Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация и методы исследования 16
Глава 2. Анализ демографических показателей и показателей здоровья населения 29
2.1. Демографическая ситуация в стране 29
2.1.1. Численность населения 29
2.1.2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении 29
2.1.3. Общий коэффициент смертности 31
2.1.4. Смертность по классам причин 33
2.1.5. Неравенство различных категорий населения по показателям ожидаемой продолжительности жизни и смертности 36
2.1.6. Рождаемость и старение населения 36
2.1.7. Естественное движение населения России 37
2.2. Показатели здоровья населения 39
2.2.1. Заболеваемость населения 39
2.2.2. Инвалидность населения 41
2.2.3. Производственный травматизм и профессиональные заболевания 42
2.3. Последствия проблем в демографии и состоянии здоровья населения 43
2.4. Факторы, влияющие на здоровье населения 43
2.4.1. Основные факторы, оказывающие влияние на здоровье населения 43
2.4.2. Образ жизни 45
2.4.3. Государственные межведомственные программы по охране здоровья 50
2.4.4. Благосостояние государства 51
2.4.5. Экологические факторы и условия труда на производстве 54
Выводы по главе 55
Глава 3. Анализ системы здравоохранения Российской Федерации и факторов, влияющих на ее развитие до 2020 года 57
3.1. Система финансирования здравоохранения 57
3.1.1. Источники и объемы финансирования 57
3.1.2. Зависимость между финансированием здравоохранения и показателями здоровья населения 59
3.1.3. Расходы населения на медицинскую помощь (частные расходы) 61
3.1.4. Структура расходов на здравоохранение по функциям 62
3.1.5. Порядок аккумулирования и распределения средств на здравоохранение 65
3.1.6. Порядок распределения средств на ТПГГ между СМО 69
3.1.7. Порядок формирования объемов медицинской помощи по ТПГГ и распределение их между поставщиками медицинских услуг 70
3.1.8. Порядок расходования средств поставщиками медицинских услуг 71
3.1.9. Тарифная политика 72
3.1.10. Региональные различия в финансировании здравоохранения 75
3.1.11. Неравенство в распределении бремени расходов на медицинскую помощь между различными группами населения 76
Выводы по разделу 77
3.2. Кадровые и материально-технические ресурсы системы здравоохранения и эффективность их использования 78
3.2.1. Структура и численность медицинских кадров 78
3.2.2. Заработная плата и квалификация медицинских кадров 82
3.2.3. Сеть лечебно-профилактических учреждений и их материально-техническое оснащение 85
3.2.4. Информатизация здравоохранения 88
3.2.5. Организация и деятельность медицинской науки 89
Выводы по разделу 90
3.3. Организация медицинской помощи населению 92
3.3.1. Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению 92
3.3.2. Ориентированность на нужды и оправданные ожидания пациентов 92
3.3.3. Система организации медицинской помощи населению 93
3.3.4. Качество медицинской помощи 100
3.3.5. Целевые долгосрочные программы по отдельным направлениям здравоохранения 103
Выводы по разделу 104
3.4. Управление системой здравоохранения 105
3.4.1. Стратегическое планирование и отчетность 105
3.4.2. Децентрализация в здравоохранении 106
3.4.3. Планирование в здравоохранении 107
3.4.4. Государственное регулирование 108
3.4.5. Эффективность использования имеющихся ресурсов здравоохранения 111
3.4.6. Управленческие кадры, механизмы управления и порядок принятия решений 112
Выводы по разделу 113
3.5. Интегральная оценка эффективности деятельности здравоохранения РФ 114
3.6. Внешние вызовы системе здравоохранения Российской Федерации до 2020 года 119
3.6.1. Демографические и эпидемиологические вызовы 119
3.6.2. Экономические вызовы 122
3.6.3. Социальные вызовы 124
3.6.4. Организационно-управленческие вызовы 124
3.6.5. Технологические вызовы 125
3.6.6. Экологические вызовы 125
3.6.7. Ожидания заинтересованных сторон 125
Выводы по разделу 127
Глава 4. Анализ российского и международного опыта реформирования систем здравоохранения и отдельных предложений по модернизации системы здравоохранения РФ 128
4.1. Сколько надо тратить на здравоохранение для достижения удовлетворительных показателей здоровья 128
4.2. Каким должен быть баланс между государственным (общественным) и частным финансированием здравоохранения 129
4.3. На какой модели государственного финансирования здравоохранения остановить выбор 132
4.4. Кто и сколько должен платить за ОМС 139
4.5. Как обеспечить равенство финансовых условий в системе ОМС 140
4.6. Могут ли частные коммерческие страховые медицинские организации участвовать в реализации программы ОМС 142
4.7. Что и кому обеспечивает ПГГ 143
4.8. Как формировать ПГГ 145
4.9. Как повысить квалификацию медицинских кадров в здравоохранении 149
4.10. Роль информатизации в здравоохранении 152
4.11. Лучшая модель организации медицинской помощи населению 153
4.12. Баланс между координацией медицинской помощи и свободой выбора пациентами поставщиков медицинских услуг 155
4.13. Как управлять качеством в здравоохранении 156
4.14. Как обеспечивать услуги по долговременному уходу 162
4.15. Каковы принципы национальной лекарственной политики 163
4.16. Децентрализация и централизация в управлении системой здравоохранения — где баланс 168
4.17. Баланс между рынком и государственным регулированием; государственно-частное партнерство в здравоохранении 169
4.18. Баланс между государственным и корпоративным регулированием 175
4.19. Разделение ответственности за здоровье между государством, работодателями и населением 177
4.20. Уроки программы дополнительного лекарственного обеспечения и приоритетного национального проекта «Здоровье» 179
4.21. Анализ предложений по реформированию здравоохранения РФ до 2020 г 195
4.22. Поможет ли новая законодательная база и программы в здравоохранении решить ключевые проблемы отрасли 201
Глава 5. Цели, задачи и механизмы реализации стратегии 204
5.1. Принципы формирования и структура Стратегии 204
5.2. Приоритеты Стратегии 205
5.3. Цели Стратегии 206
5.4. Основные направления реализации Стратегии 207
5.4.1. Совершенствование системы финансирования здравоохранения (задачи 1-7) 209
5.4.2. Обеспечение системы здравоохранения необходимыми кадровыми и материально-техническими ресурсами (задачи 8—13) 218
