Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Развитие остеопатическои помощи населению как медико-социальная и организационная проблема (обзор литературы) 14
Глава II. Организационно-методическое обеспечение исследования 36
Глава III. Становление, современное состояние и перспективы дальнейшего развития остеопатическои медицины за рубежом
3.1. Законодательное признание остеопатии и международные организации остеопатов 52
3.2. Остеопатическая медицина в Северной Америке 55
3.3. Остеопатическая медицина в Европе 62
3.4. Остеопатическая медицина в других странах 84
3.5. Итоги анализа состояния и перспектив развития остеопатической медицины в мире 89
Глава IV. Становление и современное состояние остеопатической медицины в Российской Федерации
4.1. Становление и развитие отечественной мануальной медицины, остеопатии как медицинской специальности 94
4.2. Современное состояние специализированной медицинской помощи остеопатического профиля населению Российской Федерации 102
4.3. Хронометражное исследование работы врача-остеопата 108
4.4. Эргономика и гигиена труда в остеопатической медицине 110
4.5. Социологическое исследование оценки пациентами качества оказанной им остеопатической помощи 113
Глава V. Кадровое обеспечение развития остеопатической медицины в России
5.1. Медико-социальные характеристики современных российских врачей-остеопатов 119
5.2. Профессиональные характеристики современных российских врачей-остеопатов 127
5.3. Этические проблемы в деятельности врача-остеопата 137
Глава VI. Концептуальные основы, формы, методы и программы подготовки врачей в области остеопатии
6.1. Существующие модели и опыт подготовки специалиста в области остеопатии 161
6.2. Развитие преподавания остеопатии в Российской Федерации 164
6.3. Компетентностная модель врача, оказывающего остеопатическую помощь 170
6.4. Концептуальные проблемы методологии подготовки врача мануальной медицины, остеопатии 179
6.5. Модульный подход к составлению программ и учебных планов подготовки врача мануальной медицины, остеопатии 184
6.6. Профессиональный стандарт и критерии аттестации врача мануальной медицины, остеопатии 191
Глава VII. Клинико-статистический анализ эффективности остеопатической помощи
7.1. Остеопатические методы диагностики и лечения у пациентов с цервикалгией 199
7.2. Оценка эффективности остеопатической коррекции последствий кранио-цервикальной травмы 208
7.3. Особенности остеопатической диагностики и терапии дорсалгий, вызванных нарушением проприорецепции в шейном отделе позвоночника 212
7.4. Остеопатическое лечение пациентов с гипертонической болезнью I и II степени 220
7.5. Эффективность остеопатического лечения детей младшего и среднего школьного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью 225
7.6. Интеграция остеопатического подхода в систему лечения хронического воспаления среднего уха у детей 230
Глава VIII. Научно-организационные основы дальнейшего развития остеопатической медицины в Российской Федерации
8.1. Теоретическое обоснование выделения остеопатии в отдельную специальность 240
8.2. Порядок организации медицинской помощи по мануальной медицине, остеопатии и паспорт специальности 251
8.3. Модель учреждения здравоохранения, оказывающего остеопатическую помощь населению 257
8.4. Изучение мнений организаторов здравоохранения о развитии остеопатической медицины в России 265
8.5. Перспективы развития остеопатической медицины в Российской Федерации 273
Заключение 277
Выводы 306
Практические предложения 311
Список литературы 315
Приложения 343
- Развитие остеопатическои помощи населению как медико-социальная и организационная проблема (обзор литературы)
- Становление и развитие отечественной мануальной медицины, остеопатии как медицинской специальности
- Компетентностная модель врача, оказывающего остеопатическую помощь
- Перспективы развития остеопатической медицины в Российской Федерации
Введение к работе
Актуальность проблемы. В научной печати и средствах массовой информации неоднократно освещалась неблагоприятная ситуация, сложившаяся в последние годы в отношении здоровья населения Российской Федерации (Щепин О.П.,2003; Юрьев В.К. с соавт., 2007 и др.). В современных социально-экономических условиях в России велика распространенность медико-социальных факторов риска образа жизни различных групп населения, влияющих на состояние здоровья населения (Денисов И.Н.,2002; Овчаров В.К.,2004; Кучеренко В.3.,2001; Орел В.И., Маймулов В.Г.,2006; Лучкевич B.C. с соавт.,2006). В то же время, неблагоприятной положение в области общественного здоровья усугубляется кризисом, который переживает ныне сложившаяся в нашей стране государственная система здравоохранения, развивавшаяся преимущественно по экстенсивному пути, наращивая объем медицинской помощи зачастую без учета ее качества и опираясь в основном на количественные показатели: число медицинских работников, количество амбулаторных посещений и коек в стационарах и т.п. (Вишняков Н.И. с соавт.,2010; Стародубов В.И.,2000; Миняев В.А. с соавт.,2000; Медик В.А., Юрьев В.К.,2005 и др.). Многие исследователи считают, что система медицинского обслуживания населения (Власов В.В., 2000, Решетников А.В., 2001; Филимонов С.В.,2004) требует привлечения дополнительных ресурсов в оказании медицинской помощи населению. Социально-экономические преобразования, происходящие в стране, должны способствовать созданию рациональной и эффективной модели системы оказания медицинской помощи населению, обеспечивающей качество медицинских услуг и наиболее полное удовлетворение потребности в них (Щепин О.П., 2009; Щепин В.О., 2009; Стародубов В.И. с соавт.,2010).
