Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обеспечение доступности и качества стоматологической помощи (Обзор литературы)12
1.1.Характеристика стоматологической заболеваемости в России в первом десятилетии XXI в 12
1.2. Организационно-экономические аспекты организации стоматологической помощи взрослому населению 15
1.3.Основные подходы к вопросам обеспечения качества и доступности стоматологической помощи в России и за рубежом 19
Глава II База и методика исследования 33
Глава III Характеристика деятельности городской стоматологической поликлиники в динамике за восемь лет (2006-2012 гг.)43
Глава IV Изучение квалификационного состава врачей и руководителей стоматологических поликлиник и их отношения к реформированию стоматологической помощи 64
4.1. Анализ квалификационного состава врачей и его роль в обеспечении высококачественной стоматологической помощи 64
4.2. Изучение мнения врачей-стоматологов о ходе реформ в здравоохранении 74
4.2.1. Анализ мнения врачей-стоматологов о развитии стоматологической службы крупного города в новых экономических условиях 86
4.2.2. Анализ мнения врачей-стоматологов об основных направлениях реформирования медицинской помощи94
Глава V Анализ мнения пациентов об уровне организации и качестве стоматологической помощи104
Заключение 139
Выводы 145
Практические рекомендации 148
Список сокращений 150
Список литературы 151
- Характеристика стоматологической заболеваемости в России в первом десятилетии XXI в
- Основные подходы к вопросам обеспечения качества и доступности стоматологической помощи в России и за рубежом
- Анализ квалификационного состава врачей и его роль в обеспечении высококачественной стоматологической помощи
- Анализ мнения врачей-стоматологов об основных направлениях реформирования медицинской помощи
Характеристика стоматологической заболеваемости в России в первом десятилетии XXI в
Сохранение здоровья населения в настоящее время является одной из наиболее приоритетных задач государства. Социальное значение стоматологической помощи определяется тем, что в нем нуждается большое количество населения [109, 121, 152, 177, 184, 212].
Потребность в стоматологической помощи, у населения всего мира достаточно велика, о чем свидетельствуют данные исследований. По данным на 2010 г. обращаемость к стоматологам находится втором месте (на первом месте находится обращаемость к врачам-терапевтам). Удельный вес врачей-стоматологов и зубных врачей в Российской Федерации составляет 7,7% от всех врачей, проигрывая по количеству только терапевтам [154, 166].
Удельный вес стоматологических заболеваний по обращаемости составляет 20-25%, занимая третье место, и составляет 345-550 случаев на тысячу населения [7, 23, 81, 147].
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации распространенность стоматологических заболеваний среди взрослого населения в настоящее время достигает 95-99% [7, 87, 119, 141, 147, 149, 150, 194, 196].
Уровень распространенности заболеваний полости рта меняется в зависимости от возраста, так у детей в возрасте до 14 лет болезненность составляет 600 и более случаев на 1000 человек, при максимальной пораженности уже в 7-9 лет. Среди детей в возрасте 12 лет у одного ребенка кариесом поражено в среднем 5-6 зубов. У взрослого населения старше 35 лет вопросы, связанные с заболеваниями зубов и полости рта, находятся уже на первое место [92, 141].
На обращаемость в стоматологическую поликлинику влияет в основном острые и обострившие формы заболеваний полости рта, уровень санитарной культуры и отношение населения к своему здоровью. В структуре заболеваемости по обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме лидирующее место занимает кариес и его осложнения у лиц молодого возраста, а среди населения старшего возраста - заболевания тканей пародонта в острой стадии или стадии обострения [53, 64, 121, 147]. Существуют гендерные отличия в структуре заболеваемости по обращаемости. Кариес зубов имеет место у 63,7% мужчин и 76,8% женщин, пульпит у 11,1% мужчин и 12,9% женщин, периодонтит у 8,8% мужчин и 14,8% женщин, некариозные поражения соответственно у 9,6% и у 5,5%, заболевания пародонта - 6,6% и 2,7% [66].