5.4.3. Совершенствование системы организации медицинской помощи населению (задачи 14-22) 226
5.4.4. Повышение эффективности управления здравоохранением (задачи 23-30) 237
5.4.5. Реализация программ по охране здоровья населения (задачи 31-39) 245
Глава 6. Оценка социально-экономического эффекта от реализации стратегии 254
6.1. Обоснование ключевой роли здравоохранения в достижении экономического роста 254
6.2. Влияние здравоохранения на безопасность страны, социальную и политическую стабильность 259
6.3. Оценка рентабельности вложений в здравоохранение 260
6.4. Выгоды от реализации Стратегии для заинтересованных сторон 261
Заключение 262
Выводы и основные положения стратегии 272
Практические рекомендации по внедрению стратегии 275
Список литературы 289
Приложения 307
Приложение 1. Основные понятия и определения 307
Приложение 2. Справочные материалы к рисункам 319
Приложение 3. Проект региональной Стратегии развития здравоохранения (на примере проекта «Стратегии развития здравоохранения Самарской области», 2008 г.) 342
Приложение 4. Проект «Концепции развития непрерывного медицинского образования в Российской Федерации» 398
Приложение 5. Обоснование предложений по формированию ПГГ и роль стандартов медицинской помощи в здравоохранении РФ 422
- Смертность по классам причин
- Государственное регулирование
- Как управлять качеством в здравоохранении
- Совершенствование системы организации медицинской помощи населению (задачи 14-22)
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность разработки и научного обоснования Стратегии или долгосрочного плана развития здравоохранения РФ, в котором были бы определены цели и задачи развития отрасли, механизмы решения задач, а также установлены индикаторы результативности и эффективности реализации этого плана, обусловлена нижеследующими факторами.
Россия по важнейшим показателям здоровья населения продолжает уступать многим странам. Возможность существенного улучшения здоровья населения РФ путем проведения преобразований в сфере здравоохранения и ранее исследовалась российскими учеными. Классические воззрения и методические подходы к этому вопросу изложены в фундаментальных трудах А.И. Вялкова (2004), В.З. Кучеренко (1994, 1995), Ю.П. Лисицина (1987, 1998, 2002), В.А. Медика (2009, 2010), Н.Б. Найговзиной (2004), В.И. Стародубова (2006, 2007), О.П. Щепина (2009, 2010), Р.А. Хальфина (2005, 2008) и других ученых. Однако современные экономические условия и изменившаяся законодательная база требуют дополнительных научных разработок.
Необходимость существенного улучшения здоровья населения РФ является одной из основных целей «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г.». В этой Концепции указано, что к 2020 г. необходимо увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 73 лет; снизить общий коэффициент смертности населения до 11,0 (на 1000 человек) и обеспечить фактическую реализацию принципа социальной справедливости в вопросах охраны здоровья населения РФ. Принятие этого документа предусматривает необходимость разработки стратегий развития по отраслям экономики до 2020 г., в том числе по развитию системы здравоохранения — отрасли, которой отводится ведущая роль в сохранении здоровья людей.
В здравоохранении накопились серьезные проблемы. Главные из них: общий дефицит финансового и материально-технического обеспечения; межтерриториальные различия по уровню расходов на здравоохранение; дефицит, диспропорции в структуре медицинских
кадров, низкое качество медицинской помощи, дезинтеграция в системе управления отраслью и неэффективное использование ресурсов. В результате в России фундаментальные цели системы здравоохранения, такие как улучшение состояния здоровья населения и обеспечение справедливости в доступности к медицинской помощи, не достигаются.
Активное законотворчество Минздравсоцразвития РФ в 2009– 2010 гг. требует системных и взаимосогласованных представлений о дальнейших направлениях модернизации здравоохранения, что подразумевает разработку и научное обоснование Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации (далее Стратегия).
Необходимость системной модернизации российского здравоохранения подтверждается инициативой Минздравсоцразвития России, которое в начале 2008 г. приступило к разработке проекта «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.», или общего видения модернизации здравоохранения страны.
Тем не менее, ни Концепция, ни Стратегия развития здравоохранения до сих пор не разработаны. Отсутствие федеральной Стратегии препятствует разработке региональных Стратегий, что в целом снижает эффективность государственной политики в сфере здравоохранения.
Таким образом, проведение настоящего исследования обусловлено необходимостью подготовки новых научных работ, направленных на обоснование Стратегии развития здравоохранения РФ.
Цель исследования: научное обоснование и разработка Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации.
Задачи исследования
-
Проанализировать демографические показатели и показатели здоровья населения Российской Федерации за последние 30 лет и выявить факторы, повлиявшие на состояние здоровья населения РФ.
-
Проанализировать состояние, результаты и эффективность деятельности системы здравоохранения и определить факторы, которые влияют на деятельность системы здравоохранения, включая ожидания пациентов, врачей и других заинтересованных сторон.
3. Изучить уроки реформирования здравоохранения РФ и
зарубежных стран, а также предложения по модернизации
здравоохранения РФ.
-
Сформулировать цели, необходимые объемы финансирования, задачи и механизмы реализации Стратегии.
-
Определить возможный экономический эффект от реализации Стратегии.
Научная новизна исследования
-
Обосновано, что для достижения показателей здоровья, установленных Правительством РФ к 2020 г., уровень государственного финансирования здравоохранения должен быть увеличен как минимум в 1,6 раза.
-
Предложены дополнительные источники финансирования общественной системы здравоохранения и установлены объемы отчисления из них.
-
Предложено, что для предотвращения дефицита медицинских кадров в РФ и повышения их мотивации к качественному труду заработная плата медицинских работников должна быть увеличена как минимум в 2 раза.
