Введение к работе
Актуальность проблемы. Экономические, политические и социальные изменения в стране в 90-х годах ХХ века обусловили сложную медико-демографическую ситуацию: резкое снижение рождаемости и увеличение смертности населения, снижение численности детского населения, рост доли детей, родившихся вне брака, ухудшение состояния здоровья женщин детородного и юного возраста, что было вызвано реальным снижением качества жизни и уровня социальной защищенности женщин, детей и всего населения в целом (Пуртов И.М., 1994; Васильева Т.П., Ананьина Л.Г., 1998).
Негативные тенденции в состоянии здоровья начинаются в периоде новорожденности. Серьезность этой ситуации трудно преувеличить, поскольку в ближайшие десятилетия эти дети будут определять уровень благосостояния страны, ее экономический, научный и культурный потенциал (Юрьев В.К., 2000; Медик В.А., 2003; Денисов И.Н., 2006; Лучкевич В.С., 2007).
В этих условиях борьба за жизнь и здоровье каждого родившегося ребенка является общегосударственной задачей. При этом создание высокоэффективной системы оказания реанимационной помощи новорожденным является одним из основополагающих звеньев всей системы педиатрического здравоохранения (Кротин П.Н, 2007; Орел В.И., 2007; Юрьев В.К, 2007; Каткова Л.И., 2009. и др.).
В соответствии с провозглашенным президентом России Д. А. Медведевым приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения одним из ключевых звеньев обозначена высококачественная и эффективная скорая и неотложная медицинская помощь населению. Очевидно, что важным условием обеспечения качества последней является глубокий анализ организации этого звена здравоохранения, выявление дефектуры проводимых лечебно-диагностических мероприятий, что имеет большое значение для обеспечения преемственности и адекватной этапности в оказании медицинской помощи населению региона, способствует улучшению деятельности всех звеньев медицинской службы.
Экстренная медицинская помощь остается одним из приоритетных направлений развития всей системы здравоохранения. Вместе с тем, в организации и оказании экстренной медицинской помощи имеются очень серьезные недостатки и нерешенные вопросы, которые отрицательно сказываются на ее своевременности и качестве.
Основными проблемами современного этапа развития данного вида помощи следует считать:
– отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания экстренной медицинской помощи, учитывающих этапы ее оказания и отражающие преемственность в их деятельности, объемы и виды помощи;
– неукомплектованность бригад скорой медицинской помощи соответствующими специалистами;
– ослабление научно-методического сопровождения скорой медицинской помощи;
– несовершенную нормативно-правовую базу, не отражающую современные организационные и технологические особенности оказания скорой медицинской помощи.
Особенно остро все вышеперечисленные проблемы отмечаются в сельской местности, т.к. основные принципы организации медицинской помощи сельскому населению формировались под влиянием целого комплекса особенностей географических и социально-экономических условий проживания в сельской местности. Прежде всего, необходимо отметить характер расселения сельских жителей, типичными для которого является сравнительно малая плотность населения, большое расстояние от места жительства до районных и областных центров, низкое качество дорог в сочетании с нерегулярным транспортным сообщением, слабые технические возможности обеспечения средствами связи (Аскалонов А.А., Гольдберг И.С., 1990; Ратанов С.М., 1996; Тарасов Ю.И., 1998; Sidoti C., 1999; Ваганов Н.Н., Степанова С.М., 2009).
Негативное влияние на организацию медицинской помощи сельскому населению оказывает и недостаточное обеспечение сельских регионов квалифицированными медицинскими кадрами, несоответствие материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений современным требованиям (Тарасов Ю.И., Пичужкина Т.К., 1998; Werner D. et al., 1992; Connor R.A. et al., 1995; Full J.M., 2001; Малаев А.А., Серга А.П. и др., 2009).
Для сельской службы скорой и неотложной медицинской помощи характерны те же проблемы, что и для всего первичного звена сельского здравоохранения. Главной трудностью является своевременное и оперативное оказание медицинской помощи жителям разбросанных на обширной территории мелких населенных пунктов (Комаров Н.В., 1997).
А. В. Федотов (1998), В. И. Стародубов и др. (2000) подчеркивали особую актуальность на современном этапе необходимости формирования научно обоснованной территориальной многоуровневой системы организации медицинской помощи сельским жителям, основной целью которой является поэтапная адаптация структуры и мощности сети лечебно-профилактических учреждений к реальному уровню потребления медицинской помощи населением области и финансовым возможностям той или иной территории.