Анализ такого показателя, как число наложенных пломб показал, что даже по отношению к количеству первичных посещений их число на одного обратившегося жителя составляют всего 2, реальная же необходимость в лечении зубов - как минимум в 10-15 раз больше [14, 76, 79]. В среднем один взрослый житель в возрасте 20 лет и старше имеет 16 пораженных зубов, из которых 8 уже удалены или подлежат удалению, а из оставшихся 8 - половина, запломбированы и 4 нуждаются в лечении [65, 74, 75].
По данным исследования, проведенным Базиян Г.В. и Новгородцем Г.А. [13] в Советском Союзе и в различных его регионах при обследовании 50 тыс. человек у 40% населения был диагностирован пародонтит (пародонтоз) в возрасте от 40 лет и старше. В последние годы ситуация ухудшилась и заболеваниями пародонта страдает до 90% взрослого населения [113].
Установлена прямая зависимость между распространенностью кариеса зубов, болезней пародонта и качеством индивидуального ухода за полостью рта. По данным многих исследователей в России только треть населения (34,5%) регулярно и правильно ухаживают за своими зубами и полостью рта. В различных регионах России наблюдается раннее образование кариеса зубов. Согласно данным Максимовского Ю.М. [122], у каждого трехлетнего ребенка почти 4 зуба поражены кариесом, т.е. интенсивность кариеса временных зубов колеблется от 3,0 до 5,2, а индекс КПУ (кариес, пломба, удаление) составляет в среднем 3,7. Распространенность кариеса к 6 годам достигает 52% (индекс КПУ - 0,7), к 12 годам – колеблется уже от 61% до 96%. У 92-100% подростков от 12-ти до 15-ти лет замечены признаки заболевания пародонта: кровоточивость десен (15-39%), зубной камень (54-82%) и пародонтальные карманы (1-4%). Еще более тяжелые поражения пародонта, с преобладанием зубного камня и пародонтальных карманов различной глубины наблюдаются у сравнительно молодых людей 35-40 лет [41, 56, 64, 65, 141].
Рядом авторов определены факторы риска, наличие которых вызывает заболевания зубов и полости рта: медико-социальные, медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска [24, 55, 78, 158].
По данным Улитовского С.Б., [168] почти половина взрослого населения (46,4%) абсолютно пассивно относятся к санации своих зубов, а их пример не способствует формированию санитарно-гигиенических навыков у детей в контексте профилактики стоматологической патологии [19, 20, 58, 87, 88, 89, 111, 136, 180].
Опрос, проведенный Е.О. Даниловым [35], показал, что более половины респондентов (52,9%) негативно оценили состояние зубов и полости рта, а еще большая доля (59,4%) ответили, что обращаются к стоматологу только при острой необходимости лечения. Полученные данные, как считает автор, свидетельствуют как о недостаточно серьезном отношение граждан к своему здоровью, но и отсутствием доступности стоматологической помощи всем нуждающимся. Поэтому наблюдение за условиями и образом жизни населения, уровнем и структурой стоматологической заболеваемости должно стать приоритетным направлением профилактических и лечебных мероприятий в работе стоматологических служб [1, 3, 83, 84, 173, 181, 185, 193, 211, 230]. Многими исследователями доказано, что снижение стоматологической заболеваемости возможно только при широком внедрении профилактики, прежде всего государственных, коммунальных и индивидуальных профилактических программ.
Основные подходы к вопросам обеспечения качества и доступности стоматологической помощи в России и за рубежом
Подход к управлению стоматологическими организациями как в России, так и за рубежом подразумевает выделение как минимум двух принципиальных проблем: совершенствование собственно стоматологической медицинской помощи; совершенствование системы управления стоматологической помощью [32, 114, 195, 196, 205].
Совершенствование системы управления стоматологической помощью населению связано с внедрением прогрессивных технологий управления, способных предоставить необ ходимую информацию для анализа деятельности стоматологической организации в четырех основных аспектах: «медицинская помощь», «персонал», «пациенты» и «финансы». Выбор управленческого решения сопряжен с выбором инновационных медицинских технологий, отвечающих медико-экономическим и социальным критериям [32, 114, 195, 196, 205].