-
На примере сравнения показателей качества медицинской помощи (КМП) в РФ и за рубежом обосновано, что в Российской Федерации имеет место неудовлетворительная квалификация медицинских кадров.
-
Доказано, что предоставляемые сегодня объемы медицинской помощи населению РФ по программе государственных гарантий не соответствуют изменившимся потребностям населения в медицинской помощи и технологиям ее оказания. В том числе имеет место дефицит объемов амбулаторно-поликлинической помощи на 40%, дефицит реабилитационных услуг и услуг по длительному уходу за пациентами в 2 раза, лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях в 3–4 раза.
-
Научно обоснована и сформулирована Стратегия развития здравоохранения РФ. Определена высокая рентабельность вложений в систему здравоохранения.
Научно-практическая значимость
Установленный в исследовании необходимый объем финансирования общественной системы здравоохранения может быть использован при обосновании финансовых нормативов Программы государственных гарантий (ПГГ) обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью.
Предложенные в исследовании дополнительные источники финансирования общественной системы здравоохранения и объемы отчислений из них могут быть использованы для закрепления целевых источников финансирования здравоохранения в законодательстве.
Установленные в исследовании необходимые объемы расходов по ключевым направлениям здравоохранения могут быть использованы при формировании нормативов ПГГ и ТПГГ, а также при обосновании расходов бюджетной системы на 2012–2015 гг.
Обоснованные в исследовании механизмы управления качеством медицинской помощи (КМП) будут способствовать повышению КМП и безопасности пациентов в РФ. Предложенная система показателей оценки результативности и эффективности системы здравоохранения может быть учтена при оценке деятельности федеральных и региональных органов исполнительной власти.
В целом научно обоснованные в исследовании положения диссертационной работы могут быть взяты за основу при формировании федеральной и региональных стратегий, дальнейшего развития законодательной и нормативной базы здравоохранения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования использованы при разработке «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.», утвержденной в ноябре 2008 г. распоряжением Правительства РФ № 1662-р.; при разработке проекта «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 8 от 05.02.2008 г.); при разработке закона «Об обязательном медицинском страховании» (№ 326-ФЗ от 29.11.2010 г.); при разработке «Концепции развития здравоохранения Самарской области» (Поручение № 1-20/160 от 26.06.2008 г. губернатора В.В. Артякова);
Стратегии развития здравоохранения Иркутской области и Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011–2013 гг.; Стратегии улучшения здоровья работников ОАО «РЖД» и Концепции повышения эффективности медицинской службы ОАО «РЖД».
Материалы диссертационного исследования также использовались при разработке «Концепции развития непрерывного медицинского образования в Российской Федерации», которая апробирована в Самарской области и в Республике Армении, а также в организации подготовки учебников и руководств нового поколения для системы базового и непрерывного медицинского образования. Среди них: клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине, серии современных руководств («Библиотека врачей первичного звена здравоохранения» — 19 руководств; серия «Национальные руководства» — 50 руководств).
Опираясь на результаты исследования, была разработана система медико-санитарного просвещения населения: в 8 регионах РФ были внедрены материалы по здоровому образу жизни и образу жизни с хроническим заболеванием, серии «Кодексы здоровья» и «Школы здоровья».
Апробация исследования
Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2007); Коллегии Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2007); заседании рабочих групп Минздравсоцразвития РФ по разработке «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации» (Москва, 2008); расширенном итоговом заседании коллегии Минздравсоцразвития Самарской области и Экспертного совета по разработке Стратегии развития здравоохранения Самарской области (Самара, 2008); пленарном заседании Международного конгресса организаторов здравоохранения «World health care congress» (Берлин, апрель 2009); научных семинарах ГУ–ВШЭ «Экономические механизмы развития здравоохранения» (Москва, 2009–2010); конференциях Общественной палаты РФ (Москва, 2009–2010), III Международном медико-экономическом форуме «Здравоохранение России в новых экономических условиях»
(Екатеринбург, октябрь 2009); расширенном заседании АСМОК (Москва, ноябрь 2009); симпозиуме «MedSoft-Farma-2009: информационно-коммуникационные технологии в современной фармации» в рамках Международного медико-фармацевтического форума (Москва, декабрь 2009); расширенном медицинском Совете главных врачей ОАО «РЖД» (Москва, декабрь 2009); международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья – 2010 (Киев, апрель 2010); конференции главных врачей и руководителей муниципальных органов управления здравоохранением (Иркутск, Саянск, Братск, апрель 2010); международной конференции «Тенденции развития здравоохранения Российской Федерации, стран СНГ и Европейского союза» V Общероссийского медицинского форума (Москва, июнь 2010); Первой Всероссийской конференции «Саморегулирование профессиональной медицинской деятельности» в Национальной медицинской палате (Москва, октябрь 2010); международном симпозиуме «Качество медицинской информации и повышение квалификации медицинских работников» (Казань, октябрь 2010); Всероссийском форуме руководителей учреждений системы здравоохранения (Москва, октябрь 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, ноябрь 2010) и др.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы: в том числе в 11 журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография, 1 учебник, глава в зарубежном руководстве.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Неудовлетворительные показатели здоровья населения Российской Федерации связаны с высоким распространением факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, недостатком государственных межведомственных программ, направленных на повышение мотивации населения здоровому образу жизни, недофинансированием системы здравоохранения и неравенством в доступности и оплате
медицинской помощи между бедными и богатыми группами населения.
2. В системе здравоохранения РФ имеются следующие ключевые
проблемы: недофинансирование; неоптимальная структура и
неудовлетворительная квалификация медицинских кадров;
неэффективное планирование объемов медицинской помощи по
программе государственных гарантий, в том числе дефицит
обеспеченности населения ЛС в амбулаторных условиях;
нерациональная структура коечного фонда и неэффективное
использование средств бюджетной системы РФ. Главными вызовами
системе здравоохранения до 2020 г. будут увеличение доли
пожилого населения, снижение рождаемости, необходимость
продления пенсионного возраста и снижение численности
трудоспособного населения.