Современной тенденцией, как в России, так и по всему миру, является снижение доверия населения к фармакологическому лечению и возрастание популярности немедикаментозных, в том числе мануальных подходов. Одной из наиболее развитых и популярных в мире альтернативных медицинских систем является остеопатия (Москаленко Ю.Е. с соавт.,2002; Черкес-Заде Д.Д.,2000; Чикуров Ю.В., 2001; Баиров А.Г.,2008; Микиртичан Г.Л. с соавт., 2009). Хотя мануальные техники применяются в медицине с первобытных времен, основы остеопатической медицины были заложены американским врачом Э.Т.Стиллом (Still A.T.,1899).
Остеопатия официально признана в Швеции, Дании, США, Австралии, Великобритании, Финляндии, Франции, Швейцарии, Исландии, Монако, на Мальте. В таких странах, как: Германия, Австрия, Бельгия, Греция, Испания, Ирландия, Италия, Кипр, Люксембург, Норвегия, Нидерланды, Португалия, Аргентина, Канада, остеопатия находится в процессе регламентирования. В ряде стран остеопатия финансируется частными страховыми компаниями (Козлов В.К., Ярилов С., 2010; Чечин А.Д. с соавт.,2010; Abend D.S.,1993; Degenhardt B.F., Kuchera M.L.,1996). Остеопатический метод оказывает этиопатогенетическое действие, восстанавливая биомеханику организма, является универсальными в комплексном лечении пациентов различного профиля. Эффективность остеопатических приемов научно подтверждена многочисленными научными и клиническими исследованиями, причем не только при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, но и в неврологической, терапевтической, гинекологической, педиатрической практике (Гойденко В.С. с соавт.,1988; Богданова Н.Н.,2001; Егорова И.А.,2003; Иванникова Е.В.,2000; Кравченко Т.И.,2000; Евдокименко Е.Г., 2010; Moskalenko Y. et al.,1998; Kuchera M.L. et al.,2007 и др.).
Профессиональный интерес к мануальной терапии в нашей стране обозначился в 1970-е годы, в 1988 г. она была разрешена к применению в СССР, а в стала самостоятельной врачебной специальностью (Приказ МЗ РФ от 10.12.1997 г. № 365). В узком смысле слова остеопатия – это также система диагностики и лечения руками болезненных состояний организма, причиной (или неотъемлемой частью) которых являются биомеханические нарушения. Однако понятие «остеопатия» имеет значительно большую масштабность, чем мануальная терапия: это область медицины, основывающаяся на холистической концепции, направленная на диагностику и лечение дисфункций макро и микроподвижности тканей организма, а не просто метод лечения (Paoletti S.,2008). Тем не менее, развитие остеопатии тесно связано с развитием мануальной медицины, использует опыт последней, поэтому в настоящее время происходит становление единой клинической специальности «мануальная медицина, остеопатия».
Остеопатия начала развиваться в России лишь с 1988 г., а преподавание – с 1994 г. В 2003 г. остеопатия официально признана в России как метод лечебного воздействия. В настоящее время врачи-остеопаты работают в 48 субъектах Российской Федерации. Более 1200 остеопатов оказывают помощь пациентам, проводя более 1,5 млн сеансов в год. Остеопатическая помощь оказывается в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, а также в частных клиниках и кабинетах. Подготовка остеопатов в России проводится в трех лицензированных образовательных учреждениях, где в настоящий момент обучение остеопатии проходят 350 врачей; в год подготавливается 70 дипломированных специалистов (Фролов В.А.,2010; Малков С.С.,2010; Беляев А.Ф., Ширяева Е.Е.,2010). В нашей стране возникло и углубляется противоречие между бурным развитием остеопатии и отсутствием государственного регулирования в данной отрасли деятельности.
Несмотря на свою большую историю, остеопатия остается и для населения России, и для ее медицинского сообщества, сравнительно новым явлением. Российская медицина не может не замечать успехов остеопатии, и оказывается перед выбором как развивать это направление. Речь идет о выработке оптимальных путей организации современной остеопатической службы, осмыслении места остеопатии в системе современного здравоохранения, о выделении остеопатии как отдельной клинической специальности, а остеопатического лечения – как одного из видов специализированной медицинской помощи населению. Представляется целесообразным внедрение программы обучения остеопатии в систему до- и последипломного высшего медицинского образования. Тем не менее, остеопатическая медицина до сих пор не становилась предметом медико-социального исследования.
Цель исследования. Представить научное обоснование концепции остеопатической медицины, ее развития и внедрения в практику здравоохранения Российской Федерации в целях повышения качества и расширения возможностей оказания медицинской помощи населению.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Представить концептуальное, организационно-правовое и медико-социальное обоснование развития остеопатической службы.
-
Проанализировать основные исторические этапы развития и практической реализации остеопатического метода лечения.
-
Дать анализ теоретических и правовых основ развития остеопатического метода в нашей стране и за рубежом.
-
Представить анализ современного состояния ресурсного и кадрового обеспечения остеопатической медицины в России.
-
Провести клинико-статистический анализ эффективности остеопатической помощи населению.
-
Исследовать возможности объективизации оценки эффективности остеопатического лечения путем изучения динамики некоторых физиологических параметров человеческого организма.
-
Исследовать систему подготовки медицинских кадров в области остеопатии и разработать рекомендации по ее совершенствованию; представить модель врача-специалиста в области остеопатии.