Как отмечает Р. А. Хальфин и др. (2000), необходимо создание (в рамках целевых программ) современной системы оказания экстренной медицинской специализированной помощи населению на базе всей сети учреждений здравоохранения, включая общегородские, областные, региональные специализированные центры, а также центры медицины катастроф. Целесообразно также внедрение мониторинга экстренных ситуаций, совершенствование стандартов деятельности служб, внедрение высокоэффективных малозатратных медицинских информационных технологий, а также разработка комплексной системы показателей контроля качества и эффективности оказания помощи, что особенно необходимо для улучшения медицинского обслуживания детей.
Состояние экстренной (в т. ч. реанимационной) помощи детям определяется и зависит от многих факторов, включая уровень здоровья детей в целом, состояние всей системы здравоохранения, структуры и организации данной службы, которые имеют как общие (в масштабах РФ) характеристики и проблемы, так и региональные особенности. Их выявление и анализ во взаимосвязи со всеми указанными факторами позволяет выработать дифференцированные подходы к совершенствованию оказания данного вида помощи, являющегося одним из наиболее социально значимых в системе здравоохранения любой страны (Герасименко Н.Ф., 1997; Мирошниченко А.Г. и др., 2001; Савельева О.В., 2003; Tibbits S.A., 1998; Rickli R., 1999; Sefrin P., 1999).Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества.
Таким образом, служба экстренной медицины (скорой медицинской помощи) на современном этапе требует определенной реорганизации и совершенствования с учетом отечественного и зарубежного опыта, региональных особенностей, существующей системы ее оказания в городской и сельской местности, специфики обращаемости различных групп населения. Все эти вопросы являются не до конца изученными и требуют своего научного обоснования с учетом региональных особенностей.
Цель исследования – научное обоснование и разработка организационно-методических основ повышения качества и эффективности оказания экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне, их внедрение и оценка эффективности (по материалам крупной агропромышленной области Поволжья).
Задачи исследования.
1. Анализ и оценка особенностей и динамики здоровья детского населения, проблем и путей развития сельского здравоохранения и службы экстренной медицинской помощи на современном этапе.
2. Анализ качества оказания экстренной медицинской помощи детям на этапах ее оказания (догоспитальном, госпитальном).
3. Изучение и современный статистический анализ по данным экспертных оценок, социологических опросов и хронометражных исследований качества скорой медицинской помощи и качества ведения больных детей, госпитализированных по экстренным показаниям.
4. Определение роли реанимационно-консультативного центра в системе мер по совершенствованию качества экстренной медицинской помощи детям.
5. Изучение и анализ, на основании карт оценки уровня, знаний медицинского персонала бригад скорой медицинской помощи.
6. Выработка основных направлений и методов совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном
уровне.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые с позиций системного анализа представлена комплексная характеристика состояния региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению и показана ее роль в организации воспроизводства сельского и городского населения на основе снижения младенческой смертности.
Впервые сформулированы методологические подходы к построению региональной модели экстренной медицинской помощи как неотъемлемого элемента педиатрической службы в регионе в современных социально-экономических условиях и предложены медико-организационные механизмы оптимизации управления этой системы с целью повышения качества и эффективности всей системы охраны здоровья на региональном уровне.
Впервые сформированы основные принципы моделирования экстренной медицинской помощи детскому населению на основе применения математико-экономического анализа и предложен алгоритм диагностики типичных дефектов при оказании экстренной медицинской помощи детям.
На основании разработанной методики оценки работы проведен анализ статистических, экспертных и социологических данных оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах; научно обоснована и внедрена в практику работы региона деятельность реанимационно-консультативного центра; доказана необходимость обучения персонала родильных домов методам первичной реанимации новорожденных в родильном зале; на основании хронометража рабочего времени вскрыты основные временные затраты персонала СМП и приемного покоя стационара по оказанию экстренной медицинской помощи детям; впервые на основании метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания пациента в стационаре; на основании тестирования врачей и фельдшеров СМП выявлены недостатки в подготовке специалистов, на которые необходимо обратить особое внимание в курсах обучения и переобучения.
Обоснована стратегия развития системы организации экстренной медицинской помощи детскому населению на основе интеграции ее функций со всей системой регионального здравоохранения в интересах повышения социально-экономической результативности комплекса мер по оптимизации общественного здоровья.
Научно-практическая значимость. Обоснована целесообразность модернизации региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению на основе ориентации на ее сложность построения и функционирования в единстве со всей системой охраны здоровья населения. Выявлены специфические проблемные ситуации в ее подсистемах, которые необходимо учитывать на всех уровнях организации и управления системы охраны здоровья детей.
