Введение к работе
Актуальность темы. Изменение сложившейся практики и механизмов оплаты стационарной помощи кардиологического профиля через систему добровольного медицинского страхования (ДМС) в условиях реформирования бюджетного процесса и совершенствования страховых схем финансирования обусловлено необходимостью достижения новых целей: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами. В связи с этим актуализируется поиск адекватных механизмов планирования и оплаты стационарной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), застрахованным в ДМС, с ориентацией на конечный результат – пролеченного больного, в соответствии с объемом, качеством и уровнем потребления ресурсов.
Изучению проблем развития рыночного сектора здравоохранения и совершенствования хозяйственно-финансовой деятельности федеральных медицинских учреждений (ФМУ) посвящены работы Воробьева П.А. (2005), Вялкова А.И. (2008), Гурдуса В.О. (2006), Кучеренко В.З. (2008), Семенова В.Ю. (2007), Шамшуриной Н.Г. (2005), Шеймана И.М. (2006), Щепина О.П. (2006), Щепина В.О. (2008) и др.
Для внедрения экономических методов управления деятельностью субъектов экономических отношений системы ДМС, регламентации видов и объемов помощи, планирования расходов, ориентированного на результат, признается необходимым совершенствование нормативной базы стандартизации затрат для каждого вида стационарной помощи кардиологического профиля, используемой в качестве контрольного механизма рационального расходования ресурсов. Это направление, как формулируется в рабочих материалах Концепции развития здравоохранения до 2020 года, является приоритетным для развития действующей методической базы здравоохранения. Именно определение стандартных (нормативных) затрат и стоимости стационарной помощи кардиологического профиля по полным затратам, внедрение принципа проспективной (предварительной) оплаты с учетом структуры случаев госпитализации, установление технологических и расходных нормативов, снижение финансовых рисков субъектов ДМС, должны быть неотъемлемой частью развития системы страхового обеспечения.
Анализ имеющихся разработок по этой проблеме свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования механизмов финансирования и оплаты стационарной помощи кардиологического профиля на основе модели «конечного результата», планирования и согласования объемов помощи, контроля за расходами и рационального использования ресурсов при осуществлении договорных отношений между ФМУ и страховой медицинской организацией (СМО). Вышеизложенное делает актуальной задачей обоснование прозрачного и рационального механизма возмещения затрат и создание управляемой модели финансирования стационарной помощи кардиологического профиля, выражающих взаимовыгодную связь участников экономических отношений в интересах пациентов, застрахованных в системе ДМС.
Цель работы: научное обоснование и разработка организационно-экономического механизма возмещения затрат на стационарную медицинскую помощь кардиологического профиля, с ориентацией на результат – пролеченного больного на принципах проспективной оплаты и тарифного регулирования в условиях ДМС.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Проанализировать принципы организации, формы и методы оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля, оказываемой ФМУ в условиях ДМС.
-
Разработать методические подходы к определению стандартных затрат и алгоритм диагностически связанных групп (ДСГ) как основы для исполнения нормативов оказания стационарной помощи кардиологического профиля и формирования договорных цен в ДМС.
-
Обосновать систему цен и дифференцированных страховых тарифов по факту наступления страхового события, используемых в качестве инструментов финансирования и оплаты за «конечный результат» - пролеченного больного кардиологического профиля и эффективного управления расходами.
-
Разработать прозрачный и рациональный механизм проспективной оплаты стационарной медицинской помощи, выражающий взаимовыгодную связь всех субъектов экономических отношений в системе ДМС на примере больных кардиологического профиля.
-
Обосновать базу и новые подходы к построению медико-организационного взаимодействия субъектов ДМС на основе проспективного принципа оплаты, избирательного заключения договоров, тарифного регулирования, функциональной интеграции для комплексной страховой защиты и минимизации финансовых рисков.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые разработан новый подход учета и планирования расходов ФМУ, связывающего бюджет учреждения с результатами оказания стационарной медицинской помощи по факту пролеченного больного кардиологического профиля, застрахованного в системе ДМС.
Разработан метод определения стандартных (нормативных затрат) и полной стоимости пролеченного больного кардиологического профиля на принципах формирования ДСГ, характеризующих и заболевание, и больного, и рациональное использование ресурсов.
Научно обоснован организационно-экономический механизм возмещения затрат за пролеченного больного кардиологического профиля на проспективной основе, содержание которого определяется практикой договорных отношений по согласованию объемов и качества, ценообразования и тарифов, установления обязательств оплаты стационарной медицинской помощи и тарифного регулирования в ДМС.
Сформирована целостная система комплексных адресных страховых программ во взаимосвязи с видами, объемом, характером оказания стационарной медицинской помощи и уровнем возмещения затрат.
Обоснована система эффективного медико-организационного взаимодействия на основе интеграции субъектов ДМС, нацеленная на повышение качества страховой защиты пациентов и минимизации финансовых рисков.
Практическая значимость работы и внедрение в практику
Использование комплексного подхода к анализу медицинских и экономических аспектов возмещения затрат является научно-методической основой при изучении опыта организации, форм и методов оплаты медицинских услуг в условиях ДМС.
Научно обоснованные формы и методы оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля, ориентированные на больного, на основе формирования ДСГ, следует использовать как технологический и расходный норматив и основу адекватной оценки стоимости в системе ДМС.
Организационно-экономический механизм возмещения затрат по результату, использованный для разработки системы проспективной оплаты больных кардиологического профиля, может быть применен по широкому спектру клинических специальностей.
Разработка метода квартильного анализа затрат на стационарную медицинскую помощь позволила научно обосновать финансовые нормативы планирования с учетом структуры заболеваемости и применяемых технологий, а также условия и правила взаиморасчетов в ДМС.
Результаты исследования использованы при подготовке методических инструкций «Правила и порядок оплаты стационарной помощи по программам ДМС» СМО «ОРАНТА» от 29.10. 2008; внедрены в педагогическую практику кафедры медицинской статистики и информатики ГОУ ДПО РМАПО с 15 сентября 2008 года (Акт внедрения в учебный процесс от 05.06.2009) и кафедры социальной медицины и экономики здравоохранения с курсом медицинского страхования ФУЗ с 20 октября 2009 года.
Апробация результатов исследования
Основные материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на 3-й и 4-й научно-практической конференции: «Научное, экспертно-аналитическое и информационное обеспечение национального стратегического проектирования, приоритетных национальных проектов и программ» (Москва, 2007-2008); I-м Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано восемь печатных работ, в том числе четыре публикации в ведущих изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.