-
Дать анализ особенностей этических проблем, возникающих в деятельности врача-остеопата.
-
Представить медико-социальную характеристику врачей-остеопатов, их пациентов как потребителей остеопатических услуг.
-
Дать оценку клинико-организационной структуры и основных направлений деятельности остеопатических учреждений в современных социально-экономических условиях.
-
Провести анализ существующих проблем и перспектив развития остеопатического метода; обосновать организационно-функциональную модель специализированной остеопатической помощи населению Российской Федерации.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное медико-социальное и клинико-организационное исследование становления и современного состояния остеопатической медицины в Российской Федерации как неотъемлемой части системы медицинской науки и практики. Представлена научно обоснованная концепция развития остеопатической медицины и ее внедрения в практику здравоохранения России. Впервые обосновано выделение остеопатии как отдельной клинической специальности и разработана модель специалиста в области остеопатии. Дан анализ существующей системы организации остеопатической помощи населению Российской Федерации в современных социально-экономических условиях. Проанализирована система подготовки врачей в области остеопатии. Впервые на основе медико-социологического анализа изучены мнения организаторов здравоохранения о развитии остеопатической медицины в России. Впервые разработан медико-социологический портрет современного российского врача-остеопата, а также основные теоретические и клинические установки врачей-остеопатов. Впервые организовано масштабное исследование результативности остеопатической помощи населению, произведена клинико-статистическая оценка ее качества и эффективности. Впервые представлено обоснование многоуровневой организационно-функциональной модели специализированной остеопатической помощи населению России. Впервые проанализированы особенности этических проблем в деятельности врача-остеопата.
Научно-практическая значимость работы. В диссертации представлено концептуальное, организационно-правовое и медико-социальное обоснование развития остеопатической службы. Результаты исследования позволили значительно расширить существующие представления о становлении и современном состоянии остеопатической медицины в России. Выявленные закономерности дали возможность представить в органы управления здравоохранением, а также организации практического здравоохранения научно-обоснованную информацию о проблемах и путях оптимизации остеопатической помощи населению. Материалы и выводы диссертационного исследования могут быть внедрены в других регионах России, а реализация комплекса предложенных мероприятий медико-социального и организационного характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, повысить степень удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью. Впервые предложено научное обоснование организации остеопатической помощи населению страны как одного из видов специализированной медицинской помощи. Дано научное обоснование, разработаны и апробированы типовая модульная программа, а также учебно-тематические планы профессиональной подготовки врачей в области остеопатии; представлена модель врача-специалиста в области остеопатии. Разработано научно-организационное обоснование внедрения остеопатического метода в практику здравоохранения. С использованием результатов проведенного исследования создан ряд медицинских учреждений и организаций остеопатического профиля в ряде регионов Российской Федерации. Предложения направлены в Комитет Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению, а также в Министерство здравоохранения и социального развития для использования в подготовке нормативных документов по развитию остеопатической помощи населению.
Внедрение результатов работы. Материалы исследования были представлены на заседании Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению, а также использованы при разработке рекомендаций по гармонизации законодательства государств членов ЕврАзЭС в области прав пациентов. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения, Комитета по охране здоровья населения Новгородской обл., учреждений, оказывающих лечебную помощь остеопатического профиля населению Москвы, Санкт-Петербурга, Приморского края, Самарской, Нижегородской и Тюменской областей, г. Алматы (Республика Казахстан). Материалы исследования используются также в учебном процессе Санкт-Петербургского государственного университета, Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Владивостокского государственного медицинского университета.
По материалам работы утверждены Министерством здравоохранения РФ методические указания №2003/74 «Остеопатия», опубликованы и используются в преподавании 10 учебных пособий для врачей и студентов. В ходе выполнения работы разработаны новые методы оказания медицинской помощи: «Способ обследования краниальных тканей и устройство для его осуществления» (Патент РФ на изобретение № 2372837, приор. от 10.10.07; «Способ Мохова-Чащина получения данных о состоянии краниальных тканей и устройство для его осуществления» (Патент РФ на изобретение № 2396899, приор. от 19.08.08).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Концептуальное, организационно-правовое и медико-социальное обоснование развития остеопатии как вида специализированной медицинской помощи. Представленные проекты разработанных нормативно-правовых, учебно-методических и организационно-функциональных положений могут быть использованы как основа государственного регламентирования развития остеопатической помощи, ее инфраструктуры.
-
Организационные принципы, потребность и обеспечение населения остеопатическими услугами. Возросшая потребность населения в остеопатическом лечении, широкое внедрение остеопатического метода в деятельность врачей обусловили необходимость совершенствования организационно-правовых форм остеопатической помощи, создание соответствующих общественных, государственных и коммерческих структур.
-
Клинико-статистический анализ эффективности и безопасности остеопатического лечения. Результаты экспертных заключений специалистов и субъективных оценок пациентов свидетельствуют о высокой социальной, медицинской и экономической эффективности остеопатического лечения. Более высокие показатели эффективности отмечены среди детей и подростков, выявлена также зависимость от возраста пациентов и клинической стадии основного и сопутствующих заболеваний.
-
Организационно-экономические формы и маркетинговые аспекты остеопатических услуг. Выявленные медико-социальные и клинические характеристики городских жителей как потребителей остеопатических услуг позволяют представить классификационную структуру приоритетных видов остеопатической помощи, проанализировать маркетинговую среду, стратегию и прогноз развития рынка остеопатических услуг.