-
Уроки реформирования зарубежного и российского здравоохранения показывают: 1) для достижения удовлетворительных показателей здоровья объем государственного финансирования здравоохранения должен составлять не менее 6,6% ВВП, или 1100 $ППС на душу населения в год (долларах, оцененных по паритету покупательной способности); 2) увеличение общественного финансирования здравоохранения до 75–80% от общих расходов способствует улучшению здоровья населения и его удовлетворенности медицинскими услугами; 3) для повышения качества и безопасности медицинской помощи необходимо развитие системы непрерывного медицинского образования; 4) для повышения управляемости отраслью –– регулярная отчетность органов управления здравоохранением всех уровней.
-
Необходима научно обоснованная Стратегия развития здравоохранения, которая определит объемы и источники финансирования здравоохранения, приоритетные направления расходования средств, а также установит механизмы, позволяющие эффективно расходовать выделенные средства.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 300 листах машинописного текста, иллюстрирована 85 рисунками и 31 таблицей. Работа включает введение, 6 глав, выводы, практические рекомендации и
приложения. Глава «Обзор литературы» в диссертационной работе отдельно не выделена, поскольку каждая глава представляет отдельный предмет исследования и соответственно содержит обзор литературных источников. В завершение представлен общий список 289 использованных источников, в том числе 158 иностранных; 4 приложения, включая глоссарий из 52 терминов.
Смертность по классам причин
Динамика смертности населения России по основным классам причин на 100 тыс. человек показана на рис. 8. Видно, что в 1998-2004 гг. смертность населения России постоянно увеличивалась по всем основным классам причин. Определенная стабилизация и улучшение наступили только в 2005—2007 гг. При этом основная доля в росте смертности населения страны приходится на болезни системы кровообращения (рост более чем в 1,3 раза за последние 15 лет); далее следует смертность от новообразований и от внешних причин (самоубийств, транспортных несчастных случаев, травм, отравлений алкоголем, убийств и т.д.).
В 2009 г. основными причинами смертности были неинфекционные заболевания; болезни системы кровообращения — 56,2% (1 млн 137 тыс. из 2 млн 10 тыс. умерших); новообразования — 14,4%, внешние причины — 10,1%, болезни органов пищеварения — 4,5%, болезни органов дыхания — 3,6%. От инфекционных заболеваний умерли 34,1 тыс. человек, что составило 1,6% всех умерших (рис. 9).
В РФ показатель смертности от болезней системы кровообращения является одними из самых высоких в мире и составил в 2009 г. 801 случай на 100 тыс. человек (в 2008 г. — 835, в 2007 г. — 834, в 2006 г. — 865, в 2005 г. — 908). Соответствующий показатель в 2006 г. в «старых» странах ЕС составил 196, в «новых» странах ЕС — 464, в США — 315. Анализ возрастной структуры смертности от болезней системы кровообращения в период с 1991 по 2006 г. показывает существенное увеличение смертности в трудоспособном возрасте. Например, в возрасте от 30 до 44 лет она увеличилась на 86% (с 76 до 142 случаев на 100 тыс. населения), а в возрасте от 45 до 59 лет — на 36% (с 431 до 585 случаев на 100 тыс. населения).
По данным Росстата, в 2007 г. смертность от отдельных причин, связанных с употреблением алкоголя (хронический алкоголизм, алкогольные психозы, алкогольная болезнь печени, случайные отравления алкоголем, алкогольная кардиомиопатия, дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем, хронический панкреатит алкогольной этиологии), была в нашей стране одной из самых высоких в мире: 53 случая на 100 тыс. человек (у мужчин — 84,4, у женщин — 25,8). В статистической базе данных ВОЗ при оценке алкогольассоциированных смертей учитывается больший, чем в Росстате, перечень заболеваний. По данным D. Zaridze et al. (2009), неумеренное употребление алкоголя в последние годы в нашей стране обусловило более половины смертей в группе трудоспособного населения в возрасте от 15 до 54 лет. При этом учитывались смерти не только от причин, регистрируемых Росстатом, но и алкогольассоциированные смерти от травм, несчастных случаев, убийств и самоубийств, злокачественных новообразований пищевода и гортани, рака печени, туберкулеза и пневмонии.
Новообразования. В 2009 г. смертность от онкологических заболеваний составила 207 на 100 тыс. человек (2008 г. — 204, 2007 г. — 203, 2006 г. — 200,9, в 2005 г. — 201,2). Этот показатель в России на 25% выше, чем в «старых» странах ЕС (166), и находится на одном уровне с «новыми» странами ЕС (199). Онкологические заболевания в России характеризуются высокой долей смертей в течение 1-го года после установления диагноза (например, от рака легкого — 56%, от рака желудка — 55%), что свидетельствует о низкой ранней выявляемое этих заболеваний. Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкологических заболеваний почти в 2 раза чаще, чем женщины, но заболеваемость среди женщин выше.
Смертность от внешних причин в 2009 г. составила в России 158,3 случая на 100 тыс. человек (в.2008 г. — 172,2, в 2007 г. — 182,5, в 2006 г. — 198,5, в 2005 г. — 220,7). Это в 4,8 раза больше, чем в «старых» странах Евросоюза, и в 2,7 раза больше, чем в «новых» (соответственно 32,8 и 59,3 случая на 100 тыс. человек).
По данным А.В. Немцова (2008), чрезмерное потребление в России алкогольных напитков составляет огромную долю в смертности от внешних причин (59% у мужчин и 43% у женщин) как напрямую (смерть вследствие отравления алкоголем), так и косвенно — ведет к дорожно-транспортным происшествиям (ДТП), становится причиной насильственной смерти и т.д. В состоянии опьянения находились большинство убийц и/или их жертвы, а также около половины самоубийц.