Совершенствование стоматологической медицинской помощи неразрывно связано с внедрением новых стоматологических медицинских технологий, повышением профессиональной подготовки медицинского персонала стоматологических организаций и повышением качества стоматологической помощи, контролируемого через систему стандартов в стоматологии [53, 59].
В России организация стоматологической помощи населению складывается из нескольких ступеней государственного регулирования: участие в законотворческом процессе на государственном уровне (законы, указы); издание приказов, норм и правил оказания стоматологической помощи на уровне министерств, государственных комитетов, фондов, агенств и ведомств; участие в регулировании образовательных стандартов и программ повышения квалификации специалистов стоматологических и смежных профессий; согласование и координация различных государственных органов на разрешительном этапе (лицензирование, аккредитация); контроль над исполнением действующих норм и правил в зависимости от формы собственности или ведомственной принадлежности конкретного обладателя лицензии [4, 12]. В управлении медицинской, в том числе стоматологической, помощью постоянно присутствуют две авторитарные линии - управленческая (администрация) и клиническая (врачебные авторитеты и руководители подразделений), от правильного взаимодействия которых очень сильно зависит качество медицинской услуги [23, 47, 69, 71]. Исследования по управлению качеством стоматологической помощи в нашей стране и за рубежом проводились многими авторами [4, 31, 34, 52, 102, 103, 109, 148, 159, 174]. До настоящего времени управление качеством включало в себя оценку качества, контроль качества и обеспечение качества [34, 35, 47, 185]. Обеспечение высокого качества стоматологической помощи всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из более приоритетных задач стоматологической службы, решение которой при высоком уровне стоматологической заболеваемости и значительной стоимости стоматологических услуг приобретает высокую значимость в современных условиях [43, 52, 170, 54]. Для оценки современного состояния проблемы, определения перспективных направлений научных исследований и практических работ многие исследователи пытались конкретизировать элементы системы качества медицинской помощи. В настоящее время существуют более 800 определений качества. В общем плане принято считать, что качество - это свойство товара или услуги (в том числе и медицинской помощи как социально-экономической категории), удовлетворяющие спрос потребителей (в здравоохранении – пациентов) [101, 165, 177, 193, 205, 215, 226].
Управление качеством такого социально значимого вида медицинского обслуживания, как стоматологическая помощь, является одной из главных составляющих общей функции управления службами здравоохранения [135, 159, 210].
В свою очередь система управления качеством стоматологической помощи представляет собой совокупность организационных структур и действий, устанавливающи х, реализующих, анализирующих, оценивающих и в конечно м итоге корректирующих условия, процесс оказания и результат обслуживания для обеспечения качества оказываемой стоматологической помощи [11, 25, 176].
Основными принципами построения системы внутреннего контроля качества оказываемой стоматологической помощи должны быть ответственность руководителя ЛПУ и обеспечения надлежащих условий для внедрения и решения задач управления качеством [20, 25, 71, 121, 159, 205, 214].
При этом руководитель ЛПУ должен нести ответственность за: установление и оформление политики качества стоматологической помощи; обеспечение понимания и поддержки политики качества обеспечения стоматологической помощи сотрудниками; реализацию политики качества стоматологической помощи; определение задач для реализации поставленных целей; проведение периодических проверок, охватывающих все уместные источники информации, включая информацию об общей эффективности всех элементов система качества, а также изменения, вносимые новыми технологиями, концепциями качества стоматологической помощи, условиями общества и окружающей среды. В свою очередь обязательными условиями позволяющими эффективно решать задачи обеспечения качества обеспечения стоматологической помощи прежде всего являются отлаженная система управления персоналом и наличие необходимых материальных ресурсов для оказания стоматологической помощи [32, 40, 52, 59, 93, 192, 214, 225]. Другим звеном системы управления качеством стоматологической помощи является потребительский контроль, который также обладает определенными особенностями. К ним следует отнести следующее: реакция потребителя может быть немедленной, задержанной или ретроспективной; часто единственным фактором в оценке предоставляемой услуги будет субъективная оценка; пациенты не являются специалистами в области контроля качества; какие-либо воздействия пациенты самостоятельно или через общества защиты прав потребителей могут осуществлять только опосредовано – через внешние или внутренние звенья системы [23, 54, 60, 71, 75, 103, 140, 196, 200].
