Введение к работе
Актуальность исследования. Для отечественного здравоохранения особую актуальность представляют обоснование и разработка стратегии его реструктуризации с четким определением целей, приоритетов и этапов организационно-экономических преобразований. Актуальны задачи расширения организационно-правовых форм медицинских учреждений, обеспечения их хозяйственной самостоятельности, гибкого использования имеющихся ресурсов здравоохранения, достижения сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями (Вял-ков А.И., 1999, 2007; Максимова Г.К., Поляков И.В., 2005; Линденбратен А.Л. 2004, 2009-2011; Стародубов В.И. 2000, 2004, 2010; Щепин О.П., 1993,1996-2010).
Важным этапом в эффективном управлении устойчивым развитием здравоохранения страны и конкретного региона, его ресурсами является анализ сложившейся системы оказания медицинской помощи населению в динамике, установление причинно-следственных связей между управленческими решениями и объемами амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощью, стационарной и стационарозамещающих видов помощи, в результате чего определяются доступность и потребность населения в объемах общих и профильных видов медицинской помощи, требуемых ресурсах здравоохранения и оптимизация затрат на ее оказание (Линденбратен А.Л., 2004, 2009-2011; Перхов В.И., 2010, 2011; Максимова Г.К., Поляков И.В., 2005; Медик В.А, 2011; Михайлова Ю.В., 2005, 2009; Стародубов В.И. 2000, 2004, 2010; Шипова В.М., 2003-2011; Щепин О.П., 2000,2004,2007,2011).
Основными видами внебольничной помощи являются амбулаторно-поликлиническая помощь, скорая медицинская и стационарозамещающая помощь, оказываемая населению в дневных стационарах, стационарах на дому, амбулаторно-хирургических подразделениях и учреждениях.
Задача приоритетного развития первичной медико-санитарной и амбулаторно-поликлинической помощи в целом неоднократно подчерки-
валась в документах государственного и отраслевого уровня, в том числе в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997), Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (с 1998 г.), проекте отраслевой программы повышения структурной эффективности системы здравоохранения на 2004-2010 гг., Приоритетном национальном проекте в сфере здравоохранения (с 2006 г.), проекте Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. (2008), в программах модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации (2010) и в ряде других документов.
Амбулаторно-поликлиническая служба является основным сектором внебольничной помощи, которая оказывает ежегодно медицинскую помощь около 80% населения. Приоритетное развитие первичного звена здравоохранения обусловлено тем, что именно эта служба должна обеспечить гарантированный объем медицинской помощи, доступность медицинских и социальных услуг, координацию с другими службами здравоохранения, непрерывность наблюдения за ведением пациентов (Линден-братен А.Л, Щепин О.П., 2002; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Короткое Ю.А., 2006; Вялков А.И., Кучеренко В.З. и др., 2006; Калининская А.А, Шляфер С.И.,2007).
Профилактическая работа амбулаторно-поликлинической службы должна способствовать снижению уровня заболеваемости населения, а, следовательно, и объема необходимой медицинской помощи, в том числе и наиболее дорогостоящей, стационарной помощи (Гайдаров Г.М., 2005; Денисов И.Н., 2007; Калининская А.А., 2008; 2010; Лакунин К.Ю., 2001; Нечаев B.C., 2008, 2010; Стародубов В.И, Щепин О.П., 2001, 2007; 2010, Щепин В.О., 2004,2007,2009-2011).
Одной из важнейших задач реформирования внебольничной помощи является совершенствование организации службы скорой медицинской помощи (СМП), которая на современном этапе является одной из самых востребованных после амбулаторно-поликлинической, из-за ухудшения здоровья населения, ослабления медицинской профилактики, сниже-
ния доступности медицинской помощи в целом (Осипов А.Н., 2002). Сложившаяся система организации СМП, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратным видом медицинской помощи (Карпеев А.А., 1999; Красильников И.А., 2003; Щепин В.О., 2011 и др.).
Актуальными остаются вопросы дальнейшего расширения и совершенствования использования стационарозамещающих технологий: дневной стационар, учреждения и подразделения амбулаторной хирургии, стационар на дому. Данная необходимость во многом определяется расширением потребности населения в медицинской помощи, разработкой и применением новых эффективных лечебно-диагностических технологий и лекарственных средств, повышением удельного веса пожилых категорий населения, ростом стоимости предоставления медицинской помощи при ограниченности финансовых и материальных ресурсов, которыми располагает отрасль (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., 2004; Щепин В.О., Овчаров В.К., 2005; Щепин О.П., 2000, 2005).