Случайные отравления алкоголем — одна из основных внешних причин смертности, в России. Алкоголь — сильное психотропное вещество; прием 400 г даже качественного спирта в течение 1 ч может привести к смертельному исходу. Поэтому сама доступность спирта делает его опасным. В 2009 г. смертность в результате случайного отравления алкоголем составила 15 случаев на 100 тыс. человек (в 2008 г. -— 16,9, в 2007 г. — 17,7, в 2006 г. — 23,1, в 2005 г. — 28,6). При этом в 2007 г. смертность населения в трудоспособном возрасте от этой причины была значительно выше и равнялась 22,3 (у мужчин — 36,9, у женщин — 8,3) на 100 тыс. человек трудоспособного возраста. В городе смертность населения трудоспособного возраста составила 20,4, на селе значительно выше — 30,1. Особенно высокий этот показатель у мужчин трудоспособного возраста в сельской местности, где он равняется 46,3 (у женщин — 11,9), что в 2 раза выше, чем в среднем по стране.
Транспортные несчастные случаи. Смертность от всех видов транспортных несчастных случаев (главным образом при ДТП) составил в 2009 г. 21,2 случая на 100 тыс. населения (в 2008 г. — 24,9, в 2007 г. — 27,7, в 2006 г. — 26,8, в 2005 г. — 28,1), что практически в 3,4 раза выше, чем в «старых» странах Евросоюза (6,3), и в 1,9 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (11,4). И это при том, что количество автомобилей на душу населения в России более чем в 2 раза меньше, чем в странах ЕС.
Самоубийства. В России частота самоубийств в 2009 г. составляла 26,5 случая на 100 тыс. человек (в 2008 г. — 27, в 2007 г. — 27,7, в 2006 г. — 30,1, в 2005 г. — 32,2), что в 2,9 раза выше, чем в «старых» странах Евросоюза (9,2), и в 1,8 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (14,3).
Убийства. С 1990 по 2005 г. частота убийств в стране увеличилась в 1,7 раза — с 14,3 до 24,9 случая на 100 тыс. человек в год. А с 2006 г. начала снижаться и составила в 2009 г. 15 случаев на 100 тыс. населения в год (в 2008 г. — 16,7, в 2007 г. — 17,9, в 2006 г. — 20,2); этот показатель в РФ — один из самых высоких в мире (в «старых» странах Евросоюза он равен 0,73 на 100 тыс. населения в год, в «новых» — 1,75). При этом, средний возраст жертв насильственной смерти намного ниже, чем в случае смерти от других причин; это значительно увеличивает потери населения в трудоспособном возрасте. После 1998 г. начало расти число насильственных смертей у молодых людей, что сопряжено с увеличившимся потреблением ими алкогольных напитков и наркотиков.
Государственное регулирование
Недостаточная эффективность государственного регулирования, т.е. установления правил, норм, стандартов, тарифов и организация контроля их исполнения, проявляется в самых различных секторах здравоохранения: в финансировании и обеспечении ПГГ, ресурсном и кадровом обеспечении здравоохранения и организации технологий лечения.
В сфере кадровых ресурсов здравоохранения государством недостаточно регулируются их численность, структура и распределение, в результате чего возникли серьезные диспропорции. Процедуры контроля в области качества медицинской помощи не совершенны и недостаточны для обеспечения должного его уровня. Например, не разработаны и не внедрены стандарты аккредитации медицинской организации, отсутствует регламент по оценке качества медицинской помощи, сами результаты оценки не публикуются и не обсуждаются. Разработанные федеральные стандарты медицинской помощи не сбалансированы с финансовыми ресурсами по ПГГ и не соответствуют международным требованиям к подобного рода документам, региональные стандарты просто низкого качества.
Наиболее важный пробел — отсутствие регулирования цен на ЛС и товары медицинского назначения (как для государственных закупок, так и для продажи населению). В результате в ряде случаев закупки по государственным контрактам ЛС происходят по ценам на 50—100% выше, чем на аналогичные товары за рубежом44, а на свободном рынке цены постоянно растут. Например, по данным Росздравнадзора (2009)45, цены на ЛС за I полугодие 2009 г. возросли на 12% (от 5 до 20% на препараты разной ценовой категории), что продиктовало необходимость принятия постановления Правительства РФ № 654 от 8 августа 2009 г. «О совершенствовании государственного регулирования цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства». В этом постановлении указано на необходимость: 1) обязательной регистрации цен производителей и установления методики максимального значения цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства (ЖНВЛС); 2) установления максимальных оптовых и торговых надбавок к этим ценам; 3) обязательного мониторинга ассортимента и цен на ЖНВЛС. Всего ЖНВЛС содержит около 600 международных непатентованных наименований (МНН), а их доля на коммерческом рынке составляет 40% в ценовом выражении.
Для сравнения цен на оригинальные и дженериковые ЛС (определение см. приложение 1, словарь терминов), доступные на коммерческом рынке, в РФ и за рубежом было выбрано несколько часто применяемых ЛС преимущественно из модельного списка важнейших (основных) лекарств ВОЗ (ВОЗ, 2008). Эти данные представлены в табл. 8. Сравнивались цены на оригинальные ЛС в России (аптечные цены), Австралии и Великобритании (референтные46 цены). Поскольку в этих странах большинство лекарственных средств, приобретаемых населением в аптеках, субсидируется государством, то для сравнения была выбрана референтная цена.
Анализ цен на оригинальные ЛС показал, что в России по сравнению с зарубежными странами эти препараты стоят на 15-50% дороже (4 ЛС), аналогично (2 ЛС) или в 0,4—4 раза дешевле (2 ЛС). Это говорит о том, что в РФ есть резервы для снижения цен на оригинальные ЛС, например, путем установления референтной цены.
Сравнение стоимости дженериковых ЛС в РФ и в Великобритании (средние аптечные цены) показывает, что в России цены на эти препараты в среднем в 10 раз ниже. Это объясняется распространенностью в РФ более дешевых аналогов ЛС, чем в европейских странах. Сравнение же средних цен на дженериковые ЛС в России со средней международной референтной ценой на ЛС показал, что российские препараты в среднем в 3 раза дороже. Международная референтная цена используется для международных сравнений и публикуется в специальном ежегодном международном каталоге цен, который разрабатывается некоммерческой организацией «Управление наукой во имя здоровья» (Management Science for Health — MSH) совместно с ВОЗ (MSH, 2008). Рассчитывается международная референтная цена на основе каталогов цен, предлагаемых международными коммерческими и некоммерческими поставщиками ЛС для развивающихся стран и стран со средними доходами на душу населения. Причем в каталоги включаются качественные лекарственные средства хорошо зарекомендовавших себя производителей. В таблице 6 приведена международная референтная цена покупателя, учитывающая все расходы на поставку ЛС, в том числе и на дистрибуцию.
