единого подхода к решению этой проблемы нет. Ввиду актуальности получения специальных юридических знаний в ряде крупных медицинских вузов, таких как Первом московском медицинском университете им. И.М. Сеченова, Казанском медицинском университете, Красноярском медицинском университете им. В.Ф. Войно-Ясенецкого организованы профильные кафедры медицинского права. Как правило, преподаватели данных кафедр имеют базовое медицинское и профильное юридическое образование, что является оптимальным вариантом подготовки профессорско-преподавательского состава. Однако в большинстве медицинских вузов дисциплина «Правоведение» преподается на кафедрах судебной медицины, что не позволяет даже при наличии у преподавателей юридического образования раскрыть все особенности нормативно-правовой регламентации медицинской деятельности, поскольку специалисты в области судебной медицины не владеют знаниями основ охраны здоровья и организации системы здравоохранения. Наличие только юридического образования у преподавателей не позволяет говорить о специфике вопроса в принципе.
На этапе последипломной подготовки ни в структуре основной профессиональной программы послевузовской подготовки специалистов, ни в программах дополнительного профессионального образования не предусмотрено преподавание вопросов медицинского права. Исключение составляет подготовка специалистов по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», включающей тематический блок по правовым основам охраны здоровья. Потребность в получении специальных знаний по указанным вопросам для врачей клинических специальностей удовлетворяется посредством проведения краткосрочных тематических циклов, мастер-классов, семинаров для специалистов того или иного профиля, однако такая подготовка не имеет системного характера.
Для оценки уровня правовых знаний по вопросам охраны здоровья проведено тестирование обучающихся по программам послевузовской профессиональной подготовки в интернатуре и ординатуре, а также слушателей факультета дополнительной профессиональной подготовки, обучающихся на циклах общего усовершенствования по специальностям «Хирургия», «Терапия» и «Акушерство и гинекология». Общее количество тестируемых составило 522 человека. Банк тестовых заданий включал блоки вопросов об основных правовых нормах, закрепленных в законах № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», порядке предоставления бесплатной медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, порядке проведения контроля объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в соответствии с Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также вопросы юридической ответственности медицинских работников при нарушении прав граждан в области охраны здоровья.
При составлении тестовых заданий были учтены все требования, предъявляемые к контрольно-измерительным материалам. Тестовые задания отвечали требованиям валидности, надежности, вариабельности; были представлены в форме закрытых вопросов, то есть предполагали выбор одного или нескольких вариантов правильного ответа из предложенных, а также кейс-ситуации, предполагающие выбор определенного алгоритма поведения в соответствующей ситуации, требующей применения специальных юридических знаний. Формирование набора тестовых заданий у каждого тестируемого осуществлялось методом случайной выборки из общего объема тестовых заданий при помощи программного модуля «Тестирование», используемого для проведения тестового контроля в Центре по непрерывному тестированию на базе Читинской государственной медицинской академии. Используемый программный модуль позволяет оценить результаты тестирования, выделить вопросы, получившие наибольшее и наименьшее количество правильных ответов, проследить успешность прохождения теста каждым участником тестирования в режиме реального времени. Результаты проведенного исследования совпадают с результатами тестирования, проводимого в рамках Государственной аккредитации основных образовательных программ и послевузовских программ профессиональной подготовки Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки в 2009 и 2013 годах.
Полученные результаты позволили оценить уровень подготовки интернов и ординаторов, а также врачей основных клинических специальностей, имеющих опыт практической работы не менее пяти лет. Значение среднего уровня правовой информированности как в группе обучающихся по программам послевузовской подготовки, так и в группе слушателей факультета дополнительной профессиональной подготовки не высоко. В первой группе показатель составил 51,2 ± 0,3, во второй группе 59,0 ± 0,25 на 100 тестируемых. Однако при анализе показателей, характеризующих уровень знаний по соответствующим тематическим блокам, результаты в группе обучающихся по программам интернатуры и ординатуры отличаются от результатов, полученных при тестировании специалистов клинических специальностей. В соответствии с полученными результатами, для врачей клинических специальностей более знакомы правовые нормы, определяющие порядок взаимодействия субъектов в процессе предоставления медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования (таблица 36).