В условиях реформирования здравоохранения большое значение имеет кадровое обеспечение происходящих преобразований и рациональное использование кадровых ресурсов. Кадровый дефицит особенно ощутим на уровне догоспитального звена; существенны диспропорции в обеспечении населения медицинскими кадрами в городской и сельской местности; остается актуальным внедрение врача общей практики/семейного врача в систему здравоохранения страны (Дмитриева Т.Е. и соав., 2000; Кича Д.И., 2005; Кучеренко В.З., 2010, 2011; Медик В.А, 2011; Михайлова Ю.В., 2008, 2009; Сон И.М., 2009, 2010;. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А., 2010; Щепин В.О., Купеева И.А., 2007; Щепин О.П.,2011.).
Все вышеперечисленное послужило основанием проведения данного исследования, целью которого явился научный анализ состояния и деятельности внебольничной помощи населению Российской Федерации для определения основных направлений ее совершенствования.
Задачи исследования:
-
Изучить и обобщить опыт организации внебольничной помощи по данным отечественных и зарубежных источников литературы;
-
Разработать методические подходы к анализу состояния и деятельности учреждений и служб внебольничной помощи;
3. Провести структурно-функциональный анализ амбулаторно-
поликлинической помощи населению России;
-
Проанализировать организацию и деятельность службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации;
-
Дать научную оценку деятельности дневных стационаров и амбу-латорно-хирургической помощи населению Российской Федерации;
-
Определить основные пути совершенствования внебольничной помощи в Российской Федерации.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
обобщены современные тенденции в развитии взглядов на организацию внебольничной помощи;
разработана методика структурно-функционального анализа деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений;
изучено современное состояние и основные проблемы организации внебольничной помощи;
проведен сравнительный анализ соответствия нормативных и фактических показателей финансирования и объемов внебольничной помощи, утвержденных Программой государственных гарантий;
определены и научно обоснованы основные направления совершенствования внебольничной помощи.
Научно-практическая значимость исследования
Работа выполнялась в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН в рамках плановой НИР № 418 «Комплексный научный анализ оказания внебольничной помощи населению Российской Федерации».
Разработанная методика структурно-функционального анализа деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации является одним из инструментов оценки оказания амбулаторно-
поликлинической помощи населению на разных уровнях и направлена на ее оптимизацию.
Результаты проведенного комплексного научного анализа оказания внебольничной помощи населению Российской Федерации за последние шесть лет, являясь компонентом стратегического анализа, могут служить информационной поддержкой для принятия адекватных управленческих решений по оказанию внебольничной помощи.
Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре «Общественного здравоохранения и профилактической медицины» ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин-здравсоцразвития России.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Комплексный структурно-функциональный анализ амбулаторно-
поликлинической помощи населению показал преобладание специализи
рованной медицинской помощи в деятельности службы, существенные
различия объемов и структуры подушевого потребления помощи между
различными группами населения, недофинансирование единицы объема
помощи, что обуславливает необходимость оптимизации количества и по
вышения эффективности амбулаторно-поликлинических посещений.
- Низкая укомплектованность врачами и младшим медицинским пер
соналом службы скорой медицинской помощи, оказание помощи населе
нию преимущественно фельдшерскими бригадами, сокращение врачебных
бригад, существенные территориальные различия в объемах помощи и их
финансировании свидетельствуют о необходимости дальнейшего совер
шенствования идеологии, материально-технического и кадрового обеспе
чения службы, оптимизации численности и структуры бригад.
- - Результаты научной оценки стационарозамещающих видов помощи свидетельствуют об объемном развитии медицинской помощи в дневных стационарах, вместе с тем недозагруженность и нерациональное распределение их мощностей между различными типами учреждений, недовыполнение объемов помощи и их недофинансирование, отсутствие существенных изменений в объемах и структуре амбулаторно-поликлинической хирургии обуславливают необходимость дальнейшего развития, повышения
значимости, доступности и эффективности стационарозамещающих видов помощи населению.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН в 2009 г., 2010 г., 2011 г.; на расширенной конференции отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, Москва, 2012 г.
По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, проведен аналитической обзор литературы и нормативно-правовых документов, регламентирующих вопросы оказания внебольничной помощи, проанализированы показатели ресурсов и деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой медицинской помощи, дневных стационаров, амбулаторно-хирургической помощи. Самостоятельно проведен подбор материалов исследования, его статистическая обработка и анализ, разработаны основные направления по совершенствованию внебольничной помощи.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3 и 4.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 200 страницах основного текста и состоит из введения, обзора литературы, методики и материалов исследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 157 отечественных и 47 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 61 таблицей.