Таким образом, анализ цен на дженериковые ЛС также показал, что в РФ есть резерв для снижения цены на них, в том числе путем государственного регулирования и развития отечественного фармацевтического производства.
Например, когда Правительство Великобритании в 2004 г. обратило внимание, что в аптеках цены на ряд дженериковых препаратов существенно возросли, то оно тут же выпустило приказ об установлении предельных цен на эти препараты. Причем установленная предельная цена была в 2 раза ниже сложившейся на рынке (NHS, 2004).
Доступность ЛС определяется как отношение цен на ЛС по отношению к средним доходам населения (Cameron А., 2008). В России доступность ЛС низкая. Например, российский мужчина 50 лет, страдающий гипертонической болезнью, должен тратить из своего кармана на стандартный набор ЛС для лечения гипертонии (бетаадреноблокатор — атенолол, статин — симвастатин, антиагрегант — тромбоасс) ежемесячно от 400 руб. (цены на дженериковые ЛС) до 700 и более руб. (цены на оригинальные ЛС). Это составляет от 5 до 10% соответственно средней заработной платы по стране (17 тыс. руб. в месяц) за вычетом расходов на питание (около 50-60%). В странах с развитой рыночной экономикой расходы населения из своего кармана на медицинскую помощь и ЛС, составляющие более 10% от доходов домохозяйств (за вычетом расходов на питание), считаются очень высокими, и доля такого населения ничтожна — 0-3% (Xu К., Evans D. et al., 2007). Любая дополнительная трата на ЛС (которые могут стоить дороже, чем дешевые антигипертензивные препараты) может привести этого российского мужчину к катастрофическим расходам, т.е. расходам, превышающим 30% от его доходов (за вычетом расходов на питание).
Что касается цен, по которым ЛС закупаются медицинскими учреждениями, то этот анализ провести сложно, так как систематической отчетности по этому направлению в разрезе субъектов РФ ни одним государственным органом не ведется, так же как и не ведется мониторинг цен в аптечной сети. Только после поручения Правительства РФ и Президента РФ в 2009 г. Росздравнадзор приступил к мониторингу цен на ЛС в субъектах РФ, но, к сожалению, эти данные недоступны для публичного анализа.
Вместе с тем такая отчетность, ее анализ и сравнение с зарубежными данными являются рутинными для европейских стран и крайне необходимы в РФ для анализа эффективности закупок, проводимых за счет государственных средств, а также для анализа доступности ЛС, приобретаемых через аптечную сеть.
Как управлять качеством в здравоохранении
Внимание к вопросам качества медицинской помощи особенно возросло после опубликования в 1999 г. знаменитого доклада Института медицины США «Человеку свойственно ошибаться»10. В этом докладе было указано, что в США ежегодно погибает от врачебных ошибок 44—98 тыс. человек, что больше, чем от рака молочной железы, СПИДа и смертей в автомобильных катастрофах вместе взятых. В этой связи, как в США, так и в странах ЕС с начала 2000-х годов приступили к изучению и решению проблем, связанных с качеством медицинской помощи (КМП). Сегодня за рубежом к вопросам КМП подходят более комплексно, подразумевая все стадии управления им.
Для облегчения восприятия материала оценка деятельности зарубежных стран по управлению КМП проведена по следующей схеме: 1) наличие национальной политики по управлению КМП; 2) организационные структуры; 3) используемые методы и технологии; 4) ресурсы (кадровые, материально- технические).
1) Национальная политика по управлению КМП. Процесс планирования качества начинается с формирования политики качества на уровне государственных структур. Это предполагает, что:
цели, приоритеты и мероприятия в этом направления ясно и четко изложены и понятны всем участникам системы — пациентам, страховщикам, поставщикам медицинских услуг;
планируемые мероприятия носят комплексный и системный характер и взаимосогласованы с другими регулирующими мерами;
приняты соответствующие законы и нормативные акты, обеспечивающие реализацию запланированных мероприятий;
определены ответственные за повышение качества медицинской помощи и прописаны их функции;
созданы специальные агентства и структуры, необходимые для реализации политики в области качества;
мероприятия по управлению качеством медицинской помощи реализуются на всех уровнях системы — медицинские работники, медицинские организации, органы управления здравоохранением.
В большинстве развитых стран мира программы по управлению КМП носят национальный характер. Например, в Бельгии в 1995 г. Министерством здравоохранения утверждена Национальная концепция по качеству медицинской помощи. В Чехии в 2000 г. принят закон об обязательном анализе установленных показателей качества, внедрении клинических рекомендаций в практику и обязательной аккредитации МО. В Германии в 1998 г. приняты национальные рекомендации по управлению качеством медицинской помощи. В Норвегии в 1996 г. принята национальная стратегия по управлению качеством медицинской помощи, которая делает обязательным для всех МО внедрение систем по управлению КМП и вводит обязательную отчетность по этому направлению.
Законодательная база. В Германии и Австрии в системе обязательного медицинского страхования на федеральном уровне приняты законы, обязывающие каждую МО внедрить системы управления КМП. По этим законам критерии КМП необходимо использовать при заключении контрактов между СМО и МО. Во Франции приняты аналогичные законы, регламентирующие обязательность прохождения каждой МО процедуры аккредитации; наличия в каждой из них систем по управлению КМП, а также публикации врачебными комиссиями МО отчета о КМП по единой форме. В Великобритании в 1999 г. принят закон, по которому конкуренция между МО осуществляется на основании оценки КМП и устанавливается единая система государственного контроля КМП. Этим же законом было определено создание специальной Комиссии по улучшению качества, а также Национального института по повышению качества медицинской помощи (NICE). На национальном уровне в ряде стран (Великобритании, Ирландии, Бельгии, Испании, Италии, Нидерландах) приняты законы, которые четко обозначают фундаментальные права пациентов: на получение информации о КМП, о вариантах лечения заболевания, о правилах самоухода по заболеванию и о правилах приема лекарственных средств, назначенных врачом; а также право на конфиденциальность.