Правильно организованные социологические опросы населения могут дать очень важную информацию для принятия решений в сфере управления [2, 83]
Помимо собственной оценки качества ЛПУ получают информацию из: материалов общественных объединений потребителей; результатов лицензирования и аккредитации; результатов аттестации кадров; результатов проверок экспертов страховых медицинских компаний. результатов анализа, проводимого органами управления здр авоохранением [124, 126, 127, 135, 142, 159].
Основу внутреннего контроля составляют плановые проверки, предусмотренные программы повышения качества помощи, оказываемой в ЛПУ. Корректирующие воздействия руководство ЛПУ осуществляет через систему оплаты труда медицинских работников и через взыскания за дисциплинарные нарушения.
Некоторые авторы отмечают, что среди факторов, обеспечивающих повышение качества стоматологической помощи, превалируют структурные компоненты, характеризующие организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база и кадры стоматологических организаций [90, 93, 212, 215, 227, 228].
В настоящее время общепризнанными являются три модели систем управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная [59, 133].
Анализ квалификационного состава врачей и его роль в обеспечении высококачественной стоматологической помощи
Обеспечение качества является приоритетной целью здравоохранения. Структурное качество является составляющей качества медицинской помощи, описывающей условия ее оказания, в понятие которого включаются: наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение в медицинском учреждении, наличие и пополнение расходных материалов, рациональность использования всех видов ресурсов, финансирование ЛПУ и, несомненно, квалификация кадров. В связи с целью исследования нами было изучено мнение врачей и руководителей стоматологической поликлиники о существующих процедурах аттестации и сертификации медицинского персонала, перспективах их развития и отношении, о доступности, качестве и перспективах развития стоматологической помощи, об их отношении к реформам, о мотивации конкретного работника к высококачественному труду.
Из всех участников социологического опроса подавляющее большинство (89,8%) составили врачи и 10,2% - заведующие отделениями стоматологической поликлиники. Из всех врачей 73,9% - были стоматологи-терапевты, 13,6% -стоматологи-ортопеды, 6,0% - стоматологи - ортодонты и 5,0% - хирурги.
Средний возраст руководителей составил 47,9 лет (m=±3,6), средний возраст врачей - 38,4 лет (m=±1,2). Среди врачей поликлиники чуть менее 1/3 (31,8%) закончили высшее учебное заведение более 15 лет назад и почти каждый пятый (21,6%) – не более пяти лет назад. Среди руководителей отделений подавляющее большинство (80,0%), закончили вузы более 15 лет назад, в т.ч. 60,0% - более 20 лет назад.
В соответствии с Приказом МЗ РФ от 27.08.99 № 337 все врачебные специальности делятся на две группы: основные специальности и специальности, требующие углубленной подготовки. Подготовка специалистов по основным специальностям осуществляется в интернатуре, ординатуре и аспирантуре. Для всех выпускников стоматологического факультета, вне зависимости от выбранной или будущей узкой специальности, обязательным первым этапом последипломной подготовки является интернатура по специальности «стоматология».
Из всех специалистов 3/4 (77,6%) закончили интернатуру, а 1/4 (22,4%) в интернатуре не учились. Наличие в исследуемой группе достаточно большой группы врачей, не проходивших интернатуру, связано с тем, что её обязательность была введена в 1968 г., т.е. часть врачей, которые продолжают свою профессиональную деятельности и в настоящее время не проходили данный этап последипломной подготовки.
