Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность предпринятого исследования, обоснована тем, что с одной стороны, сохранение жизни и здоровья детей всегда были и остаются приоритетами для любого цивилизованного государства, так как определяют уровень его социального, экономического и гуманитарного развития. С другой стороны, каждая историческая эпоха с характерными для неё социально-экономическими условиями, определяющими возможности медицинской науки и технологий, а также их доступность для населения, диктует свои для каждой страны проблемы и приоритеты в области охраны здоровья населения и его важной составляющей – новорожденных детей (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2009; Орел В.И., 2010).
Особенностью перинатального здоровья является его высокая демографическая значимость (поскольку, именно новорожденные дети определяют потенциал здоровья населения) и социальная обусловленность - зависимость внутриутробного и раннего постнатального развития от качества жизни в сообществе и здоровья семьи (Яковлева Т.В., Баранов А.А., 2009; Стародубов В.И., Цыбульская И.С., 2009; Микиртичан Г.Л., 2009; Гусева Н.К., 2010).
В России, как и других странах с невысокой рождаемостью, жизнь и здоровье каждого ребенка представляет огромную ценность (Шабалов Н.П., 2004). Вместе с тем, по данным официальной статистики, каждый третий ребенок рождается больным. Уровень заболеваемости новорожденных в 90-е годы прошлого и первые годы текущего столетия увеличился почти в 2 раза. Частично, данная динамика показателей заболеваемости объясняется возросшими лабораторно-диагностическими возможностями.
Нельзя недооценивать влияние здоровья плода и новорожденного на формирование детской инвалидности, так как в более чем 60% случаев она обусловлена патологией перинатального периода (Сердюков А.Г., 2003; Эрман М.В., 2004; Баранов А.А., Яковлева Т.В., 2009).
Кроме того, несмотря на стабильное снижение младенческой и перинатальной смертности, в России эти показатели еще достаточно высоки, а в большинстве регионов почти вдвое выше, чем в странах Европейского Союза. В общей сложности в родовспомогательных учреждениях страны умирает около 18 тыс. детей ежегодно (Скляр М.С., 2008).
Для современной России крайне актуальны проблемы родоразрешения и выхаживания детей экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), а также условия перехода на рекомендуемые ВОЗ критерии регистрации (Баранов А.А., 2009; Байбарина Е.Н., 2010). От решения этих проблем зависит не только повышение, при сопоставлении с международными, показателей перинатальной и младенческой смертности, но и возможности их дальнейшего снижения, что будет способствовать прогрессу знаний и навыков выхаживания детей разной степени зрелости.
В России с географическим, этническим, социально-экономическим разнообразием ее территорий, задачи по охране здоровья нельзя решать без учета региональных факторов (плотности населения, протяженности территорий, состояния ресурсов – активной и пассивной части основных фондов, подготовки кадров) и концентрации технологий для адресного решения проблем ОЗМиД (Вишняков Н.И., 2003; Стародубов В.И., 2008, Часнык В.Г., 2010). Процесс реформирования российского здравоохранения вообще и службы охраны материнства и детства, в частности, характеризуется децентрализацией управления и возрастанием роли региональных служб ОЗМиР (Воронцов И.М., 2001; Лучкевич В.С., 2004; Юрьев В.К., 2005; Симаходский А.С., Эрман Л.В., 2009).
Следовательно, несомненную значимость имеет комплексное изучение региональной дифференциации структуры и показателей заболеваемости новорожденных, перинатальной и младенческой смертности, а также сравнительная оценка качества медицинской помощи. Это позволит обосновать основные направления совершенствования помощи новорожденным, как на федеральном, так и региональном уровне.
Чрезвычайно высока зависимость сохранения жизни и здоровья родившегося ребенка от медико-организационных и информационных технологий, оптимизации управления медицинской помощью беременным, роженицам и их детям (Бурдули Г.М., 1997; Радзинский В. Е., 2007; Фролова О.Г., 2007, 2008; Байбарина Е.Н.,2003-2009; Keller M., 2010 и др.). Проблема качества помощи новорожденным детям в современных экономических и социальных условиях приобретает ряд новых направлений, требующих эффективных решений.