-
Медико-социальный портрет и квалификационные характеристики врача-остеопата, учебные программы и проект профессионального стандарта по специальности «мануальный терапевт, врач-остеопат». Предложенные учебные модули и блоки программы можно использовать при подготовке специалистов по остеопатии в клинической ординатуре, тематическом усовершенствовании и сертификационных циклах. Выявлены особенности этических проблем в деятельности врача-остеопата.
-
Организационно-функциональная модель специализированной остеопатической помощи в России. Предложены формы оптимизации управления и функционирования системы остеопатической службы, представлено научное обоснование концепции развития остеопатической медицины на принципах многоуровневости помощи, преемственности и последовательности.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным консультантом. Автор лично организовал ряд остеопатических медицинских учреждений и организаций и руководит их деятельностью. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации – до 100%, в математико-статистической обработке – более 80%, а в обобщении и анализе материала – 100%.
Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях I съезда мануальных терапевтов России (М.,1999), Международного симпозиума “Фундаментальные основы остеопатии” (СПб., 2000), врачебной конференции, посвященной 55-летию основания санатория "Северная Ривьера" (СПб.,2001), Международной конференции «Преподавание остеопатии в России: состояние вопроса и перспективы" (СПб,2002), Всероссийской научно-практической конференции "Мануальная терапия в акушерстве, педиатрии и терапии" (М.,2003), XIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии – 2003» (М.,2003), XXXVII научной конференции «Хлопинские чтения» (СПб.,2004), I Международного симпозиума «Клиническая постурология, поза и прикус» (СПб.,2004), XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной терапии – 2004» (М., 2004), I Международного научного конгресса «Нейробиотелеком-2004» (СПб., 2004), Международного симпозиума «Функциональные нарушения тканей тела человека и восстановление функций организма» (СПб.,2005), Симпозиума «Остеопатия. Перспективы интеграции остеопатической медицины в акушерско-гинекологическую, педиатрическую и неврологическую практику» (СПб.,2007), Симпозиума «Интеграция остеопатии в национальный проект «Здоровье»: Возрастная остеопатия. Жидкостно-соединительнотканный аспект» (СПб.,2008), Симпозиума «Возможности остеопатии в комплексном подходе к диагностике, лечению и профилактике» (Рига,2008), I Российского съезда врачей-остеопатов (М.,2008), Симпозиума «Научные и клинические аспекты применения остеопатии в краниальной области. Единый взгляд на диагностику и лечение в неврологии, стоматологии, отоларингологии, офтальмологии. Функциональный череп» (СПб.,2009), IV Всероссийского съезда врачей мануальной медицины России «Актуальные вопросы мануальной терапии 2009» (М.,2009), VII Международного конгресса «Традиционная медицина» (М.,2009), Конференции «Роль медицинского сообщества в развитии остеопатической деятельности в РФ» (СПб.,2010), XVI Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль» (Самара,2010), Симпозиума «Функциональная неврология и мануальная медицина. Теория и практика» (СПб.,2010), IV Тихоокеанского международного конгресса по традиционной медицине (Владивосток,2010), I Казахстанской научно-практической конференции с международным участием “Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века” (Алматы, 2010) ХХ Юбилейной конференции Российской Ассоциации мануальной медицины и Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (М., 2010), Симпозиума «Мануальная медицина в решении государственных задач. Остеопатия в педиатрии и спорте» (СПб., 2011).
Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 152 научных работы, в т.ч.: статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах – 27, монографии – 2, учебные пособия для врачей и студентов – 10.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора основных литературных источников, методики, программы и организации исследования, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 353 страницах, содержит 53 таблицы и 79 диаграмм. Библиографический указатель включает 429 источников, в том числе 189 на иностранных языках.
Развитие остеопатическои помощи населению как медико-социальная и организационная проблема (обзор литературы)
Мировой опыт показывает, что система здравоохранения наиболее успешно функционирует при многообразии форм собственности и хозяйствования. В ситуации, сложившейся в российском здравоохранении, негосударственный коммерческий сектор может расширить объем и повысить качество медицинской помощи населению (Голухов Г.Н. с соавт.,1996; Вишняков Н.И. с соавт.,2007). Кризис здравоохранения, резкий рост расходов на медицинские услуги, постарение населения, растущая распространенность хронических, трудно поддающихся излечению заболеваний приводят к повышению внимания врачей, пациентов, страховых компаний к так называемой комплементарной медицине, включая остеопатию. В странах, где ведется соответствующая статистика, методами комплементарной медицины пользуется 20-50% населения (Фишер П. с соавт.,1996; Песонина С.П.,2007; Gevitz N.,2004).