Большая часть специалистов, прошедших интернатуру наблюдался среди врачей до 30 лет (90,0%), несколько меньше среди врачей 30-39 лет (86,8%), 40-49 лет – 76,2%, 50-59 лет – 80,0% и 11,1% - в возрастной группе 60 лет и старше (таблица 4.1). Средний возраст специалистов, окончивших интернатуру ниже, чем у врачей без интернатуры. Данные различия статистически доказаны: t=3,5, Р 0,05).
Удельный вес врачей, закончивших интернатуру, колеблется от 72,4% среди врачей до 70,0% - среди заведующих отделениями.
От прохождения интернатуры освобождаются те выпускники медицинских вузов, которые поступают в клиническую ординатуру или аспирантуру. В изученной нами совокупности только 13,3% окончили ординатуру, в т.ч. 7,1% из них окончили ординатуру после прохождения интернатуры. Аспирантуру никто из опрошенных нами врачей и заведующих отделениями не оканчивал.
Для получения специальности, требующей углубленной подготовки, необходимо двухэтапное обучение. Подготовка специалистов по специальностям, требующим углубленной подготовки, проводится через профессиональную переподготовку, клиническую ординатуру или аспирантуру по избранной узкой специальности. Последовательность и соответствие базовой и узкой специальностей строго регламентированы: выпускники стоматологического факультета могут проходить подготовку по ортодонтии, хирургической, терапевтической, ортопедической или детской стоматологии только после получения сертификата по специальности «стоматология».
Профессиональная переподготовка (более 500 час.) может потребоваться при получении таких стоматологических специальностей как стоматология хирургическая, стоматология ортопедическая, стоматология детская. Более половины в изученной нами совокупности врачей (57,2%) прошли после окончания ординатуры первичную специализацию, т.е. получили специальности: терапевтическая стоматология», «хирургическая стоматология» ортопедическая стоматология». Доля таких врачей колебалась от 60,0% в группе лиц 30-39 лет и 57,1% - в группе 40-49 лет, до 40,0% в возрастной группе 50-59 лет (таблица 4.2).
При этом специалист, прошедший интернатуру по специальности «стоматология» может продолжать работать по данной специальности при условии повышения квалификации (144 час.) не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности и получения сертификата. В изученной нами совокупности к данной группе относился каждый пятый специалист (20,4%). Доля таких специалистов снижалась с увеличение возраста от 30,0% -среди врачей до 30 лет до 20,0% - среди лиц 50-59 лет.
Анализ мнения врачей-стоматологов об основных направлениях реформирования медицинской помощи
В последнее время все большее значение приобретают проблемы развития стоматологической помощи как одного из наиболее массовых видов – специализированной медицинской помощи. Широкое внедрения рыночных отношений в здравоохранение и как следствие возрастание социально-экономической значимости стоматологических заболеваний, требует формирования новых организационных подходов для повышения эффективности результатов деятельности стоматологической помощи. Для практического осуществления нововведений требуется участие не только представителей руководящего звена, но и непосредственных исполнителей реформ – врачей, что напрямую зависит от их уровня информированности по всем актуальным вопросам.
Однако, оказалось, что из всех опрошенных врачей и заведующих отделениями, только каждый пятый (20,4%) посчитали достаточным свой уровень информированности по наиболее актуальным вопросам организации здравоохранения, тогда как большая часть (46,9%) ответили, что считают уровень информированности «не совсем достаточным», 12,2% - недостаточным, а значительная доля респондентов (20,4%) затруднились с ответом.
Естественно, что на мнение респондентов об уровне информированности по наиболее актуальным вопросам организации здравоохранения определенное влияние оказывают такие факторы, как их пол, возраст, должность, стаж работы по специальности. Так, считают свой уровень информированности высоким 19,4% мужчин и 21,0% женщин, а недостаточным 22,2% мужчин и только 6,5% женщин, доля респондентов, не ответивших на данный вопрос, среди мужчин так же была выше, чем среди женщин (25,0% и 17,7% соответственно), т.е. мужчины более критично оценивают уровень своей информированности.