До настоящего времени, не проводились комплексные исследования, всесторонне освещающие вопросы современной стратегии повышения качества неонатологической помощи в нашей стране и ее регионах. Так, например, стандартизация оценки помощи новорожденным (вне зависимости от финансовых возможностей регионов) является чрезвычайно важной, однако стандартов, разработанных на основе доказательной медицины и апробированных практикой, пока недостаточно (Мельникова И.Ю., 2008, Алферов В.П., 2009).
Обобщая имеющиеся в литературе данные, можно заключить, что совершенствование качества медицинской помощи (КМП) в неонатологии – проблема разносторонняя. Это: эффективное функционирование создаваемых перинатальных центров; регионализация помощи на основе взаимодействия трехуровневой структуры стационаров; рациональное внедрение новых информационных, организационных и лечебно-диагностических технологий; специализация и повышение компетентности медицинского персонала; регламентированное проведение перинатального аудита (ПА) во всех учреждениях, оказывающих помощь новорожденным ЛПУ; создание комфортных и психологически лояльных условий для пациентов и их семей и т.д., разработка и внедрение новых организационных форм обслуживания матери и ребенка, доступных, вне зависимости от места проживания.
До настоящего времени обозначенные проблемы не получили целенаправленного комплексного изучения. Необходимость проведения многофакторных, сравнительных исследований в неонатологии приобретают особую актуальность в условиях активной государственной демографической политики и реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье», где важнейшими провозглашены программы охраны здоровья матери и ребенка.
Цель исследования: научно обосновать приоритетные направления совершенствования медицинской помощи новорожденным детям в Российской Федерации на основе комплексного клинико-организационного исследования.
Задачи исследования:
1. Разработать методологию анализа организации и оказания медицинской помощи новорожденным детям в России.
2. Дать сравнительную оценку организации медицинской помощи новорожденным в субъектах Российской Федерации (по данным государственной и отраслевой статистики).
3. Представить характеристику оснащенности, структурных и функциональных возможностей учреждений, оказывающих помощь новорожденным (по данным специального исследования в 37 субъектах РФ).
4. Выявить основные тенденции и региональные особенности состояния здоровья новорожденных детей России.
5. Изучить современное состояние проблемы детей ЭНМТ и условия перехода нашей страны на рекомендуемые ВОЗ критерии регистрации живо- и мертворождения.
6. Дать оценку качеству медицинской помощи новорожденным детям с позиций: внутреннего и внешнего потребителя (пациенток, врачей), регионализации помощи, перинатального аудита.
7. Предложить систему мероприятий по совершенствованию качества медицинской помощи новорожденным детям.
Научная новизна. Впервые в России проведено комплексное клинико-организационное исследование показателей здоровья новорожденных детей, его обусловленности качеством организации медицинской помощи в регионах с различным уровнем финансирования и выявления резервов его оптимизации.
В результате проведенного исследования получена следующая новая научная информация:
- о состоянии и функциональных возможностях неонатологической помощи в регионах РФ;
- о состоянии, структуре и проблемах взаимодействия учреждений оказывающих помощь новорожденным, в том числе перинатальных центров;
- выявлена динамика и региональная дифференциация заболеваемости новорожденных;
- установлены региональные особенности и структура причин ранней неонатальной смертности;
- установлены медико-статистические закономерности показателей рождения и смертности детей ЭНМТ;
- установлены этико-правовые и организационные проблемы перехода на рекомендованные ВОЗ критерии регистрации живо- и мертворождения;
- дана оценка качества медицинской помощи новорожденным детям;
- разработана и внедрена схема перинатального аудита в учреждениях разного функционального уровня;
- разработан и внедрен индикатор эффективности регионализации перинатальной помощи.
Результаты исследования позволили научно обосновать приоритетные направления совершенствования качества помощи новорожденным детям.
Научно-практическая значимость. Переход от мероприятий, заменяющих деятельность по контролю качества уже оказанной медицинской помощи, к системе управления качеством обеспечит получение непрерывного, целенаправленного улучшения исходов, прогноза и показателей здоровья новорожденных.