Термин «остеопатия» был предложен в 1889 г. американским хирургом Э.Т.Стиллом (1828-1917), который сформулировал основные принципы остеопатии и разработал комплекс специальных мануальных приёмов диагностики и лечения целого ряда заболеваний. Благодаря своей высокой клинической эффективности, остеопатия получила широкое распространение за рубежом, во многих станах она официально признана на государственном уровне. Эффективность остеопатических приемов научно подтверждена многочисленными научными и клиническими исследованиями (Гойден-ко B.C. с соавт.,1988; Богданова Н.Н.,2001; Егорова И.А.,2003; Иванникова Е.В.,2000; Кравченко Т.И.,2000; Moskalenko Y. et al.,1998). Исторические корни остеопатии уходят в глубокую древность. Начало лечения, воздействием рук истекает из глубокой доисторической древности неподдающейся отсчету времени. Упоминания о лечении руками отмечаются еще в культурах древних цивилизаций Индии, Китая. Имя первого специалиста по мануальной терапии неизвестно. Но вероятно, что он был охотником. Травмы, ушибы, вывихи во время охоты, естественно, вынуждали к применению каких-либо лечебных мер. Иммобилизация, перевязки, тепло, отвары трав традиционно применяются в народной медицине. Первоначально ручные манипуляции содержали в себе элементы хирургии, что сопровождалось накоплением сведений по анатомии, функции суставов и внутренних органов. Естественно, не все повреждения опорно-двигательного аппарата лечились с помощью ножа и лекарственных средств. Ручные пособия при вывихах и растяжениях положили начало новой специальности - костоправному делу (Сорокина Т.С.,2004).
Сведения о ручных, пособиях при травмах опорно-двигательного аппарата содержатся в многочисленных литературных источниках древнего мира. Гиппократу они были известны как эффективный метод лечения болезней позвоночника (рахитерапия); некоторые технические приемы были весьма оригинальны: два помощника растягивали лежащего пациента, привязав его за руки и ноги, а третий- (может быть, главный специалист) ходил по спине больного. Впрочем, хождение по спине практиковалось у многих народов, были весьма популярны хождения малолетних сыновей по спине уставшего за день отца. Такая лечебная процедура проводилась часто в бане. В народе приемы традиционной медицины передавались из поколения в поколение, творчески перерабатывались, способствуя становлению лекаря-костоправа. К сожалению, до нас в виде отдельного руководства опыт народных целителей не дошел. Зачастую представители официальной медицины притесняли народных лекарей, способствуя разделению медицины для имущих и неимущих слоев населения. По-видимому, это справедливо не только по отношению к костоправному делу, впоследствии превратившемуся в мануальную медицину, но и к другим разновидностям народной медицины: траволечению (фитотерапии), заговорам (психотерапии), баням (бальнеотерапии, массажу). Естественно, на фоне неоспоримых успехов хирургии, фармакотерапии, физиологических и других наук методы народной медицины вызывали у ученых не только недоверие, но и неприязнь, что явилось усугубляющим фактором между теоретическими достижениями официальной и практическими результатами народной медицины (Богоявленский Н.А.Д960; Веселовский В.П.,1991; Васильева Л.Ф.,2001; Беляев А.Ф.,ЛиИ,2010).
Мануальная медицина оказалась действительно эффективным и важным методом лечения, поэтому отдельные методы мануальной терапии стали применять в различных отраслях медицины. В 1963 г. в Германии (г. Хамм) была открыта клиника мануальной терапии. В 1970 г. был введен курс мануальной медицины на медицинском факультете в Париже. Длительность курса составляла тогда 5 месяцев, а затем была продлена до 1 г. В 1973 г.1 курс мануальной, медицины был основан на кафедре ортопедии в Мюнстере, а с 1974 г. в Гамбурге. Общества мануальной медицины возникли в Бельгии, Австрии, Дании, Италии.
Основатель остеопатии Э.Т.Стилл сформулировал несколько фундаментальных принципов. Он учил тому, что структура тела и способы его функционирования неразрывно связаны, и что в каждом человеке содержатся необходимые для здоровья ресурсы. Он также говорил о том, что тело является единицей функционирования - что тело, мозг и душа действуют как единое целое, постоянно работая для того, чтобы исцелить себя. По мнению Стилла, все болезни или недомогания являются препятствиями на пути свободного потока материальных и энергетических элементов в теле, нарушая, таким образом, внутренний процесс самолечения (Still А.Т.,1992). Его маленькая клиника быстро завоевывала популярность, и иногда на листе ожидания было более тысячи человек. В 1892 г. доктор Стилл основал Американскую остеопатическую школу в Керксвиле, штат Миссури. В первом наборе был 21 студент, включая двух сыновей самого Стилла. А в январе 1897 г. школа занимала уже четыре здания, где 14 профессоров обучали 280 студентов из 24 штатов Америки и двух канадских провинций. В том же году, для содействия продвижению остеопатии была создана Американская остеопатическая ассоциация. Ученики Стилла, получив образование, открывали собственные школы. В Америке непрерывно и быстро росло число остеопатических школ. В 1898 г. была создана ассоциация остеопатиче-ских колледжей для создания стандартов остеопатического обучения, которая стала работать в тесной связи с Американской остеопатической ассоциацией.
Большую роль в развитии остеопатии сыграли У.Г. Сатерленд (1873-1955) и Дж.М.Литтлджон (1865-1947). За время своей учебы в колледже доктор Сатерленд также задумывался над функционированием механизмов, присутствующих в человеческом теле. Ему пришла в голову мысль о том, что кости живого черепа поддерживают движение на протяжении всей жизни человека, которое определяет наличие того или иного типа дыхания. При помощи исследований, наблюдений и проведения опытов над собой за сорокалетний период доктор Сатерленд детально изучил функционирование респираторного механизма. После этого 15 последних лет своей жизни он занимался обучением студентов своей краниальной концепции, а также практическим применением этой концепции при лечении пациентов - лечении, которое стало известно как краниальная остеопатия или остеопатия в области черепа. На всем протяжении своей преподавательской практики доктор Сатерленд постоянно подчеркивал тот факт, что краниальная концепция является лишь продолжением науки остеопатии доктора Стилла, а не находится в стороне от нее. Доктор Сатерленд разработал курс обучения врачей необходимому пониманию и пальпаторным навыкам, чтобы они могли начать лечить своих пациентов таким способом.