2) Организационные структуры. Общие принципы организации системы по управлению КМП в развитых странах можно обобщить следующим образом:
координацией усилий занимается Министерство здравоохранения, которое координирует работу всех участников системы, распространение информации и международное сотрудничество;
существует единая система отчетности и единая методология по управлению КМП и ежегодно осуществляется анализ результатов, например в США ежегодно публикуется Национальный доклад о КМП. Примеры показателей из этого доклада представлены в табл. 12 (Agency for Healthcare Research and Quality, 2008);
для поддержания работы по управлению КМП создаются как государственные структуры, так и общественные советы (комиссии), а также активно привлекаются профессиональные медицинские общества и объединения пациентов;
в реализацию мероприятий по повышению КМП вовлекаются организации всех уровней и форм собственности.
Например, в Бельгии, Великобритании, Финляндии и Нидерландах для реализации политики по управлению КМП созданы специальные отделы в министерствах или советы. Во многих странах (Словакии, Шотландии, Швеции, Швейцарии, Германии, Испании) для оценки медицинских технологий созданы специальные комитеты (Health Technology Assessment Committee; Sorensou C. et al., 2008). Также создаются специальные институты и комитеты, финансируемые за счет государственных средств, например для разработки и внедрения клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине (Великобритания, Франция, Германия). В работе по управлению КМП активное участие принимают и профессиональные медицинские общественные организации. Ими создаются общественные объединения по качеству медицинской помощи с целью разработки клинических рекомендаций и повышения квалификации врачей (Германия, Италия, Португалия, Испания).
Созданы также международные организации в области КМП — Европейский совет (Council of Europe) и Комитет по защите прав потребителей при Европейской комиссии (European Commission). Европейский совет в 1995 г. выпустил несколько рекомендаций для министров здравоохранения и резолюцию по качеству медицинской помощи. Комитетом по защите прав потребителей Европейской комиссии в 1998 г. были опубликованы общие принципы деятельности в этом направлении для стран-членов ЕС, а в 2000 г. — стратегия по качеству медицинской помощи для стран ЕС.
3) Методы и технологии. Общие принципы применения методов и механизмов по управлению КМП: обязательность, единство стандартов, правил и методов оценки, гармонизация внешних и внутренних механизмов контроля.
Перечень используемых в мире методов и технологий контроля КМП представлен на рис. 49.
Среди механизмов контроля КМП наиболее часто используются такие, как оценка МО на соответствие стандартам ISO, проводимая специально аккредитованными организациями, и аккредитация МО (см. определение аккредитации в приложении 1). В Германии, Литве, Португалии, Швейцарии, Нидерландах аккредитация носит добровольный характер, в Италии, Шотландии и Франции — обязательный и проводится государственными агентствами (Scrivens Е., 2006). Например, во Франции обязательной аккредитацией занимается специально созданный институт. Во Франции также в целях улучшения КМП была учреждена государственная программа по безопасности пациентов в больницах. В Германии 680 стационаров неотложной помощи (25% от общего числа) приняли участие в программе «Лучшие системы по управлению качеством медицинской помощи», в Великобритании была организована программа «Предотвратимые смерти».
4) Ресурсы и информация. Общие принципы национальной политики, которые применяются развитыми странами по данному вопросу:
медицинские кадры должны быть высококвалифицированными, достигается это через качество базового медицинского образования и непрерывное медицинское образование и систему регистрации ошибок и дефектов в работе медицинского персонала;
медицинский персонал должен иметь время и возможность принимать участие в программах по повышению КМП и ему должна быть доступна вся информация о КМП в МО;
стандарты, клинические рекомендации и другая современная медицинская информация должны быть доступны для медицинских работников на рабочих местах (медицинские библиотеки, системы поддержки принятия клинических решений);
программы повышения квалификации специалистов должны соответствовать современным представлениям о КМП;
в бюджетах всех уровней должны быть предусмотрены достаточные средства на управление КМП, а именно: на сбор, анализ и распространение информации, на повышение квалификации медицинского персонала и на научные исследования в этом направлении.
Совершенствование системы организации медицинской помощи населению (задачи 14-22)
Восстановить и адаптировать к современным условиям систему организации медицинской помощи, существовавшую в Советском Союзе.
Индикаторы
1. К 2014 г. доля населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи, — не менее 60% и не менее 80% к 2020 г.
2. К 2014 г. доля пациентов в трудоспособном возрасте, получающих доступ к участковому врачу-терапевту, участковому врачу-педиатру или ВОП в день возникновения острого заболевания или обострения симптомов хронического, — 90%.
3. К 2014 г. доля населения, медицинская помощь которому координируется участковыми врачами-терапевтами или участковыми врачами-педиатрами или ВОП и которое имеет постоянного врача, — 90%.
4. К 2014 г. доля пациентов, которым врач дал рекомендации по ЗОЖ, — 90%.
Механизмы
В законодательстве необходимо: ввести понятие школьной и производственной медицины, стандартов медицинской помощи, медикоэкономических стандартов, порядков медицинской помощи (в том числе этапов и уровней медицинской помощи), максимальных сроков ожидания высокотехнологичных вмешательств. Ввести критерии качества оказания медицинской помощи — преемственность, ориентированность на пациента, доступность, безопасность.
Продолжить развитие ПМСП:
Освободить участковых врачей-терапевтов, участковых врачей-педиатров и ВОП от выполнения несвойственных им функций и излишнего документооборота путем введения должностей помощников врачей (или младших медицинских сестер) и информатизации рабочих мест. Предусмотреть полное укомплектование штатов учреждений ПМСП путем увеличения численности подготавливаемых кадров (в том числе путем переподготовки), увеличения их заработной платы и улучшения условий труда. Расширить функции врачей- терапевтов участковых так, чтобы они могли частично оказывать ряд медицинских услуг, традиционно оказываемых «узкими» специалистами (при одновременном пересмотре функции врачебной должности и нормативов загрузки), т.е. поэтапно осуществить переход к ВОП при условии сохранения педиатрической службы.