Сформирован механизм оптимизации управления региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению в условиях трансформирующейся системы охраны здоровья населения.
С учетом региональной структуры организации реанимационной помощи новорожденным Саратовской области разработаны оптимальные маршруты госпитализации детей, нуждающихся в данном виде помощи, усовершенствована работа диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направление бригад соответствующего профиля в максимально короткий срок, разработаны принципы научно-обоснованного планирования и прогнозирования потребности детского населения региона в экстренной медицинской помощи на основе методов математического анализа. На основании разработанной методики анализа дефектов организации скорой медицинской помощи детям разработан и внедрен в практику комплекс мероприятий по улучшению качества и повышению эффективности педиатрической службы региона.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные использованы при подготовке «Концепции демографической политики Саратовской области на период до 2025 года», плана по реализации данной концепции на 2008–2010 гг., областных целевых программ: «Дети Саратовской области на 2007–2010 годы», «Охрана репродуктивного здоровья населения Саратовской области на 2006–2008 годы», «Развитие экстренной медицинской помощи на территории Саратовской области на 2005-2007 годы», утвержденных Саратовской областной думой.
Материалы диссертации используются в практической работе лечебно профилактических учреждений Саратовской, Самарской, Нижегородской, Пензенской областей и Республики Татарстан. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Росздрава, кафедры менеджмента здравоохранения ИДПО ГОУ ВПО «Саратовский государственный социально-экономический университет» Рособразования и курса менеджмента и экономики здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Росздрава.
Материалы работы использованы при разработке методических рекомендаций «Меры по обеспечению качества экстренной медицинской помощи детскому населению», утв. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (М, 2009 г.).
Апробация работы и публикации.
Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на 13 научно-практических конференциях и конгрессах различного уровня, в том числе, I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.); Х Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации (Ульяновск, 2004 г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); IV Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г.); V Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2006 г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006 г.); ежегодной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006 г.); Х конгрессе педиатров России (2006 г.); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007 г.); VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007 г.); на коллегиях министерства здравоохранения и социального развития Саратовской области (2005–2010 гг.).
По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в т.ч., 2 монографии, методические рекомендации, учебно-методическое пособие, 13 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора в исследование. Автором лично осуществлены планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации. Автором проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, произведена статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля личного участия в накоплении информации и математическом моделировании составила до 80%, анализе материалов – до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В результате применения метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания на лечении в стационаре, предложен ряд стандартов по тактике скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Внедрение вышеперечисленных аспектов позволило сформировать оптимальную территориальную модель оказания экстренной медицинской помощи детям, создать много сторонние механизмы ее функционирования, которые позволили обеспечить повышение уровня, доступности и улучшение ее качества в крупной агропромышленной области Поволжья.
2. Многие факторы, определяющие различие в социально экономических условиях жизни между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений. Одним из важнейших условий совершенствования педиатрической помощи на селе следует считать повышение доступности сельскому населению скорой и неотложной медицинской помощи.
3. Оптимальной формой экстренной медицинской помощи детскому населению региона является система организации этого вида помощи, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы, связывающий в единую организационно-функциональную структуру медицинские учреждения города и села, оказывающие скорую и неотложную помощь детям на основании четких показаний и единых алгоритмов.
4. Основной дефектурой оказания экстренной медицинской помощи детям региона являются нарушения принципов первичной реанимации новорожденным, поздняя постановка ребенка на учет по системе «Динар», невыполнение рекомендаций врачей РКЦ, несвоевременное проведении консилиумов и решение организационных вопросов, отсутствие сведений о динамике состояния ребенка.
5. В рамках региональной системы оказания экстренной медицинской помощи детям, учитывая структуру детской и младенческой смертности, особое внимание необходимо уделить оказанию данного вида помощи новорожденным.
6. С целью усиления профилактического направления охраны здоровья ребенка, необходима разработка и внедрение в практику методов профилактики и коррекций нарушений адаптации у новорожденных, обеспечение и пропаганда естественного вскармливания, внедрение скрининговых программ, мониторное наблюдение за развитием плода и новорожденного.
7. Проблема совершенствования и повышения качества экстренной медицинской помощи детскому населению должна рассматриваться в неразрывном взаимодействии всех медико-социальных служб.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; включает библиографический указатель из 242 источников, в т.ч. 194 отечественных и 48 иностранных авторов, 17 приложений. Текст диссертации изложен на 312 страницах, иллюстрирован 39 рисунками и схемами, 47 таблицами.