Становление и развитие отечественной мануальной медицины, остеопатии как медицинской специальности
В России остеопатия появилась в начале 90-х гг. прошлого века и показала свою высокую эффективность в поддержании и восстановлении здоровья граждан. Как особая медицинская профессия остеопатия уже прошла начальную стадию своего формирования. Образовалось профессиональное сообщество специалистов, данного.профиля. Остеопатия нашла свое применение в государственных и частных клиниках. Растет спрос населения на остеопатические услуги.
Развитие остеопатии тесно связано со становлением мануальной медицины, которая стала официальной медицинской специальностью только в 1999 г., а до тех пор развивалась в значительной степени стихийно.
Как отмечено в главе 1, лечебное воздействие рук врача имеет давние традиции и в отечественной, и в мировой медицине. На протяжении долгого периода мануальные технологии развивались отдельно от официальной медицины. История мануальной терапии в России несколько отличается от развития названных школ в мире. Здесь не было противопоставления кос-топравного дела официальной медицине, не было шумных судебных процессов, которыми богата история хиропрактики. Костоправное дело включало в себя элементы массажа, в том числе точечного, растяжек, ударов, прогреваний. Пользовались костоправными приемами народные умельцы в провинциях огромной империи, куда, естественно, достижения официальной медицины доходили с трудом. Отсутствие необходимости в дорогостоящих лекарственных препаратах, доступность и достаточная эффективность при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются причиной существования этой истинно народной отрасли медицины. К сожалению, в виде какого-либо официального направления костоправное дело не оформилось. Единичные энтузиасты-практики в разных регионах страны в разные периоды времени пользовались достаточной известностью, чем привлекали внимание общественности, лишь позже - органов здравоохранения.
Профессиональный интерес к мануальной терапии обозначился в 1970-е годы. Наиболее интенсивное, но несколько сумбурное освоение мануальной терапии в СССР происходило в 80-е годы.
В 1980 г. по разрешению Минздрава СССР в Прагу (Чехословакия) на месячную стажировку был направлен будущий президент Российской ассоциации мануальной медицины Г.А.Иваничев, там он прошёл курс первичного обучения по мануальной терапии у профессора К. Левита. В 1983 г. на кафедре рефлексотерапии МАЛО была проведена специализация по мануальной терапии (зав. кафедрой - проф. Гойденко B.C.) с обучением специалистов педагогов-неврологов, будущих преподавателей курсов мануальной терапии. В 1984 г. К. Левит подготовил в Казани группу будущих преподавателей мануальной терапии. В 1986 г. в Новокузнецке прошел I Всесоюзный съезд мануальных терапевтов. В 1987 г. там же было организовано Всесоюзное научное общество мануальной медицины (в дальнейшем — Всероссийская ассоциация мануальной медицины). Его президентом был избран профессор О.Г. Коган.
В СССР и в России мануальная медицина оказалась предметом внимания, прежде всего, неврологов (в странах Западной Европы проблемами болей в области позвоночника и вообще опорно-двигательного аппарата занимаются в основном ревматологи и, в меньшей степени, неврологи и ортопеды). Благодаря начинаниям заведующих кафедр неврологии - А.В.Клименко, О.Г.Когана, А.А.Скоромца, Г.А.Иваничева и др. - начинается преподавание мануальной терапии на курсах последипломной подготовки и кафедрах неврологии в Запорожье, Казани, Москве, Новокузнецке, Петербурге и др. В этот период расширяются контакты отечественных специалистов с западноевропейскими и североамериканскими коллегами.
Приказ № 330 министра здравоохранения СССР Е.И. Чазова от 5 августа 1988 г. разрешил применять мануальную медицину на территории СССР. В 1988 г. в Москве был образован Московский центр мануальной терапии, в дальнейшем преобразованный в Российский центр мануальной терапии (1991). В 1989 г. в Москве состоялся первый Всесоюзный симпозиум по мануальной терапии. В 1990 г. организована Всесоюзная Ассоциация мануальной медицины (ВАММ), объединившая региональные сообщества мануальных терапевтов. В 1993 г. ВАММ стала коллективным членом Международной Федерации Мануальной Медицины (FIMM).
Наконец, в 1997 г.с впервые в мире мануальная терапия стала самостоятельной врачебной специальностью, включенной в Регистр Министерства здравоохранения Российской Федерации (Приказ МЗ РФ от 10.12.1997 г. № 365).
В резолюции XX Юбилейной конференции Российской ассоциации мануальной медицины (РАММ) и Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (МПОМТ) от 24 октября 2010 г. говорится: «за 28 лет в стране на факультетах повышения квалификации были подготовлены тысячи специалистов по мануальной терапии. Ассоциацией проводились ежегодные научно-практические конференции по обмену опытом преподавания, результатами научных изысканий, опытом лечебной практической работы. За этот период развития мануальной терапии в нашей стране произошли большие изменения в отношении к данному методу лечения».