Наибольшее количество респондентов, которые посчитали уровень информированности недостаточным (23,7%), относятся к возрастной группе 30-39 лет, в два раза меньше (10,0%) таких респондентов было среди самых молодых врачей до 30 лет и небольшая доля (4,8%) среди врачей 40-49 лет. Интересно, что среди врачей 50 -59 лет и 60 лет и старше никто не отметил низкий уровень информированности. Однако в последней группе каждый пятый респондент (22,2%) затруднился с ответом, а наибольшая доля не ответивших на данный вопрос оказалась, как и следовало ожидать, в самой молодой возрастной группе до 30 лет (30,0%) (таблица 4.11).
Доля полностью удовлетворенных уровнем своей информированности по наиболее актуальным проблемам организации здравоохранения растет параллельно с ростом квалификации врачей: с 11,8% среди респондентов не имеющих квалификационной категории до 19,0% - среди имеющих первую категорию и 26,3% - среди имеющих высшую категорию. Отмечаются некоторые колебания доли респондентов, занимающих разные должности, в оценке уровня своей информированности. Так, например, на достаточность уровня информированности указали 30,0% заведующих отделениями и только 19,3% врачей. При этом, доля респондентов, не удовлетворенных уровнем информированности, оказалась величиной относительно стабильной. Так, об этом заявили 10,0% заведующих отделениями и 12,5% врачей. На вопрос: «Что является для Вас основными источниками информации по проблемам реформирования здравоохранения?» респондентов ответили следующим образом: более, чем каждый десятый (11,2%) указали на получение информации из сети Интернет (средний возраст составил 34,8 лет), 8,2% получают новую информацию из периодической печати, почти такая же доля респондентов (7,1%) из программ ТВ, а 6,1% - из медицинских газет и журналов.
Небольшой удельный вес составили респонденты, пользующиеся информацией, получаемой на различных конференциях, циклах повышения квалификации (по 5,1%) (средний возраст – 41,2 года), а наибольшую долю (57,8%) составили врачи и заведующие отделениями, у которых источниками новой информации по проблемам реформирования здравоохранения являются все источники, перечисленные в анкете (средний возраст – 38,7 лет). В результате, можно отметить, что, медицинские работники пользуются различными источниками медицинской информации. Невысокая доля респондентов, назвавших важнейшим источником информации медицинские газеты и журналы, можно объяснить широким распространением Интернета, т.е. возможностью читать медицинскую информацию в электронном виде, а вот невысокая доля респондентов, отметивших циклы повышения квалификации, указывает на недостатки в организации данных циклов.
Анализ результатов исследования показал, что из всех участников социологического опроса, лишь каждый пятый респондент (19,4%) знаком с основными направлениями реформирования здравоохранения в России, почти 2/3 (61,2%) отмечают, что имеют лишь общее представление о реформах, а 19,4% врачей и руководителей указали на полную неосведомленность в этом вопросе. Если рассматривать информированность в вопросах основных направлений реформирования здравоохранения в России врачей разного пола, то большую осведомленность в данных вопросах проявили мужчины. Так, если среди женщин проявили полную осведомленность в вопросах реформирования здравоохранения 16,1%, то среди мужчин доля таких ответов оказалась в полтора раза больше (25,0%). Также среди мужчин была меньше и доля респондентов, абсолютно не знакомых с данными проблемами, чем среди женщин (16,7% против 21,0%).
Меньше всего интересуются вопросами реформирования здравоохранения респонденты в возрасте до 30 и 30-3 9 лет (20,0% и 10,5 % соо тветственно), а также высок удельный вес отметивших свое незнание вопросов реформирования здравоохранения России среди врачей 40-49 лет и (28,6%) и 50-59 лет (30,0%). Минимален удельный вес врачей, вообще не знакомых с реформами здравоохранения России в возрастной группе до 30 лет (10,0%) и 60 лет и старше (11,1%) (таблица 4.12). Средний возраст респондентов хорошо знакомых с направлением реформирования здравоохранения России составляет 43,9±1,89 лет, вообще не знакомых – 41,4±2,01 лет и знакомых в общих чертах – 37,2 ± 2,5 лет (таблица 4.12).