Роль системы подготовки специалистов на этапе додипломного и последипломного образования в формировании правовой культуры медицинских работников
Оценка эффективности программы управления качеством проводилась с позиции анализа медицинского и социального эффекта, а также экономической эффективности. В основе анализа использованы данные официальной статистической формы ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» по разделам оценки результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Особое внимание в рамках оценки медицинского эффекта уделено динамике результатов целевой экспертизы качества медицинской помощи, поскольку основанием для ее проведения являются обращения граждан и предполагаемые дефекты оказания медицинской помощи. Количественные и качественные результаты целевой экспертизы качества свидетельствуют о статистически значимом уменьшении дефектов оказания медицинской помощи, заключающихся в снижении среднегодового количества нарушений, связанных с госпитализацией застрахованных лиц с 43,5 [26,5 – 76,1] в 2010-2011 гг. до 9,0 [6,0 – 12,0] в 2012-2013 гг., (p = 0,001); уменьшении среднегодового количества нарушений сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке с 25, 0 [18,0 – 32,0] в 2010-2011 гг. до 15,5 [8,0 – 23,0] в 2012-2013 гг. (p = 0,033); уменьшении среднегодового количества необоснованных отказов в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования с 17,0 [13,0 – 31,0] до 10,5 [2,0 –19,0], (p = 0,047); кратном уменьшении среднегодового количества случаев взимания платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь с 99,0 [57,0 – 141,0] до 41,5 [14,0 – 69,0], (p = 0,015); сокращении среднегодового количества случаев приобретения застрахованным лицом лекарственных препаратов в период пребывания в стационаре с 44,5 [21,0 – 68,0] до 6,5 [5,0 – 8,0], (p = 0,033).
Оценка социального эффекта осуществлялась на основании расчета интегрированного показателя социальной удовлетворенности населения, а также отдельных компонентов показателя. Получена положительная динамика интегрированного показателя и ряда его компонентов таких как удовлетворенность материально-бытовым оснащением медицинских организаций, удовлетворенность отношением к пациентам среднего и врачебного медицинского персонала, удовлетворенность результатами лечения. Статистически значимо уменьшен уровень использования личных средств граждан при получении гарантированных бесплатных объемов медицинской помощи от 0,75 [0,39 – 0,84] за период 2008-2011 гг. до 0,42 [0,29 – 0,51] в 2012-2013 гг., (p = 0,001).
При оценке прогноза уровня показателя социальной удовлетворенности получены положительные линии трендов как интегрированного показателя, так и его отдельных компонентов.
Стабилизирован удельный вес обоснованных жалоб граждан при получении ими медицинской помощи, при оценке прогнозных показателей получен тренд показателя удельного веса обоснованных жалоб, характеризующийся стационарным плато.
Экономическая эффективность оценивалась при помощи методики расчета предотвратимого экономического ущерба на основе финансовых результатов контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (КОСКУ), а также на основании изменения объемов удовлетворенных судом финансовых требований при причинении вреда жизни или здоровью пациента при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества. В результате анализа получены положительные результаты предотвращенных финансовых потерь на основании проводимых программных мероприятий.
В рамках реализации программы разработан ряд локальных положений, детализирующих механизм реализации прав пациентов при обращении за медицинской помощью, а также конкретизирующий функции субъектов и участников системы управления качеством.
Таким образом, комплексная программа управления качеством медицинской помощи на основе организационно-правового регулирования построена на системообразующих компонентах повышения эффективности процесса оказания медицинской помощи с применением метода программно-целевого управления, в основе которого лежит ориентация деятельности на достижение поставленных целей. В рамках данной программы реализованы все три классических подхода нормативно-правового регулирования, заключающиеся в совершенствовании правовых норм на территориальном уровне, совершенствовании применения действующих правовых норм и повышении уровня правовой культуры субъектов права, а также введены мероприятия организационного характера. Сочетание всего комплекса программных мероприятий является основой для реализации системы управления качеством медицинской помощи на территории Забайкальского края и обеспечения достижения определенного качества медицинских услуг, предоставляемых населению в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
В настоящее время в соответствии с действующим законодательством в области охраны здоровья существенно изменены принципы организации медицинской помощи, принципы построения модели отношений «Производитель – потребитель медицинской услуги», системы финансовых отношений при оказании медицинской помощи. Вместе с тем, одним из основных конституционных прав граждан РФ остается право на получение бесплатной качественной и доступной медицинской помощи, что предопределяет конечную цель системы здравоохранения. Достижение данной цели в настоящее время возможно только лишь при использовании всего арсенала методов нормативно-правового регулирования оказания медицинской помощи и управления ее качеством, что и было предпринято в рамках данного исследования. Становится понятным, что перечень проблем, рассмотренных в исследовании, не носит исчерпывающего характера. Принятие Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заложило основу для развития паритетных отношений всех субъектов права в процессе оказания медицинской помощи, что обусловливает актуальность рассматриваемой проблемы и предопределяет проведение дальнейших исследований в данном направлении как на региональном, так и на федеральном уровнях.