Теоретической основой первого этапа развития мануальной терапии в стране является концепция первичного структурного поражения позвоночника (остеохондроз), основоположником и продолжателем фундаментальных исследований в этом направлении является профессор Я.Ю.Попелян-ский со своими многочисленными учениками. В последующем эти представлення применительно к мануальной терапии были пересмотрены: объектом мануальной терапии являются не структурные изменения, а функциональные перестройки в деятельности локомоторной системы (Иваничев Г.А., 1990; Лиев А.А., 1995; Козлов В.К., Ярилов С.В.,2010). В настоящее время, специализация по мануальной терапии, наряду с углубленным изучением неврологии, биомеханики, лучевой диагностики и других дисциплин, предполагает освоение следующих основных технических разделов мануальной медицины: артикуляционных и миоэнергетических (нейромы-шечных) техник, миофасциального рилиза, краниосакральных техник, висцеральных техник, дренажных техник, функциональных и стрейн / контр-стрейн техник, психосоматических техник и др.
Можно считать, что в России в конце XX века сложилась благоприятная теоретическая и практическая основа для развития остеопатии. Это связано с либерализацией общественной жизни, растущими связями с развитыми странами, в том числе в области медицины, постепенным распространением альтернативных медицинских направлений (традиционной медицины, гомеопатии и др.), а также с упоминавшимся выше ростом влияния мануальной медицины. В то же время, медицинская общественность из публикаций в профессиональной печати получала информацию о распространении остеопатии в мире, но внедрения ее в практику не происходило.
Катализатором запуска остеопатической цепной реакции в Российской федерации послужила первая публичная лекция известного американского остеопата В.Фрайман осенью 1991 г. в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И.Турнера. Лекция и клинические демонстрации вызвали серьезный резонанс в медицинской среде Санкт-Петербурга. Для более глубокого практического изучения остеопатического лечения и внедрения остеопатической терапии в лечебные учреждения города по приглашению Остеопатического колледжа г. Помона (Калифорния) в США была направлена представительная делегация ведущих ученых и врачей в области травматологии и ортопедии, включая директора Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена проф. Н.В. Корнилова, директора Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера проф. В.Л.Андрианова, В.Г.Чока-швили и других специалистов. В США участники поездки прошли курс обучения основам остеопатии, получили практические навыки терапевтических остеопатических манипуляций. В программу поездки вошло и посещение некоторых центров, ведущих обучение остеопатической медицине.
Компетентностная модель врача, оказывающего остеопатическую помощь
Одной из проблем, затрудняющих в настоящее время оказание качественной остеопатической помощи является отсутствие единых требований к профессиональной компетентности врачей-остеопатов и, как следствие, отсутствие аккредитованных профессиональным сообществом программ по подготовке этих специалистов.
Термин «компетентность» в конце 1990-х гг. пришел на замену термина «квалификация» как отражающий более гибкое и прагматичное понятие, стержень которого - профессионально-личностные качества специалиста. «Компетентность», в отличие от «квалификации», включает, помимо сугубо профессиональных знаний, умений и практического опыта, такие качества, как самостоятельность, ответственность, инициатива, сотрудничество, способность к работе в команде, коммуникативные способности, умение учиться, оценивать, логически мыслить, отбирать и использовать информацию и т. д.
Мы предлагаем модель врача-остеопата, основанную на компетентно-стном подходе. Компетентности врача, оказывающего остеопатическую помощь, тесно связаны с выполняемыми им видами профессиональной деятельности (рис.24).
Специалисты по остеопатии должны обладать рядом основных ком-петентностей, которые руководят ими в диагностике, общении и лечении пациентов и образуют основу остеопатического подхода к здравоохранению. Ниже перечислены основные области компетентности для остеопати-ческой практики во всех образовательных программах:
хорошее знание остеопатической истории, философии и подхода к здравоохранению;
понимание основных наук внутри контекста философии остеопатии, а также пяти моделей структуры-функции. Особенно это должно включать понимание роли сосудистого, неврологического, лимфатического и биомеханического факторов в поддержании нормальных и адаптационных биохимических, клеточных и общих анатомических функций при состояниях здоровья и болезни;
способность проводить правильную дифференциальную диагностику и составлять план лечения;
понимание механизмов действия мануальных терапевтических вмешательств, а также биохимической, клеточной и общей анатомической реакции на лечение;
способность критически оценивать медицинскую и научную литературу и включать значимую информацию в клиническую практику;
компетентность в пальпаторных и клинических навыках, необходимых для диагностики дисфункции в вышеупомянутых системах и тканях тела с акцентом на остеопатическую диагностику;
компетентность в широкой сфере навыком Остеопатического манипу-лятивного лечения;
опытность в проведении физического обследования и интерпретации значимых тестов и данных, включая диагностические снимки и лабораторные результаты;
понимание биомеханики человеческого тела, включая суставную, фасци-альную, мышечную и жидкостную системы конечностей, позвоночника, головы, таза, брюшной полости и туловища, но не ограничиваясь ими;
умение проводить диагностику и остеопатическое манипулятивное лечение нейро-мышечно-скелетных расстройств;
хорошее знание показаний и противопоказаний для остеопатического лечения;
основное знание широко используемой традиционной медицины и техник дополнительной / альтернативной медицины.
В таблице 26 представлена модель профессиональных компетенций специалистов, оказывающих остеопатическую помощь, которые могут быть использованы как при разработке программ подготовки остеопатов, так и при оценке «профессиональной пригодности» этих специалистов.