Организация территориальной трехуровневой структуры помощи матерям и новорожденным, основанной на принципах регионализации и эффективного взаимодействия учреждений разного уровня и ведомственной подчиненности, позволит наиболее результативно и рационально обеспечивать доступность необходимой помощи при оптимальной минимизации затрат.
Введение в отраслевую отчетность коэффициента централизации помощи новорожденным и повсеместное внедрение раздельного для детей разного гестационного возраста и массы тела анализа причин и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, включая мертворождения, будет способствовать конкретизиции существующих в регионе резервов снижения перинатальных и младенческих потерь.
Предложенный алгоритм анализа качества медицинской помощи новорожденным для учреждений разного уровня, а также уточняющие учетные формы, отражающие дефекты оказания помощи, позволят реализовать концепцию управления качеством помощи беременным, роженицам и их детям, как на федеральном, так и региональном уровне.
Перинатальный аудит, регламентированный для территорий, позволит выявлять основные варианты субоптимальной помощи и оценивать безопасность и эффективность проводимых мероприятий в сравнении с клиническими исходами, повысить качество помощи в учреждениях разного уровня, объединенных согласно региональным принципам централизации помощи. Перинатальный аудит является объективным критерием управления качеством помощи и эффективности реализации вложенных средств на всех этапах ведения беременности, родов и неонатального периода в регионах с разным уровнем финансирования.
Разработка организационных критериев помощи детям ЭНМТ в различных клинических ситуациях обеспечит высокую результативность медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным до 28 недель беременности. Это неизбежно приведет к совершенствованию перинатальной помощи в целом (персонал, технологии навыки выхаживания).
Положения, выносимые на защиту:
1. Значительная дифференциация показателя ранней неонатальной смертности (РНС) в федеральных округах, территориях в составе округов, городских и сельских поселениях свидетельствует о неравной доступности медицинской помощи необходимого уровня, то есть неэффективной организации.
2. Отсутствие повышения доли переведенных новорожденных в стационары и снижение смертности и летальности по всем классам заболеваний свидетельствует о том, что в основе возросшего показателя заболеваемости новорожденных лежит повышение диагностических возможностей.
3. При переходе на международные критерии регистрации и учета детей ЭНМТ, уровень младенческой смертности может превысить текущие значения и составить по разным методикам прогнозного расчета более 9,5.
4. Критериями эффективности трехуровневой структуры перинатальной помощи в регионе, наряду с принятыми показателями, являются коэффициент централизации помощи новорожденным, раздельный подсчет по всем стационарам каждого уровня показателей мертворождаемости, РНС, процента преждевременных родов и рождений детей ЭНМТ.
5. Применение разработанной и внедренной в территориях схемы перинатального аудита, наряду с анкетированием родильниц и врачей, позволяют определить приоритетные направления повышения качества помощи новорожденным.
Внедрение результатов исследования. Результаты аудита территорий Российской Федерации и анализа функционирования трехуровневой структуры стационаров послужили одним из обоснований разработки приказов Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. и № 409н от 1 июня 2010 г. «Об утверждении порядков оказания акушерско-гинекологической и неонатологической медицинской помощи».
Материалы диссертации по организации медицинской помощи новорожденным в РФ с точки зрения соответствия современным перинатальным технологиям изложены в монографии: «Руководство по организации и деятельности перинатального центра» (в соавторстве). Под ред. Н.Н. Володина, В.И. Кулакова, Р.А. Хальфина - Москва, 2007. – 472 с.
Материалы диссертации используются при подготовке лекций и практических занятий для врачей ненатологов и акушеров, проходящих обучение в отделе постдипломного образования в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Х Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008), IV Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2009), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), 4th Europaediatrics (Москва,2009), I Всероссийском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи» (Москва, 2009), Научном Форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), Международной научно-практической конференции «Современные технологии в интенсивной терапии новорожденных» (Минск, 2010), XI Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2010),
Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов, их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 1 монография и 16 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 334 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель содержит 274 источника, из них 174 – отечественных и 100 – иностранных авторов.