Продолжить расширение функций поликлиник, в том числе путем предоставления населению неотложной медицинской помощи, реабилитационных, восстановительных услуг, патронажных сестринских услуг, проведения «школ здоровья». Предусмотреть увеличение часов работы поликлиник и предоставить возможность врачам ЛПУ осуществлять дистанционный мониторинг состояния пациентов с помощью телемедицинских технологий.
Обеспечить обращение пациентов на более высокоспециализированные уровни оказания медицинской помощи только по направлениям врачей и в рамках договоров, заключенных их страховой компанией с поставщиками медицинских услуг. Соблюдение этого условия позволит управлять потоками пациентов и экономно расходовать ресурсы государственной системы здравоохранения. Но следует четко понимать, что система направлений будет эффективной только в том случае, если доступность врачей первичного контакта, выдающих направления, будет обеспечена в достаточном объеме. В противном случае пациенты будут вынуждены обращаться к врачам-специалистам в обход этих врачей, или обращаться за неотложной помощью, или откладывать лечение.
Увеличить долю расходов на амбулаторные услуги до 45-50% в общих расходах на медицинскую помощь путем увеличения плановых нормативов объемов оказания ПМСП и стоимости тарифов, а также внедрения таких инструментов экономического стимулирования, как фондодержание.
Не допустить разрушения в сельской местности фельдшерско-акушерской службы и предусмотреть развитие службы ВОП путем увеличения надбавок к заработной плате в сельской местности, предоставления бесплатного жилья и льгот на коммунальные услуги медицинским работникам (см. задачи 10 и 16).
Создать условия для хранения и передачи медицинской информации о пациентах в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту прикрепления, в том числе путем внедрения информационных технологий.
Предусмотреть создание амбулаторных межрайонных лечебнодиагностических отделений при крупных стационарах или самостоятельных ЛПУ с возможностью предоставления современных диагностических и хирургических услуг. Организовать потоки пациентов в эти центры таким образом, чтобы имеющееся диагностическое и лабораторное оборудование использовалось на максимуме эффективности.
В части восстановления профилактической направленности системы здравоохранения (см. задачи 31-37).
В части восстановления производственной медицины: ввести требование обязательности организации на каждом крупном производстве профилактических кабинетов с медицинской сестрой и врачебных амбулаторий. Обеспечить их финансирование совместно: за счет средств ОМС и работодателей. Подготовить соответствующие кадры и установить регламент их работы. Повысить качество диагностики и лечения профессиональных заболеваний путем повышения квалификации врачей (как общего профиля, так и специалистов) по методам выявления и правильного лечения профессиональной патологии. Воссоздать центры профпатологии на базе областных больниц.
В части восстановления школьной медицины: предусмотреть в бюджете каждой школы средства на аутсорсинг, т.е. на оплату услуг школьного врача или медицинской сестры из общей поликлинической сети. Акцент в их работе сделать на профилактику заболеваний, в том числе на медико-санитарное просвещение и пропаганду здорового образа жизни, своевременную иммунопрофилактику, раннее выявление заболеваний.
Задача 15
Обеспечить доступность и качество ЛС населению РФ.
Индикаторы
1. К 2024 г. расходы из государственных (общественных) источников на обеспечение населения ЛС в амбулаторных условиях составляют 0,9% ВВП или не менее 2000 руб. на душу населения в ценах 2007 г.
2. К 2014 г. доля населения, которому ЛС субсидируются из государственных (общественных) источников (как полностью, так и частично), — 80%; к 2020 г. — 100%.
Механизмы
На законодательном уровне необходимо: предусмотреть систему обеспечения всего населения (а не только льготных его категорий) ЛС в амбулаторных условиях за счет совместного финансирования из средств системы ОМС и соплатежей (доплат) населения. Ввести требования ежегодного установления референтных (предельных) цен для целей государственных закупок ЛС и обязательности регулирования цен на ЛС, циркулирующих на рынке. Разработать в соответствии с международными нормами и принять закон «Об обращении лекарственных средств».
Разработать Национальную лекарственную политику (НЛП) РФ и внедрить ее в практику (составляющие НЛП представлены на рис. 48) Разработать Программу лекарственного обеспечения населения РФ. В том числе:
— организовать систему лекарственного обеспечения населения при амбулаторном лечении в рамках системы ОМС. Это означает, что управление финансированием этих услуг и организация процесса доведения ЛС до конкретных потребителей ляжет на систему ОМС. При этом необходимо отменить существующую систему привязки обеспечения ЛС к определенным категориям населения, нуждающимся в социальных льготах, -—- эти категории населения должны получать необходимые ЛС полностью бесплатно в рамках общей программы лекарственного обеспечения населения РФ (возможность их отказа от предоставления этой льготы в пользу денежных выплат также необходимо отменить);
— определить категории населения, которым ЛС будут компенсированы полностью, а каким частично. В первую очередь необходимо обеспечить пациентов трудоспособного возраста, страдающих заболеваниями системы кровообращения, во вторую — детей до 14 лет; далее — остальные категории населения;
— установить размеры соплатежей населения;
— упростить и сделать прозрачной процедуру обеспечения ЛС населения в амбулаторных условиях на основе международного опыта(реализация через розничную аптечную сеть с последующей компенсацией аптекам расходов на ЛС, субсидируемых государством);
— разработать пошаговый план внедрения Программы, определить ответственности сторон, разработать необходимые нормативные и методические документы, провести серии совещаний с субъектами РФ по этой тематике;
— подготовить проект системы информатизации указанной Программы с учетом сложившихся условий информатизации программы ДЛО в регионах;
— определить объемы потребления ЛС выбранными категориями населения на основе аналогичных показателей в странах ЕС и в РФ;
— организовать систему персонального учета потребления застрахованными ЛС для ежегодного уточнения потребности в них.