Мы полагаем, что особенности подготовки специалистов-остеопатов, особенности организации и проведения учебного процесса во многом обусловлены тем, какими качествами должен обладать выпускник, то есть из того, что он должен получить в результате обучения. Компетенции и результаты образования должны рассматриваться как главные целевые установки в реализации современных программ подготовки, как основные характеристики модели врача, оказывающего остеопатическую помощь. Предлагаемая нами «компетентностная» модель врача-остеопата представляет собой совокупность требований, обязательных при реализации образовательных программ всеми образовательными учреждениями, имеющими право на реализацию образовательной программы по данной профессии. Одна из важнейших задач предлагаемой модели - обеспечение, с одной стороны, единства требований к специалисту, оказывающему остепатическую помощь и, с другой стороны, сопоставимости компетентностеи врача-остеопата с уровнями квалификаций аналогичных специалистов других стран. Реализация компетентностного подхода в подготовке врачей-остеопатов позволит гарантировать качество оказываемой населению остеопатической помощи.
Перспективы развития остеопатической медицины в Российской Федерации
В настоящее время отмечается рост спроса населения на остеопатиче-ские услуги, причем прогнозируется дальнейшее увеличение этого спроса. Однако сегодня в структуре растущих общественных потребностей на ос-теопатические услуги выделяются не только количественный, но и качественный компоненты: пациентами востребованы не любые манипуляции, именуемые "остеопатическими", а высокопрофессиональная, безопасная и эффективная помощь.
Представляется возможным выделить четыре ключевых основания, определяющих будущее остеопатии в России (Мазальский К.В.,2010).
1. Высокая эффективность остеопатического метода в поддержании и восстановлении здоровья граждан, проверенная практикой и временем. Остеопатическое лечение эффективно для лечения различных возрастных групп пациентов с патологиями опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сердечнососудистой, репродуктивной, бронхолегоч-ной и других систем организма.
2. Рост числа отечественных дипломированных специалистов в области остеопатии. В настоящее время граждане Российской Федерации получили возможность получать образование не только за рубежом, но и внутри государства. По разным оценкам, в России насчитывается от 400 до 1000 выпускников различных остеопатических школ.
3. Бесконтрольное присвоение отдельными субъектами медицинской деятельности права применять остеопатические техники. Как следствие растет число жалоб пациентов на низкое качество остеопатической помощи.
4. Размывание единого профессионального пространства остеопатической деятельности. В России создаются разрозненные общественные объединения, не связанные между собой едиными нормами деятельности, и подчас конкурирующие друг с другом в ущерб качеству оказываемых услуг. Организации, объединившей бы всех врачей-остеопатов, в стране пока нет.
Исторический анализ и изучение современного состояния остеопатической медицины свидетельствуют, что основной проблемой, препятствующей интеграции остеопатии в практическое здравоохранение, является неприятие остеопатии официальной медициной. Задачей настоящего периода является переход к выработке оптимальных путей организации современной остеопатической службы, осмыслению места остеопатии, ее интегрированию в систему современного здравоохранения, созданию инфраструктуры остеопатической службы.
Положение современной остеопатической медицинской помощи имеет ряд особенностей, влияющих на организационную структуру. Остеопатия, как известно, существующая на правах не до конца утвержденного метода лечения, не включена в систему обязательного медицинского страхования, финансирование остеопатической помощи из государственного бюджета не проводится. Остеопатический метод лечения рассматривается сегодня лишь в качестве дополнительной медицинской услуги, высококвалифицированной, специализированной, консультативной медицинской помощи, которая может быть оказана врачом, использующим остеопатический метод, являющимся штатным сотрудником специализированного остеопати-ческого учреждения, либо врачом остеопатического кабинета многопрофильного ЛПУ, либо частнопрактикующим врачом.
Как и для любого направления медицины, для развития остеопатии необходимо существование и совершенствование самостоятельной специализированной службы, становящейся своеобразным эталоном для практикующих врачей и пациентов, включающей все необходимые элементы консультативной, диагностической и лечебной помощи, являющейся базой для обучения врачей. Остеопатическая специализированная служба, не будучи элементом государственной системы здравоохранения, служит альтернативой классическим медицинским службам и может с успехом реализовать ряд функций, дополняющих систему государственной медицинской помощи:
остеопатия, как и иные направления альтернативной медицины, расширяет лечебные возможности врачей;
остеопатия имеет свой контингент больных;
остеопатия удовлетворяет психологические потребности пациентов, обращающихся за помощью к более внимательному, сопереживающему, "человечному" врачу;
остеопатия удовлетворяет потребности пациентов в терапии, не связанной с многочисленными, порой тяжелыми нежелательными эффектами лекарственных препаратов.
На основании проведенного анализа можно заключить, что перспективы развития остеопатической медицины в Российской Федерации заключаются в следующем.
В ближайшее время должны быть решены вопросы о выделении остеопатии как самостоятельной клинической специальности и вида специализированной медицинской помощи населению, а также о включении ос-теопатического лечения в систему медицинского страхования. В амбула-торно-поликлинических и стационарных медицинских учреждениях разного профиля необходимо ввести ставки врачей-остеопатов. Следует увеличить число остеопатических центров (клиник) разных форм собственности. Остеопатию целесообразно внедрить в практику санаториев и профилакториев как эффективный метод реабилитации. Целесообразна оптимизация до- и последипломной подготовки врачей в области остеопатии с введением единых утвержденных учебно-тематических планов и программ клинической ординатуры, сертификационных циклов и тематического усовершенствования врачей в области остеопатии; должна быть введена клиническая ординатура по специальности «мануальная медицина, остеопатия», организованы специализированные кафедры (курсы) остеопатии.
